中國血脂管理指南(2023年)解讀

中國血脂管理指南解讀(2023年)指南背景>心血管疾病(CVD)是全球范圍內(nèi)威脅人類生命健康的最主要的慢性非傳染性疾病。動脈粥樣硬化性心血管

疾病(ASCVD)

為主的CVD(如缺血

性心臟病和缺血性腦卒中等)是我國

城鄉(xiāng)居民第一位死亡原因，占死因構(gòu)成的40%以上。指南背景流行病學(xué)、遺傳學(xué)和臨床干預(yù)研究證據(jù)充分證實，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)是ASCVD的致病性危險因素。新近研究還提示，其他含有載脂蛋白B(ApoB)

的脂蛋白，

包括富含甘油三酯的脂蛋白(TRL)及其殘粒，以及脂蛋白(a)[lipoprotein(a),Lp(a)],也參與ASCVD的病理生理過程。《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》發(fā)布后，世界范圍內(nèi)血脂領(lǐng)域的研

究又取得了突破性進展，進一步明確了LDL-C與動脈粥樣硬化的因果關(guān)系；降脂藥物

的聯(lián)合應(yīng)用和降脂新藥如前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)

抑制劑的應(yīng)用，可使

LDL-C

水平降低50%~70%,在他汀類藥物治療的基礎(chǔ)上進一步減少主要不良心血

管事件(MACE),

再度證實了更大幅度降低LDL-C

可帶來更多的心血管保護作用。該指南對《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》進行更新，旨在指導(dǎo)臨床實踐，全面提升我國血脂管理水平，推進ASCVD防治?？紤]到人群血脂合適水平隨ASCVD

危險分層的級別不同而不同，在沒有危險因素的人群中，可視為“正常”的LDL-C水平，對ASCVD超(極)高危患者而言則屬明顯升高。因此，

指南修訂專家委員會經(jīng)認真討論后，決定將“血脂異常防治指南”修改為“血脂管理指南”。指南背景·I類：已證實和(或)一致公認有益、有用或有效的治療或操作，推薦使用?！?/p>

Ⅱ類：有用和(或)有效的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點的治療或操作?！あ騛類：有關(guān)證據(jù)、觀點傾向于有用和(或)有效，應(yīng)用這些治療或操作是合理的；·Ⅱb類：有關(guān)證據(jù)、觀點尚不能充分證明有用和(或)有效，可考慮應(yīng)用?！あ箢悾阂炎C實和(或)一致公認無用和(或)無效，并對一些病例可能有害的治療或操作，不推薦使用。·證據(jù)水平A:證據(jù)基于多項隨機臨床試驗(RCT)或薈萃分析。·證據(jù)水平B:證據(jù)基于單項RCT

或多項非隨機對照研究?！ぷC據(jù)水平C:僅為專家共識意見和(或)基于小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊研究結(jié)果。本指南對證據(jù)等級水平的定義表述如下：本指南對推薦類別的定義表述如下：要點提示(1)近幾十年來，中國人群的血脂水平、血脂異?；疾÷拭黠@增加，以高膽固醇血癥的增加最為明顯。(2)ASCVD

超(極)高危人群的降脂治療率和達標率較低，亟需改善。20世紀80年代以來，我國人群，包括兒童和青少年，血脂水平變化顯著,血脂異?；疾?/p>

率明顯增加。血脂成分的平均水平是評價

人群血脂變化趨勢的重要指標。2018年全國調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國≥18歲成人血清TC

平均為4.8mmol/L,

LDL-C

為2.9mmol/L,TG為1.7mmol/L,

與2002年、2010年、2015年進行的全國性調(diào)查獲得

的數(shù)據(jù)相比，各項血脂成分的平均水平均明顯升高。一、血脂異常流行特征與2015年的數(shù)據(jù)相比，2018年高TC血癥年齡標化患病率增高近1倍(從4.9%增至8.2%)。高LDL-C血癥患病率也持續(xù)上升，2018年≥18歲成人LDL-C≥4.1mmol/L

的比例為8.0%,而2010年和2015年≥18歲成人LDL-C≥4.1mmol/L

的比例分別為5.6%和7.2%。我國兒童和青少年的高TC

血癥患病率也明顯升高。2012年全國7個省、自治區(qū)、直轄市6~17歲兒童和青少年調(diào)查顯示，5.4%的兒童和青少年有高TC血癥(TC>5.2mmol/L),

較10年前升高約1.5倍，一、血脂異常流行特征兒童中高TG和低HDL-C

血癥則更為常見。提高公眾或ASCVD

患者對血脂異常的知曉率、治療率和控制率則是ASCVD一級預(yù)防、二級預(yù)防的核心策略。2012~2015年進行的調(diào)查顯示，中國≥35歲成人對血脂異常的知曉率僅為16.1%。對于ASCVD高危人群和ASCVD患者，防治重點是提高降膽固醇藥物的治

療率和LDL-C的達標率。在一級預(yù)防的ASCVD

高危人群中，降脂藥物的治療率僅為5.5%;在已患ASCVD人群中，降脂藥物的治療率為14.5%,LDL-C達標率僅為6.8%。一、血脂異常流行特征要點提示(1)與臨床密切相關(guān)的血脂成分主要包括膽

固醇和

TG。(2)血液中膽固醇和TG

主要存在于脂蛋白

中，包括乳糜微粒

(chylomicron,CM)

、極低密度脂蛋白

(verylow-densitylipoprotein,VLDL)

、

中間密度脂蛋白(intermediate-densitylipoprotein,IDL)、低密度脂蛋白(low-density

lipoprotein,LDL)

、高

密

度脂蛋白(high-density

lipoprotein,HDL)和

Lp(a)。血脂是血清中的膽固醇、TG和類脂(如磷脂)等的總稱，與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固

醇和TG。血脂不溶于水，必須與特殊的蛋白質(zhì)，

即載脂蛋白(Apo),結(jié)合形成脂蛋白才能溶于血液，被運輸至組織進行代謝。脂蛋白分為CM、VLDL、IDL、LDL和HDL。>此外，還有一種脂蛋白稱為Lp(a)。脂蛋白的物理特性、主要成分、來源和功能見表1。二、血脂與脂蛋白表

1

脂蛋白的物理及生物學(xué)特性和功能分類密度(g/ml)直徑(nm)TG主要脂質(zhì)成分(%)膽固醇酯

磷脂

膽固醇主要載脂蛋白其他主要來源功能CM<0.95080~10090~952~4

2~6

1B48A1、A2、A4、A5小腸合成將食物中的TG和膽固醇從小腸轉(zhuǎn)

運至其他組織VLDL0.950~1.00630~80

50~658~14

12~16

4~7B100A1、C2、C3、E、A5肝臟合成轉(zhuǎn)運內(nèi)源性TG至外周組織，經(jīng)脂

酶水解后釋放游離脂肪酸IDL

1.006~1.01925~30

25~4020~35

16~24

7~11B100C2、C3、EVLDL中TG經(jīng)脂酶水解后形成屬LDL前體，部分經(jīng)肝臟代謝LDL

1.019~1.06320~25

4~634~35

22~26

6~15B100VLDL和IDL中TG經(jīng)

脂酶水解后形成膽固醇的主要載體，經(jīng)LDL受體介導(dǎo)而被外周組織攝取和利用HDL

1.063~1.2108~13710~20

555A1A2、C3、E、M主要是肝臟和小腸合

成促進膽固醇從外周組織移去，轉(zhuǎn)運

膽固醇至肝臟或其他組織再分布Lp

(a)1.055~1.08525~30

4~835~46

17~24

6~9Apo(a)B100在肝臟或肝外Apo(a)

