醫(yī)院心電圖培訓(xùn)課件：《寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷》

寬QRS波心動(dòng)過速的鑒別診斷主要內(nèi)容WCT的識別要點(diǎn)WCT的概述WCT的診斷流程WCT的概述定義分類VT(80%)SVT(20%)StewartRB.AnnInternMed1986WideQRSComplexTachycardia

QRS寬度＞120ms心室率＞100bpm規(guī)則或基本規(guī)則WCT的定義WCT的分類室上速（竇速、房速、房撲、房室結(jié)折返性、順向性房室折返性）預(yù)激性（逆向性房室折返性）室性心動(dòng)過速RBBBLBBB室內(nèi)阻滯差傳合并以上各種心律失常之病因、臨床表現(xiàn)、處理原則、預(yù)后迥然不同，故鑒別診斷至關(guān)重要。WCT的分類4.

起搏器介導(dǎo)性心動(dòng)過速（pacemakermediatedtachycardia，PMT）典型的PMT是指發(fā)生在雙腔起搏系統(tǒng)中的環(huán)形運(yùn)動(dòng)心動(dòng)過速；廣義的PMT還包括起搏器的頻率奔放。病史的價(jià)值首先明確有無器質(zhì)性心臟病合并MI、擴(kuò)心病、HF時(shí)高度懷疑VTMI+WCT，98％可能VT先MI,后WCT,幾乎100％VT抗心律失常藥物（AAD）對QRS寬度的影響心動(dòng)過速頻率愈快,AAD減慢傳導(dǎo)作用愈強(qiáng)病史愈長(>3年)，SVT可能性愈大尋找室房分離的體征頸靜脈“炮A波”S1強(qiáng)弱不等逐次心搏間的收縮壓不等心電監(jiān)測下行增加迷走張力動(dòng)作心動(dòng)過速突然終止，室上速？顯現(xiàn)VT的室房傳導(dǎo)顯露房撲/房顫

體檢的重點(diǎn)心律的特征：室房分離心室奪獲室性融合波QRS波圖形的特征QRS波寬度額面電軸分析胸導(dǎo)聯(lián)波形分析心電圖的一般性分析心電圖長條記錄有助發(fā)現(xiàn)VA分離

室房分離的間接征象：ST-T不規(guī)整

食管內(nèi)電圖WCT一例食管內(nèi)電圖室速時(shí)的心室奪獲和融合波

V1EFCVT(E)融和波(F)奪獲(C)室速時(shí)的心室奪獲和融合波

CFCQRS寬度：愈寬，VT可能性愈大RBBB型>140ms、LBBB型>160ms，85％為室速，尤其是竇律QRS波正常時(shí)，但應(yīng)注意室上速伴左側(cè)旁道前傳，心室肥厚等，>140ms差傳少見。QRS波寬度的診斷意義無人區(qū)電軸（noman’sland）當(dāng)QRS波的額面平均電軸位于-90°

～-180°區(qū)域（西北象限電軸、極度左偏或右偏電軸），心室除極的方向與正常心室除極的方向完全相反額面電軸無人區(qū)電軸的意義竇性心律:95％屬于病理性改變

5％屬于生理性變異（又稱SⅠSⅡSⅢ綜合征）

WCT:10％的室速具有無人區(qū)電軸無人區(qū)電軸診斷VT的特異性幾乎100%

心電軸極度右偏－VT胸導(dǎo)聯(lián)波形分析胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性V1和V6的QRS波形態(tài)胸前QRS導(dǎo)聯(lián)同向性高度提示VT約占室速心電圖的20％，而且負(fù)向同性與正向同性發(fā)生率幾乎相同，各占10％，其對室速的診斷敏感性較低，但診斷的特異性較高，約為90％。如果是負(fù)向同向性，一般可以肯定為室速。如果是正向同向性，絕大多數(shù)為室速，少部分為室上速伴左側(cè)旁路前傳，但這部分患者竇性心律時(shí)常?？梢砸姷筋A(yù)激的圖形。胸導(dǎo)聯(lián)波形分析胸前導(dǎo)聯(lián)QRS波同向性胸前導(dǎo)聯(lián)QRS負(fù)向同向性:幾乎完全VT

胸前導(dǎo)聯(lián)QRS正向同向性:絕大多數(shù)VT

V1和V6的QRS波形態(tài)

左室室速圖形（V1主波向上）右室室速圖形（V1主波向下）

RBBB型WCT提示VT的特征

LBBB型WCT提示VT的特征

預(yù)激合并房顫的特征性表現(xiàn)

心室率極快（>220bpm）QRS更寬（>140ms）絕對不整（亂）房顫伴旁路前傳

依Brugada流程診斷VT

aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步流程(2008年）Vereckei,etal.EHJ2007;28,589–600第二步：QRS波起始r或q波＞40ms第三步：QRS波起始部有頓挫第四步：Vi/Vt≤1存在問題Vi/Vt的局限性盲區(qū)（aVR低電壓）預(yù)激性心動(dòng)過速

aVR單導(dǎo)聯(lián)診斷的4步流程優(yōu)勢診斷正確性高（91.5%）