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我軍固定翼飛機空運醫(yī)療后送組織體系建設(shè)的思考
李松林,張金康,沈煒,蔡成雄,王廣云,陳宇飛,杜俊杰空運醫(yī)療后送(aeromedicalevacuation,AE)是多國軍隊平戰(zhàn)時傷員后送的主要方式,具有機動靈活、快速、高效的優(yōu)點,軍事意義凸顯[1-2]。我軍國際維和部隊救援傷員廣泛采用空運醫(yī)療后送[2],在國內(nèi)多次自然災(zāi)害救援中(如唐山、汶川、玉樹、蘆山地震和多次森林火災(zāi)),我軍也采用空運醫(yī)療后送重傷員,使其盡早得到較好的??漆t(yī)療治療,降低了傷員的病死率及傷殘率[3-4]。結(jié)合我軍固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機的空運實踐及多次參加大型聯(lián)合作戰(zhàn)演習的經(jīng)驗做法,空軍特色醫(yī)學(xué)中心規(guī)范了空運醫(yī)療后送前和后送過程中組織與實施的具體流程,并初步構(gòu)建了我軍空運醫(yī)療后送組織體系。1空運醫(yī)療后送資料自2017年7月,固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機共轉(zhuǎn)運9名重度傷員。傷員均為男性,包括飛行員、軍官和戰(zhàn)士。受傷因素有車禍傷、爆炸傷、訓(xùn)練傷、飛行事故及腦血管自發(fā)破裂;傷情包括:骨折、燒傷、顱腦損傷及復(fù)合傷。傷員在當?shù)蒯t(yī)院進行早期處理,待病情穩(wěn)定,生命體征平穩(wěn)后,及時進行空運醫(yī)療后送。1.1空運醫(yī)療后送前的救治與準備9名傷員病情均較重,于駐地醫(yī)院進行了緊急救治后,需送至上級醫(yī)院進行??浦委?。其中,4名燒傷傷員早期行創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、切開減張?zhí)幚?,給予抗感染、補液和抗休克處理,1名傷員病情危重,出現(xiàn)呼吸困難,給予緊急氣管切開,濕化氣道處理;2名骨折傷員早期行左下肢石膏外固定及胸腰背部支具固定,并給予冰敷、抬高患肢、休息和止痛處理;車禍傷患者,重度顱腦損傷伴右下肢多發(fā)骨折,給予右下肢石膏外固定、脫水和降顱壓后轉(zhuǎn)至拉薩總醫(yī)院,診斷為“重型彌漫性軸索損傷”,持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護、胃腸減壓、留置導(dǎo)尿,患者病情加重,給予氣管切開、濕化氣道、右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)處理;重度顱腦損傷傷員,均于轉(zhuǎn)運前行手術(shù)治療,并放置腦室外引流管,術(shù)后常規(guī)行心電監(jiān)測、持續(xù)吸氧、胃腸減壓等處理。1.2空運醫(yī)療后送組織流程實施空運醫(yī)療后送,由衛(wèi)生部門提出空運后送申請,申請進行審核、通過后,開始啟動空運后送任務(wù)。目前,空軍特色醫(yī)學(xué)中心對空運醫(yī)療后送前準備工作的組織與實施已形成以下具體流程:①溝通協(xié)調(diào),掌握傷員傷情及制定空運方案。與駐地醫(yī)院及傷員主管醫(yī)生溝通,掌握傷員傷情及前期救治情況,初步判斷是否具備空運后送指征;與空管局、氣象局、機組人員、機場等多部門進行溝通,明確傷員轉(zhuǎn)運方式、登機和飛行時間等信息,制定詳細的空運方案。②研究推演傷情,制定應(yīng)急預(yù)案。傷員傷情不同,要抽調(diào)相關(guān)專業(yè)的醫(yī)護人員仔細評估傷員病情及轉(zhuǎn)運風險,推演轉(zhuǎn)運流程,制定應(yīng)急預(yù)案,并調(diào)試機上設(shè)備,備齊醫(yī)療物資。③現(xiàn)場評估,完善空運前醫(yī)療處置。醫(yī)護人員對傷員傷情進行現(xiàn)場評估,并簽署空運后送知情同意書,同時完善空運后送前醫(yī)療處置,減少機上后續(xù)醫(yī)療護理操作。④機場對接,指導(dǎo)傷員登機。⑤登機后,對傷員進行醫(yī)療監(jiān)護,完善飛行前的醫(yī)療準備。醫(yī)護人員給予心電監(jiān)護,持續(xù)低流量吸氧,檢查及固定各種管路。