通過二硫鍵與LDL形成的復(fù)合物功能尚不完全清楚注：CM:乳糜微粒；VLDL:極低密度脂蛋白；IDL:中間密度脂蛋白；LDL:低密度脂蛋白；HDL:高密度脂蛋白；Lp(a):脂蛋白(a);Apo(a):載脂蛋白(a);TG:甘油二、血脂與脂蛋白三酯。-:無的脂蛋白，密度最低，主要成分是TG。正常人空腹12h

后采血時，血清中無CM。餐后以及某些病理狀

態(tài)下血液中含有大量CM

時，血液外觀白色混濁，稱為“乳糜血”。2.2極低密度脂蛋白VLDL

由肝臟合成，其TG

含量約占50%～65%,與CM一起統(tǒng)稱為TRL。由于VLDL分子比CM小，TG正常時，空腹12h的血清清亮透明，當空腹血清TG

水平>3.4mmol/L時，血清呈乳狀光澤直至混濁。2.1乳糜微粒CM

由小腸合成，是血液中顆粒最大二、血脂與脂蛋白2.3低密度脂蛋白LDL由VLDL

轉(zhuǎn)化而來，LDL顆粒中約含50%的膽固醇，是血液中膽固醇含量最多的脂蛋白，故稱為富含膽固醇的脂蛋白。由于LDL顆粒小，即使LDL-C

的濃度很高，血清也不會混濁。LDL中的Apo95%以上為ApoB100

。LDL

將膽固醇運送到外周組織，大多數(shù)LDL是通過肝細胞和肝外組織的LDL受體(LDLR)

進行分解代謝。LDL

在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展中起著關(guān)鍵作用。此外，由于不同的理化、代謝和功能的差異導(dǎo)致LDL顆粒間存在一定的異質(zhì)性。根據(jù)顆粒大小和密度高低不同，可將LDL分為不同的亞組分，包括大而輕、中間型及小而密的LDL(sdLDL),后者可能具有更強的致動脈粥樣硬化的作用。2.4高密度脂蛋白HDL

主要由肝臟和小腸合成，為顆粒最小的脂蛋白，其中脂質(zhì)和蛋白質(zhì)部分幾乎各占一半。HDL中的Apo

以ApoA1

為主。HDL也是一類異質(zhì)性脂蛋白，可分為不同亞組分。這些HDL

亞組分在形狀、密度、顆粒大小、電荷和抗動脈粥樣硬化特性等方面均不相同。二、血脂與脂蛋白2.5脂蛋白(a)Lp(a)由LDL

樣顆粒和Apo(a)組成，兩者以二硫鍵共價結(jié)合。Lp(a)

具有顯著的多態(tài)性，源于Apo(a)肽鏈長度不一。Lp(a)

與

LDL不同，不能由VLDL

轉(zhuǎn)化而來，也不能轉(zhuǎn)化為其他脂蛋白，是一類獨立的由肝臟合成的脂蛋白。目前，絕大多數(shù)研究支持Lp(a)

是ASCVD

和鈣化性主動脈瓣狹窄的獨立危險因素。2.6富含甘油三酯的脂蛋白TRL

包含CM

與VLDL,TG

含量豐富。ApoB

是TRL

最主要的結(jié)構(gòu)蛋白。含有ApoB100

的VLDL

由肝臟合成后，可被代謝成VLDL殘粒、IDL

和LDL。含

有ApoB48的CM

由小腸合成，直徑較大，可代謝為CM

殘粒。TRL及其殘粒與ASCVD

風(fēng)險相關(guān)。在使用他汀類藥物治療的人群中，TRL

仍是除LDL-C

以外的脂質(zhì)相關(guān)心血管剩余風(fēng)險的因素之一，特二、血脂與脂蛋白要點提示(

1

)

臨

床

血

脂

檢

測

的常

規(guī)

項目

包

括TC、TG

、LDL-C和

HDL-C;ApoA1

、ApoB

、Lp(a)等已被越來越多臨床實驗室作為血脂檢測項目。(

2

)

非

HDL-C

可通過計算獲得，是降脂治療的次要干預(yù)靶點。臨床上血脂檢測的常規(guī)項目為TC、TG、LDL-C和HDL-C。利用TC減去HDL-C,即可獲得非HDL-C,非常簡便實用。國內(nèi)諸多大型醫(yī)院也開展了ApoA1、ApoB、Lp(a)檢測。此外，部分有條件的單位可進行sdLDL-C、

脂

蛋白顆粒或亞組分等檢測，其臨床應(yīng)用價值也日益受到關(guān)注。三、血脂檢測項目3.1總膽固醇TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和。影響TC水平的主要因素有：(1)年齡與性別：TC水平常隨增齡而增高，但到70歲后不再上升甚或有所下降，中青年女性低于男性，女性絕經(jīng)后TC水平較同年齡男性高。(2)飲食習(xí)慣：長期高膽固醇、高飽和脂肪酸攝入可造成TC

升高。(3)遺傳因素：與脂蛋白代謝相關(guān)酶或受體基因發(fā)生突變，是TC

顯著升高的主要原因?？崭够蚍强崭寡獦吮揪捎糜赥C檢測，結(jié)果無明顯差別。3.2甘油三酯TG除受遺傳因素影響外，后天因素也有明顯影響，并與種族、年齡、性別以及生活習(xí)慣(如飲食、運動等)有關(guān)。TG水平個體內(nèi)與個體間變異均較大，同一個體的TG水平受飲食和不同時間等因素的影響，故同一個體在多次測定時，TG值可能有較大差異。人群中血清TG

水平呈明顯的偏態(tài)分布。無論血脂有無異常，餐后TG

水平都可增高(約0.3mmol/L);

若非空腹血清TG≥4.52mmol/L,則需采集空腹標本進行血脂檢測以評估TG

濃度。三、血脂檢測項目3.3低密度脂蛋白膽固醇LDL

顆粒中膽固醇占比約為50%,LDL-C濃度基本能反映血液LDL

顆粒水平。影響TC的因素同樣也可影響LDL-C水平。利用Friedewald

公式(LDL-C=TC—HDL-C—TG/2.2)

可直接計算LDL-C,

曾是國際上最普遍的LDL-C

測定方法，目前仍在許多國家使用。但對TG≥4.52mmol/L或某些異常脂蛋白血癥的標本，宜使用直接測定法檢測血清LDL-C水平。

勻相法是我國目前測定LDL-C的主要方法。3.4高密度脂蛋白膽固醇HDL-C

高低明顯受遺傳因素的影響。嚴重營養(yǎng)不良者，伴隨血清TC明顯降低，HDL-C

也低下。肥胖者HDL-C

也多偏低。吸煙可使HDL-C

下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病狀態(tài)可伴有低HDL-C。

高

TG

血癥患者往往伴有低HDL-C。

而運動可使HDL-C

輕度升高。HDL中膽固醇含量比較穩(wěn)定，故目前多通過檢測其所含膽固醇的量，間接了解血中HDL

水平。通

常情況下血清HDL-C

水平與ASCVD

發(fā)病風(fēng)險呈負相關(guān)。三、血脂檢測項目3.5

非高密度脂蛋白膽固醇非HDL-C是指血液中除HDL

以外其他脂蛋白所含膽固醇的總和，包括VLDL、IDL、LDL和Lp(a)中的膽固醇。非HDL-C

代表了含有ApoB

脂蛋白顆粒中膽固醇的總量，計算公式如下：非HDL-C=TC—HDL-C。國

際上部分血脂指南建議將非HDL-C作為ASCVD—級預(yù)防和二級預(yù)防的首要目標。3.6載脂蛋白A1

正常人群ApoA1

水平多在1.20~1.60g/L

范圍內(nèi)，女性略高于男性。ApoA1是HDL

顆粒的主要蛋白質(zhì)成分(約占65%~75%),而其他脂蛋白中ApoA1

極少，所以血清ApoA1

可以反映HDL顆粒水平，與HDL-C

呈明顯正相關(guān)，其臨床意義也大體相似。少數(shù)情況如家族性高TG血癥患者HDL-C往往偏低，但ApoA1

不一定低，同時測定ApoA1

與HDL-℃有助于臨床診斷。三、血脂檢測項目3.7載脂蛋白B正常人群中血清ApoB

在0.80~1.10g/L

范圍內(nèi)。正常情況下，每一個LDL、IDL、VLDL

和Lp(a)顆粒中均含有1分子ApoB。ApoB有ApoB48和ApoB100兩種亞類，前者主要存在于CM

中，后者主要存在于LDL

中。除特殊說明外，臨床常規(guī)測定的ApoB

通常指的是ApoB100。血清ApoB

主要反映LDL

顆粒水平，與血

清LDL-C

水平呈明顯正相關(guān)，兩者的臨床意義相似。在某些情況下，如高TG血癥時，由于TRL及殘粒、sdLDL顆粒增多，此時ApoB含量高而膽固醇含量相對較少，故可出現(xiàn)LDL-C水平雖然不高，但血清ApoB水平增高的所

