急診科培訓(xùn)課件-上消化道出血的治療

上消化道出血的藥物治療內(nèi)容概念與臨床表現(xiàn)上消化道出血的藥物治療指屈氏（Treitz）韌帶以上的消化道出血定義病因

(一)消化性潰瘍(二)急性胃粘膜病變和應(yīng)激性潰瘍(三)食管胃底靜脈曲張(四)腫瘤(五)其他上消化道和全身性疾病

主要臨床表現(xiàn)嘔血和黑便嘔血病變?cè)谟拈T(mén)以上，一次出血量多，或出血量雖不多，但出血速度快，或病變?cè)谟拈T(mén)以下但短時(shí)間出血量較大反流入胃嘔血顏色量多、停留時(shí)間短—鮮紅量少、停留時(shí)間長(zhǎng)—暗紅黑便病變?cè)谟拈T(mén)以下，或病變?cè)谟拈T(mén)以上，但出血量不大(100ml/d左右)且速度不快顏色

腸道運(yùn)行快停留時(shí)間不長(zhǎng)—紫紅色或暗紅色停留時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)腸道細(xì)菌作用變成硫化物—

黑色粘稠發(fā)亮柏油樣鑒別是否有消化道出血所有黑便都是消化道出血？沒(méi)有黑便或嘔血就一定沒(méi)有消化道出血嗎？嘔血：一定是上消化道出血黑便：上消化道出血可能性大血便：下消化道出血可能性大是嘔血還是咯血？出血量估計(jì)>5-10ml大便隱血（+）>60-100ml黑糞>250-300ml嘔血<400ml可代償無(wú)癥狀700-800ml全身癥狀1500ml以上出血性休克上消化道出血的藥物治療上消化道出血的治療(一)

綜合治療措施:吸氧、保持呼吸道通暢、嚴(yán)格禁食建立靜脈通道,盡快補(bǔ)充血容量(門(mén)脈高壓并上消化道出血者，在保證有效血容量的情況下，輸液量不宜太多，以免升高門(mén)脈壓力，不利止血

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制酸藥物抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值,能部分恢復(fù)血小板功能,使凝血反應(yīng)得以進(jìn)行,使胃蛋白酶失活,穩(wěn)定已形成的血栓。制酸劑在急性上消化道出血中的應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑H2受體阻滯劑早期、維持保持胃內(nèi)pH>4.0GH2MPPH+K+丙谷胺雷尼替丁哌侖西平

奧美拉唑抑制胃酸分泌藥物的作用機(jī)理壁細(xì)胞H2受體拮抗劑阻止組胺與H2受體相結(jié)合,使壁細(xì)胞胃酸分泌減少。急性期及禁食期應(yīng)靜滴,使胃液酸度持續(xù)降低,給藥24～48小時(shí)直到出血停止或允許口服為止。常用西米替丁（泰胃美）、雷尼替丁、法莫替?。ㄐ欧ǘ?、高舒達(dá)）等西米替丁可透過(guò)血腦屏障,干擾中樞神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng),少數(shù)可有精神障礙,因此有肝性腦病者禁用。H2受體拮抗劑的療效比較法莫替丁是第三代Ｈ2受體拮抗劑,抑制胃酸分泌的能力較雷尼替丁強(qiáng)7.5倍,較西米替丁強(qiáng)40倍。法莫替丁作用時(shí)間長(zhǎng),每12ｈ給藥1次,能夠持續(xù)有效抑制胃酸分泌,提高胃內(nèi)ｐＨ值質(zhì)子泵抑制劑(ＰＰＩ)

與胃壁細(xì)胞分泌膜內(nèi)Ｈ+Ｋ+ＡＴＰ酶不可逆結(jié)合,從而阻滯胃酸的最后分泌過(guò)程,ＰＰＩ抑酸強(qiáng)度高于Ｈ2受體拮抗劑目前最強(qiáng)大的抑制胃酸作用的藥物。PPI常用藥物化學(xué)名商品名奧美拉唑洛賽克蘭索拉唑達(dá)克普隆潘妥拉唑泰美尼克雷貝拉唑波利特埃索美拉唑耐信ＰＰＩ的臨床應(yīng)用奧美拉唑（洛賽克）：靜脈滴注,40mg/12小時(shí)。潘托拉唑（潘立蘇，泰美尼克）：靜脈滴注,40mg/12小時(shí)。降低門(mén)靜脈壓的藥物收縮血管的藥物-垂體后葉素垂體后葉素

