重癥血行播散型肺結(jié)核的臨床特征

重癥血行播散型肺結(jié)核的臨床特征

對象和方法一、男/女1/1.8該小組由48名患者組成，均來自我院2001年1月至2006年12月的住院患者。所有病例均符合自行播種和核電站的診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男23例,女25例,男/女≈1/1.08。發(fā)病年齡1～54歲,平均年齡24歲,其中13歲以下4例(8.33%),14～30歲33例(68.75%),31～40歲6例(12.50%),41～45歲5例(10.42%)。職業(yè)分布:幼兒1例(2.08%),小學(xué)生2例(4.16%),中學(xué)生20例(41.17%),農(nóng)民(含農(nóng)民工)22例(45.83%),公務(wù)員2例(4.16%),工人2例(4.16%)。二、觀察項目血行播散型肺結(jié)核臨床特征,治療方法和預(yù)后。結(jié)果一、慢性血行播散型符合本組資料中急性血行播散型肺結(jié)核28例(58.33%),亞急性血行播散型肺結(jié)核8例(16.76%),慢性血行播散型肺結(jié)核12例(25%)。共有15例(31.25%)合并有結(jié)核性腦膜炎(結(jié)腦),其中28例急性血行播散型肺結(jié)核有12例合并結(jié)腦,占急性血行播散型肺結(jié)核的42.86%,而亞急性和慢性血行播散型肺結(jié)核20例中只有3例合并結(jié)腦,僅占15%。二、臨床表現(xiàn)1中等發(fā)熱,熱熱發(fā)熱是本組病例最突出特征,占83.33%,其中低熱8例(16.67%),中等發(fā)熱12例(25%),高熱28例(58.33%)。單以發(fā)熱原因待查住院者有12例(25%),發(fā)熱并頭痛及腦膜刺激癥15例(31.25%),發(fā)熱伴咳嗽9例(18.75%),發(fā)熱伴膀胱刺激癥4例(8.33%)。2紅細(xì)胞沉降率和痰涂片結(jié)核率白細(xì)胞總數(shù)正常(4～10×109/L)者22例(45.83%),白細(xì)胞總數(shù)升高(>10.0×109/L)10例(20.83%),最高未超過(15.0×109/L),白細(xì)胞總數(shù)降低(<4.0×109/L)者16例(33.33%),最低者達(dá)2.0×109/L,但無論白細(xì)胞總數(shù)正常、升高或降低,中性粒細(xì)胞比例均升高,平均達(dá)到86.5%,而相應(yīng)淋巴細(xì)胞比例相對降低,僅占13.2%。紅細(xì)胞沉降率增快38例(76.16%),最快達(dá)120mm/h。痰涂片結(jié)核菌檢出率低,僅有6例痰結(jié)核桿菌涂片陽性,占12.5%。血結(jié)核菌抗體25例陽性,占52.08%。3粟粒狀影20例亞急性和慢性血型播散型肺結(jié)核均在首次胸片檢查發(fā)現(xiàn)兩肺不均勻粟粒狀陰影。28例急性血行播散肺結(jié)核首次胸片只有18例有典型的粟粒狀陰影,另有3例1周內(nèi)胸片檢查提示淡薄粟粒陰影,7例再次胸片僅示兩肺野毛玻璃樣改變,經(jīng)CT檢查,發(fā)現(xiàn)兩肺野分布均勻的淡薄粟粒陰影。三、治療和預(yù)后1直接面視下督導(dǎo)本組所有病例均在確診當(dāng)日進(jìn)行正規(guī)抗結(jié)核化學(xué)藥物治療(以下簡稱化療),方案為3S(E)HRZ/9HR用藥在醫(yī)務(wù)人員直接面視下督導(dǎo)(DOTS),在3個月強化階段中,異煙肼增加劑量,成人每日15mg/kg,兒童每日20mg/kg。治療1周中毒癥狀無明顯好轉(zhuǎn)者和重型結(jié)腦者,加用地塞米松20mg/d靜注,癥狀緩解后逐漸減量至停用,總療程不超過8周,所有結(jié)腦病例靜滴20%甘露醇和/或呋塞米,白蛋白降低顱內(nèi)壓,并加強支持治療。2腦損傷的康復(fù)33例單純血行播散型肺結(jié)核和8例合并結(jié)腦病例,均經(jīng)藥物化療痊愈。4例合并結(jié)腦配合腦脊液置換和鞘內(nèi)注藥痊愈。2例因出現(xiàn)嚴(yán)重腦積水而轉(zhuǎn)上級醫(yī)院手術(shù)治療,3例因病情進(jìn)一步惡化,放棄治療后死亡。總治愈率93.75%(45/48)。培養(yǎng)結(jié)核桿菌的一般在正體中發(fā)現(xiàn)感染結(jié)構(gòu)血流場血行播散型肺結(jié)核是肺結(jié)核中最嚴(yán)重的類型。從本研究可以發(fā)現(xiàn),絕大多數(shù)患者無咳嗽、咯痰等典型肺結(jié)核表現(xiàn),出現(xiàn)乏力、消瘦等不典型癥狀容易被忽視。突出表現(xiàn)為發(fā)熱,且多為稽留熱型,甚至一開始表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染癥狀,要特別注意有無合并結(jié)核性腦膜炎的可能。部分病例早期亦無典型的肺部典型X線改變,痰涂片檢查陽性率低,給早期診斷造成困難,依靠有經(jīng)驗的專科醫(yī)生詳細(xì)了解流行病學(xué)史,進(jìn)行多次胸片和/或CT檢查,綜合分析病情,可作出早期診斷。肺結(jié)核的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸不僅與感染結(jié)核桿菌的數(shù)量及毒力有關(guān),且與宿主的細(xì)胞免疫功能有著密切關(guān)系,肺結(jié)核患者CD3、CD4T林巴細(xì)胞計數(shù)及CD4/CD8比例較健康人群明顯降低,CD8T淋巴細(xì)胞計數(shù)升高。影響機體對結(jié)核分枝桿菌的自然抵抗力除遺傳因素外,還包括生活貧困、居住擁擠、營養(yǎng)不良等社會因素,山區(qū)及農(nóng)村居民到城市生活后成為結(jié)核病的易感人群。本研究的病例超過80%為14～40歲青壯年,本身并無基礎(chǔ)的免疫缺陷性疾病,職業(yè)分布集中在住校中學(xué)生、貧困農(nóng)民和外出務(wù)工人員,他們精神負(fù)擔(dān)重,生活條件差,居住擁擠,勢必會導(dǎo)致免疫機能下降,加之自農(nóng)村走向城鎮(zhèn),機體缺乏對結(jié)核分枝桿菌特異性的免疫力,感染結(jié)核分枝桿菌后在體內(nèi)迅速播散而發(fā)生血行播散型肺結(jié)核和/