謂“高ApoB

血癥”。因此，ApoB

與LDL-C

同時測定有利于臨床ASCVD風(fēng)險判斷。三、血脂檢測項目3.8脂蛋白(a)血清Lp(a)濃度主要與遺傳有關(guān)，正常人群中Lp(a)水平呈明顯偏態(tài)分布，且有地域和種族差異。通常以300mg/L為切點，高于此水平者ASCVD

風(fēng)險

增加。Lp(a)

升高是冠心病、缺血性腦卒中、外周血管疾病、冠狀動脈鈣化及鈣化

性主動脈瓣狹窄等的獨立危險因素。此外，Lp(a)增高還可見于多種炎癥反應(yīng)、腎

病綜合征、糖尿病腎病、妊娠和服用生長激素等。因Apo(a)具有明顯多態(tài)性，不同Apo(a)

異構(gòu)體分子量不同，導(dǎo)致不同Lp(a)檢測方法得到的結(jié)果并不完全一致，檢測結(jié)果單位有nmol/L與mg/L兩種，但二者不可以直接換算或轉(zhuǎn)換。三、血脂檢測項目3.9小而密低密度脂蛋白膽固醇與脂蛋白顆粒及亞組分sdLDL

被認為是LDL

促進動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要亞型。正常人群中血清sdLDL-C多在0.2~1.4mmol/L范圍內(nèi)，sdLDL-C測定有助于ASCVD

風(fēng)險評估及

相關(guān)疾病嚴重程度的判斷。此外，采用新型垂直自動密度梯度超速離心、磁共振波譜等新技術(shù)，可檢測各種脂

蛋白亞組分膽固醇含量與顆粒濃度，可能是評估ASCVD

的脂質(zhì)相關(guān)剩余風(fēng)險的輔助手段。各血脂項目測定數(shù)值的表達單位按國家標準為mmol/L(或g/L),國際上部分國家用mg/dl,其相互轉(zhuǎn)換系數(shù)如下：TC、HDL-C、LDL-C:1.0mmol/L=38.6mg/dl;TG:1.0mmol/L=88.5mg/dl;ApoA1

、ApoB:0.01g/L=1mg/dl

。血

脂檢測結(jié)果的準確性受多種因素影響，建議按《臨床血脂檢測》要求進行臨床檢測工作(附件)。三、血脂檢測項目要點提示(1)ASCVD

總體風(fēng)險評估是血脂干預(yù)決策的基礎(chǔ)。(2)推薦采用基于我國人群長期隊列研究建

立的“中國成人ASCVD

總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進行風(fēng)險評估。(3)對<55歲且ASCVD10

年風(fēng)險為中危者

進一步進行余生風(fēng)險評估。(4)ASCVD10年風(fēng)險為中危且余生風(fēng)險不屬于高危的個體，應(yīng)考慮結(jié)合風(fēng)險增強因素決定

干預(yù)措施。大量觀察性研究和臨床試驗證實LDL-C是ASCVD的致病性危險因素。然而，個體發(fā)生ASCVD風(fēng)險的高低不僅取決于LDL-C

水平高低，還取決于同時存在的疾病狀態(tài)及其他ASCVD

危險因素的數(shù)目和水平。即使對于LDL-C

水平相同的個體，其他情況不同也會導(dǎo)致ASCVD總體風(fēng)險存在明顯差異，多個疾病狀態(tài)或危險因素共存可顯著增加ASCVD的總體風(fēng)險。四、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估此外，對于已經(jīng)發(fā)生ASCVD

的患者，其心血管事件復(fù)發(fā)的風(fēng)險亦有較大差別。即使按超(極)高危的標準控制血脂、血壓和血糖等危險因素后，仍可能具有較高的剩余風(fēng)險。RCT已經(jīng)證

實風(fēng)險較高的ASCVD

患者從強化降LDL-C治療中獲益更顯著。因此，對于已經(jīng)患有ASCVD的患者也應(yīng)進一步進行風(fēng)險評估，從而不斷完善干預(yù)措施，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善患者預(yù)后。無

論是對于預(yù)防ASCVD

發(fā)生的一級預(yù)防，還是改善ASCVD

預(yù)后的二級預(yù)防，全面評價ASCVD

總體風(fēng)險不僅有助于確定血脂異?；颊呓抵委煹臎Q策，也有助于臨床醫(yī)生針對患者風(fēng)險水平制定個體化的綜合治療決策，從而最大程度降低患者ASCVD

總體風(fēng)險，同時避免過度治療造成的潛在危害。目前，國內(nèi)外發(fā)布的血脂異常防治相關(guān)指南的核心內(nèi)容均包括四、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估ASCVD

發(fā)病總體風(fēng)險的評估方法和危險分層的標準。《中國成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》也強調(diào)：依據(jù)ASCVD發(fā)病風(fēng)險

采取不同強度干預(yù)措施是血脂異常防治的核心策略，ASCVD

總體風(fēng)險評估是血

脂異常治療決策的基礎(chǔ)，推薦采用基于我國人群長期隊列研究建立的“ASCVD總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖”進行風(fēng)險評估和分層。本次修訂在《中國成人血脂

異常防治指南(2016年修訂版)》對ASCVD

風(fēng)險評估推薦建議的基礎(chǔ)上，結(jié)合最

新研究證據(jù)和國內(nèi)外指南與共識，對2016版指南的風(fēng)險評估流程進行了更新：(1)按是否患有ASCVD分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況；(2)在已患有ASCVD的二級預(yù)防人群中進一步劃分出超(極)高危的危險分層；(3)在尚無ASCVD的一級預(yù)防人群中，增加慢性腎臟病(CKD)3~4

期作為直接列為高危的三種情況之一。ASCVD總體風(fēng)險評估流程如圖1所示。四、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估超高危人群：發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD

事件

或

發(fā)

生

過

1

次

嚴

重ASCVD

事件，且合并

≥2個高危險因素嚴重

ASCVD

事件(1)近期ACS

病

史(

<1

年

);(2)既往心肌梗死病史(除上述ACS

以外):

(3)缺血性腦卒中史(4)有癥狀的周圍血管病變，既往接受過血運重建或截肢高危險因素：(1)LDL-C≤1.8mmoVL,

再次發(fā)生嚴重的ASCVD

事件；(2)早發(fā)冠心病(男<55歲，女<65歲):(3)家族性高膽固醇血癥或基線LDL-C

≥4.9mmol/L;(4)既往有CABG

或PCl

史：(5)糖尿?。?6)高血壓；(7)CKD3-4

期：(8)吸煙極高危人群：不符合超高危標準的其他ASCVD

患者(5)吸煙注：ASCVD:

動脈粥樣硬化性心血管疾??；ACS:

急性冠脈綜合征；LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇；CABG:

冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCl:

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；TC:

總膽固醇；CKD:

慢性腎臟??；HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇；BMI;

