急性膽囊炎教學(xué)查房

掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的臨床表現(xiàn)掌握膽結(jié)石及膽囊炎病人的治療方案了解膽結(jié)石及膽囊炎的定義及預(yù)后教學(xué)目的12020/11/30

病情簡(jiǎn)介：

患兒龔華梅，女，42歲。半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，以上腹部為主，伴食欲不振、惡心、尿黃，無(wú)嘔吐、心慌、氣短、頭痛、頭暈等癥狀。在當(dāng)?shù)卦\所就診后口服中藥治療（具體不詳），癥狀無(wú)緩解。1周前于郭灘鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院治療，查肝功能示轉(zhuǎn)氨酶明顯升高（未見(jiàn)報(bào)告），給予輸液治療（具體不詳），療效欠佳。1小時(shí)前患者腹痛加重，遂急診送入我院。以“間斷性腹痛、食欲不振半年，加重再發(fā)1小時(shí)”為主訴收住入院。平素身體良好，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病等病史。無(wú)外傷、手術(shù)史及傳染病史，無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。父母、兄妹及1子2女均體健，無(wú)家族遺傳病史。22020/11/30

體格檢查：

患者發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，精神差。全身皮膚黏膜無(wú)皮疹、黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。腹軟，上腹部壓痛明顯，無(wú)反跳痛；肝脾及腫大膽囊肋下未觸及，腹部叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腎區(qū)叩擊痛陰性。生理反射存在，病理反射未引出。32020/11/30相關(guān)檢查電解質(zhì)：鈉140.60mmol/L，氯100.40mmol/L，鉀3.48mmol/L。血常規(guī)：血紅蛋白140g/L，中性粒細(xì)胞百分比72.54%，白細(xì)胞數(shù)4.33×10^9/L。腹部彩超示：1、脂肪肝（重度）；2、膽囊體積大，膽囊壁厚毛糙；3、膽囊泥沙結(jié)石。42020/11/30鑒別診斷1、急性胰腺炎：該病可繼發(fā)于急性膽囊炎和膽管炎，腹痛較急性膽囊炎劇烈，呈持續(xù)性，范圍較廣并偏向腹部左側(cè)，壓痛范圍也較為廣泛，血與尿淀粉酶一般均升高。2、十二指腸潰瘍穿孔：多數(shù)病人有潰瘍病史，其腹痛程度較劇烈，呈連續(xù)的刀割樣痛，有時(shí)可致患者于休克狀態(tài)，腹壁強(qiáng)直顯著，常呈“板樣”,壓痛，反跳痛明顯；腸鳴音消失；腹部X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體，惟少數(shù)病例無(wú)典型潰瘍病史，穿孔較小或慢性穿孔者病狀不典型，可造成診斷上的困難。其余應(yīng)考慮到的疾病請(qǐng)老師們補(bǔ)充。52020/11/30初步診斷：1、根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn)，考慮患者初步診斷為：①膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎②重度脂肪肝。2、對(duì)于該患者需要采取什么樣的治療措施？3、下一步還需要做哪些檢查？62020/11/30定義：

膽囊結(jié)石為發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。主要見(jiàn)于成年人，以女性多見(jiàn)。但隨著年齡的增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小。

急性膽囊炎是由于膽囊管阻塞和細(xì)菌侵襲而引起的膽囊炎癥。72020/11/30膽囊炎發(fā)病機(jī)制：

１、結(jié)石在膽囊管嵌頓：引起梗阻、膽囊內(nèi)膽汁郁積，濃縮的膽鹽損害膽囊粘膜引起炎癥。２、細(xì)菌感染：常見(jiàn)的致病菌為大腸桿菌，產(chǎn)氣桿菌，綠膿桿菌等，大多從膽道逆行而來(lái)。３、化學(xué)刺激：高濃度膽汁酸鹽刺激膽囊粘膜引起急性炎癥。82020/11/30臨床表現(xiàn)1、突發(fā)性右上腹持續(xù)性絞痛，可向右肩胛下區(qū)放射，伴有惡心、嘔吐。

