醫(yī)藥機構(gòu)變更填報表

xx市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)信息變更申請表醫(yī)藥機構(gòu)名稱醫(yī)保國家編碼醫(yī)藥機構(gòu)地址所屬行政區(qū)所屬街道所有制形式醫(yī)藥機構(gòu)類別經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)保等級法定代表人（負責人）聯(lián)系電話醫(yī)保負責人聯(lián)系電話變更內(nèi)容法定代表人（負責人）簽名：（機構(gòu)印章）年月日經(jīng)辦科室經(jīng)辦人：復核人：經(jīng)辦科（室）負責人：年月日經(jīng)辦機構(gòu)負責人：年月日主要負責人：年月日說明：重要信息涉及等級變更時，需經(jīng)辦機構(gòu)分管負責人、主要負責人簽字。

xx市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)變更醫(yī)保服務范圍申請表醫(yī)藥機構(gòu)名稱醫(yī)保國家編碼醫(yī)藥機構(gòu)地址所屬行政區(qū)所屬街道所有制形式醫(yī)藥機構(gòu)類別經(jīng)營性質(zhì)醫(yī)保等級法定代表人（負責人）聯(lián)系電話醫(yī)保負責人聯(lián)系電話增設內(nèi)容¨門診單病種¨生育門診¨日間手術(shù)¨住院單病種¨床日住院¨生育住院¨家庭病床¨其他法定代表人（負責人）簽名：（機構(gòu)印章）年月日經(jīng)辦科室經(jīng)辦人：復核人：經(jīng)辦科（室）負責人：年月日經(jīng)辦機構(gòu)負責人：年月日主要負責人：年月日xx市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)開通醫(yī)保服務驗收申請表醫(yī)藥機構(gòu)名稱醫(yī)保本地編碼醫(yī)藥機構(gòu)地址醫(yī)保國家編碼醫(yī)保等級聯(lián)系人聯(lián)系電話申請事項我機構(gòu)已完成信息系統(tǒng)測試工作，現(xiàn)申請醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。醫(yī)藥機構(gòu)負責人：日期：驗收項目驗收材料驗收內(nèi)容驗收情況智能監(jiān)控系統(tǒng)運行情況1.智能監(jiān)控系統(tǒng)①視頻監(jiān)控②進銷存③數(shù)據(jù)挖掘④指靜脈生物識別認證⑤遠程查床⑥D(zhuǎn)RG監(jiān)管已安裝并使用的智能監(jiān)控系統(tǒng)：2.智能監(jiān)控系統(tǒng)是否運行正常3.視頻監(jiān)控系統(tǒng)安裝位置是否規(guī)范智能監(jiān)控系統(tǒng)驗收經(jīng)辦人員：日期：智能監(jiān)控系統(tǒng)驗收科（室）負責人：日期：醫(yī)藥服務科驗收經(jīng)辦人員：日期：醫(yī)藥服務科負責人：日期：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責人：日期：xx市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)驗收整改通知書：你機構(gòu)于年月日向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提出定點醫(yī)藥機構(gòu)開通醫(yī)保服務驗收申請，經(jīng)驗收，不符合開通醫(yī)保服務標準，主要存在以下問題需要整改：在收到本通知書后進行整改，并于30個工作日后向本機構(gòu)提出驗收申請。聯(lián)系人：聯(lián)系電話：