手部肌腱損傷課件

手部肌腱損傷

肌腱的滑動結(jié)構(gòu)

腱周組織，滑膜鞘，纖維鞘管或肌腱支持帶是保證肌腱滑動，發(fā)揮肌腱功能的重要結(jié)構(gòu)。屈伸肌腱的部位不同，所以滑動結(jié)構(gòu)也不一樣。一般說，肌腱在平面上滑動的部位只有腱周組織。肌腱作成角牽拉部位則有滑膜鞘，纖維鞘管或支持帶。

腱周組織是一種疏松網(wǎng)狀組

織，連接肌腱與其周圍的骨膜或筋

膜等比較固定的組織。其纖維較長

而有彈性，便于肌腱能在其周圍較

固定的組織上來回滑動?；で实亩友仄淇v軸相連，形成半透明薄膜，為腱系膜。內(nèi)含有營養(yǎng)肌腱的血管及淋巴管。在手指內(nèi)的腱系膜形成腱鈕，短腱紐于屈指深、淺肌腱的抵止部。長腱紐位于屈指深肌腱一個，淺肌腱有二個。纖維鞘管或肌腱支持帶

纖維鞘管包繞手指屈肌腱，其背側(cè)附著在指骨上，鞘管的厚薄不一致，關(guān)節(jié)部的管壁較薄，便于關(guān)節(jié)活動，纖維呈斜行交叉，稱十字支持帶。近、中節(jié)指骨部的管壁厚韌，呈橫行纖維，稱環(huán)狀支持帶。腕掌側(cè)肌腱支持帶即腕橫韌帶。當手指屈曲時，支持帶能起到屈肌腱不離開指骨，并起滑車作用，以增強屈指力量。

肌腱愈合的

組織學變化

第二周為結(jié)締組織增生期。腱腫脹充血顯著，纖維支架由結(jié)締組織替代。自第八天開始由肌腱細胞發(fā)生的肌腱纖維，經(jīng)過結(jié)締組織和膠樣物質(zhì)的腫塊相對生長。至二周未肌腱斷端間隙完全由肌腱纖維組織充填，但不堅實。

第三周肌腱膠原纖維形成期。紅腫開始減退，肌腱細胞分裂增殖，腱斷端間隙完全為結(jié)締組織和肌腱膠原纖維充填，且連接比較堅固，同時二斷端連接處與其周圍開始互相分離，便于肌腱滑動。

肌腱愈合機制屈肌腱的血液供應

營養(yǎng)肌腱和血管，通過腱系膜

和腱紐作較均勻的節(jié)段性分布，節(jié)

段血管有縱向吻合，通過微循環(huán)維

持整個腱代謝。手指有腱鞘內(nèi)的屈指肌腱的血供：

1）來自腱鈕系統(tǒng)的長腱紐為主。2）A2、A4處血管少，交叉韌帶及膜

狀部血管較多。

3）腱系膜及腱紐的血供接受指動脈

橫支分布，所經(jīng)手術(shù)時保護好肌

腱的血供對肌腱不愈合和防止粘

連有重要意義。

有人主張肌腱與指動脈同時損傷要修復每時動脈有利肌腱愈合根據(jù)損傷的部位判斷傷情，放寬損傷處與供血的關(guān)系比無人區(qū)更具有重要意義。

4）手指內(nèi)屈肌腱的血管分布存在于肌腱的背側(cè)，掌側(cè)有缺血區(qū)約為整個肌腱厚度的1/3~1/4故肌腱縫合時要注意盡量減少對肌腱血運的干擾，鞘管區(qū)內(nèi)的肌腱除血管系統(tǒng)提供營養(yǎng)處，特別是肌腱的缺如區(qū)。5）靠滑液推進系統(tǒng)提供的滑液營養(yǎng)

肌腱屈腱表面有縱溝深入腱

內(nèi)，手指屈伸活動時縱溝與環(huán)

狀韌帶的滑動擠壓推動滑液進

出肌腱完成物質(zhì)交換。

肌腱的縫合方法端——端鋼絲可抽出縫合法單絲錨式縫合法：此法對肌腱血運干擾較小，有較好的抗張強度。編入縫合法：適用于縫合粗細不等肌腱抗繼強度好魚嘴縫合法：

肌腱止點縫合法：多用于游離植腱或腱止點前移。

顯微縫合：可在放大鏡或手術(shù)顯微鏡下作肌腱縫合。

總之，縫合肌腱時要求：縫線組

織反應要??；要能經(jīng)受住一定的張

力；縫合面要光滑不留粗糙面；縫線

針數(shù)盡可能要少，少干擾腱內(nèi)血運。1、新鮮肌腱損傷應一期修復。凡動物咬傷，肌腱嚴重廣泛損傷且嚴重污染者可做二期修復。2、肌腱修復前應恢復恢復骨架的連續(xù)性，肌腱修復處要有良好的軟組織床，肌腱修復后應有良好的皮膚覆蓋。

3、肌腱修復時，先修復伸側(cè)肌腱，后修復屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)與休息位。肌腱修復后應予以制動并做牽引，進行有限的自主練習。4、選用無創(chuàng)尼龍單線材料進行縫合，術(shù)中注意無創(chuàng)技術(shù)。

5、凡肌腱缺損，有可利用的動力肌，可以做肌腱移位修復。無動力肌者，可做游離肌腱移植。6、旋轉(zhuǎn)及扭曲。

7、為了保證肌腱有正常力的傳導,應重建滑車。

肌腱損傷的治療

(二)屈指肌腱損傷的治療

根據(jù)屈指肌腱的解剖特點,不同部位的肌腱損傷采取不同的治療方法.

