腦動靜脈畸形的治療進展

腦動靜脈畸形的治療進展

腦動脈畸形（bavm）是臨床上最常見的腦損傷畸形。臨床上BAVM最多見于20～40歲的青年人,隨著年齡的增加,發(fā)生神經(jīng)功能損害的風(fēng)險就越大,特別是發(fā)生顱內(nèi)出血的概率就越大,到40歲時約50%的BAVM患者發(fā)生顱內(nèi)出血。顱內(nèi)出血是BAVM最主要的致殘、致死原因。臨床研究發(fā)現(xiàn):首次出血率約為2%/年,首次出血后1年內(nèi)的再出血率可高達18%,1年后的出血率不確定。BAVM致顱內(nèi)出血的病死率約為10%～15%,致殘率約為40%。因而對于大部分患者,一旦發(fā)現(xiàn)都應(yīng)積極治療。針對BAVM的治療主要在于去除或降低BAVM破裂出血的風(fēng)險,目前認為:部分的消除畸形血管團并不能消除或降低BAVM破裂出血的風(fēng)險,故BAVM的治療最終目標(biāo)應(yīng)該是徹底的消除畸形血管團。顯微外科手術(shù)被認為是目前治療BAVM最有效的手段,手術(shù)時徹底切除畸形血管團,即可完全消除畸形血管團破裂出血的風(fēng)險。但并非所有的BAVM患者均適合手術(shù)治療,部分患者的手術(shù)風(fēng)險極大,超過了自身破裂出血給患者的危害,故尚有多種其他可選擇的有效治療方法,在部分病例中以取代或輔助顯微外科手術(shù)。綜合起來,針對BAVM的治療方法有:顯微外科手術(shù);血管內(nèi)栓塞治療;立體定向放射治療;多種方法結(jié)合的綜合治療。對于部分患者治療風(fēng)險大、出血風(fēng)險又較低的患者,也可密切隨訪保守治療。目前比較認可的治療方法的選擇原則是:①位于皮層的表淺的小AVM(≤3cm),應(yīng)該首選顯微外科手術(shù),也可以先行術(shù)前栓塞,再行顯微外科手術(shù)完全切除病灶;但是對于單一動脈供血,導(dǎo)管到位容易的患者,也可首選血管內(nèi)栓塞;②位于中央部位的小AVM(≤3cm),應(yīng)首選立體定向放射治療;但對于單一動脈供血,導(dǎo)管到位容易的患者,也可首選血管內(nèi)栓塞;③中等大小的AVM(3cm～6cm),根據(jù)病灶的血管構(gòu)筑學(xué)情況,可以先行栓塞,減小病灶的體積,以利于顯微外科手術(shù)或立體定向放射治療,最終完全消除畸形血管團;④對于大AVM(≥6cm),各種治療方法的治療風(fēng)險都很大,除部分有明顯癥狀或高危出血的患者外,宜隨訪保守治療;⑤伴發(fā)于BAVM的血流相關(guān)的動脈瘤或供血動脈的動脈瘤宜采用血管內(nèi)栓塞治療;對于單一的動靜脈瘺也應(yīng)首選血管內(nèi)栓塞。血管內(nèi)栓塞由于其創(chuàng)傷小、效果確切,在BAVM的治療中占有重要的地位。我們在469例BAVM栓塞治療的經(jīng)驗基礎(chǔ)上,就血管內(nèi)治療在BAVM治療中的作用地位和治療決策中的問題提出一些看法。一、血管內(nèi)栓塞形成和治療基于完全消除畸形血管團的治療原則,目前腦AVM的血管內(nèi)栓塞治療的主要作用是如下。(一)管巢結(jié)構(gòu)的觀察只有通過造影,明確病灶的部位、大小,了解畸形血管巢(nidus)的結(jié)構(gòu),了解是否伴發(fā)有動脈瘤,是否有高流量的動靜脈瘺,了解供血動脈、引流靜脈情況,才能為正確選擇合適的治療手段提供足夠的信息。(二)栓塞與動靜脈瘺術(shù)前栓塞的目的主要是減小病灶的體積和(或)栓塞伴發(fā)于BAVM的血流相關(guān)的動脈瘤或供血動脈的動脈瘤,閉塞高血流的動靜脈瘺,為顯微外科手術(shù)或立體定向放射治療完全消除畸形團提供基礎(chǔ)。(三)bavm的療效BAVM血管栓塞治療的療效各家報道的結(jié)果不一,在全部BAVM患者的10%～40%之間,這與病變的選擇和術(shù)者的技術(shù)相關(guān),但徹底治愈必須得到至少半年的隨訪證實。作者單位的完全栓塞率為30%。(四)栓塞栓塞治療bavm這一部分患者主要是位于深部或巨大的病變,目前的所有方法均不能徹底治愈,而又由于BAVM的高流量的分流,導(dǎo)致腦缺血、靜脈竇高壓和心力衰竭等,對于這些病變,可以通過栓塞閉塞大的BAVM,減輕癥狀,改善患者的生存質(zhì)量。