體重指數(shù)。1mmHg=0.133kPa。危險因素的水平均為干預(yù)前水平。’;危險因素包括吸煙、低HDL-C、年齡≥45/55歲(男性/女性)。<40歲的糖尿病患者危險分層參見特殊人群糖尿病部分圖

1中

國

成

人

ASCVD

總體發(fā)病風(fēng)險評估流程圖1

0

年ASCVD

發(fā)病危險為中危且年齡<55歲者，評估余生危險具有以下任意2個及以上危險因素者，定義為ASCVD

高危人群(1)收縮壓≥160mmHg

或舒張壓≥100

mmHg:(2)非HDL-C≥5.2mmol/L(200mg/dl);(3)HDL-C<1.0mmol/L(40

mg/di):(4)BMI≥28kg/m2;低危

(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%~9%)高

危(

=

1

0

%

)低危(<5%)低危(<5%)中危(5%

-

9%)低危(<5%)中危(5%

-

9%)高

危

(

=

1

0

%

)高

危(

>1

0

%

)低危(<5%)中危(5%

-9%)中危(5%

-

9%)低危(<5%)中危(5%

-

9%)高危(>10%)高

危

(

>

1

0

%

)發(fā)病危險評估：(1)LDL-C≥4.9mmolL或

TC≥7.2

mmolL;2)糖尿病患者(年齡≥40歲):(3)CKD3~4期不符合者，評估10年ASCVD

發(fā)病危險血清膽固醇水平分層(mmo/L)3.1≤TC<4.14.1≤TC<5.2

5.2≤TC<7.2或1.8≤LDL-C<2.6或2.6≤LDL-C<3.4j或3.4≤LDL-C<4.9四、動脈粥樣硬無高血壓有高血壓0~1230123符合下列任意條件者，可直接列為高危人群，無需進行10年ASCVD是二級預(yù)防中否一級預(yù)防危

險

因

素(

個

)ASCVD首先，按照是否患有ASCVD

劃分為二級預(yù)防和一級預(yù)防兩類情況。在已診斷ASCVD

的人群中，將發(fā)生過≥2次嚴重ASCVD

事件或發(fā)生過1次嚴重ASCVD

事件，且合并≥2個高危險因素者列為超高危人群，其他ASCVD

患者列為極高危人群。在尚無ASCVD

的人群中，符合如下3個條件之一者，直接列為高危人群，不需要再進行ASCVD10年發(fā)病風(fēng)險評

估：(1)LDL-C≥4.9mmol/L

或TC≥7.2mmol/L;(2)年齡≥40歲的糖尿病患者；(3)CKD3~4

期。不具有以上3種情況的個體(包括<40歲的糖尿病患者),在考慮是否需要降脂治療時，應(yīng)進行未來10年間ASCVD

總體發(fā)病風(fēng)險的評估：按照LDL-C、有無高血壓及其他ASCVD

危險因素個數(shù)分成21種組合，10年發(fā)病平均風(fēng)險<5%、5%~9%和≥10%分別定義為低危、中危和高危。對于ASCVD10年發(fā)病風(fēng)

險為中危的人群，如果年齡<55歲，則需進行ASCVD

余生風(fēng)險的評估。具有以下任意2個或以上危險因素者ASCVD

余生風(fēng)險為高危：四、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估(1)收縮壓≥160mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓≥100mmHg;(2)非HDL-C≥5.2mmol/L;(3)HDL-C<1.0mmol/L;(4)體重指數(shù)≥28kg/m2;(5)吸煙。需要說明的是，在臨床實踐中，每位患者的實際情況可能較為復(fù)雜，特別是對于風(fēng)險評估結(jié)果為中危的人群，是否啟動他汀類藥物治療有時難以確定。這種情況下可考慮結(jié)合ASCVD

風(fēng)

險增強因素(表2),患者合并有多個風(fēng)險增強因素時更傾向按高危處理。此外，醫(yī)患雙方也可參考

基于我國人群隊列研究研發(fā)的數(shù)字化心腦血管病風(fēng)險評估工具，對風(fēng)險進行充分討論，在考慮患

者意愿的前提下進一步確定是否啟動干預(yù)措施。四、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估表

2

A

S

C

V

D

風(fēng)

險

增

強

因

素項目

內(nèi)容靶器官損害

冠狀動脈鈣化≥100AL1150-60超聲示頸動脈內(nèi)膜中層厚度≥0.9mm或存在頸動脈粥樣斑塊0-@I踝/臂血壓指數(shù)<0.9-0左心室肥厚：心電圖S+R(R)電壓>3.8mV,或超聲心動圖示左心室質(zhì)量指數(shù)>109/105g/m2(男性/女性),

或室間隔厚度≥11

mm-血清生物標志物

非HDL-C≥4

.

9

mmolL-ApoB

≥1.3g/L10-67Lp(a)≥500mg/LTG≥2.3

mmol/L0-m高敏C反應(yīng)蛋白≥2.0

mg/L-其他因素

肥胖或腹部肥胖叫、早發(fā)心血管疾病家族史I發(fā)病年齡<55/65歲(男性/女性)叫等注：ASCVD:

動脈粥樣硬化性心血管疾??；非HDL-C;

非高密度脂蛋白膽固醇；ApoB:載脂蛋白B;Lp(a):脂蛋白(a);TG:

甘油三酯四、動脈粥樣硬化性心血管疾病總體風(fēng)險評估在常用的血脂指標中，與ASCVD

發(fā)病風(fēng)險呈因果關(guān)系且作為臨床首要治療靶點的血脂指標是LDL-C。

對

于ASCVD

風(fēng)險不同人群，LDL-C

的合適水平和升高的判斷標準不同，啟動降脂藥物治療的LDL-C水平和LDL-C

的治療目標也有所不同。由于中國≥18歲成人大部分為ASCVD

低危人群，

因此，表3列出了適用于ASCVD

低危人群的主要血脂指標的參考標準，有助于醫(yī)務(wù)人員和公眾對血脂水平有基本認知。因非HDL-C

和Lp(a)

在臨

床實踐中的應(yīng)用不斷增加，其合適水平參考值也

列于表3中。要點提示(1

)LDL-C

的參考水平僅適用于ASCVD

總體風(fēng)險為低危的人群。(2)在臨床實踐中判斷患者LDL-C

控制水

平時應(yīng)參照ASCVD

總體發(fā)病風(fēng)險。五、血脂合適水平的參考標準理想水平<2.6<3.4合適水平<5.2<3.4<1.7<4.1<300邊緣升高≥5.2且<6.2≥3.4且<4.1≥1.7且<2.3≥4.1且<4.9升高≥6.2≥4.1≥2.3≥4.9≥300表

3

中國ASCVD一級預(yù)防低危人群主要血脂指標的參考標準分類

TC(mmol/L)

LDL-C(mmol/L)

HDL-C(mmol/L)

TG

(mmol/L)

非HDL-C(mmol/L

Lp(a)(mg/L)降低

<1.0注：ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾?。篢C:總膽固醇：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；TG:甘油三酯；Lp(a)脂蛋白(a)。:

參考標準僅針對

ASCVD

一級預(yù)防低危人群。表中所列數(shù)值是干預(yù)前空腹12h

測定的血脂水平。

-:無五、血脂合適水平的參考標準要點提示血脂異常分類比較復(fù)雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實用的是臨床分類。血脂異常通常指血清中膽固醇和(或)TG

水平升高，俗稱高脂血癥。實際上血脂異常也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂異常。分類較繁雜，常用的有病因分類和臨床分類兩種，最實用的是臨床分類。6.1血脂異常病因分類6.1.1原

發(fā)性(遺傳性)血脂異常原發(fā)性血脂異常是指無明確可引起血脂異常的繼發(fā)因素，如疾病、藥物等，所致的血脂異常。原發(fā)性血脂異常大多是由于單一基因或

