鎂代謝紊亂診療規(guī)范2023版

鎂代謝紊亂診療規(guī)范2023版正常成年人絕大多數(shù)鎂存在于細(xì)胞內(nèi)液，主要分布在骨骼中，細(xì)胞外液中的鎂僅占總量的1%。正常血清鎂濃度為0.75~0.95mmol/L0鎂平衡取決于鎂的攝入和排泄。飲食攝入為鎂的主要來源，其中以綠葉、堅(jiān)果、谷類、牛奶、海鮮等含量最多。攝入后有約1/3被吸收，腎為排泄鎂的主要器官。血漿鎂濃度是尿鎂排泄的主要生理調(diào)節(jié)因素。骨鎂是主要的鎂儲備，因?yàn)楣擎V不能輕易與循環(huán)中的鎂交換，所以在負(fù)鎂平衡時血鎂濃度會迅速下降?！⒌玩V血癥血清鎂濃度低于正常下限稱為低鎂血癥（hypomagnesemia），通常指血鎂濃度低于0.75mmol/L0【病因】（~）經(jīng)胃腸道丟失胃腸道功能障礙?？稍斐涉V吸收障礙而致血鎂過低，常見的情況有急慢性腹瀉、吸收不良、脂肪瀉及小腸旁路手術(shù)。急性胰腺炎也有可能引起低鎂血癥。（一）經(jīng)腎丟失經(jīng)腎丟失鎂可見于多種情況：①藥物，如祥利尿劑、嗟嗪類利尿劑和多種可能有腎毒性的藥物（氨基糖苛類抗生素、兩性霉素B、順鉗、鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑、表皮生長因子受體的靶向抗體等）；②細(xì)胞外液容量持續(xù)增加，如原發(fā)性醛固酮增多癥；③飲酒；④未控制的糖尿??；⑤高鈣血癥，如原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥；⑥急性腎損傷恢復(fù)期和腎移植后；⑦家族性腎鎂丟失（如Gitelman綜合征）等。（三）其他如甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者在甲狀旁腺切除術(shù)后，骨更新導(dǎo)致鈣和鎂攝取增加，使血鎂明顯下降；手術(shù)后血管內(nèi)循環(huán)游離脂肪酸的螯合作用等?！九R床表現(xiàn)】（~）對電解質(zhì)的影響低鎂血癥的患者常伴有低鉀血癥。雖然低鉀、低鎂可由同一原因引起，如腹瀉、利尿劑的應(yīng)用.Gitelman綜合征等，但低鎂血癥本身也可能導(dǎo)致低鉀血癥。一些患者若鎂缺乏未得到糾正，則低鉀血癥亦難糾正。低鎂血癥患者伴有鈣代謝異常，包括低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退、甲狀旁腺激素抵抗以及骨化三醇合成減少。(-)對神經(jīng)肌肉的影響包括神經(jīng)肌肉興奮性增高(如震顫、手足搐搦、驚厥)、肌無力、情感淡漠、譙妄和昏迷。(三)對心血管系統(tǒng)的影響中度鎂缺乏時心電圖表現(xiàn)為QRS波增寬和T波高尖；重度鎂缺乏時心電圖表現(xiàn)為PR間期延長、T波低平，并出現(xiàn)房性和室性心律失常。【診斷】通?？梢愿鶕?jù)病史判斷低鎂血癥的病因。若無明顯病因，可通過測定24小時尿鎂排泄量，或隨機(jī)尿樣本計(jì)算尿鎂排泄分?jǐn)?shù)(FEQ來區(qū)分腎外失鎂與腎性失鎂。FEMg=[UMgxPCrxlOO]v[(O.7xPMg)xUCr]式中U和P分別代表尿液和血漿中鎂(Mg)和肌ff(Cr)的濃度。血鎂濃度乘以0.7是因?yàn)橹挥屑s70%的循環(huán)鎂未與白蛋白結(jié)合而呈游離狀態(tài)，可以通過腎小球?yàn)V過。