(五)bavm破裂出血的高危因素更易造成救濟或隨訪觀察主要是針對BAVM的出血高危因素,比如栓塞畸形血管團內(nèi)動脈瘤等,以減低畸形破裂出血的風(fēng)險,改變疾病的自然史,為其他治療或隨訪觀察提供有利條件,但由于BAVM破裂出血的高危因素尚不完全明了,這一目的的部分栓塞治療尚存爭議。另外應(yīng)該指出的是,毫無針對性的部分栓塞,不僅無益,而且會給患者帶來發(fā)生治療相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險,故應(yīng)該避免。二、血管內(nèi)狹窄的治療策略(一)栓塞主要供血動脈原則上是將微導(dǎo)管經(jīng)供血動脈送入AVM的畸形血管團內(nèi),即所謂“block”狀態(tài),然后注射栓塞劑,使之逐漸推移彌散,填充鑄形,將畸形血管團全部或一部填塞,從而達到治愈AVM或減小病灶體積或減輕臨床癥狀的目的。但在一些特殊情況下,可以在供血動脈內(nèi)栓塞。術(shù)前栓塞,為減少術(shù)中出血,可以栓塞主要供血動脈,利用術(shù)中對出血的控制,減少術(shù)中出血。另外,對于供血動脈血流量很大的情況,微導(dǎo)管進入畸形血管團后,往往并不能“block”血流,NBCA膠不能在畸形團內(nèi)很好的彌散,容易隨血流飄向引流靜脈,達不到栓塞的效果,甚至?xí)`栓引流靜脈造成嚴重后果。在這種情況下,可以將微導(dǎo)管置于供血動脈近畸形血管團處,確認沒有正常分支后,緩慢注膠,使最初的膠阻塞血流,以便后續(xù)的膠在推力的作用下,緩慢的在畸形血管團內(nèi)彌散,注膠時要十分小心,嚴防膠反流誤栓正常分支。但是,希望通過單純栓塞1支或多支供血動脈來治愈BAVM的愿望也是不可靠的,因為BAVM不是靜止不動的,它存在再生長、增大及重塑(remodeling)等病理過程。栓塞治療時單純閉塞某些供血動脈,它們供血的部分畸形血管團可能暫時性缺血,但更多的供血動脈會增粗,代償性充盈那些一過性缺血的畸形巢,不但未達到栓塞的目的,還增加了病灶的復(fù)雜性。(二)血管形團的變化首選“漂浮導(dǎo)管”。其頭端柔軟,能夠隨著血流漂流到畸形血管團內(nèi),不會穿破畸血管形團。只有在供血動脈迂曲且路途長遠,且是低血流病灶時,漂浮導(dǎo)管難以到位,可以選用導(dǎo)絲導(dǎo)引微導(dǎo)管,但使用微導(dǎo)絲導(dǎo)引時,一定要避免微導(dǎo)絲進入畸形血管團內(nèi),更不能在畸形血管團內(nèi)來回拉動,否則極易穿破畸形血管團造成出血。(三)風(fēng)壓膠et目前,最常規(guī)使用的膠是NBCA膠,可以根據(jù)血流動力學(xué)情況,配成不同濃度,能較好的在畸形血管團內(nèi)彌散。若栓塞時拔管不及時,有粘管的風(fēng)險,但只要操作規(guī)范,NBCA膠的濃度不很高,這種風(fēng)險多能避免。我們認為,所謂“粘管”更多是出現(xiàn)在操作粗糙、術(shù)時過久、腦血管痙攣的情況下。新近出現(xiàn)的ONYX膠,是乙烯一乙烯基醇共聚物(EVAL)、二甲基亞砜(DMSO)和鉭的混合物,由于其優(yōu)良的彌散性能和不粘管的特性,比NBCA膠栓塞更安全、更具操作可控性。但ONYX膠中的二甲基亞砜是一種有毒溶劑,在血液中揮發(fā),容易引起血管痙攣,導(dǎo)致微導(dǎo)管拔管困難。此外,注射ONYX膠的操作時間過長以及價格昂貴也是其缺點。(四)對于一般畸形血管團的選擇和應(yīng)用情況的調(diào)查究竟用什么比例的NBCA膠主要由術(shù)者的經(jīng)驗,沒有什么現(xiàn)成的公式可以計算。術(shù)者主要根據(jù)畸形血管團部位、大小、結(jié)構(gòu)、血流速度、供血形式、有無動靜脈瘺、靜脈引流情況、超選擇造影的手感及導(dǎo)管粗細長短而定。我們的經(jīng)驗是一般的畸形血管團,最常用33%濃度的NBCA膠,在此基礎(chǔ)上,對于血流的較平常緩慢的選用較低濃度,反之選用高濃度膠。對于一些作者偏好喜歡稀膠(小于25%),認為NBCA比較稀時其易于在畸形血管團前進彌散,鑄形栓塞范圍較大,被沖出畸形血管團后也不易在引流靜脈處滯留。