腎病科膜增生性腎小球腎炎診療規(guī)范2023版

膜增生性腎小球腎炎診療規(guī)范2023版膜增生性腎小球腎炎(membranoproliferativeglomerulonephritis，MPGN)又稱系膜毛細(xì)血管性腎小球腎炎(mesangiocapil-laryglomerulonephritis)，約占原發(fā)性腎小球疾病的10%，根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性；根據(jù)病理特點可分為3型，即I型、n型(致密物沉積病)、in型；最新的分類是根據(jù)發(fā)病機制分類，即免疫復(fù)合物介導(dǎo)性、補體介導(dǎo)性。本節(jié)討論原發(fā)性MPGN?！静±怼恳阅I小球基底膜增厚、系膜細(xì)胞增生及系膜基質(zhì)增多、毛細(xì)血管壁重構(gòu)(系膜組織的插入和基底膜“雙軌征”形成)為主要特點。光鏡下可見彌漫性毛細(xì)血管壁增厚及內(nèi)皮細(xì)胞增生，伴單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞浸潤。系膜細(xì)胞和基質(zhì)重度增生，并沿毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞間插入，毛細(xì)血管壁增厚。插入毛細(xì)血管壁的系膜基質(zhì)與基膜有相似的染色，在嗜銀染色下表現(xiàn)為雙層或多層基膜圖像，呈“雙軌征”。系膜基質(zhì)顯著增加，毛細(xì)血管腔大部分閉塞，小葉結(jié)構(gòu)呈分葉狀。根據(jù)電鏡下電子致密物沉積的部位可將MPGN分為三型：I型內(nèi)皮下和系膜區(qū)有致密物沉積；II型毛細(xì)血管基膜致密層被大量呈帶狀分布的電子致密物取代，故又稱電子致密物沉積??；皿型可見內(nèi)皮下和上皮下致密物沉積，又可分為Burkholder亞型和StrifeandAnders亞型I型最常見，占80%；H型和HI型分別占13%和7%左右。【發(fā)病機制】MPGN的病因與發(fā)病機制目前認(rèn)為與免疫學(xué)機制有關(guān)，主要是腎小球系膜與毛細(xì)血管壁中免疫球蛋白與補體的沉積。免疫復(fù)合物介導(dǎo)的損傷，主要是通過經(jīng)典補體激活途徑，其主要病因為感染、自身免疫性疾病、惡性疾病。補體介導(dǎo)的損傷是由于補體旁路調(diào)節(jié)失常引起的。約3/4的MPGN患者血中出現(xiàn)補體C3、Clq及C4降低，腎小球內(nèi)有免疫球蛋白及補體沉積，提示旁路途徑及經(jīng)典途徑均被激活而導(dǎo)致血中補體的降低。有三種類型的致腎炎因子可能與MPGN患者的低補體血癥的產(chǎn)生有關(guān)，即經(jīng)典途徑的致腎炎因子(NFc或C4NeF)、補體放大反應(yīng)過程中的致腎炎因子(NFa或C3NeF)以及終末通路中的致腎炎因子(NFt)?！九R床表現(xiàn)】MPGN的發(fā)病率在發(fā)達(dá)國家有下降趨勢，但在低到中等收入國家仍較常見。主要見于少兒及青年。90%的I型和70%的D型患者處于8-16歲的年齡段，小于5歲或大于40歲者少見，男女比例為1.2：1。三型的臨床表現(xiàn)相似，1/3以上患者起病前有感染史，尤其上呼吸道感染。幾乎所有患者均有血尿，約1/4患者表現(xiàn)為無癥狀性血尿和蛋白尿，至少一半的患者表現(xiàn)為腎病綜合征。30%-40%起病時有高血壓，隨病情進(jìn)展，絕大多數(shù)繼發(fā)高血壓。25%起病時即有腎功能損害，預(yù)后多差。