康復(fù)護理技術(shù)剖析

PAGEPAGE11康復(fù)護理技術(shù)一、體位的擺放1、腦損傷病人的良姿位擺放偏癱早期的康復(fù)治療中，正確體位能預(yù)防和減輕偏癱典型的屈肌或伸肌痙攣模式的出現(xiàn)和發(fā)展，如上肢屈曲并肩胛帶后縮，下肢伸展伴髖關(guān)節(jié)外旋。因此，在床上肢體宜置于抗痙攣體位（良肢位）

①患側(cè)臥時，使患肩前伸，將患肩拉出，避免受壓和后縮，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂外旋，指關(guān)節(jié)伸展，患側(cè)髖關(guān)節(jié)伸展，膝關(guān)節(jié)微屈，健腿屈曲向前置于體前支撐枕上。該體位可以增加患側(cè)感覺輸入，牽拉整個偏癱側(cè)肢體，有助防治痙攣。

②健側(cè)臥位是患者最舒適的體位，患肩前伸，肘、腕、指各關(guān)節(jié)伸展，放在胸前的枕上，上肢向頭頂方上下舉約1000次，患腿屈曲向前放在身體前面的另一支撐枕上，髖關(guān)節(jié)自然屈曲，足不要內(nèi)翻。

③仰臥位，因受頸緊張反射和迷路反射的影響，異常反射活動較強，也容易引起骶尾部、足跟外側(cè)或外踝部發(fā)生壓瘡，因此，腦卒中病人應(yīng)以側(cè)臥位為主。必須采取仰臥位時，患臂應(yīng)放在體旁的枕上，肩關(guān)節(jié)前伸，保持伸肘，腕背伸，手指伸展，患側(cè)臀部和大腿下放置支撐枕，使骨盆前伸，防止患腿外旋，膝下可置一小枕，使膝關(guān)節(jié)微屈，足底避免接觸任何支撐物，以免足底感受器受刺激，通過陽性支撐反射加重足下垂。③床上坐位要點：床鋪盡量平，病人下背部放枕頭；頭部：不要固定，能自由活動；軀干：伸直；臀部：90度屈曲，重量均勻分布于臀部兩側(cè)；上肢:放在一張可調(diào)節(jié)桌上,上置一枕頭。應(yīng)避免半臥位，因該體位的軀干屈曲和下肢伸直姿勢直接強化了痙攣模式。2、骨關(guān)節(jié)病病人的功能位擺放（1）、上肢功能位：肩關(guān)節(jié)屈曲45°，外展60°（無內(nèi)、外旋）；肘關(guān)節(jié)屈曲90°；前臂中間位（無旋前或旋后）；腕關(guān)節(jié)背伸30°～45°并稍內(nèi)收（即稍尺側(cè)屈）；各掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)稍屈曲，由示指至小指屈曲度有規(guī)律地遞增；拇指在對掌中間位。（2）下肢功能位：下肢髖伸直，無內(nèi)、外旋膝稍屈曲20°～30°踝處于90°中間位3.燒傷患者抗攣縮體位擺放：燒傷患者常常感覺非常不適，多采取長期屈曲和內(nèi)收的舒適體位，極易導(dǎo)致肢體攣縮畸形。表1燒傷病人的抗痙攣體位燒傷部位可能出現(xiàn)的畸形抗攣縮體位頭面部眼瞼外翻，小口畸形戴面具，使用開口器頸前部屈曲攣縮去枕，頭部充分后仰肩上提、后撤、內(nèi)收、內(nèi)旋肩關(guān)節(jié)外展90°～100°并外旋肘屈曲并前臂旋前肘關(guān)節(jié)處于伸展位手背部MP過伸，PIP和DIP屈曲，拇指IP屈曲并內(nèi)收，掌弓變平（鷹爪）腕關(guān)節(jié)背伸20°～30°,MP屈曲90°，PIP和DIP均為0°，拇指外展及對掌位手掌部PIP和DIP屈曲，拇指IP屈曲并內(nèi)收MP、PIP和DIP均為0°，拇指外展，腕背伸20°