消化科胃食管反流病診療規(guī)范2022版

胃食管反流病診療規(guī)范2022版胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是指胃內(nèi)容物反流入食管所致的癥狀和/或并發(fā)癥。GERD可分為非糜爛性反流病［(non-erosiverefluxdisease,NERD)，亦稱內(nèi)鏡陰性反流病(endoscopy-negativerefluxdisease,ENRD)］、糜爛性食管炎(erosiveesophagitis,EE)和巴雷特食管(Barrett'sesophagus,BE)三種類型。其中以NERD最為常見，約占GERD的70%；EE可合并食管狹窄、潰瘍和消化道出血;BE有可能發(fā)展為食管腺癌?！玖餍胁W】GERD在西方較為常見，發(fā)病率為10%-20%,對人們的生活質(zhì)量有顯著影響。1998年，北京和上海、西安地區(qū)GERD流行病學調(diào)查顯示，胃食管反流癥狀的發(fā)生率分別為&97%及10.98%；GERD的患病率分別為5.77%及3.87%；EE發(fā)病率分別為1.92%及2.40%o【病因與發(fā)病機制】(-)食管下括約肌的抗反流屏障功能減弱食管下括約肌(loweresophagealsphincter,LES)是食管胃連接處抗反流的第一道屏障，起著防止胃內(nèi)容物反流入食管的作用。GERD患者的LES靜息壓明顯低于正常，一般在lOmmHg以下。LES的舒縮受神經(jīng)、體液控制，也受胃腸激素的影響。膽堿能和P腎上腺素能擬似物、a腎上腺素能拮抗劑、多巴胺、地西泮、鈣離子拮抗劑、嗎啡等藥物，脂肪、咖啡等食物，抽煙、酗酒等不良嗜好，應(yīng)激等精神刺激均可引起LES的壓力異常。當舉重、彎腰或做Valsava動作致腹壓明顯升高時，亦可引起胃食管反流。(-)食管對胃反流物的廓清能力障礙胃反流物中的胃酸和胃蛋白酶是食管黏膜的主要損害因子，尤以胃酸更為重要。當胃內(nèi)pH<4.0時，胃蛋白酶原被激活，引起黏膜上皮的損害。此外，反流液中還常有含膽汁、胰酶及溶血卵磷脂的十二指腸液，由此類物質(zhì)引起的食管黏膜損害又稱為堿反流性食管炎。胃酸和膽酸在食管黏膜的損害中具有協(xié)同作用:膽酸通過其親脂性溶解食管黏膜的緊密連接，胃酸和胃蛋白酶可反滲至食管黏膜下造成深部的嚴重損傷;膽汁也可單獨引起食管炎癥。正常食管對反流物的廓清能力包括食管排空和唾液中和兩部分。進入食管下段的反流物可刺激食管繼發(fā)性蠕動，從而排空反流物。此外，唾液對食管的沖刷作用、唾液內(nèi)的碳酸氫鹽(pH=6~7)對反流物中酸的中和作用、坐立位時的重力影響，都參與胃食管反流物的清除。當某些疾病(如硬皮病等)導致食管肌肉、神經(jīng)受損時，則可因蠕動障礙而導致食管廓清能力下降。食管黏膜屏障功能的損害食管黏膜屏障由前上皮屏障、上皮屏障和后上皮屏障三部分組成。前上皮屏障主要包括食管黏膜表面的黏液層及HCO?復合物和黏膜表面活性物質(zhì)。上皮屏障由上皮細胞間的緊密連接、細胞內(nèi)和細胞間的緩沖系統(tǒng)組成。后上皮屏障主要包括食管黏膜下血流及食管上皮損傷后的修復機制。當上述屏障功能受損時，即使在生理反流情況下也可引起食管炎癥。GERD的其他發(fā)病因素食管裂孔疝食管裂孔疝合并GERD的機制可能是LES張力低下和/或出現(xiàn)頻繁的LES瞬時松弛(transientloweresophagealsphincterrelaxation,TLESR)有關(guān)。食管裂孔疝可能影響LES關(guān)閉或增強感覺刺激以致發(fā)生LES松弛。此外,臥位時疝囊的存液作用也易促使反流發(fā)生。食管胃角也稱His角，是指食管腹內(nèi)段與胃底所形成的夾角，正常情況下應(yīng)為一銳角。如果His角變鈍或胃底容受性舒張障礙會容易發(fā)生反流。心理社會因素心理社會因素可以通過神經(jīng)-內(nèi)分泌途徑影響食管和胃的動力。