侵襲性真菌感染診斷與評估

xx侵襲性真菌感染診斷與評估

1整理課件xx侵襲性真菌感染(IFI)系指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖引致組織損害、器官功能障礙、炎癥反響的病理改變及病理生理過程。

2整理課件xx侵襲性真菌感染已變得越來越常見發(fā)病率增加：易感人群增加骨髓和實體器官移植腫瘤化療侵襲性技術(shù)如各種留置導(dǎo)管腸外應(yīng)用廣譜抗生素；糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑支持技術(shù)使原來致死性疾病或早產(chǎn)兒存活HIV/AIDS流行檢測或診斷技術(shù)提高肺真菌感染：CT，支氣管鏡與肺活檢血清抗原，PCR…3整理課件xxICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。目前，ICU患者IFI仍以念珠菌為主。念珠菌中白念珠菌是最常見的病原菌，但近年來非白念珠菌〔如光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌等〕感染的比例在逐漸增加，并且病死率要高于白念珠菌。侵襲性曲霉感染的發(fā)生率亦在逐漸上升。4整理課件xx與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞。如往往接受多種有創(chuàng)性檢查、治療，在不同程度上損傷了解剖或生理屏障功能的完整性。更多的那么是發(fā)生于之前無免疫抑制根底疾病的重癥患者，這與疾病本身或治療等因素導(dǎo)致的免疫麻痹/免疫功能紊亂有關(guān)。5整理課件xx念珠菌感染使用廣譜抗菌藥物使用中心靜脈導(dǎo)管外周靜脈高營養(yǎng)ICU患者接受腎臟替代治療粒細(xì)胞缺乏念珠菌感染最常見危險因素植入人造裝置和接受免疫抑制劑治療6整理課件xxICU念珠菌感染的菌株分布一項對意大利27個醫(yī)院38個ICU進(jìn)行的IFI前瞻性連續(xù)調(diào)查(2006-2021)ICU念珠菌感染中，最常見的是白念珠菌；其次是非白念珠菌中的近平滑念珠菌與光滑念珠菌Mycoses.2021Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507.2021.02044.x.7整理課件xxICU非白念珠菌感染亦不容無視希臘一項前瞻性觀察研究(2001-1~2005-12)AnesthAnalg.2021;106(2):523-98整理課件肺部是侵襲性真菌感染最常見的部位劉永碧等。中華醫(yī)院感染學(xué)雜志1998;8(1):31-2.老年(≥60歲)患者(n=156)中青年患者(n=124)一項對280例深部念珠菌感染患者的研究9整理課件xxICU念珠菌感染的主要高危因素意大利多中心、前瞻性、觀察性研究廣譜抗生素的應(yīng)用機(jī)械通氣中央血管導(dǎo)管Mycoses.2021Jun12.doi:10.1111/j.1439-0507.2021.02044.x.10整理課件xxICU非白念珠菌感染的

危險因素及預(yù)后糖皮質(zhì)激素治療、CVC、念珠菌尿路感染和TPN的ICU患者，發(fā)生非白念感染的比例更高糖皮質(zhì)激素治療OR=45.1CVCOR=26.2念珠菌尿路感染OR=16.5TPN死亡率CVC=中央靜脈置管TPN=全腸外營養(yǎng)治療死亡率非白念珠菌顯著高于白念珠菌CritCareMed.2021;36(7):1993-8.11整理課件xxICU侵襲性念珠菌感染

患者死亡率高侵襲性念珠菌感染同期入住ICU患者12整理課件我國肺真菌病現(xiàn)狀十年多中心回憶性研究研究組織者：中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會組織研究設(shè)計：多中心回憶性研究研究目的：旨在了解我國主要肺真菌病的種類、臨床微生物學(xué)及影像學(xué)特征等研究對象：1998年1月-2007年12月期間，我國10個城市16個中心所有滿足診斷標(biāo)準(zhǔn)的474名肺真菌病患者中華結(jié)核和呼吸雜志2021;34(2):86-90.13整理課件xx474例肺真菌病確實診途徑病人數(shù)100 50200150