多個基因突變所致，具有家族聚集性，六、血脂異常分類有明顯的遺傳傾向，特別是單一基因突變者，故臨床上又稱為遺傳性或家族性高脂血癥。家族性高膽固醇血癥(FH)

屬于單基因、常染色體遺傳性膽固醇代謝異常，多為顯性遺傳，隱性遺傳罕見。目前公認的FH致病基因包括3個顯性遺傳基因：LDLR

、ApoB

、PCSK9;1個隱性遺傳基因：LDLR

銜接蛋白1(LDLRAP1)

?！?0%的

FH患者為LDLR

致病性突變所致，其次為ApoB

致病性突變，后者在中國FH患者中比例較高。隨著基因測序技術(shù)的發(fā)展，越來越多的基因，如信號轉(zhuǎn)導(dǎo)銜接蛋白1、溶酶體酸脂肪酶、馬鈴薯塊莖儲藏蛋白樣磷脂酶結(jié)構(gòu)域-5、ApoE

等被認為可能也與FH

的發(fā)病相關(guān)。FH

基因型可

分為雜合子型FH(HeFH)、

純合子型FH(HoFH)、復(fù)合雜合子型和雙重雜合子型

FH4種類型，以HeFH

為多見。估測HeFH

患病率1/250~1/200、HoFH

為1/(16

萬~32萬)。六、血脂異常分類表

4原

發(fā)

性

(

遺

傳

性

)

脂

蛋

白

代

謝

相

關(guān)

疾

病疾病名稱估測患病率致病基因?qū)χ鞍椎挠绊慔eFH1/250~1/200LDLR、ApoB、PCSK9LDL-C

↑HoFH1/320000~1/160000LDLR、ApoB、PCSK9、LDLRAP1LDL-C

11混合型家族性高脂血癥/200~1/100上游轉(zhuǎn)錄因子1+修飾基因LDL-C↑,VLDL-C

↑,ApoB

1家族性異常β-脂蛋白血癥1/5000ApoEIDL和VLDL殘粒(βVLDL)↑↑家族性脂蛋白脂酶缺乏癥

(家族性乳糜微粒綜合征)2/1000000LPL、ApoC2、ApoA5、GPIHBP1、LMF1乳糜微粒和VLDL-C

11丹吉爾病(無α脂蛋白血癥)1/1000000ABCA1HDL-C!!家族性LCAT缺乏癥1/1000000LCATHDL-C」由于FH

患者從出生就處于高血清LDL-C

水平暴露狀態(tài)，所以ASCVD

風(fēng)險明顯增高。家族性高TG血癥由單一基因突變所致，通常是參與TG代謝的脂蛋白脂酶(LPL)

或ApoC2或ApoA5基因突變導(dǎo)致，表現(xiàn)為重度高TG

血

癥(TGA10mmol/L),

其發(fā)病率約為1/100萬。輕中度高TG

血癥通常具有多個基因突變特性(表4)。注：HeFH:

雜合子型家族性高膽固醇血癥；HoFH:

純合子型家族性高膽固醇血癥；LCAT:

卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶；LDLR:

低密度脂蛋白受體；

Apo:載脂蛋白；PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9;LDLRAP1:

低密度脂蛋白受體銜接蛋白1;LPL:脂蛋白酯酶；GPIHBP1:甘油磷酸肌醇錨定高

密度脂蛋白結(jié)合蛋白1;LMF1:

脂肪酶成熟因子1;ABCA1:三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運體A1;LDL-C:

低密度脂蛋白膽固醇；VLDL-C:極低密度脂蛋白膽固醇；IDL;中間密度脂蛋白；VLDL;極低密度脂蛋白；βVLDL:β極低密度脂蛋白；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇六、血脂異常分類6.1.2繼發(fā)性(獲得性)血脂異常繼發(fā)性血脂異常通常是指由導(dǎo)致血清脂質(zhì)和脂蛋白代謝改變的潛在的系統(tǒng)性疾病、代謝狀態(tài)改變、不健康飲食以及某些藥物引起的血脂異

常。繼發(fā)性血脂異常與原發(fā)性血脂異?？赡墚a(chǎn)生相似的后果。如攝取富含飽和脂肪酸

和膽固醇的飲食可引起膽固醇水平升高，酒精過量可導(dǎo)致高TG

血癥。藥物可引起繼發(fā)

性血脂異常，如糖皮質(zhì)激素、雌激素、維甲酸、環(huán)孢素、抗抑郁藥物、血管內(nèi)皮生長因子抑制劑、芳香化酶抑制劑等。引起血脂異常的疾病主要有肥胖、糖尿病、腎病綜合征、甲

狀腺功能減退癥、腎功能衰竭、肝臟疾病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、糖原累積癥、骨髓瘤、脂肪

萎縮癥、急性卟啉病、多囊卵巢綜合征等。6.2血脂異常臨床分類從實用角度出發(fā)，血脂六、血脂異常分類高TG血癥增高IV、l混合型高脂血癥

增高增高ll

b、Ⅲ、IV、V低HDL-C血癥降低表5血脂異常的臨床分類分型

TC

TG

HDL-C

相當于WHO表型12注：TC:總膽固醇；TG:甘油三酯；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇。

-:無六、血脂異常分類高TC血癥增高ll

a

血脂異常的檢出主要依靠常規(guī)醫(yī)療服務(wù)和健康體檢。早期檢出血脂異常并監(jiān)測血脂水平變化是評估ASCVD

風(fēng)險并有效實施ASCVD

防治措施的重要基礎(chǔ)。雖然我國絕大部分醫(yī)療機構(gòu)均具備血脂常規(guī)檢測的條件，但成人血脂異常的檢出率和知曉率均較低。提高血脂異常的檢出率和知曉率的主要策略是：(1)提高大眾對血脂定期檢測重要性的認識；(2)增加常規(guī)醫(yī)療服務(wù)中為就診者提供的血脂檢測機會；要點提示(

1

)

血

脂

檢

測

是

發(fā)

現(xiàn)

血

脂

異

常

、

評

估

ASCVD

風(fēng)險和確定干預(yù)策略的基礎(chǔ)。(2)血脂篩查是提高血脂異常早期檢出率和

知曉率的有效方式。(3)血脂檢測的頻率應(yīng)依據(jù)年齡、ASCVD

風(fēng)險及治療措施監(jiān)測的需要而定。七、血脂篩查(3)鼓勵健康體檢服務(wù)將血脂檢測作為常規(guī)檢查項目；(4)將兒童和青少年血脂檢測列入小學(xué)、初中和高中入學(xué)體檢的常規(guī)項目。血脂篩查的頻率和檢測指標建議如下：(1)<40歲成年人每2~5年進行1次血脂檢測(包括TC、LDL-C、HDL-C

和TG),≥40歲成年人每年至少應(yīng)進行1次；(2)ASCVD

高危人群(參見ASCVD總體風(fēng)險評估部分)應(yīng)根據(jù)個體化防治的需求進行血脂檢測；(3)在上述人群接受的血脂檢測中，應(yīng)至少包括1次Lp(a)的檢測；(4)血脂檢測應(yīng)列入小學(xué)、初中和高中體檢的常規(guī)項目；(5)FH

先證者的一級和二級親屬均應(yīng)進行血脂篩查，增加FH

的早期檢出率。血脂檢查的重點對象為：(1)有ASCVD病史者。(2)存在多項ASCVD危險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙)的人群。(3)有早發(fā)CVD家族史者(指男性一級直系親屬在55歲前或女性一級直系親屬在65歲前患ASCVD),或有家族性高脂血癥患者。(4)皮膚或肌腱黃色瘤及跟腱增厚者七、血脂篩查要點提示(1)LDL-C是防治