I區(qū)：自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點以遠至末節(jié)手指的腱止點，腱鞘內(nèi)僅有一條屈指深肌腱，損傷后引起遠指間關(guān)節(jié)屈曲障礙。不論一期修復還是二期修復，效果均良好，恢復其解剖止點是最理想的方法。具體方法：

1、腱止點前移術(shù)。適用于腱止點1cm以內(nèi)的斷裂者。

2、延長切口一期修復，是用于超過1cm以上的斷裂者。

3、延期腱縫合或止點前移。適用于傷時較長，污染較重或皮膚不好者。

4、選擇性病例可考慮做腱固定術(shù)，遠指間關(guān)節(jié)融合術(shù)或有游離肌腱移植術(shù)。

II區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無人區(qū)”。

1早期一期修復。這一原則已經(jīng)得到統(tǒng)一的認識。

2同時修復指深、淺兩根肌腱，并修復腱鞘。

3選擇性病例作游離肌腱移植術(shù)。

III區(qū)：自掌間關(guān)節(jié)近側(cè)即鞘管起始部近側(cè)至腕橫韌帶遠側(cè)緣。此區(qū)有屈指深淺兩條肌腱,淺肌腱在淺層,屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。

1單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。

2屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫

合，用蚓狀肌隔開以防粘連?；蚯?/p>

除屈指淺肌腱，僅修復屈指深肌腱。

IV區(qū)：系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經(jīng)通過。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經(jīng)損傷，有時還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經(jīng)損傷，修復時要注意區(qū)別神經(jīng)和肌腱，分別予以縫合。

1單純屈指淺肌腱斷裂，不要縫合。

2多發(fā)性肌腱斷裂只修復拇長屈肌腱

及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘連,調(diào)整肌腱縫合,使吻合點上下錯落,不再一個平面上,以防互相粘連,必要時切除部分腕橫韌帶。

V區(qū):腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復效果好。均可做一期縫合。

肌腱損傷的治療

（三）屈肌腱損傷的一期修復

一期修復的特定指征是受傷時間短的整潔傷，感染機會少，操作較易，效果較好者，目前已經(jīng)不再堅持6—8小時是一期修復的時限，傷后二周到一個月內(nèi)做一期修復仍可獲得良好效果，只要斷腱能直接吻合，任何時候修復都可以，但主張愈早愈好，術(shù)后早期被動伸指活動，是減少術(shù)后肌腱粘連的有效措施，確能改善鞘管內(nèi)屈肌腱修復的療效。

屈指肌腱一期修復的具體步驟如下：

1、徹底清創(chuàng)：刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長切口只要做到能做肌腱手術(shù)即可，屈伸手指掌能找到一側(cè)斷腱，這樣只要延長一側(cè)切口。

2、尋找斷腱：可用體位調(diào)節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅(qū)血帶自近向遠側(cè)繃扎，擠出斷腱。

3、切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/2—3/4的斜面。

4、縫合方法：KESSLESS氏法，用6—0單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。

5、爭取同時修復指深、淺兩腱。

6、用6—0單絲尼龍線修復腱鞘。

7、固定：自肘以下至五指尖作背側(cè)石膏托固定，使腕關(guān)節(jié)受阻于屈腕20度位及掌指關(guān)節(jié)受阻于40度位，避免手指過分伸直。包扎傷后的敷料要薄，，以利手指活動。肘屈曲前臂旋前。指端尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近側(cè)用安全針固作于腕關(guān)節(jié)側(cè)面，橡皮筋上要無張力。術(shù)后48小時開始做主動伸指活動，持續(xù)4周，拆石膏后開始無阻力的屈曲活動，如在術(shù)后8周內(nèi)不能完全伸直，則晚上用靜力支具，如術(shù)后6月功能不理想，功能恢復停滯不前，可考慮作肌腱松解術(shù)。

肌腱損傷的治療

（四）伸指肌腱損傷

由于伸肌腱損傷的部位不同,處理原則不一、伸肌腱分為五區(qū):

I區(qū)：伸肌腱止點附近，腱止點薄與關(guān)節(jié)束組合止于末節(jié)指骨基底背側(cè)，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。

1、新鮮切割一期縫合，術(shù)后固定六周。

2、戳傷引起者，用非手術(shù)治療，石膏或鋁板固定，使指間關(guān)節(jié)屈曲，遠指間關(guān)節(jié)過伸。

3、錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術(shù)治療，骨折片超過關(guān)節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。

4、陳舊性錘狀指根據(jù)年齡，側(cè)別，指別，職業(yè)及功能障礙而定：

（1）

伸肌指點疤痕重疊縫合法。

（2）

遠指間關(guān)節(jié)融合。

（3）

腱皮縫合ISLME法（皮膚有疤痕者）

（4）

骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。

II區(qū)：近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)

此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束與指近間關(guān)節(jié)背側(cè)融合，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，手的內(nèi)在肌腱加入側(cè)腱束形成薄而功能復雜的腱帽。

1、新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。

2、陳舊性者：（1）側(cè)腱束交叉修復。

（2）側(cè)腱短縮成不能利用

時作掌長肌腱移植。

III區(qū)：手背區(qū)，腕橫韌帶遠端至掌指關(guān)節(jié)的肌腱，一期修復效果良好，腱帽擴張部損傷應同時修復。

IV區(qū)：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時，一期修復將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。

V區(qū)：（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。肌腱松解