腎病科泌尿道感染診療規(guī)范2023版

泌尿道感染診療規(guī)范2023版泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)又稱(chēng)尿路感染，是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱(chēng)。泌尿道感染十分常見(jiàn)，每年影響全球1.5億人，因尿路感染致休克而死亡者在所有感染致死中占第3位。泌尿道感染的發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而增加，且與性別有關(guān)，約50%的女性在其一生中曾罹患尿路感染。近年來(lái)由于耐多藥病原體的出現(xiàn)，導(dǎo)致尿路感染患病率持續(xù)升高，治療難度增加，是人類(lèi)健康所面臨的最嚴(yán)重的威脅之一。根據(jù)感染發(fā)生的部位、合并因素及癥狀，可將尿路感染進(jìn)行分類(lèi)(表17-11-1-1)o表17-11-1-1尿路感染的分類(lèi)定義分類(lèi)定義單純性尿路感染泌尿道沒(méi)有相關(guān)的功能或解剖學(xué)異常；不伴有腎功能損害；無(wú)伴隨疾病(促進(jìn)尿路感染或?qū)е聡?yán)重并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn))急性單純性膀胱炎下尿道感染，急性癥狀僅涉及下泌尿道，如尿頻、尿急、尿痛、排尿困難及恥骨聯(lián)合部位的疼痛急性單純性腎盂腎炎上尿路感染，伴有持續(xù)癥狀，包括側(cè)腹疼痛、壓痛和/或發(fā)熱(>38%：)無(wú)癥狀性尿路感染在沒(méi)有泌尿道癥狀的情況下，尿培養(yǎng)陽(yáng)性[>105菌落形成單位(colonyformingunits，CFU)/ml]復(fù)發(fā)性單純性尿路感染6個(gè)月內(nèi)發(fā)生M2次或12個(gè)月內(nèi)發(fā)生M3次有癥狀的尿路感染【病原體】致病性大腸埃希菌(E.coli)是單純性和復(fù)雜性尿路感染中最主要的病原體，腸球菌屬和念珠菌屬在復(fù)雜性感染中更常見(jiàn)(表17-11-1-2)o大多數(shù)尿路感染由單一細(xì)菌引起，在泌尿道解剖或功能異常以及留置尿管時(shí)，尿培養(yǎng)中分離出多種病原體并不罕見(jiàn)；克雷伯菌、假單胞菌、腸桿菌、變形桿菌和腸球菌感染明顯增多；真菌感染多發(fā)生于留置導(dǎo)管、糖尿病、使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者；某些病毒感染可累及尿路，臨床多無(wú)癥狀；支原體感染少見(jiàn)，但能引起急性尿道綜合征。近年來(lái)，隨著抗生素和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用和人口老齡化，尿路感染病原譜發(fā)生了明顯變化，革蘭氏陽(yáng)性菌與真菌性尿路感染的發(fā)病率升高，耐藥甚至耐多藥病原體也呈現(xiàn)明顯增加趨勢(shì)。表17-11-1-2單純性和復(fù)雜性尿路感染病原體的流行病學(xué)患病率/%病原體單純性尿路感染復(fù)雜性尿路感染致病性大腸埃希菌7565肺炎克雷伯菌68腐生葡萄球菌6—腸球菌511無(wú)乳鏈球菌32奇異假單胞菌22銅綠假單胞菌12金黃色葡萄球菌13念珠菌屬17【發(fā)病機(jī)制】(-)感染途徑上行感染是指病原體經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱、輸尿管和腎盂腎盞導(dǎo)致的感染，是最常見(jiàn)的感染途徑，可累及單側(cè)或雙側(cè)。正常人前尿道、尿道口周?chē)芭躁幍狼巴ザ加屑?xì)菌存在，但一般不引起感染。尿路器械使用、性交引起尿道損傷、排尿終末后尿道尿液的反流等因素導(dǎo)致細(xì)菌進(jìn)入膀胱，當(dāng)膀胱防衛(wèi)機(jī)制受損，并岀現(xiàn)誘發(fā)因素時(shí)發(fā)生尿路感染。各種原因引起的膀胱-輸尿管反流(vesicoureteralreflux，VUR)和腎內(nèi)反流是致病菌進(jìn)一步上行引起腎臟及腎盂腎炎的重要病理基礎(chǔ)。正常人輸尿管末端插入膀胱壁肌肉組織中形成膀胱-輸尿管瓣，當(dāng)排尿時(shí)膀胱肌肉收縮可壓迫輸尿管，防止尿液反流。脊柱損傷以及膀胱腫瘤、前列腺肥大、尿道結(jié)石患者都可出現(xiàn)不同程度的VUR，VUR可導(dǎo)致病原菌上行感染到達(dá)腎盂，而腎內(nèi)反流則是感染自腎盂擴(kuò)散至腎皮質(zhì)的重要因素。