腹壁解剖預(yù)案

腹壁的解剖操作預(yù)案局部解剖學(xué)第6組一、目的與要求通過本局部的實地解剖，應(yīng)掌握腹部的境界和區(qū)分及常用的表面解剖，腹前外側(cè)壁的層次，肌纖維的走行方向，血管神經(jīng)分布規(guī)律；腹股溝管的構(gòu)成、位置和內(nèi)容；腹股溝三角和腹股溝內(nèi)、外側(cè)窩的位置及其與疝的關(guān)系。了解腹壁淺筋膜及其腹壁下動、靜脈；腹直肌鞘的構(gòu)成及構(gòu)造特點(diǎn)；腹白線結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及臨床意義。二、解剖操作程序及方法.腹前外側(cè)區(qū)（一）皮膚切口和翻皮瓣（1）從前正中線沿肋弓向外下方做斜切口，至與腋中線相交處。（2）沿前正中線自劍突向下做直切口，環(huán)繞臍至恥骨聯(lián)合上緣。（3）沿兩側(cè)骼前上棘連線做橫切口，將橫切口上方的皮瓣從內(nèi)側(cè)向外側(cè)翻至腋中線。（二）觀察腹壁淺筋膜尋找腹壁淺動、靜脈和皮神經(jīng)，淺靜脈內(nèi)有淤血，淺動脈內(nèi)有紅色乳腋灌注,可做為標(biāo)志。在前正中線旁開2-3厘米處尋找并分離1-2支胸神經(jīng)前皮支及伴行的動、靜脈；在腋前線尋找胸神經(jīng)的外側(cè)皮支。在外側(cè)部尋找行向胸部的胸腹壁靜脈。（三）沿上述皮膚切口切開淺筋膜，成層向外側(cè)翻起，觀察腹外斜肌筋膜及其深面的腹外斜肌纖維方向，以及肌纖維與腱膜的移行部位。（四）腹闊肌解剖自腹直肌外緣沿肋弓向外下方至腋前線切斷腹外斜肌纖維，沿腋前線向下切至骼前上棘，再轉(zhuǎn)向內(nèi)側(cè)橫行切至直肌外緣，將腹外斜肌及其腱膜片（呈匚形）向內(nèi)側(cè)翻起，觀察其深面的腹內(nèi)斜肌纖維的行向后，再將腹內(nèi)斜肌依上法翻起（切口比腹外斜肌者略小以顯示層次）。觀察其深面的腹橫肌的纖維方向，注意肌質(zhì)部與腱膜的移行部位，上部的肌纖維一直向內(nèi)側(cè)延伸，參加腹直肌鞘后層的構(gòu)成。在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間有第10、11肋間神經(jīng)和肋下神經(jīng)走行，可用刀柄將之推向腹橫肌表面；第7-9肋間神經(jīng)可在肋弓深面覓得。將腹橫肌按較腹內(nèi)斜肌略小的切口翻開，暴露其深面的腹橫筋膜。（五）腹直肌及其鞘的解剖沿前正中線旁開2厘米處縱向切開腹直肌鞘前層，向兩側(cè)翻開，觀察腹直肌的纖維行向及肌腹間的腱劃。平骼崎高度橫斷腹直肌，向上、下兩端翻起，觀察肋間神經(jīng)從鞘的外側(cè)緣進(jìn)入，節(jié)段性地支配腹直肌的情況，提起腹直肌下半觀察腹直肌鞘后層在下1/4處缺如，形成弓狀線，在弓狀線下方用刀柄略向深部壓，可見該部腹直肌后面直接與腹橫筋膜相貼。在弓狀線下方將腹闊肌的腱膜由外側(cè)向內(nèi)側(cè)盡可能分離，觀察它們參與構(gòu)成腹直肌鞘前、后層的情況。在腹直肌鞘內(nèi)清理腹壁上、下動脈及其伴行靜脈的行徑和吻合。.腹股溝區(qū)（一）將該區(qū)皮瓣自前正中線翻向外下方。（二）將淺筋膜淺層（脂肪層，Comper氏筋膜）與深層（膜性層，Scarpa氏筋膜）分別翻向外下方，用刀柄或手指伸入淺膜深層的深面，即它與腹外斜肌筋膜之間，向下方探查，可見它在腹股溝韌帶下方一橫指處與深面的闊筋膜愈合成盲囊，而向內(nèi)下方則可通入陰囊（或大陰唇）。在恥骨結(jié)節(jié)上方3-4厘米外尋找骼腹下神經(jīng)的前皮支。分離在股前外側(cè)區(qū)解剖時已經(jīng)觀察過的腹壁淺動脈和旋骼淺動脈。（三）觀察腹外斜肌腱膜及其表面的筋膜。腹外斜肌腱膜下緣向深面卷曲，架子骼前上棘和恥骨間結(jié)節(jié)之間，叫做腹股溝韌帶。其內(nèi)側(cè)端上方有精索（可子宮圓韌帶）自深面穿出，用刀柄或圓頭鎰鈍分精索的外側(cè)和內(nèi)側(cè)，暴露由腹外斜肌腱膜形成的裂口一腹股溝管淺環(huán)及其內(nèi)側(cè)腳和外側(cè)腳，在兩腳之間可見有腹外斜肌筋膜覆蓋并包被于精索或子宮圓韌帶的表面。（四）在淺上方約3厘米處尋找骼腹下神經(jīng)穿腹外斜肌腱膜的淺出處，在它的下方，尋找與它平行的骼腹股溝神經(jīng)。（五）沿用腹直肌鞘外側(cè)緣切開腹外斜肌腱膜，將該層向下方翻起，注意保持淺環(huán)的完整，清除腹內(nèi)斜肌表面的筋膜并觀察纖維的行向，及其與腹股溝韌帶的關(guān)系，然后沿腹外斜肌腱膜切口切斷腹內(nèi)斜肌腱膜，將之翻向外下方，并注意保護(hù)其深面的肋下神經(jīng)、骼腹下神經(jīng)和骼腹股溝神經(jīng)，可用刀柄將之推向腹橫肌表面。清理腹橫肌表面的筋膜，觀察肌纖維的行向及其與腹股溝韌帶的關(guān)系，腹內(nèi)斜肌和腹橫肌在下緣處愈合，很難分離。觀察此二肌的游離下緣形成拱形的腹股溝鐮跨越精索的情況，即拱形下緣的外側(cè)部位于精索的前方，然后跨越精索的上方，內(nèi)側(cè)部繞到精索的后方，末端形成腱膜，參與構(gòu)成腹直肌鞘并部分止于恥骨梳。再按同法切斷腹橫肌腱膜并將之向外下方翻起，暴露其深面的腹橫筋膜。在相當(dāng)于腹股溝韌帶中點(diǎn)的上方1.5厘米處可見輸精管與精索血管的交匯，此處即腹股溝管深環(huán)，觀察腹橫筋膜在該處包被輸精管及精索內(nèi)血管移行為精索內(nèi)筋膜的情況。深環(huán)的內(nèi)側(cè)緣有縱行的窩間韌帶加強(qiáng)，順窩間韌帶纖維的行向分離腹壁下動脈，并在該動脈的內(nèi)側(cè)觀察腹股溝三角的境界。綜合觀察腹股溝管四壁、兩口的構(gòu)成和位置。（六）追蹤骼腹股溝神經(jīng)穿腹內(nèi)斜肌進(jìn)入腹股溝管，行經(jīng)精索的前