～30°脊柱脊柱側(cè)凸，脊柱后凸保持脊柱成一條直線，以預(yù)防脊柱側(cè)彎，尤其是身體一側(cè)燒傷者髖屈曲、內(nèi)收髖關(guān)節(jié)中立伸展位；如大腿內(nèi)側(cè)燒傷，則髖關(guān)節(jié)外展15°～30°膝屈曲膝關(guān)節(jié)伸直位踝足跖曲并內(nèi)翻踝關(guān)節(jié)背屈90°位，防止跟腱攣縮DIP：遠端指間關(guān)節(jié)；PIP：近端指尖關(guān)節(jié)；MP：掌指關(guān)節(jié)；IP：指尖關(guān)節(jié)二、排痰技術(shù)（一）有效咳嗽訓(xùn)練（effectivecoughtraining)將患者安置于舒適和放松的位置，指導(dǎo)患者在咳嗽前先緩慢深吸氣，吸氣后稍屏氣片刻，快速打開聲門，用力收腹將氣體迅速排出，引起咳嗽。咳嗽訓(xùn)練可在早晨起床后、晚上睡覺前或餐前半小時進行。（二）輔助咳嗽技術(shù)（assistedcoughtechniques)輔助咳嗽技術(shù)主要適用于腹部肌肉無力，不能引起有效咳嗽的病人。讓病人仰臥于硬板床上或坐在有靠背的椅子上，面對護士，護士的手置于病人的肋骨下角處，囑病人深吸氣，并盡量屏住呼吸，當(dāng)其準備咳嗽時，護士的手向上向里用力推幫助病人快速呼氣，引起咳嗽。如痰液過多可配合吸痰器吸引。（三）體位引流（posturaldrainage)方法：病變部位放在高處，借助重力作用使支氣管內(nèi)分泌物流向引流支氣管開口處，而被咳出。1、痰多的患者最好每天引流3-4次，痰少的上午下午各一次，在飯前進行。2、每次一個部位時間不超過10分鐘。（四）叩擊：病人呼氣時在與肺段相應(yīng)的特定胸壁部位進行有節(jié)律的快速叩擊（80~100次/分），每一部位叩擊2~5分鐘，叩擊與體位引流相結(jié)合可使排痰效果更佳。（五）振動：兩手直接放在病人胸壁的皮膚上并壓緊，當(dāng)病人在呼氣的時候給予快速、細小的壓力振動，每次30秒~1分鐘，每一部位振動5~7次。振動法有助于纖毛系統(tǒng)清除分泌物，常用于叩擊之后。三、吞咽訓(xùn)練（一）基礎(chǔ)訓(xùn)練口腔器官運動訓(xùn)練：（1）包括局部肌肉運動訓(xùn)練：令病人進行皺眉、閉眼、鼓腮、張口、閉口、微笑等表情及動作的訓(xùn)練，改善面頰部肌肉的緊張性，促進其主動收縮功能的恢復(fù)，特別要注意咀嚼肌的肌力、肌張力以及下頜的訓(xùn)練。（2）舌訓(xùn)練：①舌部被動運動：護士用紗布包住病人的舌尖，用手牽拉舌頭的各個方向運動，有助于降低舌肌張力；②舌部主動運動：讓病人進行舌前伸、后縮、側(cè)方頂頰部、唇齒間卷動轉(zhuǎn)圈、彈舌等主動運動，以利于提高舌運動的靈活性；③舌部抗阻運動：指導(dǎo)病人將舌抵向頰后部，護士用手指指其面頰某一部位，病人用舌頂推，以增強舌肌力的力量。冷刺激：將冰涼棉簽置于病人口內(nèi)前咽弓處平穩(wěn)地垂直方向摩擦4~5次，然后做一次吞咽動作。冷刺激可以誘發(fā)和強化吞咽反射。呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)病人采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，并強化訓(xùn)練病人進行有效咳嗽，通過強化提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達到排除分泌物、預(yù)防誤吸的目的。