有資料提示:催眠療法、行為認知療法、抗抑郁或抗焦慮治療可能對反流性食管炎的治療有益。【病理生理】GERD涉及的病理生理因素包括滑動型食管裂孔疝、LES壓力下降、TLESR、酸袋、肥胖、食管胃連接處擴張性增高、食管酸廓清時間延長、胃排空延遲等。影響GERD癥狀的因素包括反流液的酸度、反流位置、反流物中存在氣體、胃十二指腸反流、縱行肌收縮、黏膜完整性、外周及中樞的致敏機制等。EE可分為早期、中期和晚期，其中早期病變最具有特異性，而中、晚期則與其他類型的食管炎難以鑒別。目前很多學者以Ismail-Beigi的早期反流性食管炎病理診斷標準來確定EE的診斷。BE是指食管遠段的復層鱗狀上皮被單層柱狀上皮所取代,并伴有腸上皮化生。內(nèi)鏡下可見灰白的食管黏膜中出現(xiàn)橘紅色的異位胃黏膜,呈環(huán)形、舌形或島狀分布（數(shù)字資源15-4-1-1）0BE見于10%-15%的GERD患者。當長度23cm時為長段BE,當長度＜3cm時為短段BE。內(nèi)鏡與病理診斷相結(jié)合有助于對BE進行精確診斷。巴雷特食目前尚無統(tǒng)一的NERD病理學診斷標準，但光鏡下仍可有一定的病理改變,如表層細胞腫脹,灶狀基底細胞增生,炎癥細胞浸潤，上皮乳頭內(nèi)血管擴張、充血等表現(xiàn)。NERD的診斷有賴于典型的癥狀及食管測壓和24小時食管pH監(jiān)測?！九R床表現(xiàn)】反流性食管炎的臨床表現(xiàn)可分為典型癥狀、非典型癥狀和消化道外癥狀。典型癥狀有反流、燒心;非典型癥狀為胸痛、上腹部疼痛和惡心、反胃等;消化道外癥狀包括口腔、咽喉部、肺及其他部位（如腦、心）的一些癥狀。胸骨后燒灼感或疼痛為本病的主要癥狀。癥狀多在食后1小時左右發(fā)生，軀體前屈位或劇烈運動可誘發(fā)，而過熱、過酸食物則可使之加重。該癥狀在口服制酸劑后多可消失。燒灼感的嚴重程度不一定與病變的輕重一致，嚴重食管炎尤其是瘢痕形成者可無或僅有輕微燒灼感。胃食管反流每于餐后、軀體前屈或夜間臥床時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感發(fā)生前出現(xiàn)。咽下困難初期?？梢蚴彻苎滓鹄^發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感反而減輕而為永久性咽下困難所替代，進食固體食物時可在劍突下引起堵塞感或疼痛。消化道外癥狀本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎,臨床上稱之為Delahunty綜合征。胃液反流及胃內(nèi)容物吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明本病與部分反復發(fā)作的哮喘、咳嗽、聲音嘶啞、夜間睡眠障礙、咽炎、耳痛、齦炎、瘡球癥、牙釉質(zhì)腐蝕等有關(guān)。哮喘和慢性咳嗽可能是酸與氣道上皮直接接觸（微量吸入）引起的，也可能是酸與食管上皮接觸引起食管-肺迷走反射而間接導致的。嬰兒LES尚未發(fā)育完全，易發(fā)生GERD并引起呼吸系統(tǒng)疾病甚至營養(yǎng)、發(fā)育不良?！据o助檢查】（-）X線檢查食管頓餐對GERD無診斷作用,但可顯示有無黏膜病變、狹窄、食管裂孔疝及排除賁門失弛緩癥等。（-）內(nèi)鏡檢查對癥狀發(fā)生頻繁、程度嚴重、伴有報警征象或有腫瘤家族史的患者應(yīng)先行內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡檢查有助于確定有無反流性食管炎及有無合并癥和并發(fā)癥,如食管裂孔疝、食管炎性狹窄、食管癌等，同時有助于診斷及評估本病的嚴重度。目前,GERD的內(nèi)鏡下分級標準多用1994年制定的洛杉磯（LosAngeles）分級標準，即LA分級標準。①A級：1個或1個以上食管黏膜破損，長徑＜5mm；②B級：1個或1個以上黏膜破損，長徑M5mm,但沒有融合性病變;③C級:黏膜破損有融合,但小于75%的食管周徑;④D級:黏膜破損有融合,至少達到75%的食管周徑。