急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

概述有機(jī)磷農(nóng)藥的認(rèn)識(shí)

有機(jī)磷農(nóng)藥★屬于有機(jī)磷酸酯或硫代磷酸酯類(lèi)化合物★目前在我國(guó)廣泛應(yīng)用于農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中，市售制劑3000多種，60%以上混配，幾乎都含有機(jī)磷★對(duì)人、畜、家禽均有毒性★多成油狀或結(jié)晶狀，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。按用途分類(lèi)按毒性程度分類(lèi)

劇毒（LD50

＜50mg/kg）

高毒（LD50

：50-100mg/kg）對(duì)硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）甲拌磷氧化樂(lè)果敵敵畏有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑

除草劑

殺菌劑

中毒（LD50

：100-500mg/kg）樂(lè)果、敵百蟲(chóng)

低毒（LD50

＞500mg/kg）馬拉硫磷其中大部分為有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑毒物種類(lèi)毒物的體內(nèi)過(guò)程分布代謝排泄進(jìn)入腎臟：24小時(shí)內(nèi)排泄48小時(shí)完全排出6小時(shí)血峰濃度：肝

>腎>肺>肌、腦胃腸道(85%)呼吸道(11%)皮膚粘膜(4%)血液與血、靶器官中大分子結(jié)合循環(huán)滲透至靶器官殘留血中胃粘膜、皮下脂肪貯庫(kù)再釋放入血中毒酶乙酰膽堿積聚中毒癥狀氧化產(chǎn)物（增毒）水解產(chǎn)物（低毒）氧化、還原、水解脫胺基、脫烷基排泄自動(dòng)活化、老化、被藥復(fù)能中毒途徑與機(jī)制毒性機(jī)制A中毒機(jī)制

主要抑制人體內(nèi)膽堿酯酶活性,有機(jī)磷農(nóng)藥在體內(nèi)和膽堿脂酶迅速結(jié)合，形成磷酸化膽堿脂酶，使膽堿脂酶活性喪失，造成組織內(nèi)乙酰膽堿蓄積。引起膽堿能神經(jīng)功能紊亂,發(fā)生一系列癥狀。B解毒機(jī)制

與乙酰膽堿競(jìng)爭(zhēng)膽堿能受體,阻斷與膽堿脂酶的結(jié)合，恢復(fù)膽堿脂酶活性。病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)急性中毒的發(fā)病時(shí)間與毒物品種、劑量和侵入途徑密切相關(guān)。經(jīng)皮膚吸收中毒，一般在接觸2～6h后發(fā)病，口服中毒在10min至2h內(nèi)出現(xiàn)癥狀。一旦中毒癥狀出現(xiàn)后，病情迅速發(fā)展。病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)1毒蕈堿樣癥狀(M樣癥狀)出現(xiàn)最早

主要是副交感神經(jīng)末梢興奮所致，類(lèi)似毒蕈堿作用，表現(xiàn)為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現(xiàn)先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮?。▏?yán)重者呈針尖樣）?？捎兄夤墀d攣和分泌物增加、咳嗽、氣急，嚴(yán)重患者出現(xiàn)肺水腫。

——可用阿托品對(duì)抗病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)2煙堿樣癥狀(N樣癥狀)

面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣

患者常有全身緊束和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周?chē)院粑ソ摺?/p>

病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)3中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷、意識(shí)喪失、大小便失禁等病情評(píng)估—臨床表現(xiàn)4其他癥狀

中毒后“反跳”

病情在癥狀好轉(zhuǎn)后數(shù)日至一周突然惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至發(fā)生肺水腫或突然死亡

遲發(fā)型多發(fā)性神經(jīng)病

重度中毒癥狀消失后2~3周出現(xiàn)神經(jīng)損害，累及肢體末端，可發(fā)生下肢癱瘓，四肢肌肉萎縮

中間型綜合征

發(fā)生在癥狀緩解后、遲發(fā)型神經(jīng)病之前，約在中毒后1~4d突然死亡病情評(píng)估—輔助檢查（1）全血膽堿酯酶活性測(cè)定。

正常＞80%；特異性指標(biāo)

判斷中毒程度、指導(dǎo)用藥

觀察療效、評(píng)估預(yù)后（2）毒物檢測(cè)。（3）尿中有機(jī)磷代謝產(chǎn)物測(cè)定。病情評(píng)估—病情判斷輕度中毒M樣癥狀為主，CHE70%~50%中度中毒M樣癥狀和N樣癥狀，CHE50%~30%重度中毒出現(xiàn)中樞神經(jīng)癥狀和呼衰，腦水腫表現(xiàn)，CHE<30%急性有機(jī)磷中毒搶救過(guò)程1初步懷疑有機(jī)磷農(nóng)藥中毒：

有服農(nóng)藥病史+口腔或呼氣有大蒜味、流

、多汗、肺部啰音、瞳孔縮小、肌肉震顫、意識(shí)障礙2緊急評(píng)估：

1.有無(wú)氣道阻塞2.有無(wú)呼吸、呼吸的頻率和程度3.有無(wú)脈搏、循環(huán)是否充分4.神志是否清楚氣道阻塞呼吸異常清除氣道異物，保持氣道通暢：大管徑吸痰氣管切開(kāi)或插管呼之無(wú)反應(yīng)、無(wú)脈搏心肺復(fù)蘇急性有機(jī)磷中毒搶救過(guò)程