0無菌組織或胸腔積液培養(yǎng)血培養(yǎng)組織病理學(xué)曲菌

12 1 174念珠菌

30 86 54隱球菌

2 2 73其他

6 9 26病人數(shù)1801627438中華結(jié)核和呼吸雜志2021;34(2):86-90.14整理課件肺部影像病例數(shù)%結(jié)節(jié)：直徑介于5cm和1cm間的軟組織影4827.12空洞4525.42“肺梗死樣”實變4324.29腫塊：直徑>5cm的軟組織影2614.69磨玻璃樣浸潤影1910.73空氣新月征169.04小結(jié)節(jié)：直徑介于1cm和3mm間的病灶147.91雙側(cè)胸腔積液137.34單側(cè)胸腔積液137.34暈征42.26微小結(jié)節(jié)：直徑小于3mm的粟粒樣病灶21.13肺曲霉病：空氣新月征和暈征并不常見15整理課件曲霉菌屬與念珠菌屬位居中國肺真菌病病原菌之首中華結(jié)核和呼吸雜志2021;34(2):86-90.16整理課件近10年來肺念珠菌病的構(gòu)成比有所上升中華結(jié)核和呼吸雜志2021;34(2):86-90.17整理課件肺念珠菌感染的臨床預(yù)后比肺曲霉菌感染更不容樂觀中華結(jié)核和呼吸雜志2021;34(2):86-90.18整理課件xx診斷重癥患者侵襲性真菌感染的診斷需要結(jié)合高?！菜拗鳌骋蛩亍⑴R床特征、微生物學(xué)檢查、組織病理學(xué)進(jìn)行分級診斷，分為確診、臨床診斷和擬診。19整理課件xx確診(proven)：穿刺或活檢標(biāo)本組織或細(xì)胞病理學(xué)或直接顯微鏡檢見菌絲、酵母并有組織損傷的相關(guān)證據(jù)，或用無菌方法取自無菌部位標(biāo)本培養(yǎng)真菌陽性臨床診斷(probable)：符合宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)和微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)中各1項疑似(possible)：符合宿主因素、臨床標(biāo)準(zhǔn)中的各1項，不符合微生物學(xué)標(biāo)準(zhǔn)20整理課件xx侵襲性真菌感染的診斷困惑血培養(yǎng)是目前診斷侵襲性念珠菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但是血培養(yǎng)在50%尸檢確診的患者和30%單個器官真菌感染患者中是陰性結(jié)果，敏感度不高。血培養(yǎng)通常需24-72h才能確定念珠菌分型。病理學(xué)診斷依賴組織培養(yǎng)技術(shù)，但是重癥患者和免疫功能抑制患者無法承受組織活檢操作。即便獲得活組織，組織標(biāo)本鏡檢也可作快速檢測，但是敏感度和特異度有限。非無菌部位分泌物陽性培養(yǎng)結(jié)果無法鑒別是定植或是感染。21整理課件xx曲霉菌病診斷面臨的挑戰(zhàn)目前曲霉菌病診斷主要基于患者高危因素〔免疫狀態(tài)〕、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)表現(xiàn)和微生物學(xué)證據(jù)綜合考慮。X線表現(xiàn)無特異性且滯后，不適合早期診斷；胸部CT典型早期表現(xiàn)如“暈輪征〞，非粒缺患者較粒缺患者少見。曲霉病患者往往有血小板減少傾向，組織活檢受限，即使做組織病檢，區(qū)分曲霉菌和其他絲狀真菌也很困難。BAL、痰等分泌物培養(yǎng)敏感性不高，且曲霉菌屬生長緩慢，需要幾天甚至幾周才能得到陽性培養(yǎng)結(jié)果，陽性培養(yǎng)結(jié)果要注意與定植區(qū)分。22整理課件xx侵襲性念珠菌病確實診率低侵襲性念珠菌病通常難以被診斷出：驗尸報告:因侵襲性念珠菌病致死的病例很難在臨終前診斷出來1-2缺乏特異性的臨床表現(xiàn)難以獲得深部真菌感染的微生物培養(yǎng)血培養(yǎng)敏感性較低(55-70%)3-5因此，大局部的侵襲性念珠菌病感染未被診斷和治療1.ChandrasekarPH,WeinmannA,,etal.BMT.1995;16:675-81.2.BrandtG.MMW-MunchenerMedizinischeWochenschrift.1976;118:1453-56.3.TelentiA,RobertsGD.EurJClinMicrobiolInfectDis.1989;8:825-31.4.MurrayPR,HollickGE,etal.JCM.1998;36:1601-3..5.HorvathLL,HospenthalDR,etal.JCM.2003;41:4714-17.23整理課件xx念珠菌血癥的診斷

臨床中被延誤23-52小時總體估計延誤時間到達(dá):23-52小時首發(fā)病癥到血培養(yǎng)的獲得___________________________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：0-2小時〕血培養(yǎng)的配送及實驗室操作過程______________________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8小時)培養(yǎng)時間_________________________________(平均:21-34小時)1革蘭染色及報告____________________________________________________________(無可獲取數(shù)據(jù)；估計時間：1-8小時)需氧菌厭氧菌真菌BACTEC9240