（三） 高分辨率食管測壓（highresolutionmanometry,HRM）在GERD的診斷中，HRM除幫助食管pH電極定位、術(shù)前評估食管功能和指導手術(shù)術(shù)式外，還能預(yù)測抗反流治療的療效和是否需要行長期維持治療。因此,食管測壓能幫助評估食管功能，尤其是對治療困難者。GERD患者HRM的主要異常包括:①LES壓力下降、TLESR發(fā)生頻繁、合并食管裂孔疝；②食管體部動力障礙等。（四） 食管多導腔內(nèi)電阻抗（multichannelintraluminalimpedance,Mil）聯(lián)合pH監(jiān)測MII-pH監(jiān)測的優(yōu)點主要是能夠明確所有反流（液體、氣體或混合性反流）、所有酸度（酸、弱酸、非酸）、確定反流方向，以及癥狀與反流的關(guān)系。它是診斷GERD的"金標準"。對于未服用質(zhì)子泵抑制劑（protonpumpinhibitor,PPI）的患者可行單純24小時食管pH監(jiān)測，明確有無GERD；對于正在使用PPI的患者需行MII-pH監(jiān)測,判斷酸、弱酸和非酸反流與癥狀的關(guān)系，明確PPI療效差的原因。（五）無線pH監(jiān)測技術(shù)無線pH監(jiān)測（如Brava膠囊）可以分析48~96小時的食管pH變化，提高患者檢測時的舒適度及依從性,尤其適用于無法耐受鼻導管、高度懷疑GERD但導管pH監(jiān)測陰性的患者。（六）唾液胄蛋白酶測定唾液胃蛋白酶測定是一種用于快速診斷的側(cè)向?qū)游鰴z測方法，將胃蛋白酶作為反流在唾液中的標記物,采用兩種特定的抗人胃蛋白酶單克隆抗體，定性、定量地檢測樣本中的胃蛋白酶，可作為GERD新的篩查手段?！驹\斷與鑒別診斷］完整而準確的病史是GERD診斷的基礎(chǔ)。GERD癥狀必須與胃部疾病、感染性食管炎、嗜酸性粒細胞性食管炎、食管動力性疾病或膽道疾病所導致的癥狀相鑒別。對于伴有典型反流癥狀群又缺乏報警癥狀的患者，可行PPI試驗:服用標準劑量PPI.-H2次，療程1~2周。服藥后若癥狀明顯改善則為PPI試驗陽性，支持GERD的診斷。PPI診斷試驗的靈敏度為71%,特異度為44%。若內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管下段有明顯黏膜破損及病理支持GERD的炎癥表現(xiàn)，則EE診斷明確。患者以典型燒心癥狀為主訴時，如能排除可能引起燒心的其他疾病，且內(nèi)鏡檢查未見食管黏膜破損，則可作出NERD的診斷。NERD的三個亞型見擴展閱讀15-4-1-2。內(nèi)鏡檢查對NERD的診斷價值在于可排除嗜酸性粒細胞性食管炎或BE及其他器質(zhì)性疾?。ㄈ鐫兓虬?。嗜酸性粒細胞性食管炎（eosinophilicesophagitis,EoE）的診斷有賴于內(nèi)鏡下的多點活檢，若病理提示嗜酸性粒細胞M15個/HPF（高倍視野）需考慮此診斷。【治療】治療目的:①愈合食管炎癥，消除癥狀;②防治并發(fā)癥;③提高生活質(zhì)量，預(yù)防復發(fā)。具體措施包括抑酸以提高胃內(nèi)pH；增加食管對酸、堿反流物的清除;促進胃排空;增加LES張力。（-）調(diào)整生活方式體位是減少反流的有效方法，如餐后保持直立,避免過度負重，不穿緊身衣，抬高床頭，左側(cè)臥位等。肥胖者應(yīng)減肥。睡前3小時勿進食以減少食物誘發(fā)的胃酸分泌。飲食宜少量、高蛋白、低脂肪、高纖維素。提倡戒煙酒，限制咖啡因、巧克力、酸辣食品。許多藥物能降低LES的壓力，在應(yīng)用時應(yīng)加以注意。（-）內(nèi)科藥物治療目的在于加強抗反流屏障功能，提高食管廓清能力，改善胃排空與幽門括約肌功能，以防止胃、十二指腸內(nèi)容物反流,保護食管組織。抑酸劑抑酸劑包括H2受體拮抗劑和PPI。PPI能持久抑制基礎(chǔ)與刺激后胃酸分泌,是治療GERD最有效的藥物。