危重患者需檢查氣管插管是否固定牢固,胃腸減壓管、尿管、靜脈輸液管路是否通暢;顱腦損傷術(shù)后患者需檢查腦室外引流管是否通暢及是否固定良好,并記錄引流量;骨折患者需檢查石膏固定松緊度如何,觀察末梢血液循環(huán)變化情況,并進行詳細記錄。對傷員要進行心理撫慰,降低緊張及焦慮情緒。出現(xiàn)病情變化,及時處理。1.3空運醫(yī)療后送過程中的監(jiān)護與救治飛機在平飛階段,由于高空中存在低氣壓、低溫、低氧、飛機噪聲、振動、暈機等不良因素的影響,傷員原發(fā)病情可能會加重,嚴重時危及生命。機上醫(yī)護人員要對患者傷情進行嚴密監(jiān)測,并展開繼承性治療,以便及時發(fā)現(xiàn)傷員病情變化情況,及時處理。繼續(xù)心電監(jiān)護、持續(xù)低流量吸氧、濕化氣道,觀察胃腸減壓管、氣管插管、尿管、胸腔閉式引流管及腦室外引流管的引流情況,并進行詳細記錄。9名傷員在后送過程中均出現(xiàn)了病情變化,經(jīng)機上醫(yī)護人員處理,病情平穩(wěn)。例如,顱腦損傷患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓波動,及時給予脫水降顱壓處理,并持續(xù)鎮(zhèn)痛,預(yù)防癲癇;多名傷員出現(xiàn)血壓波動,給予血管活性藥物維持血壓穩(wěn)定;氣管切開傷員給予持續(xù)濕化氣道;氣管切開的燒傷傷員,轉(zhuǎn)運中黃色痰塊堵塞氣管,出現(xiàn)呼吸困難,緊急行纖維支氣管鏡下吸出痰塊,癥狀得到緩解。2對構(gòu)建我軍空運醫(yī)療后送組織體系的意見建議AE是航空醫(yī)療救援的重要部分,可以實現(xiàn)對傷員的緊急救治,并在空運后送過程中對傷員實施繼承性治療,最大限度降低傷員病死率。因其具有救援時間短、救治范圍廣、高效等特點,AE已成為各國救援的主要手段,具有重要的軍事意義[1,5]。自第二次世界大戰(zhàn)以來,英、德、加拿大、美國等發(fā)達國家經(jīng)過長期的實踐積累,已建立了比較健全的AE組織體系。英國成立了重癥空運支持醫(yī)療隊(criticalcareairsupportteams,CCASTs)[6],以皇家空軍部隊為基礎(chǔ),配備了具有呼吸內(nèi)科、外科及麻醉專業(yè)經(jīng)驗的醫(yī)師、具有重癥監(jiān)護護理經(jīng)驗的護士及醫(yī)療輔助人員,經(jīng)嚴格的培訓(xùn)后,執(zhí)行空運救護任務(wù)。CCASTs一次可擔負6名重癥傷病員的空運救治任務(wù)。德國空運后送體系高度發(fā)達,以空中救護中心為主,設(shè)有42個直升機應(yīng)急救援基地,擁有直升機超過300架,均具備重癥監(jiān)護功能,可以滿足半徑50km的空中救護,實現(xiàn)在國內(nèi)任一位置均能在15min內(nèi)得到空中救援。機組常規(guī)配備1名飛行員、1名麻醉、外科或重癥監(jiān)護專業(yè)人員和1名高級醫(yī)護人員[7]。加拿大于2004年成立了空中救援服務(wù)公司,是北美規(guī)模最大的航空救援組織,每年執(zhí)行AE近20000次,為危重癥患者提供了高質(zhì)量的醫(yī)療救護服務(wù),主要以直升機救援為主[8]。美國AE組織體系最完善,1994年6月,美軍正式成立重癥監(jiān)護空運后送醫(yī)療隊(criticalcareaeromedicaltransportteam,CCATT),主要由重癥監(jiān)護醫(yī)師、重癥監(jiān)護護士、心肺復(fù)蘇技師三類成員組成。美國擁有的衛(wèi)生飛機最多,可以實現(xiàn)空運后送、對重癥傷員全程監(jiān)護和機上手術(shù)需求。CCATT一次最多可轉(zhuǎn)運6名重癥傷員或轉(zhuǎn)運3名需使用呼吸機支持治療的傷員。經(jīng)過多年的實踐,CCATT在救治多發(fā)創(chuàng)傷、燒傷、顱腦損傷、多器官功能衰竭及休克等重癥傷員方面已積累了豐富的經(jīng)驗[9]。我國AE起步較晚,主要依托于軍隊,與發(fā)達國家相比存在較大的差距?!笆濉币?guī)劃要求大力推進航空醫(yī)學(xué)救援體系的建立,加強救援新技術(shù)的應(yīng)用,完善軍用、消防救援等空中救援指揮調(diào)度保障。