腎功能正?；颊叩牡玩V血癥患者，24小時尿鎂排泄>10~30mg，或FEMg>3%~4%，提示腎性失鎂。若24小時尿鎂排泄<10mg，或FEMg<2%提示腎外失鎂。【治療】應(yīng)針對低鎂血癥病因進(jìn)行有效的治療。輕度、無癥狀的低鎂血癥是否需要治療尚不明確。推薦對癥狀性低鎂血癥、有潛在心臟或癲癇疾病、伴有嚴(yán)重的低鉀血癥和低鈣血癥、嚴(yán)重低鎂血癥(<0.56mmol/L)進(jìn)行治療。通常輕癥或門診患者，可用氧化鎂口服，口服鎂劑特別是高劑量時易發(fā)生腹瀉。如口服吸收有障礙者或嚴(yán)重低鎂血癥患者可從靜脈補(bǔ)充硫酸鎂，并在心電圖密切監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。由于鎂從細(xì)胞外到細(xì)胞內(nèi)的分布相對較慢，在機(jī)體鎂補(bǔ)足前血清鎂濃度可已正常，故血鎂正常后應(yīng)謹(jǐn)慎繼續(xù)補(bǔ)鎂1~2天。對腎功能正常者，過多的鎂容易通過腎臟排泄。靜脈補(bǔ)鎂的不良反應(yīng)常因短暫高鎂血癥所致，如面部潮紅、低血壓、軟癱等。阿米洛利可以減少腎性失鎂的患者的尿鎂丟失。二、高鎂血癥血清鎂濃度高于正常上限稱為高鎂血癥(hypermagnesemia)，通常指血鎂濃度高于0.95mmol/Lo【病因】(-)腎功能不全腎臟對于維持正常的血漿鎂濃度至關(guān)重要，血漿鎂水平隨腎功能下降而升高。(-)鎂負(fù)荷包括鎂劑輸注(如重度子癇前期或子癇的妊娠女性，胃腸外鎂劑用于降低神經(jīng)肌肉的興奮性)；口服鎂劑(服用含鎂藥物用作瀉劑)；鎂劑灌腸等。(三)其他原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、糖尿病酮癥酸中毒、腫瘤溶解綜合征可發(fā)生輕度高鎂血癥。【臨床表現(xiàn)】鎂中毒是嚴(yán)重且具有潛在致命危險(xiǎn)的臨床情況。當(dāng)血清鎂濃度大于1.7-2.5mmol/L時，出現(xiàn)低血壓、惡心、嘔吐、面部潮紅、尿潴留和腸梗阻。當(dāng)血清鎂濃度大于3.4~5mmol/L時，可出現(xiàn)骨骼肌遲緩性麻痹、腱反射減退，伴有心動過緩、呼吸抑制、昏迷和心臟停搏?！局委煛繉p度高鎂血癥且腎功能正常者，由于腎臟能快速清除鎂，且鎂的血清半衰期僅為1天，因而無需特殊治療。嚴(yán)重高鎂血癥時，靜脈鈣劑治療(10%氯化鈣5~10ml靜脈緩慢注射)可暫時拮抗鎂的毒性作用。給予咲塞米(每4小時給予20~40mg)的同時給予生理鹽水輸注(150ml/h，根據(jù)尿量調(diào)節(jié))可增加尿鎂的排泄。血液透析是治療重度或癥狀性高鎂血癥伴有腎衰竭的患者的有效方法。推薦閱讀JAMALSA，VANDERMEERB，RAGGIP，etal.Effectofcalcium-basedversusnon-calcium-basedphosphatebindersonmortalityinpatientswithchronickidneydisease：anupdatedsystematicreviewandmeta-analysis[J].Lancet，2013，382(9900)：1268-1277.CHERTOWGM，BLOCKGA，CORREA-ROTTERR，etal.