（二）攝食訓(xùn)練1、進食體位：根據(jù)患者身體狀況、飲食習(xí)慣及吞咽障礙的程度，選擇安全有利于進食，又容易被患者接受的體位。（1）半臥位：使病人軀干置于30°～60°半臥位，頭部前屈，偏癱側(cè)頸下用小軟枕或毛巾墊起，偏癱側(cè)肩部以軟枕墊起，喂食者位于病人的健側(cè)。（2）坐位：只要病區(qū)允許，就應(yīng)鼓勵病人坐起進事。進食時，讓病人全身放松，頭部略向前傾，頸部微微彎曲，軀干直立，患側(cè)手放在桌子上。2、食物選擇：密度均勻；適當(dāng)黏性而不易松散；易變形，以利于通過口腔和咽部；不易在黏膜上殘留；以偏涼食物為宜。3、喂食方法：掌握一口量：正常成人約20ml,對病人先以3~4ml開始，以后酌情增加至1湯匙為宜。護士應(yīng)用薄而小的勺子從患者的健側(cè)喂食。盡量把食物放在舌根部。成人每次進食量不宜超過300ml。進食后30分鐘內(nèi)不宜翻身、扣背、吸痰等操作（搶救等特殊情況除外)。4.改變吞咽姿勢：空吞咽與吞咽食物交替進行側(cè)方吞咽點頭樣吞咽注意事項：（1）創(chuàng)造一個良好的進食環(huán)境；（2）開始訓(xùn)練時時間不宜過長；（3）指導(dǎo)家屬掌握吞咽訓(xùn)練的方法、喂食的方法、食物的選擇以及并發(fā)癥的監(jiān)測等。（三）電刺激1、護士可在治療師的協(xié)助下為患者進行吞咽障礙的電刺激。2、神經(jīng)肌肉電刺激、功能型電刺激、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激等。四、膀胱護理膀胱護理：主要針對因神經(jīng)損傷導(dǎo)致的膀胱尿道功能失調(diào)而實施的特殊護理，神經(jīng)源性膀胱功能失調(diào)主要表現(xiàn)尿潴留和尿失禁，護理的目的就是恢復(fù)排尿功能，改善排尿癥狀，減少殘余尿，預(yù)防泌尿系并發(fā)癥。1、留置導(dǎo)尿管：對于意識不清患者，可留置導(dǎo)尿管持續(xù)導(dǎo)尿。持續(xù)導(dǎo)尿容易產(chǎn)生泌尿系感染，所以應(yīng)該嚴格遵守?zé)o菌操作原則，保持尿管通暢，及時清倒尿液，每日尿道口護理。定時更換導(dǎo)尿管。2、間歇導(dǎo)尿：對病情穩(wěn)定、無泌尿系感染患者可以配合飲水計劃實施間歇的導(dǎo)尿，如果2次導(dǎo)尿期間可以自排尿100毫升以上，殘余尿300毫升以上，6小時導(dǎo)尿一次；如果自排200毫升以上，殘余尿200毫升，8小時導(dǎo)尿一次，殘余尿100-200毫升時，每日導(dǎo)尿1-2次，當(dāng)殘余尿少于100毫升可以停止導(dǎo)尿。3、飲水計劃每日飲水量應(yīng)限制在1500～2000ml，并于6：00～20：00平均分配飲水量，每次不超過400ml；睡前3個小時避免飲水；指導(dǎo)患者不要飲利尿飲品，如茶、汽水、糖水、西瓜等，避免引起口干的食物，如含味精的食物等；4、間歇導(dǎo)尿注意事項：間歇導(dǎo)尿期間應(yīng)指導(dǎo)患者嚴格遵守飲水計劃；指導(dǎo)患者學(xué)會記錄、觀察自排尿液和導(dǎo)出尿液的性狀；理想情況下，導(dǎo)尿的尿量應(yīng)控制在400ml以下。5、尿意習(xí)慣訓(xùn)練：就是幫助患者形成規(guī)律排尿的習(xí)慣，晨起、睡前或餐前鼓勵患者排尿，白天3小時排尿一次，夜間2次。6、手法訓(xùn)練：自主收縮舒張會陰及肛門括約肌。每次收縮堅持10秒，重復(fù)做10次，一天3次。輕輕敲打恥骨上區(qū)，牽拉陰毛，摩擦大腿內(nèi)側(cè)，捏掐腹股溝，聽流水聲等促進排尿?？梢允褂闷翚夥?，收縮腹肌從而增加膀胱及骨盆底部的壓力，促使尿液排出。手壓法，雙手拇指置于髂嵴處，其余手指放在下腹部膀胱區(qū)，用力向盆腔壓迫，幫助排尿。保持皮膚清潔干燥，及時用溫水清洗會陰部，勤換被褥，防止感染和皮膚破損并發(fā)壓瘡。五、