3無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后1.臥床、頭偏向一側(cè)，口于最低位，避免誤吸

2.保持呼吸道通暢

4.進(jìn)一步監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸5.吸氧，保持血氧飽和度達(dá)到95%以上6.鎮(zhèn)靜：煩噪、抽搐者可給地西泮5-10mg靜脈注射

7.如有條件可進(jìn)行血清膽堿酯酶活性檢測(cè)

8.檢測(cè)血清電解質(zhì)。急性有機(jī)磷中毒搶救過(guò)程

1.脫去污染衣物，清水洗受染毛發(fā)，皮膚2.洗胃或催吐：冷淡鹽水，反復(fù)洗胃至無(wú)異味或2-5L為止。3.導(dǎo)瀉：33%硫酸鎂200ml或20%甘露醇250ml灌腸。4.輸液：生理鹽水或葡萄糖鹽溶液2000-5000ml/天，注意電解質(zhì)平衡。5.利尿：呋塞米20-40mg肌肉或靜脈注射，必要時(shí)加倍重復(fù)使用1-2次。其他治療：排除已被吸收的毒物：血液灌流是利用活性炭對(duì)毒物的吸附使血液凈化，是清除毒物的直接方法緊急復(fù)蘇：有機(jī)磷中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。對(duì)上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，根據(jù)病情應(yīng)用機(jī)械通氣。心臟停搏時(shí)行體外心臟按壓復(fù)蘇。急救流程—解毒藥物應(yīng)用解毒藥物應(yīng)用:早期、足量、聯(lián)合、重復(fù)抗膽堿藥：與乙酰膽堿爭(zhēng)奪膽堿能受體，拮抗乙酰膽堿的作用。對(duì)抗呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭。常用藥阿托品：用量根據(jù)病情輕重及用藥后效應(yīng)而定。同時(shí)配伍膽堿酯酶復(fù)能劑，可重復(fù)給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達(dá)到阿托品化。

阿托品化：口干，皮膚干燥，心率在100次/分左右，體溫略高37.3-37.5℃，瞳孔擴(kuò)大，顏面潮紅，肺部啰音消失，須維持阿托品化1-3d。急救流程—解毒藥物應(yīng)用

新型抗膽堿藥----鹽酸戊乙奎醚（長(zhǎng)托寧）：宜及早應(yīng)用，對(duì)抗M、N和中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，效果較好。

阿托品與長(zhǎng)托寧的區(qū)別：長(zhǎng)托寧：心率不增快，瞳孔不擴(kuò)大，CHE活力

恢復(fù)較快，CHE可達(dá)正常值50%以上。阿托品：心率快，面色潮紅，全身無(wú)汗，

瞳孔擴(kuò)大，尿潴留，CHE恢復(fù)慢。膽堿酯酶復(fù)能劑：恢復(fù)膽堿酯酶活性、對(duì)抗肌顫，肌無(wú)力，肌麻痹。應(yīng)早期應(yīng)用，形成“老化酶”之前使用。常用氯解磷定。護(hù)理措施—病情觀察1、生命體征觀察：T、P、R、BP2、神志、瞳孔的觀察：瞳孔縮小是有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特征之一3、應(yīng)用阿托品的觀察

A阿托品使用的注意事項(xiàng)

①阿托品不能作為預(yù)防用藥

②阿托品心臟興奮作用強(qiáng)，應(yīng)充分吸氧

③及時(shí)糾正酸中毒，因?yàn)槟憠A酯酶在酸性環(huán)境下作用減弱

④大量使用低濃度阿托品輸液時(shí)，可發(fā)生低滲，致紅細(xì)胞破壞而溶血

B阿托品化和阿托品中毒的主要區(qū)別護(hù)理措施—病情觀察護(hù)理措施—病情觀察4、應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能劑的觀察

早期應(yīng)用，首次足量，禁與堿性藥物（氨茶堿，嗎啡等）配伍使用，碘解磷定不宜用于肌注5、密切觀察防范反跳和猝死的發(fā)生反跳和猝死多發(fā)生在中毒后2~7d,反跳的先兆癥狀有胸悶，流涎，出汗，言語(yǔ)不清，吞咽困難等，立即通知醫(yī)生、補(bǔ)充阿托品，迅速達(dá)到阿托品化。護(hù)理措施—維持有效通氣功能?使用阿托品，減少腺體分泌?及時(shí)清除分泌物，預(yù)防誤吸和窒息?保持呼吸道通暢：氣管插管，氣管切開(kāi)?維持有效通氣，鼻塞給氧，人工氣道內(nèi)給氧，機(jī)械通氣護(hù)理措施—心理護(hù)理A根據(jù)病人不同的心理特點(diǎn)予以心理疏導(dǎo)保持穩(wěn)定的情緒，恢復(fù)生活信心。加強(qiáng)與病人的溝通，取得病人的信賴(lài)，建立良好的護(hù)患關(guān)系。B做好家屬的思想工作鼓勵(lì)家屬及親友給其創(chuàng)造良好和諧的生活環(huán)境，使病人恢復(fù)重新生活的信心。課后思考1重度有機(jī)磷中毒時(shí)全血膽堿酯酶活力應(yīng)為A70%以下B60%以下C50%以下D40%以下E30%以下2有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥中毒的原理A膽堿酯酶失活B磷?；憠A酯酶減少C膽堿