ASCVD

的首要干預(yù)靶點，非

HDL-C

為次要干預(yù)靶點。(2)根據(jù)個體的ASCVD

風(fēng)險確定相應(yīng)的

LDL-C

及非HDL-C

目標值。(3)健康的生活方式是降低

LDL-C

及非

HDL-C

的基礎(chǔ)。(

4

)

降

LDL-C治療以中等劑量他汀類藥物

為初始治療。(5)他汀類藥物治療后LDL-C未達標時應(yīng)

考慮聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9抑制劑。(6)他汀類藥物治療后TG

仍升高的高

危

ASCVD患者可聯(lián)合高純度二十碳五烯酸

(eicoapentaenoic

acid,EPA)或高純度

w-3

脂肪酸或貝特類藥物以降低ASCVD風(fēng)險。8.1血脂干預(yù)靶點及管理臨床上，需要綜合血脂基礎(chǔ)、流行病學(xué)、遺

傳學(xué)和臨床干預(yù)等研究證據(jù)，提出血脂管理的首要干預(yù)靶點、次要干預(yù)靶點及管理建議(表6)。八、血脂異常治療原則8.1.1LDL-C:首要降脂靶點評估ASCVD

風(fēng)險的常規(guī)血脂指標包括TC、LDL-C、HDL-C

和TG。在絕大多數(shù)降脂干預(yù)研究中，均采用LDL-C作

為觀察降脂效果與ASCVD風(fēng)險下降關(guān)系的指標。薈萃分析顯示LDL-C

每降低1mmol/L,ASCVD

事件降低20%~23%。因此，絕大多數(shù)國家或地區(qū)的血脂管理指南均推薦LDL-C

作為降脂治療的首要目標。LDL-C作為ASCVD風(fēng)險干預(yù)的首要靶點49-0.8M非HDL-C作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低_DL-C患者ASCVD風(fēng)險干預(yù)的靶點185-ApoB作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低DL-C患者ASCVD風(fēng)險干預(yù)的次要靶點-@高TG作為LDL-C達標后ASCVD高?；颊吖芾碇笜?1,87-8高Lp(a)作為ASCVD高危患者的管理指標160.89不推薦HDL-C作為干預(yù)靶點ll

all

all

aⅢABCBCA表6血脂干預(yù)靶點及管理建議推薦建議

推薦類別

證據(jù)等級注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；ASCVD:動脈粥樣硬化性心血管疾病；

HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；ApoB:

載脂蛋白B;TG:甘油三酯；Lp(a):脂蛋八、血脂異常治療原則白(a)8.1.2非HDL-C:次要降脂靶點所有含ApoB

的脂蛋白顆粒都具有潛在致動脈粥樣硬化作用。在TRL比例增加的情況下，如高TG血癥、糖尿病、代謝綜合征、肥胖、極低LDL-C等，LDL-C

作為首要目標存在一定的局限性，而非HDL-C代表全部致動脈粥樣硬化脂蛋

白顆粒中的膽固醇。有研究證實，不論是否接受他汀類藥物治療，非HDL-C

較LDL-C能

更好地預(yù)測ASCVD

風(fēng)險。雖然他汀類藥物研究中關(guān)注的降脂目標是LDL-C,

他汀類藥

物可輕度降低TG

和升高HDL-C,在他汀類藥物研究的薈萃分析中發(fā)現(xiàn)，ASCVD

降低幅

度與非HDL-C降低幅度的相關(guān)性較與LDL-C降低的相關(guān)性更好。此外，非HDL-C計算簡單，且結(jié)果穩(wěn)定，受TG波動和進餐后影響較小。非HDL-C適合作為TG輕或中度升高、

糖尿病、代謝綜合征、肥胖和極低LDL-C等特殊人群的降脂目標。八、血脂異常治療原則8.1.3其他干預(yù)及管理指標(1)ApoB:不論顆粒大小，所有致動脈粥樣硬化脂蛋白顆粒均含一個分子ApoB。因此，理論上而言，ApoB

檢測能更準確反映致動脈粥

樣硬化脂蛋白顆粒的數(shù)量。也有研究提示，ApoB

較LDL-C或非HDL-C

可更好預(yù)測ASCVD風(fēng)險。但目前ApoB

測量尚未推廣，檢測成本相對較高，且相關(guān)臨床干預(yù)研究的證據(jù)缺乏，主要作為糖尿病、代謝綜合征、高TG、極低LDL-C患者ASCVD

風(fēng)險干預(yù)的次要靶點。(2)TG:是ASCVD的危險因素，危險分層時也作為ASCVD

風(fēng)險增強的危險因素。LDL-C達標后，TG

仍高的患者，為進一步降低ASCVD風(fēng)險，應(yīng)同時降TG

治療。此外，嚴重高TG

的患者，降低TG

可減少胰腺炎發(fā)生風(fēng)險。八、血脂異常治療原則(3)Lp(a):

大量流行病學(xué)和遺傳學(xué)研究顯示，Lp(a)與ASCVD

及主動脈瓣鈣化密切相關(guān)，目前Lp(a)

主要作為ASCVD

風(fēng)險增強因素，降低Lp(a)的心血管結(jié)局大型臨床研究正在進行中。(4)HDL-C:

低HDL-C

是ASCVD的獨立危險因素，但通過藥物治療升高HDL-C

并未能降低ASCVD風(fēng)險，因此目前認為HDL-C不是血脂干預(yù)靶點。8.2血脂干預(yù)靶點目標值基于大規(guī)模臨床研究的結(jié)果，

為了有效降低ASCVD

風(fēng)險，提出了不同風(fēng)險等級個體LDL-C和非HDL-C

的目標值(表7)。八、血脂異常治療原則設(shè)定ASCVD防治中血脂目標值的依據(jù)，主要來源于大規(guī)模RCT

和薈萃分析的研究結(jié)

果，也參考了來自于孟德爾隨機化研究和觀

察性研究的數(shù)據(jù)。盡管這些研究沒有系統(tǒng)

探索LDL-C的具體目標值，但這些研究的薈萃分析結(jié)果一致顯示LDL-C降幅越大、持續(xù)時間越長，ASCVD風(fēng)險下降越多。多項他汀類藥物一級預(yù)防臨床研究顯示，不論中危還是高危患者，與安慰劑相比，低危中、高危*極高危超高危<3.4

mmol/L190<2.6

mmol/L150.91-93i<1.8mmol/L,且較基線降低幅度>50%110.9-m<1.4mmol/L,且較基線降低幅度>50%l10.-ll

a||1BA

AA注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；ASCVD動脈粥樣硬化性心血管疾病?！?合并糖尿病的ASCVD高?；颊哐繕藚⒁娞厥馊巳褐刑悄虿≌鹿?jié)。非HDL-C目標水平=LDL-C+0.8mmoVL表

7降

脂

靶

點

的

目

標

值風(fēng)險等級

LDL-C推薦目標值

推薦類別證據(jù)等級八、血脂異常治療原則中等強度他汀類藥物將LDL-C降至2.6mmol/L

以下可顯著降低ASCVD

風(fēng)險或全因死亡。極高危患者的二級預(yù)防臨床研究結(jié)果表明，LDL-C降至1.8mmol/L以下，能進一步顯著降低ASCVD風(fēng)險。二級預(yù)防研究的薈

萃分析顯示，對于大劑量他汀類藥物治療后LDL-C達到1.8mmol/L

以下的患者，LDL-C下降>50%可進一步

降低ASCVD

風(fēng)險，提示LDL-C

下降>50%可作為強化降脂的目標。他汀類藥物聯(lián)合依折麥布或PCSK9

單克

隆抗體(PCSK9

單抗)的研究顯示，LDL-C降至1.4mmol/L

以下可進一步降低ASCVD風(fēng)險，且基線風(fēng)險越高，

絕對ASCVD風(fēng)險下降越多。RCT的事后分析顯示，即使LDL-C

低于1mmol/L,ASCVD

事件降低仍與LDL-C水平呈線性負相關(guān)。確定LDL-C治療目標時，應(yīng)考慮降脂的成本效益。

一是治療后LDL-C的絕對下降值，八、血脂異常治療原則二是治療對象的基線風(fēng)險。根據(jù)患者不同的基線ASCVD

風(fēng)險制定不同的LDL-C目標，即基線風(fēng)險越高，LDL-C目標值則應(yīng)越低

。8.3降脂達標的策略降脂治療

的策略包括生活方式干預(yù)和藥

物治療(表8)。生活方式干預(yù)是降脂治療的基礎(chǔ)中等強度他汀類藥物作為降脂達標的起始治療-10m中等強度他汀類藥物治療LDL-C不能達標者，聯(lián)合