血培養(yǎng)系統(tǒng)HorvathLL,GeorgeBJ.JCM.2004;42:115-8.24整理課件xx

近年來，隨著CT，纖支鏡與肺活檢、血清抗原，PCR檢測或診斷技術(shù)提高，以及臨床醫(yī)師對侵襲性真菌感染的認(rèn)識不斷加深，其診斷較前已有很大提高。25整理課件xx可替代性標(biāo)志物預(yù)防治療患者無臨床表現(xiàn)但具備高危因素，非培養(yǎng)診斷方法可在真菌早期侵入組織時檢測出來，提高預(yù)防治療的精確性。日本東京大學(xué)一項前瞻性研究顯示，當(dāng)肝移植患者β-葡聚糖>40pg/ml時，實施搶先治療可降低患者死亡率。非培養(yǎng)診斷方法更快，敏感性更高，為各級抗真菌治療策略提供了依據(jù)。對于經(jīng)驗性治療，標(biāo)志物可用來監(jiān)測治療效果，完善治療方案。26整理課件xxβ-葡聚糖IFI診斷β-葡聚糖存在于大多數(shù)真菌〔毛霉、隱球菌除外〕細(xì)胞膜中，但在哺乳動物、細(xì)菌或病毒中無表達(dá)。試劑盒：Fungitec-G(日本)，界值為20pg/mL;Glucatell(美國)，界值為60pg/mL或80pg/mL;GKT-5MSet動態(tài)真菌檢測，界值為20pg/mL或50pg/mL;國內(nèi)G試驗參考值及建議：健康人<10pg/ml;可疑感染10~20pg/ml;深部真菌感染>20pg/mlG試驗臨床應(yīng)用建議：明確診斷〔抗真菌藥物治療前〕治療效果監(jiān)測〔抗真菌藥物治療后〕連續(xù)2次采血進(jìn)行G試驗，高危患者建議每周監(jiān)測1-2次2次或2次以上陽性可降低假陽性率27整理課件〔95％CI〕患者敏感度特異度比值比陽性似然比陰性似然比HSROC曲線下面積I2指數(shù)ProvenIFIs＆control〔14studies〕365/225379.1％〔68.9％-86.7％〕87.7％〔82.4％-91.6％〕27.0(13.8％-52.8％)6.4(0.16–0.37).0.24〔0.16–0.37).0.91(0.88–0.93).92%(84%–99%).ProvenorprobableFIs＆control(16studies)594/238576.8%〔67.1%–84.3%〕85.3%〔79.6%–89.7%〕19.2(10.5–35.4),5.2(3.7–7.5)0.27(0.19–0.40)0.89(,0.86–0.91)95%(91%–99%).G實驗的診斷精確性良好Karageorgopoulos,etal.CID2021:52(15March)28整理課件xxG試驗局限性—假陽性〔1〕操作者處理標(biāo)本時存在污染〔無熱源的實驗器材〕；〔2〕使用纖維素膜進(jìn)行血透、腹膜透析；〔3〕標(biāo)本或患者暴露于紗布或其他含有葡聚糖的材料〔例如：外科手術(shù)〕；〔4〕靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品〔5〕某些細(xì)菌敗血癥患者〔尤其是鏈球菌敗血癥〕；〔6〕標(biāo)本溶血；〔7〕另外，使用多糖類抗癌藥物、放化療造成的粘膜損傷 導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液 等也可能造成假陽性，抗腫瘤多糖〔香菇多糖〕；〔8〕服用多粘菌素B、厄他培南、頭孢噻肟、頭孢吡肟、優(yōu)力欣、磺胺也會不同程度引起假陽性。29整理課件xx半乳甘露聚糖半乳甘露聚糖〔GM〕是曲霉菌屬細(xì)胞壁的成分，當(dāng)真菌生長和侵入組織時釋放。FDA批準(zhǔn)半乳甘露聚糖雙夾心酶聯(lián)法用于侵襲性曲霉病的診斷。2021IDSA指南：該實驗可用于曲霉菌病早期診斷，特別是高危患者連續(xù)性監(jiān)測。30整理課件檢索時間：1991年1月-2021年12月收集文獻(xiàn)：共納入文獻(xiàn)36篇〔英文33篇，中文3篇，其中前瞻性研究25篇〔69％〕，4959例患者，總體研究人的IA平均患病率為11％(532／4959〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：(EORTc／MSG)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)

亞組分析包括臨界值、年齡、陽性標(biāo)準(zhǔn)定義、疾病譜、患病率及臨床治療策略等，合并各亞組的敏感度及特異度進(jìn)行薈萃分析。中華結(jié)核與呼吸雜志。2021,33：758-76531整理課件GM試驗不同臨界值診斷效力均高結(jié)果顯示，隨著臨界值增高，GM試驗的敏感度下降，而特異度升高，組間敏感度(F=1.05，P>0.05)、特異度(F=1.28，P>0.05)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。說明在不同臨值下，檢測血清曲霉GM抗原對IA均具有較好的診斷效力。ChinJTubercRespirDis,2021,33：758-76532整理課件合并粒細(xì)胞缺乏發(fā)熱組 篩查組 其他組1421950％，77％，74％，93％；90％；82％7％(1％-26％)14％(1％-36％)18％(3％-44％)納入人群的標(biāo)準(zhǔn)／疾病譜