兒童起病時常表現(xiàn)為血尿，較少表現(xiàn)為腎功能不全和高血壓?！緦嶒炇覚z查】有肉眼或鏡下血尿，30%的無癥狀蛋白尿，半數(shù)患者有腎病綜合征，腎功能不全也常發(fā)生。低補體血癥是MPGN的重要臨床特征，I型MPGN.C3降低或正常、C4和CH50降低；II型MPGN，C3降低、C4正常、CH50降低；BI型MPGN，C3降低、C4正常、C5~C9降低?！驹\斷與鑒別診斷】臨床表現(xiàn)不具特征性，確診依賴腎活檢病理檢查。在診斷為原發(fā)性MPGN前，首先需排除某些光鏡下病理改變與MPGN相似的疾病(表17-7-12-1)，-般通過電子顯微鏡檢查可加以鑒別。另外，需仔細(xì)排除繼發(fā)性MPGN(表17-7-12-2)，根據(jù)病史、體格檢查、病毒血清學(xué)、血清腫瘤標(biāo)志物及腎臟組織相關(guān)標(biāo)志物可以鑒別。免疫復(fù)合物介導(dǎo)性MPGN應(yīng)評估有無感染性疾病、自身免疫性疾病和單克隆丙種球蛋白?。谎a體介導(dǎo)的MPGN比免疫復(fù)合物介導(dǎo)的MPGN少見，應(yīng)檢查有無先天性或獲得性補體旁路級聯(lián)調(diào)節(jié)機制缺陷。鑒于C3腎小球疾病的認(rèn)識以及免疫復(fù)合物介導(dǎo)的MPGN的多種原因，原發(fā)性MPGN現(xiàn)在是一個非常罕見的診斷，應(yīng)積極尋找病因和潛在疾病。表17-7-12-1光鏡表現(xiàn)與膜增生性腎小球腎炎相似的疾病異型蛋白血癥：尤其是原纖維性腎小球腎炎，輕鏈腎病血栓性微血管病：溶血尿毒癥綜合征，硬皮病，放射性腎病，惡性高血壓肝病中的腎小球硬化感染后腎小球腎炎“移植性”腎病罕見疾病：DI型膠原腎病，C1q腎病，脂蛋白腎病

I型感染：II型HBV、HCV、HIVin型化膿性感染感染性心內(nèi)膜炎分流性腎炎瘧疾血吸蟲腎病風(fēng)濕性疾?。篠LE硬皮病干燥綜合征結(jié)節(jié)病混合性原發(fā)性冷球蛋白血癥伴或不伴丙型肝炎病毒感染抗平滑肌綜合征惡性腫瘤：腫瘤淋巴瘤白血病輕鏈病和漿細(xì)胞病先天性疾?。篴，抗胰蛋白酶缺乏癥C2或C3缺乏，伴或不伴脂肪代謝障礙【治療】MPGN的治療建議見表17-7-12-3。對于表現(xiàn)為腎功能減退的成人患者，可試用阿司匹林和/或雙疇達(dá)莫(75~lOOmg，每日3次)治療12個月，有報道可改善組織學(xué)變化，若無效，則及時停藥。雖然目前還沒有充足的證據(jù)表明激素和免疫抑制劑對成人MPGN有效，但一般仍認(rèn)為隔天使用低劑量激素可能對腎臟有保護(hù)作用。對于有腎病綜合征或腎功能減退的患者，也可試用免疫抑制劑。表17-7-12-3膜增生性腎小球腎炎(MPGN)推薦治療策略病情分類兒童非腎病蛋白尿，且腎功能正常病情分類中度蛋白尿(＜3g/d)，且腎功能正常腎病綜合征或腎功能減退成人非腎病蛋白尿，且腎功能正常腎病綜合征或腎功能減退急進(jìn)性腎衰竭伴彌漫性新月體形成潑尼松加用或不加用細(xì)胞毒性藥物(環(huán)磷酰胺)或環(huán)抱素、他克莫司，嗎替麥考酚酯x6成人非腎病蛋白尿，且腎功能正常腎病綜合征或腎功能減退急進(jìn)性腎衰竭伴彌漫性新月體形成同原發(fā)性急進(jìn)性腎小球腎炎研究報道，利妥昔單抗(RTX)對腎移植后復(fù)發(fā)的MPGN病例能夠減少蛋白尿?！绢A(yù)后】本病預(yù)后差，自然緩解率不足5%，約40%患者診斷10年內(nèi)進(jìn)展為終末期腎病。預(yù)后與下列因素有關(guān)：①年齡：兒童較成人發(fā)展慢。②臨床表現(xiàn)：病初有腎功能不全、高血壓、持續(xù)性腎病綜合征者預(yù)后差。③類型：I型MPGN10年生存率＜65