膽固醇吸收抑制劑治療19.108中等強度他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑LDL-C

仍不能達標者，聯(lián)合PCSK9抑制劑110.gn基線LDL-C水平較高”且預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固注：LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；PCSK9:前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9。

:服用他汀類藥物者LDL-C≥2.6

mmol/L,未服用他汀類藥物者

LDL-C≥4.9

mmol/L表

8降

脂

達

標

策

略

推

薦推薦建議

推薦類別證據(jù)等級不能耐受他汀類藥物的患者應(yīng)考慮使用膽固醇吸收抑ll

a

C制劑或PCSK9抑制劑1109-111醇吸收抑制劑難以達標的超高?；颊呖芍苯訂铀?/p>

汀類藥物聯(lián)合PCSK9抑制劑治療10.9m八、血脂異常治療原則BAAAAll

a注：TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；TG:甘油三酯HDL-C:

高密度脂蛋白膽固醇降脂治療中首先推薦健康生活方式，包括合理膳食、適度增加身體活動、控制體重、戒煙和限制飲酒等，其中合理膳食對血脂影響較大(表9)。關(guān)于ASCVD

預(yù)防中的膳食推薦，較為一致的認識是要限制飽和脂肪酸及反式脂肪的攝入，增加水果、蔬菜、全谷蕾類、膳食纖維及魚類的攝入(表10)。降低TC和LDL-C

控制體重增加身體活動降低TG減少飲灑增加身體活動控制體重升高HDL-C增加身體活動控制體重戒煙表

9生活方式對血脂的影響生活方式對血脂影響

推薦類別

證據(jù)等級八、血脂異常治療原則ll||llABAAAAABaa表10

降脂膳食治療推薦推薦建議推薦類別證據(jù)等級A應(yīng)限制油脂攝入總量，每日20～25g。

采用不飽和脂肪酸(植物油)替代飽和脂肪酸(動物油、棕櫚油

等)1112-114]ll

a避免攝入反式脂肪(氫化植物油等)112.1141

ⅢAASCVD中危以上人群或合并高膽固醇血癥患者應(yīng)該考慮降低食物膽固醇攝入1115-119ll

aB盡管國外指南推薦的健康膳食模式主要是DASH(dietaryapproachest

ostophypertension)膳食

(美國)和地中海膳食(歐洲),但中國居民的膳食習(xí)慣有其獨特

性。最近中國學(xué)者提出了中國

心臟健康膳食模式，與傳統(tǒng)膳

食比較，經(jīng)隨機雙盲平行對照飲食試驗，八、血脂異常治療原則注：ASCVD:

動脈粥樣硬化性心血管疾病結(jié)果顯示中國心臟健康膳食顯著降低血壓。這為今后中國人群血脂管理膳食模式的制定提供了參考。雖然研究顯示飲食中的膽固醇攝入顯著影響血清膽固醇水平，但關(guān)于膳

食膽固醇與心血管事件之間的關(guān)系，由于受多種混雜因素影響，未能取得一致性結(jié)論。但從血清膽固醇是ASCVD

的致病性危險因素角度而論，任何原因引起的血清膽固醇水平升高均可增加ASCVD

風(fēng)險。因此，在推薦中國心臟健康膳食模式基礎(chǔ)上，對ASCVD中高危人群和高膽固醇血癥患者應(yīng)特別強調(diào)減少膳食膽固醇的攝入，每天膳食膽固醇攝入量應(yīng)在300mg

以下。當生活方式干預(yù)不能達到降脂目標時，應(yīng)考慮加用降脂藥物。

他汀類藥物是降膽固醇治療的基礎(chǔ)，但其劑量增倍，LDL-C

降低效果只增加6%,而且有潛在的副作用，如肝功能損害、肌病及新發(fā)糖尿病等。我國急性冠脈綜合征強化降脂研八、血脂異常治療原則2倍劑量并未進一步減少心血管事件。結(jié)合我國人群對大劑量他汀類藥物的耐受性較歐美人群差，不建議使用高強度大劑量他汀類藥物，推薦起始使用常規(guī)劑量或中等強度

他汀類藥物。對于他汀類藥物不耐受者可使用天然降脂藥血脂康作為起始降脂治療，血

脂康具有較好的安全性，在中國人群二級預(yù)防研究中顯示臨床獲益。當他汀類藥物或血

脂康不能使LDL-C達標時，可聯(lián)合使用非他汀類降脂藥物，如膽固醇吸收抑制劑或PCSK9

抑制劑。最近亞洲人群研究顯示，在ASCVD

患者中，與使用高強度他汀類藥物比較，中等強度他汀類藥物聯(lián)合依折麥布有更高的LDL-C

達標率和更好的耐受性，且ASCVD

事件有降低趨勢。提示中等強度他汀類藥物聯(lián)合非他汀類藥物可替代高強度他汀類藥物，療效和安全性更好。對于超高?；颊撸敾€LDL-C

較高(未使用他汀類藥八、血脂異常治療原則或服用他汀類藥物患者，LDL-C≥2.6mmol/L),

預(yù)計他汀類藥物聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑不能使LDL-C達標時，可考慮直接采用他汀類藥物聯(lián)合PCSK9

抑制劑，以保證患者LDL-C早期快速達標。有研究顯示，提早使用PCSK9

單抗可更早和更顯著降低ASCVD風(fēng)險，且長時間使用(≥7年)具有良好的安全性。8.4其他血脂指標的干預(yù)大量流行病學(xué)

研究提示TG升高與ASCVD

風(fēng)險增加有關(guān)。此外，孟德爾隨機化研究也支持TG與冠心病呈因果關(guān)聯(lián)。近期的基因遺傳背景隊列研究發(fā)現(xiàn)，當促進TG

水解的LPL

與參與LDL

代

謝

的LDLR

都出現(xiàn)基因變異，導(dǎo)致同樣幅度ApoB

變化時，其對ASCVD

風(fēng)險產(chǎn)生同樣影

響。這一結(jié)果提示TRL

及其殘粒與ASCVD

的因果關(guān)聯(lián)是由ApoB

脂蛋白顆粒多少決定

的。TG升高與不良生活方式及飲食密切相關(guān)，八、血脂異常治療原則運動和控制飲食可減少肥胖及胰島素抵抗，從而有效降低TG。飲酒是TG

升高的非常重要的因素，TG

升高的個體更需要嚴格限制酒精攝入。飲食成分中除限制脂肪酸的攝入外，要特別注意減少精制碳水化合物攝入，增加纖維含量豐富的低糖飲食如全谷類的粗糧攝入。降低TG

的藥物主要包括煙酸類藥物、貝特類藥物及高純度w-3多不飽和脂肪酸(w-3

脂肪酸)。這三類藥物均可用于嚴重高TG

血癥

患者，減少胰腺炎發(fā)生(表11)。但三類藥物對ASCVD預(yù)防的臨床試驗結(jié)果并不一致。煙酸類藥物的臨床研究結(jié)果均為陰性，已不推薦作為預(yù)防ASCVD的降TG藥物。貝特類藥物干預(yù)研究的一級終點為中性結(jié)果，但單項研究或薈萃的分層分析結(jié)果提示，對于基線TG>2.3mmol/L