此外，腎臟髓質(zhì)由于血供較少、氧分壓偏低，加上高滲和氨濃度過(guò)高可影響巨噬細(xì)胞的移動(dòng)和活性，抑制補(bǔ)體激活，從而損傷防御機(jī)制，使病原體易于生長(zhǎng)繁殖。血行感染僅占尿路感染的3%以下。腎臟血流量占心排血量的20%-25%，因此，血中致病性病原體如金黃色葡萄球菌、沙門(mén)菌屬、銅綠假單胞菌和念珠菌屬很容易到達(dá)腎臟。當(dāng)腎臟結(jié)構(gòu)或功能受損，如尿路梗阻、瘢痕或腎小管內(nèi)藥物沉積引起腎內(nèi)梗阻、血管異常(腎血管收縮、高血壓等)、鉀缺乏、多囊腎、糖尿病、應(yīng)用止痛藥等，易感性明顯增加。(-)易感因素尿路梗阻各種原因引起的泌尿道梗阻，如腎及輸尿管結(jié)石、尿道狹窄、泌尿道腫瘤、前列腺肥大等均可引起尿液潴留；妊娠子宮壓迫輸尿管、腎下垂或腎盂積水等均可使尿液排泄不暢，細(xì)菌容易繁殖而產(chǎn)生感染。泌尿系統(tǒng)結(jié)構(gòu)或功能異常如腎發(fā)育不全、多囊腎、海綿腎、鐵蹄腎、雙腎盂或雙輸尿管畸形及巨大輸尿管等，均易使局部組織對(duì)細(xì)菌抵抗力降低；神經(jīng)源性膀胱的排尿功能失常，導(dǎo)致尿潴留和細(xì)菌感染。3-留置尿管及器械檢查留置尿管、膀胱鏡檢查、泌尿道手術(shù)均可引起局部黏膜損傷，并把前尿道的致病菌帶入膀胱或上尿路而致感染。據(jù)統(tǒng)計(jì)，留置尿管4天以上，持續(xù)性菌尿的發(fā)生率高達(dá)90%以上，并有致嚴(yán)重腎盂腎炎和革蘭氏陰性敗血癥的危險(xiǎn)。女性尿路解剖生理特點(diǎn)女性尿道口與肛門(mén)接近，尿道長(zhǎng)度較男性短，且直而寬，尿道括約肌作用較弱，故細(xì)菌易沿尿道口上升至膀胱。尿道周?chē)木植看碳?如月經(jīng)期)、婦科疾病(陰道炎、宮頸炎等)、性激素變化(妊娠期、產(chǎn)后及性生活時(shí))等均可導(dǎo)致陰道、尿道黏膜改變而利于致病菌入侵。故成年女性尿路感染的發(fā)生率高于男性8~10倍。機(jī)體抵抗力減弱高齡及全身疾病如糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、慢性腹瀉、長(zhǎng)期使用腎上腺皮質(zhì)激素等使機(jī)體抵抗力下降，尿路感染的發(fā)生率較高。(三)免疫反應(yīng)在泌尿道感染，尤其是腎盂腎炎的發(fā)病過(guò)程中，機(jī)體可針對(duì)病原體抗原產(chǎn)生獲得性免疫反應(yīng)，血中IgG、IgM明顯升高，尿中出現(xiàn)大量分泌型IgA，腎間質(zhì)和黏膜下T細(xì)胞浸潤(rùn)等。然而這些特異性反應(yīng)在尿路感染中的確切作用至今未明，它們一方面有利于清除細(xì)菌，另一方面也可能導(dǎo)致組織損傷進(jìn)行性加重?！九R床表現(xiàn)】泌尿道感染的臨床表現(xiàn)多種多樣，下尿路感染以尿路刺激癥狀多見(jiàn)，典型的尿路刺激癥狀包括尿頻、尿急、尿痛和排尿困難，癥狀常常并存。尿頻指排尿次數(shù)增加，多于正常人排尿的頻率(4~6次/晝及0~2次/夜)；尿急是指一有尿意即要排尿，常出現(xiàn)尿失禁；尿痛是由于排尿時(shí)病損部位受刺激而產(chǎn)生疼痛或燒灼感。不同種類(lèi)尿路感染臨床表現(xiàn)上有所差別，一些患者可以沒(méi)有典型尿路刺激癥狀。急性膀胱炎患者可有恥骨上區(qū)壓痛，但缺乏特異性。發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、肋脊角壓痛對(duì)腎盂腎炎的診斷特異性高。應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)體檢，盆腔和直腸檢查對(duì)鑒別是否同時(shí)存在的合并疾病有意義。當(dāng)患者存在不明原因的發(fā)熱、嚴(yán)重的低血壓、感染中毒性休克時(shí)，要考慮存在腎盂腎炎的可能?！緦?shí)驗(yàn)室與輔助檢查】(-)尿液檢查尿常規(guī)檢查尿液外觀渾濁。尿液生化檢查包括：①亞硝酸鹽(nitrite，NIT)：正常定性為陰性，陽(yáng)性見(jiàn)于大腸埃希菌等革蘭氏陰性桿菌引起的尿路感染，尿液中細(xì)菌數(shù)＞105CFU/ml時(shí)多數(shù)呈陽(yáng)性反應(yīng)，應(yīng)注意尿中有大量淋巴細(xì)胞時(shí)會(huì)出現(xiàn)假陰性；②白細(xì)胞酯酶(leukocyteesterase，LEU)：正常定性為陰性，尿路感染時(shí)為陽(yáng)性；③尿蛋白：正常定性為陰性，定量＜100mg/24h。