2、發(fā)冷、發(fā)熱、納差、腹脹。

3、約有1/3病人可有輕度黃疸。

4、過(guò)去曾有類似病史，脂餐飲食易誘發(fā)。膽囊結(jié)石引起者，夜間發(fā)病為一特點(diǎn)。5、右上腹肌緊張，壓痛或反跳痛，Murphy征陽(yáng)性。３０%-５０％病人可觸及腫大膽囊有壓痛。

6、病人多喜歡向右側(cè)靜臥，以減輕腹疼。92020/11/30實(shí)驗(yàn)室和其他檢查1、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。2、Ｘ線攝片膽囊區(qū)可見(jiàn)陽(yáng)性結(jié)石（20%）。3、Ｂ超檢查示膽囊增大，壁厚＞ｍｍ，內(nèi)有強(qiáng)光團(tuán)伴聲影。

4、靜脈膽道造影膽囊不顯影。

5、ＣＴ或ＭＲ顯示膽囊結(jié)石（膽囊壁厚＞ｍｍ，膽囊穿孔CT可見(jiàn)膽囊窩呈夜平膿腫，氣腫性膽囊炎CT可見(jiàn)膽囊內(nèi)顯有氣泡）。

102020/11/30診斷要點(diǎn)1、在病史中常有因食油膩食物后誘發(fā)史，和過(guò)去有經(jīng)常反復(fù)發(fā)作史。2、腹痛：位于右上腹，突然發(fā)作，為劇烈絞痛，或持續(xù)疼痛陣發(fā)性加劇，可放射至右肩背部。同時(shí)伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐等。3、右上腹部膽囊區(qū)有程度不同的壓痛，叩擊痛和肌緊張。有時(shí)可捫到腫大的膽囊。可伴有輕度黃疸。4、白細(xì)胞計(jì)數(shù)常增高，中性白細(xì)胞也增高。如總數(shù)超過(guò)每立方毫米20000時(shí)，應(yīng)考慮總膽管內(nèi)感染嚴(yán)重或有積膿，甚至膽囊有壞死或穿孔的可能。5、若同時(shí)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考急性梗阻性化膿膽管炎，必須爭(zhēng)取及早手術(shù)治療，因?yàn)樗赡芤鹞Ｖ氐闹卸拘孕菘恕?12020/11/30治療方案：1、保守治療適用于診斷明確，病情較輕的急性膽囊炎患者。老年人或有嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的病人，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上可積極治療各種并發(fā)癥，待情況好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)。2、手術(shù)治療適用于發(fā)病在48~72小時(shí)內(nèi)，經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情加重的患者。合并膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性梗阻性或化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥的患者應(yīng)積極考慮手術(shù)。

122020/11/30保守治療1、低脂飲食或禁食，糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。2、抗感染。3、解痙止痛。4、利膽。5、病情危重者可酌情應(yīng)用激素。

保守治療可作為手術(shù)前準(zhǔn)備的一部分，在此期間患者若病情加重或出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔等并發(fā)癥應(yīng)及時(shí)手術(shù)。132020/11/30手術(shù)治療手術(shù)治療分膽囊切除術(shù)和膽囊造口術(shù)兩種。1.膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情選擇開(kāi)腹或者腹腔鏡膽囊切除術(shù)，必要時(shí)行膽總管切開(kāi)探查加T管引流術(shù)。2.膽囊造口術(shù)：目的是減壓和引流膽汁。主要用于年老體弱，合并嚴(yán)重心肺等內(nèi)臟器官功能衰竭不能耐受手術(shù)的病人，或局部炎癥水腫，粘連嚴(yán)重導(dǎo)致局部解剖不清的患者。待病情穩(wěn)定，炎癥消退后視病情決定是否擇期行膽囊切除術(shù)。142020/11/30常見(jiàn)并發(fā)癥：1.氣腫性膽囊炎，是急性膽囊炎的變型，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行外科手術(shù)治療。2.開(kāi)放性穿孔，是少見(jiàn)的并發(fā)癥，死亡率可高達(dá)25%，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)用抗生素治療感染。3.局限性穿孔，多數(shù)可施行膽囊切除術(shù)，嚴(yán)重者也可進(jìn)行膽囊造瘺和膿腫引流術(shù)治療。4.膽石性腸梗阻，該病極易延誤診斷，故死亡率可達(dá)15-20%，一般給予手術(shù)治療。152020/11/30預(yù)后：1、本病死亡率較低，約2%