通過(guò)收縮內(nèi)臟小動(dòng)脈,減少門(mén)靜脈、胃左靜脈和奇靜脈的血流量,從而降低門(mén)脈壓力,發(fā)揮止血效果收縮血管的藥物-垂體后葉素垂體后葉素用法：常用垂體后葉素0.2～0.4ＵMin維持靜滴,出血停止后減為0.1ＵMin,維持24小時(shí)后停藥收縮血管的藥物-垂體后葉素垂體后葉素注意事項(xiàng)：全身性縮血管藥,能收縮全身小動(dòng)脈,并收縮胃腸平滑肌,促進(jìn)其蠕動(dòng),可出現(xiàn)腹痛、頭暈、惡心、心動(dòng)過(guò)速、高血壓,極少數(shù)病人甚至可誘發(fā)心絞痛、心肌梗死.收縮血管的藥物-加壓素特利加壓素:為新型血管加壓素,本身不具有活性,靜注后在體內(nèi)緩慢釋放活性物質(zhì),使血管平滑肌收縮。用法：一次給藥可維持10小時(shí),首劑2ｍｇ靜注,以后每6小時(shí)靜注1ｍｇ,副作用較少,但價(jià)格昂貴。血管擴(kuò)張劑降低門(mén)靜脈血管阻力而使門(mén)脈壓下降目前主張與縮血管藥合用以抵消后者引起的門(mén)脈阻力增加。一般不主張單獨(dú)用于治療上消化道大出血。常用藥物可有硝酸酯類(lèi),α-腎上腺素能受體阻滯劑,β-腎上腺素能受體阻滯劑,5-羥色胺阻滯劑及鈣通道阻滯劑。

擴(kuò)張血管的藥物硝酸甘油收縮內(nèi)臟血管,使門(mén)脈系統(tǒng)及門(mén)體側(cè)支血管擴(kuò)張,阻力降低,因而降低門(mén)脈壓力硝酸甘油可以增加冠狀動(dòng)脈血流量,降低心臟前后負(fù)荷,改善心肌順應(yīng)性,逆轉(zhuǎn)垂體后葉素在心血管方面的副作用,價(jià)格低廉。用法：5-10mg,靜脈點(diǎn)滴。多與垂體后葉素聯(lián)合應(yīng)用收縮和擴(kuò)張血管藥物的聯(lián)合應(yīng)用垂體后葉素與擴(kuò)血管藥聯(lián)用療效提高,明顯減少治療過(guò)程中不良反應(yīng)及并發(fā)癥在靜滴垂體后葉素0.2～0.4u/分鐘同時(shí),靜滴酚妥拉明0.1～0.3mg/分鐘,出血控制后減量維持,止血12小時(shí)后停藥。垂體后葉素（0.2～0.4Ｕ/min）+硝酸甘油(5～10ｍｇ加入液體中靜滴)生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物具有收縮內(nèi)臟血管、降低門(mén)脈壓力、減少胃腸道血流量的作用同時(shí)又能抑制基礎(chǔ)的及刺激后的胃酸分泌,抑制胃蛋白酶和胃泌素的釋放,刺激胃粘液分泌主要用于食管胃底靜脈曲張所致的出血也可以用于消化性潰瘍及糜爛性胃炎生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物施他寧（生長(zhǎng)抑素）(Stilamin)：14肽0.25mg,稀釋后勻速靜脈推注4分鐘作為沖擊量,爾后用0.25mg/h微泵持續(xù)靜脈點(diǎn)滴,出血停止后減半量(0.125mg/h)再維持24～72小時(shí),用藥時(shí)間根據(jù)病情及后續(xù)治療措施而定。缺點(diǎn)是半衰期短（僅2-3min)、需持續(xù)靜滴、價(jià)格貴。生長(zhǎng)抑素及類(lèi)似物善寧（奧曲肽）(Sandostatin)：8肽首劑0.1ｍｇ緩慢靜注,再用每小時(shí)25μｇ-50μｇ的劑量加入葡萄糖中靜滴維持，出血停止后再維持24～72小時(shí)。半衰期相對(duì)較長(zhǎng)(半衰期約4ｈ)可以靜滴、肌注及皮下注射。生長(zhǎng)抑素及其類(lèi)似物生長(zhǎng)抑素對(duì)肝炎后肝硬化并上消化道出血效果優(yōu)于垂體后葉素,止血時(shí)間明顯短于后者。對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)無(wú)影響,副作用少，臨床應(yīng)用安全可作為首選藥物。全身性止血藥物巴曲酶(立止血或巴曲亭)從蝮蛇毒液中提取。高效止血?jiǎng)?含有類(lèi)凝血酶和類(lèi)凝血激酶活性成分,只促進(jìn)出血部位血小板聚集。小劑量(1-2ku/次),靜注5-10分鐘可產(chǎn)生止血作用,24小時(shí)后作用消失,肌肉,皮下注射20-30分鐘見(jiàn)效,止血作用可維持48-72小時(shí)。全身性止血藥物止血敏、止血芳酸,6-氨基己酸等藥物在上消化道出血時(shí)其止血作用尚不能肯定。對(duì)肝硬化肝功能不全、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)、血小板減少或功能障礙者,可酌情使用維生素Ｋ1、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿等。局部止血藥物凝血酶直接作用于凝血過(guò)程的第三階段,使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白,后者網(wǎng)織其他成分使之沉淀形成膠體狀態(tài)的纖維蛋白凝塊,使局部止血。常用8000～40000u用生理鹽水稀釋后口服或胃管內(nèi)注入,如不止血,4小時(shí)后可重復(fù)給藥。用前須