尿路感染可有蛋白尿，但通常＜2g/24ho尿沉渣檢查：①WBC：女性WBCM5個(gè)/HP，男性WBCM1~2個(gè)/HP，結(jié)合革蘭氏染色可以作為感染的確定性診斷。應(yīng)注意的是，尿檢沒(méi)有WBC，不能除外上尿路感染，同時(shí)尿WBC也可見(jiàn)于非感染性腎疾病。②鏡下血尿：正常情況下尿紅細(xì)胞數(shù)＜3個(gè)/HP，40%~60%的膀胱炎患者尿RBC升高。病原體檢查傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)將清潔中段尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)M105CFU/ml稱(chēng)為有意義的菌尿；但1/3有尿路刺激癥狀的急性膀胱炎患者尿培養(yǎng)菌落計(jì)數(shù)小于105CFU/ml；使用抗菌藥物治療者以M103CFU/ml作為尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為80%，特異性為90%。(-)影像學(xué)檢查復(fù)雜性尿路感染，尤其臨床懷疑存在泌尿道畸形和/或梗阻時(shí)應(yīng)行影像學(xué)檢查，根據(jù)不同情況選用B超、靜脈腎盂造影、逆行造影、CT、磁共振或放射性核素腎顯像等。【診斷】根據(jù)2015年版《尿路感染診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》，尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)是在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合以下四個(gè)條件之一：①清潔中段尿或?qū)蛄羧∧蛞?非留置導(dǎo)尿)培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球菌數(shù)＞104CFU/ml、革蘭氏陰性桿菌數(shù)M10'CFU/ml；②新鮮尿標(biāo)本經(jīng)離心應(yīng)用相差顯微鏡檢查，在每30個(gè)視野中有半數(shù)視野見(jiàn)到細(xì)菌；③無(wú)癥狀者，在近期（通常為1周）有內(nèi)鏡檢查或留置導(dǎo)尿史，尿液培養(yǎng)革蘭氏陽(yáng)性球菌數(shù)M10"CFU/ml、革蘭氏陰性桿菌數(shù)M10'CFU/ml應(yīng)視為尿路感染；④恥骨上穿刺抽吸尿液細(xì)菌培養(yǎng)只要發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，即可診斷尿路感染?！捐b別診斷】全身感染性疾病上尿路感染的全身癥狀較明顯，易誤診為流行性感冒、瘧疾、膿毒癥、傷寒等，通過(guò)病史、有無(wú)尿路刺激征、腎區(qū)叩壓痛、尿常規(guī)及細(xì)菌學(xué)檢查等可以鑒別。腎乳頭壞死半數(shù)以上的腎乳頭壞死發(fā)生于糖尿病患者，多繼發(fā)于尿路感染，也可見(jiàn)于濫用非笛體抗炎藥及尿路梗阻者。臨床表現(xiàn)與典型的腎盂腎炎相似，但壞死組織脫落從尿中排出，可引起腎絞痛、腎功能不全甚至腎衰竭。逆行腎盂造影可見(jiàn)腎乳頭不規(guī)則、腎盂（腎盞）擴(kuò)張和造影劑侵入腎實(shí)質(zhì)圍繞腎乳頭形成月牙形的“環(huán)形征”O(jiān)急性尿道綜合征也稱(chēng)無(wú)菌性尿頻排尿不適綜合征，有時(shí)與下尿路感染的臨床癥狀相似，但前者尿沉渣鏡檢正常，尿細(xì)菌檢查陰性。急性尿道綜合征病因不明，可能與局部刺激、性生活導(dǎo)致的創(chuàng)傷、外用避孕藥的使用有關(guān)，部分患者與焦慮性神經(jīng)官能癥有關(guān)?！局委煛磕蚵犯腥局委煹哪康脑谟诰徑獍Y狀、清除潛在感染源、預(yù)防和治療全身膿毒血癥、預(yù)防并發(fā)癥。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，選擇腎毒性小、不良反應(yīng)少、尿液內(nèi)有較高藥物濃度的抗生素。還應(yīng)根據(jù)病變的部位、病情的嚴(yán)重程度及是否存在復(fù)雜因素而合理用藥和確定療程，病情嚴(yán)重者應(yīng)聯(lián)合用藥。近年來(lái)，由于廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，使得產(chǎn)氣莢