結(jié)合空軍特色醫(yī)學(xué)中心多次參加大型聯(lián)合作戰(zhàn)演習的經(jīng)驗做法,對構(gòu)建我軍空運醫(yī)療后送組織體系提出以下意見建議。2.1研發(fā)現(xiàn)代化的衛(wèi)生飛機及機載醫(yī)療設(shè)備在唐山地震、大興安嶺森林火災(zāi)、汶川、玉樹地震等災(zāi)害中,AE發(fā)揮重大作用[10-12]。當時使用的醫(yī)療救護飛機由運輸機臨時改裝而來,該機型空間大、載重能力強,救援時間短,降低了傷員的致死率及致殘率。但是,機上缺少專業(yè)的醫(yī)療設(shè)施設(shè)備,缺乏專業(yè)的空運醫(yī)療救援人員,不利于在轉(zhuǎn)運過程中對傷員進行持續(xù)監(jiān)護及實施繼承性治療。目前,我國自主研發(fā)的固定翼新型醫(yī)療衛(wèi)生飛機主要包括基本治療單元、ICU單元、手術(shù)單元及輔診單元,一次轉(zhuǎn)運可擔負擔架傷員8例,坐位傷員9例,重癥監(jiān)護傷員4例,并可開展手術(shù)1臺。機上配置有:轉(zhuǎn)運及機載呼吸機、心電監(jiān)護儀、除顫儀、氧氣瓶(滿足100%吸入氧濃度4h續(xù)航要求)、纖維支氣管鏡、簡易呼吸器、可視喉鏡、環(huán)甲膜穿刺模塊、快速經(jīng)皮氣管切開模塊、胸腔閉式引流模塊和負壓吸引器等急救設(shè)備。目前,衛(wèi)生飛機上配備了負壓隔離擔架及體外膜肺氧合裝置,用來轉(zhuǎn)運感染流行性傳染病的危重癥患者,可以對心肺功能衰竭患者進行長時間心肺支持,為搶救贏得寶貴的時間。結(jié)合美軍和前期的經(jīng)驗積累,建議衛(wèi)生飛機可研制多種機型通用的后送裝置及設(shè)備,如急救單元、重癥單元、機載病房單元、負壓隔離單元的裝置及設(shè)備。這樣可以減少資源浪費,節(jié)約成本,提高設(shè)備的使用率。2.2培養(yǎng)專業(yè)化的空中救援力量AE組織體系的建立不但需要專業(yè)的運輸工具,還需要合格的空中救援力量。美國AE組織體系較完善,除了成立CCATT外,還擁有急性肺損傷和燒傷飛行隊2個專業(yè)后送隊,專業(yè)的空中醫(yī)療救治及后送最大限度的挽救了在外執(zhí)行任務(wù)的美國軍人的生命,為我國空運醫(yī)療后送提供借鑒。我軍空運醫(yī)療隊經(jīng)過多次空運后送實踐,也積累了很多經(jīng)驗,制定了空運后送的具體流程、傷員空運后送前的醫(yī)學(xué)準備[13]、傷員生命指征的有效觀察[14]、飛行護士在空運后送中的作用[15]、重度燒傷傷員后送中氣道管理[16]、顱腦損傷傷員空運后送注意事項[17]、骨科創(chuàng)傷傷員空運后送前的準備及機上救護等[18]。目前,空運醫(yī)療隊員在積極總結(jié)前期的經(jīng)驗及教訓(xùn),查閱國外相關(guān)文獻,編纂各亞專業(yè)傷員空運后送指南。目前,我軍空運醫(yī)療隊主要依托于空軍軍醫(yī)大學(xué),建議從本科階段起開設(shè)空運醫(yī)療后送相關(guān)理論知識教學(xué)。進入臨床后,從麻醉科、重癥監(jiān)護中心、急診科、骨科、神經(jīng)外科、普外科、燒傷科等相關(guān)科室抽選專業(yè)醫(yī)護人員進行空運理論及實踐技能操作培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括:高空生理知識,機載儀器、設(shè)備的使用,創(chuàng)傷處理、急救各項處理方法,機上護理操作等;教授空運后送流程、檢傷分類、空運后送前傷員傷情的檢查與評估、機上監(jiān)護與救治等相關(guān)理論。醫(yī)護人員經(jīng)培訓(xùn)后可在機上完成:心電監(jiān)護、心肺復(fù)蘇技術(shù)、心臟電擊除顫術(shù)、外傷止血、包扎、固定、血氧飽和度監(jiān)測、呼吸機應(yīng)用、靜脈輸液、氧氣療法、吸痰法、氣管插管及切開術(shù)等急救技術(shù),并能完成基本的檢驗項目。同時,醫(yī)護人員要在醫(yī)療飛機上進行實踐操作,要使其盡快適應(yīng)飛行環(huán)境。通過定期考核及多次執(zhí)行突發(fā)任務(wù)、搶險救災(zāi)及衛(wèi)勤演練,檢驗隊員的專業(yè)素質(zhì)能力。2.3建立完善的空運醫(yī)療后送指揮體系美軍具有全球最完善
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