中位患病率〔粒細(xì)胞缺乏患者IA篩查的有效工具〕 ChinJTubercRespirDis,October2021,Vol.33,No,1033整理課件陽性標(biāo)準(zhǔn)定義亞組分析

不考慮檢測臨界值時合并敏感度合并特異度單次陽性組連續(xù)2次陽性組81％56％P<0.0588％92％P>0.05 ChinJTubercRespirDis,2021,33：758-76534整理課件xx影響半乳甘露聚糖檢測結(jié)果的因素1.假陽性已接受某種抗生素〔哌拉西林/他唑巴坦和阿莫西林-克拉維酸〕治療的患者；某些霉菌的細(xì)胞壁中存在類似GM的結(jié)構(gòu)，如青霉屬、紅色毛癬菌、支孢霉屬和地絲菌屬等，可與曲霉GM發(fā)生交叉反響，導(dǎo)致假陽性；腸道中定植的曲霉釋放GM進(jìn)入血液循環(huán)；不被高溫破壞的可溶性GM可以在食物中檢測出來，陽性率達(dá)79％，可能通過受損的腸道粘膜進(jìn)入血液中，如奶、大米、高蛋白營養(yǎng)物質(zhì)等，故在一些服用了大量高營養(yǎng)物質(zhì)老年患者中假陽性率偏高；使用青霉素類、加酶抑制劑、香菇多糖等；系統(tǒng)使用環(huán)磷酰胺的潛在影響等；血液透析；自身免疫性肝炎等。35整理課件xx影響半乳甘露聚糖檢測結(jié)果的因素2.假陰性抗真菌藥通過抑制菌絲生長從而減少GM的分泌；GM檢測的敏感度在局限性感染比侵襲性感染低；低真菌負(fù)荷量；非粒細(xì)胞缺乏的患者(粒細(xì)胞通過甘露糖結(jié)合受體去除GM)；高抗體滴度以及過性的抗原血癥有關(guān)。36整理課件xxGM檢測肺泡灌洗液用于早期診斷侵襲性曲霉感染一項關(guān)于肺泡灌洗液GM檢測用于診斷侵襲性曲霉感染的研究。目的：評價肺泡灌洗液的GM檢測作為早期診斷侵襲性曲霉感染工具的作用。結(jié)果：支氣管肺泡灌洗液GM檢測診斷侵襲性曲霉感染靈敏度及特異度均較高，分別為88%和87%。 MeerssemanWetal.AmJRespirCritCareMed.2021;177:27-34.37整理課件xx聯(lián)合應(yīng)用檢測方法可提高IFI診斷的敏感性和特異性在高危的血液科患者中，G試驗和GM試驗都能用于IA的檢測，如果聯(lián)合G和GM試驗，那么能更有效地排除假陽性1

對于易發(fā)生真菌感染的高?；颊撸珿M試驗和PCR可作為真菌感染篩選試驗，聯(lián)合組織培養(yǎng)和CT檢查可提高診斷曲霉菌感染的敏感率和特異性。G-G+GM-沒有真菌感染的 跡象真菌感染，但不 一定是曲霉GM+GM可能是假陽 性曲霉感染概率較 大38整理課件xx(G和GM試驗)被列入真菌診斷和治療的指南歐洲癌癥治療研究組織(EORTC)美國國家過敏癥與傳染病研究所霉菌病研究組(MSG)批準(zhǔn)用于真菌診斷。中國血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原那么(第3次修改版本)血清學(xué)檢查方法CSF隱球菌抗原陽性——確診GM-test，G-test——臨床診斷指南對抗真菌治療的療效評價 G試驗作為侵襲性真菌感染臨床診斷的指標(biāo) G試驗和PCR檢測結(jié)果不能作為念珠菌感染的療效指標(biāo) GM試驗作為療效判定的指標(biāo)* JAntimicrobialChemotherapy2021,61:S1,i3 ClinicalInfectionDiseases2021；4639整理課件xx甘露聚糖抗體/抗原念珠菌病診斷甘露聚糖是念珠菌細(xì)胞壁具有高免疫原性的成分，念珠菌感染時，抗原和抗體都會升高。甘露聚糖抗原和抗體是目前唯一有念珠菌病診斷價值的抗原抗體標(biāo)記物。缺點：免疫抑制患者通常產(chǎn)生較低的抗體滴度—假陰性，念珠菌定植抗體滴度升高—假陽性。結(jié)合抗原，抗體檢測結(jié)果可提高診斷敏感度〔83%〕和特異度〔86%〕。40整理課件xx念珠菌相關(guān)性代謝物：D-Arabinitol念珠菌病診斷D-阿拉伯糖