腸道護理對于有腹瀉的患者，要注意保護肛門周圍皮膚，保持皮膚清潔干燥，必要時肛門周圍涂軟膏保護皮膚，避免破損感染，并要注意骶尾骨部皮膚變化。神經(jīng)損傷病人臥床時間長，缺乏活動的患者，可因肌肉張力減退而導(dǎo)致排便困難。（一）反射性大腸：1、指力刺激：每次刺激可持續(xù)15～20秒的刺激，一般少于1分鐘，直至感到腸壁放松、放屁、排便，內(nèi)括約肌收縮或挖清大便。2、腹部按摩：自右向左沿著患者的結(jié)腸解剖位置（升結(jié)腸、橫結(jié)腸、降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸）方向，做順時針環(huán)狀按摩。3、腸道功能訓(xùn)練：（1）盆底肌訓(xùn)練：縮肛提肛，持續(xù)10秒，連續(xù)10次，每天練習(xí)3次，促進盆底肌功能恢復(fù)。（2）腹肌訓(xùn)練：常用方法有直腿抬高、仰臥起坐等。（3）模擬排便訓(xùn)練：選擇適當(dāng)?shù)沫h(huán)境，每日定時進行模擬排便訓(xùn)練，有助于養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣。4、飲食與運動：多進食水果、蔬菜及儲糧等高纖維、富含營養(yǎng)的食物，多飲水。指導(dǎo)病人適當(dāng)運動，增強身體耐力，進行增強腹肌和盆底肌的訓(xùn)練。（二）弛緩性大腸：1、手指協(xié)助排便：在進行腹部順時針按摩后，可進行手指協(xié)助排便。護士的示指或中指帶指套，涂潤滑油，緩慢插入肛門，由外向內(nèi)挖出糞團，將直腸內(nèi)的糞便挖清。2、腸道功能訓(xùn)練：可通過盆底肌訓(xùn)練、腹肌訓(xùn)練等增強對排便的控制能力，同時養(yǎng)成定時排便的良好習(xí)慣。3、皮膚護理：保持床單、被服干凈，保證肛周、臀部皮膚清潔干燥，防破損。如出現(xiàn)肛周發(fā)紅，可涂氧化鋅軟膏。4、飲食指導(dǎo)：清淡、規(guī)律飲食，禁煙、酒，避免導(dǎo)致大便松散的食物，如辛辣食品等。六、壓瘡的治療全身治療：1）改善患者營養(yǎng)狀況2）使用有效抗生素控制感染，防止感染擴散局部治療：（1）清洗傷口：創(chuàng)面的清洗宜用生理鹽水，消毒劑應(yīng)慎用清洗傷口最好采用沖洗方式局部感染壓瘡傷口可使用局部抗生素護士應(yīng)根據(jù)壓瘡的具體情況制定換藥的頻率:（2）清創(chuàng)：酶性或機械性方法進行清創(chuàng)（3）傷口敷料的選擇：（4）負壓引流（5）物理治療：紅外線、紫外線或超短波等七、心理護理（一）心理護理的原則：建立良好的溝通環(huán)境；身心治療相結(jié)合；自主性原則：使病人認識到自我護理是一種為了自己生存、健康所進行的活動，是一種心理健康的表現(xiàn)，應(yīng)自覺地在醫(yī)護人員的指導(dǎo)下參與自身的康復(fù)護理過程。（二）心理護理的實施1、環(huán)境