有奧美拉睦、蘭索拉哩、潘托拉哩、雷貝拉哩、埃索美拉哩等，劑量分別為每次20mg、30mg、40mg、10mg、20mg,每日1~2次口服。PPI常規(guī)或雙倍劑量治療8周后，多數(shù)患者癥狀完全緩解，EE得到愈合。停藥后約80%的患者在6個月內(nèi)復發(fā),故在愈合治療后應(yīng)繼續(xù)維持治療1個月。若停藥后仍有復發(fā),建議再次取得緩解后給予按需維持治療，即在PPI中任選一種，當有癥狀出現(xiàn)時及時用藥以控制癥狀。為防止夜間酸突破的發(fā)生,可以在早晨口服1次PPI的基礎(chǔ)上，臨睡前加用H2受體拮抗劑（H2RA）1次，二者有協(xié)同作用。此外，有研究結(jié)果顯示，合并食管裂孔疝的GERD治療需要更高劑量的PPI;EE洛杉磯分級為C級或D級的患者經(jīng)PPI治療8周后，其愈合率顯著低于洛杉磯分級A級或B級的患者，故推薦對洛杉磯分級為C級或D級患者PPI劑量應(yīng)加倍。制酸劑和黏膜保護劑制酸劑常用的有鋁碳酸鎂，常用方法為lg/次，每日3次，飯后1~2小時嚼碎服下。鋁碳酸鎂對黏膜也有保護作用，同時可逆性吸附膽酸等堿性物質(zhì)，使黏膜免受損傷，尤其適用于非酸反流相關(guān)的GERD患者。黏膜保護劑種類繁多，包括硫糖鋁、鋌劑、替普瑞酮、瑞巴派特等。此類藥能在受損黏膜表面形成保護膜以隔絕有害物質(zhì)的侵蝕,從而有利于受損黏膜的愈合。硫糖鋁的常用劑量為每次lg,每日4次，飯前1小時和睡前服用。促動力藥①多潘立酮為選擇性多巴胺受體拮抗劑,對食管和胃平滑肌有顯著促動力作用;②莫沙必利是5-甕色胺受體4激動劑，對全胃腸平滑肌均有促動力作用;③伊托必利具有獨特的雙重作用機制，既可阻斷多巴胺D2受體，也可抑制乙酰膽堿酯酶活性,同時還能提高LES的張力，對心臟幾乎無不良影響。治療用量為每次50mg,每日3次，飯前30分鐘服用。聯(lián)合用藥抑酸劑與促動力藥物的聯(lián)合應(yīng)用是目前治療反流性食管炎最常用的方法。PPI與促動力藥物聯(lián)用通過抑制反流和改善食管廓清及胃排空能力起到協(xié)同作用。巴氯芬是一種Y-氨基丁酸B型受體激動劑，每次20mg,每日3次,可以明顯抑制TLESR的發(fā)生；MII-PH監(jiān)測顯示巴氯芬可以明顯減少非酸反流,但嗜睡、頭暈、肢體顫動等中樞副作用限制了其臨床應(yīng)用。巴氯芬停藥前要逐漸減量，以防癥狀反跳。對于非酸反流（膽汁）引起相關(guān)癥狀的患者，可以聯(lián)用鋁碳酸鎂。海藻酸鹽可在食管胃連接處形成中性pH緩沖區(qū)，防止餐后酸袋形成,從而減少胃食管反流，但對非酸反流影響不大。GERD的維持治療①按需治療:指治療成功后停藥觀察,一旦出現(xiàn)燒心、反流癥狀,隨即再用藥;②間歇治療:指PPI劑量不變,延長用藥間期，最常應(yīng)用的是隔日療法;③長期治療:指癥狀緩解后維持原劑量或半量PPI,每日1次，長期使用。用藥個體化可根據(jù)臨床分級個體化用藥。輕度GERD及EE可單獨選用PPI、促動力藥或HqRA；中度GERD及EE宜釆用PPI或H2RA和促動力藥聯(lián)用;重度GERD宜加大PPI口服劑量或PPI與促動力藥、制酸劑聯(lián)用。對久治不愈或反復發(fā)作伴有明顯焦慮或抑郁的患者,可加用抗抑郁或抗焦慮治療。（三）GERD的內(nèi)鏡下治療抗反流治療?Stretta射頻法:射頻消融是將Stretta射頻治療針經(jīng)活檢孔道送達齒狀線附近,刺入食管下端的肌層，利用射頻電流造成食管胃連接處及賁門肌層局部的熱損傷，達到肌層纖維化的目的，從而增加食管下端張力，起到抗反流作用。②經(jīng)口不切開胃底折疊術(shù)（transoralincissionlessfundopli-cation.TIF）:應(yīng)用特殊的腔內(nèi)裝置進行治療，不經(jīng)外科切□，模仿抗反流的外科手術(shù)進行胃食管折疊，重建食管胃角，形成單向食管胃連接處屏障，可減少TLESR的發(fā)生率、降低食管胃連接處的擴張程度,有效控制反流癥狀。手術(shù)指征同外科，但其有