的人群，八、血脂異常治療原則貝特類藥物治療組ASCVD

風(fēng)險下降接近統(tǒng)計學(xué)顯著意義(P=0.057)。

高選擇性過氧化物酶增殖物激活受體α(peroxidaseproliferatoractivatedreceptora,PPARa)激動劑Pemafibrate

顯示出強效降低TG作用，其相關(guān)的臨床終點研究(PROMINENT)

納入他汀類藥物治療后LDL-C達標且基線TG輕中度升高(200~499mg/dl)和HDL-C≤40mg/dl

的糖尿病患者，隨機接受安慰劑和Pemafibrate

治療，結(jié)果未顯示兩組臨床事件差異，這為貝特類藥物降低TG是否降低ASCVD

風(fēng)險提出挑戰(zhàn)。w-3

脂肪酸指主要含EPA和(或)二

十二碳六烯酸(DHA)

的魚油制劑。二十碳五烯酸乙酯(IPE)為乙酯化的EPA。

高純度w-3脂肪酸降低TG

的臨

床終點研究結(jié)果存在較大差異。IPE

降低心血管事件干預(yù)試驗(REDUCE-IT)和日本二十碳五烯酸脂質(zhì)干預(yù)研究(JELIS)顯示在他汀類藥物基礎(chǔ)上聯(lián)合高純度IPE

或

EPA

可顯著降低ASCVD

風(fēng)險，八、血脂異常治療原則而他汀類藥物聯(lián)合高純度w-3

脂肪酸(EPA+DHA)的研究只有在薈萃分析中顯示出降低ASCVD

趨勢。8.5治療過程的監(jiān)測降脂治療中監(jiān)測的目的：(1)觀察是否達到降脂目標值；(2)了解藥物的潛在不良反應(yīng)。對采取飲食控制等非藥

物治療者，開始的3～6個月應(yīng)復(fù)查血脂水平，如血脂控制達到建

議目標值，則繼續(xù)非藥物治療，但仍需每6個月至1年復(fù)查1次，高

TG的管理TG>56mmolA.

時，可采用貝特類藥物、高純度a-3脂肪酸或煙酸類藥物治療，減少胰浪炎風(fēng)險“ASCVD

患者及高危人群接受中等劑量他汀類藥物治療Ⅱ

a

B后如

TG>2.3mmolt,

應(yīng)考慮給予大劑量IPEI2g,2次

悶

)”

以

降

低ASCVD

風(fēng)險TG>23mmoL,可

給

予

高

統(tǒng)

度o-3

脂

腦

酸

，或非諾貝特、苯扎貝特進一步降低A&CD

風(fēng)險注

：TG,

甘油三酯，ASCVD:動脈常樣硬化性心血管疾病，IPE,

二十碳五

地酸乙圖八、血脂異常治療原則長期達標者可每年復(fù)查1次。首次服用降脂藥物者，應(yīng)在用藥4~6周內(nèi)復(fù)查血脂、肝酶和肌酸激酶(CK)。如血脂參數(shù)能達到目標值，且無藥物不良反應(yīng)，逐步改為每3~6個月復(fù)查1次。如治療1~3個月后，血脂仍未達到目標值，需及時調(diào)整降脂藥物劑量或種類或聯(lián)合應(yīng)用不同作用機制的降脂藥物。每當調(diào)整降脂藥物種類或劑量時，都應(yīng)在治療4~6周內(nèi)復(fù)查。治療性生活方式改變和降脂藥

物治療必須長期堅持，才能有更佳的臨床獲益。八、血脂異常治療原則臨床上可供選用的降脂藥物有許多種類，降脂藥通常既能降低膽固醇，又能改變其他血脂組分。但根據(jù)其主要作用分為主要降低膽固醇的藥物和主要降低TG的藥物。其中部分降脂藥既能顯著降低膽固醇，又能明顯降低TG。

臨床實踐中通常根據(jù)血脂異常類型、基線水平以及需要達到的目標值決定是否啟動降脂藥物的聯(lián)合應(yīng)用。9.1主要降膽固醇藥物這類藥物的主要作用機制是抑制

肝細胞內(nèi)膽固醇的合成和(或)增加肝細胞LDLR,要點提示(1)他汀類藥物是血脂異常降脂藥物治療的基石。(2)中等強度的他汀類藥物是中國人群降脂治療的首選策略。(3)降脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是血脂異常治療策略的

基本趨勢。(4)降脂治療應(yīng)定期隨訪觀察療效與不良反應(yīng)并調(diào)整治療方案，認真貫徹長期達標理念。九、降脂藥物治療或減少腸道內(nèi)膽固醇吸收，或加速LDL分解代謝，包括他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他降脂藥(脂必泰、多廿烷醇)等。9.1.1他汀類藥物他汀類藥物亦稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A

還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶，即3羥基3甲基戊二酰輔酶A還原酶，減少膽固醇合成，同時上調(diào)細胞表面LDLR,

加速血清LDL

分解代謝。因此，他汀類藥物能顯著降低血

清TC、LDL-C和ApoB水平，也能輕度降低血清TG水平和升高HDL-C

水平。他汀類藥物問世在人類ASCVD

防治史上具有里程碑式的意義。大量循證證據(jù)均證實他汀類藥物可顯著降低ASCVD

患者的心血管事件，而且在ASCVD

高危人群的

一級預(yù)防中也具有降低心血管事件的作用。最新薈萃分析發(fā)現(xiàn)他汀類藥物治療

可降低全因死亡9%,心肌梗死29%;九、降脂藥物治療腦卒中14%。此外，最新研究發(fā)現(xiàn)針對ASCVD

人群應(yīng)用中等劑量他汀類藥物(瑞舒伐他汀10mg/d)聯(lián)合依折麥布在降低心血管事件方面不劣于高劑量他汀組(瑞舒伐他汀

20mg/d),

且不良反應(yīng)發(fā)生率低于高劑量他汀組，提示聯(lián)合治療的優(yōu)勢。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合型高脂血癥和ASCVD的防治。目前國內(nèi)臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀類藥物降膽固醇幅度有一定差別，但任何一種他汀類藥物劑量倍增時，LDL-C進

一步降低幅度僅約6%,即所謂“他汀類藥物療效6%效應(yīng)”。他汀類藥物尚可使TG

水

平降低7%～30%

,HDL-C

水平升高5%~15%。他汀類藥物治療的臨床益處主要來自于LDL-C水平的降低。需要首先進行個體ASCVD總體風(fēng)險的評估并確定治療目標，九、降脂藥物治療鼓勵患者參與ASCVD

風(fēng)險管理決策，為患者選擇預(yù)計可使LDL-C達標的他汀類藥物治療方案。如在應(yīng)用中等強度他汀類藥物基礎(chǔ)上仍不達標，則考慮聯(lián)合治療[聯(lián)合膽固醇吸收抑制劑和(或)PCSK9

抑制劑]。同時，需要強調(diào)在決定他汀類藥物種類和劑量時還應(yīng)綜合考慮患者的臨床狀況、合并用藥、藥物耐受性及藥物成本等因素。他汀類藥物可在任何時間段每天服用1次，但晚上服用時LDL-C

降幅

可稍有增加。他汀類藥物應(yīng)用取得預(yù)期療效后應(yīng)繼續(xù)長期應(yīng)用，如能耐受應(yīng)避免停用，其目的是減少患者LDL-C

的終身暴露量。有研究提示，停用他汀類藥物增加心血管事件。如應(yīng)用他汀類藥物后發(fā)生肝酶增高等不良反應(yīng)，可換用另外一種代謝途徑的他汀類藥物、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類藥物或小劑量他汀類藥物與非他汀類藥物聯(lián)合應(yīng)用等方法處理。膽固醇治療研究者協(xié)作組分析結(jié)果表明，九、降脂藥物治療在ASCVD