但我們認為過稀的NBCA由于其主要成分碘苯酯被吸收而“崩解”,容易引起AVM復(fù)發(fā)。(五)利多卡陽性試驗微導(dǎo)管進入重要功能區(qū)附近或畸形血管團中疑有正常供血動脈時,可行“區(qū)域功能試驗”。即從微導(dǎo)管內(nèi)推注利多卡因20mg,觀察15min,如出現(xiàn)一過性運動障礙、感覺障礙、抽搐、意識障礙等情況即為陽性,不適合在此栓塞,立即退出微導(dǎo)管,選擇另1支供血動脈。但此試驗多不確實,不可過于依賴,我們認為避免誤栓的關(guān)鍵在于導(dǎo)管到位后反復(fù)進行超選擇造影,確保欲栓塞畸形血管團內(nèi)不存在正常動脈。(六)流的病理栓塞BAVM的栓塞全過程應(yīng)在嚴密監(jiān)測,控制血壓情況下進行,微導(dǎo)管到位后,適當(dāng)降低血壓,減輕血流沖擊力,便于NBCA在畸形團內(nèi)推進彌散,充分鑄形。在一些特別高血流的病灶栓塞時,甚至可以通過藥物暫時使心臟停搏,在血壓極低(低于20mmHg)的情況下完成栓塞。術(shù)后控制性降壓(90～100/60～70mmHg),在監(jiān)護室密切監(jiān)護48～72h,可有效地預(yù)防高血流病灶栓塞術(shù)后發(fā)生正常灌注壓突破(NPPB)。但對于低血流的病灶,降壓并非必需,而且對于較小病灶,全部或大部栓塞后,供血動脈內(nèi)血流變緩,再行控制性降壓后,易引起鄰近正常腦組織缺血性改變。對于高血壓患者,降壓也應(yīng)謹慎,以降低平時血壓的20%(不可超過30%)為宜。(七)栓塞時引流靜脈入路,因功能對于大型AVM的栓塞治療,為避免發(fā)生NPPB,應(yīng)該分次栓塞,一般情況下,每次栓塞的體積不應(yīng)超過總體積的1/3。但是部分栓塞后,由于血流動力學(xué)發(fā)生改變,引起畸形血管團內(nèi)及供血動脈內(nèi)的壓力升高,若畸形血管團內(nèi)尚有動脈瘤等薄弱結(jié)構(gòu),則應(yīng)繼續(xù)栓塞,不用顧忌栓塞體積的大小。引流靜脈少的病灶,在栓塞時引流靜脈受損時極易引起栓塞后畸形血管團破裂出血,對于這種病灶,應(yīng)該爭取完全栓塞,若不能達到完全栓塞,則應(yīng)選擇盡早手術(shù)切除。對于分次栓塞的病例,2次栓塞應(yīng)間隔4～8周,以使鄰近的腦血管適應(yīng)血流動力學(xué)的改變。(八)動靜脈瘺栓塞血管栓塞為利于術(shù)中操作,減少術(shù)中出血,術(shù)前可以使用顆?；蚰z栓塞主要供血動脈。對于這種情況,外科手術(shù)應(yīng)在栓塞后盡早進行,一般要在1周以內(nèi)手術(shù),以防畸形血管團鄰近血管生長,參與供血,反而增加了手術(shù)的難度。對于一些大型的、高血流的AVM,可以在術(shù)前栓塞部分畸形血管團和(或)閉塞高流量的動靜脈瘺,以避免術(shù)后發(fā)生NPPB,在這種情況時多使用膠來栓塞,手術(shù)應(yīng)該在栓塞后2～4周才進行。以便重新建立血流動力學(xué)的平衡。(九)血管內(nèi)栓塞有許多文獻都指出,在畸形血管團閉塞后,供血動脈及殘余畸形血管團內(nèi)壓力會有明顯升高,而Willis環(huán)附近的血壓變化確不明顯。結(jié)合我們的經(jīng)驗,伴發(fā)動脈瘤的處理策略是:①若有顱內(nèi)出血時,首先確定出血原因,如果出血來自動脈瘤,則首先處理動脈瘤;②若為畸形血管團出血,伴發(fā)血流不相關(guān)動脈瘤,應(yīng)首先處理AVM;若伴發(fā)的動脈瘤為位于患側(cè)Willis環(huán)上,也應(yīng)該首先處理AVM;伴發(fā)供血動脈和畸形血管團內(nèi)動脈瘤,則應(yīng)首先處理動脈瘤或含動脈瘤的那部分畸形血管團;③若不能確定出血來源時,應(yīng)首先處理動脈瘤;④若未發(fā)生顱內(nèi)出血,首先處理動脈瘤;⑤在血管內(nèi)治療時,往往可以一次完成AVM和動脈瘤的栓塞,但栓塞時尚應(yīng)根據(jù)以上策略,有先后、有偏重。BAVM血管內(nèi)栓塞治療,是一種有效的、并發(fā)癥低的治療手段。但血管內(nèi)治療仍有發(fā)生嚴重并發(fā)癥特別是腦出血的危險,可導(dǎo)致患者重殘甚至死亡。作者單位成功進行469例BAVM11