省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育適宜技術(shù)推廣項目申報書

XX省級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育適宜技術(shù)推廣項目申報書（202X年度）項目名稱：項目編號：實施周期：年月至年月推廣負(fù)責(zé)人：推廣單位：聯(lián)系電話：電子郵箱：通訊地址：填報日期：二〇二X年二月20填寫說明申報書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴(yán)謹(jǐn)、言簡意賅。本申報書一式一份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。同時提交電子文本。本申報書包括如下資料：適宜技術(shù)基本情況真實性聲明提交附件：申報機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）反映技術(shù)的主要15項產(chǎn)出材料目前應(yīng)用技術(shù)機構(gòu)的證明材料。其他輔助證明材料五、編碼規(guī)則：編碼由省繼教辦統(tǒng)一編報，規(guī)則HB-23-JS0001。

適宜技術(shù)基本信息技術(shù)名稱技術(shù)推薦單位單位名稱單位所在地通訊地址郵編聯(lián)系電話（科研部門）傳真號碼單位類別□醫(yī)院□科研院所□高等院?！跏聵I(yè)單位□其他技術(shù)推廣負(fù)責(zé)人姓名性別□男□女出生日期證件號碼業(yè)務(wù)專業(yè)及研究方向職稱□正高級□副高級□中級及其他聯(lián)系電話（手機）E-mail技術(shù)所屬學(xué)科一級學(xué)科：二級學(xué)科：技術(shù)摘要（400字以內(nèi)）請簡要說明：技術(shù)特征與優(yōu)勢，適應(yīng)證及人群，臨床安全性和效果，技術(shù)應(yīng)用相關(guān)成本（費用），技術(shù)操作的人員和環(huán)境要求技術(shù)類型（可多選）技術(shù)類別：□預(yù)防□診斷□檢測□治療□康復(fù)□其他（請注明：）技術(shù)涉及的創(chuàng)新產(chǎn)品：□設(shè)備□器械□藥物□試劑□耗材□量表□其他（請注明：）目前國內(nèi)的替代技術(shù)說明：國內(nèi)預(yù)防/診斷/檢測/治療/康復(fù)相同疾病或適應(yīng)證的技術(shù)技術(shù)創(chuàng)新性和優(yōu)勢（與替代技術(shù)相比）適應(yīng)證和適用人群適應(yīng)證的疾病名稱：ICD10編碼：我國適應(yīng)證的疾病負(fù)擔(dān)估計（發(fā)病率和患病率）：禁忌證：技術(shù)臨床研究情況1.起訖時間：2.地點（機構(gòu)）：3.資助機構(gòu)：4研究設(shè)計（研究對象特征和例數(shù)，設(shè)計、干預(yù)與對照，指標(biāo)選擇及隨訪時間等）5.其他需說明情況：6.公開發(fā)表文獻數(shù)（提供材料）：技術(shù)應(yīng)用情況正式臨床應(yīng)用起始時間：目前應(yīng)用的醫(yī)院數(shù)：省級市級縣級鄉(xiāng)鎮(zhèn)級應(yīng)用的科室：應(yīng)用的患者例數(shù)：安全性請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料1.不良反應(yīng)率（注明：不良反應(yīng)）：2.致死率：3.自殘率：4.其他指標(biāo)：有效性請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料1.擬推廣診斷技術(shù):靈敏度：特異度：其他指標(biāo)：2.替代技術(shù)：靈敏度：特異度：其他指標(biāo)：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料1.擬推廣檢測技術(shù)：精密度：準(zhǔn)確度：其他指標(biāo)：2.替代技術(shù)：精密度：準(zhǔn)確度：其他指標(biāo)：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料擬推廣預(yù)防技術(shù)：保護率效果指數(shù)其他指標(biāo)：替代技術(shù)：保護率效果指數(shù)其他指標(biāo)：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料擬推廣治療技術(shù)：好轉(zhuǎn)率：治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：替代技術(shù)：好轉(zhuǎn)率治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：請附數(shù)據(jù)來源或相關(guān)材料擬推廣康復(fù)技術(shù)：好轉(zhuǎn)率：治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：替代技術(shù)：好轉(zhuǎn)率治愈率生活質(zhì)量復(fù)發(fā)率其他指標(biāo)（請注明）：經(jīng)濟性請?zhí)峁┏杀净蛸M用測算依據(jù)擬推廣技術(shù)的應(yīng)用成本或費用（藥物、設(shè)備、耗材和人力成本）：元/例對照技術(shù)的應(yīng)用成本或費用（藥物、設(shè)備購置和運行維護、耗材、人力成本）：元/例患者使用擬推廣技術(shù)的自付費用：患者使用替代技術(shù)的自付費用：擬推廣技術(shù)是否有收費項目：□是□否擬推廣技術(shù)是否納入醫(yī)?；蛐罗r(nóng)合目錄：□是□否操作性技術(shù)操作的具體流程和步驟（技術(shù)路線）：環(huán)境設(shè)備要求1.配套設(shè)備：2.儀器維護：3.試劑儲備：4.場地要求：人員數(shù)量和能力最低要求（文化程度、職稱、專業(yè)、從業(yè)年限、技能）培訓(xùn)材料、人員和時間要求：患者依從的比例：□20%以下□21%-50%□51%-80%□80%以上□不清楚患者對技術(shù)的信任度：□20%以下□21-50%□51%-80%□80%以上□不清楚適宜性說明：分?jǐn)?shù)越高可接受性越高患者可接受性：□1□2□3□4□5患者家庭可接性：□1□2□3□4□5臨床人員可接受性：□1□2□3□4□5醫(yī)療機構(gòu)可接受性：□1□2□3□4□5與在當(dāng)?shù)孛褡濉⒆诮?、風(fēng)俗習(xí)慣不相符：□是□否倫理委員會批件：□有□無（如有請?zhí)峁┘夹g(shù)操作指南或規(guī)范：□有□無技術(shù)的準(zhǔn)入制度：□有□無技術(shù)質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：□有□無應(yīng)用技術(shù)推廣的可能影響1.技術(shù)擬推廣的級別：□省級□市級□縣級以及下2.若技術(shù)推廣可大范圍替代現(xiàn)有替代技術(shù)的可能性：□高□中□低3.目前替代技術(shù)在適應(yīng)證人群的應(yīng)用比例為：□20%以下，□21%-50%，□51%-80%，□80%以上若本技術(shù)推廣可以占多大比例：□20%以下，□21%-50%，□51%-80%，□80%以上1.對患者健康的影響：□降低死亡率或延長生存時間□緩解癥狀或降低殘疾程度□提高生活質(zhì)量□其他：□不清楚請說明選擇的原因：2.對患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的影響：□增加醫(yī)療費用□減少醫(yī)療費用□無變化□不清楚請說明選擇的原因：1.對醫(yī)療服務(wù)利用的影響：□增加衛(wèi)生服務(wù)的利用□較少衛(wèi)生服務(wù)的利用□重組衛(wèi)生服務(wù)的流程□需要增加新的衛(wèi)生服務(wù)□無變化□不明確請說明選擇的原因：2.對醫(yī)療費用的影響：□增加醫(yī)療費用□減少醫(yī)療費用□無變化□不明確請說明選擇的原因：1.對于醫(yī)療機構(gòu)的影響：□增加機構(gòu)服務(wù)量□減少機構(gòu)服務(wù)量□無變化□不明確請說明選擇的原因：2.對醫(yī)療機構(gòu)收益的影響：□增加□減少□無變化□不明確請說明選擇的原因：二、項目推廣范圍（本項目涉及的所有應(yīng)用單位項目負(fù)責(zé)人信息）項目應(yīng)用方地區(qū)應(yīng)用單位應(yīng)用方項目負(fù)責(zé)人專業(yè)職務(wù)職稱電話電子郵箱三、項目推廣工作內(nèi)容（技術(shù)推廣的要點及指標(biāo)、安全性和有效性、成本效益預(yù)期）四、項目推廣方式（包括構(gòu)建平臺、講座、培訓(xùn)班、現(xiàn)場指導(dǎo)、進修、對口支援、網(wǎng)絡(luò)遠(yuǎn)程培訓(xùn)等）推廣工作計劃和預(yù)期目標(biāo)六、考核內(nèi)容和指標(biāo)（項目推廣的社會、經(jīng)濟效益。包括編制培訓(xùn)資料、培訓(xùn)活動次數(shù)、培訓(xùn)人數(shù)、技術(shù)應(yīng)用例數(shù)，提高基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平和防病治病能力，基層醫(yī)院專科建設(shè)，為患者減輕的疾病經(jīng)濟負(fù)擔(dān)等）七、經(jīng)費預(yù)算表財政撥款總額（萬元）支出項目金額(萬元)計算根據(jù)及理由住宿費伙食費培訓(xùn)場地費講課費培訓(xùn)資料費材料費交通費人力資源費管理費其他總計八、項目推廣負(fù)責(zé)人承諾我保證上述填報內(nèi)容的真實性。我與本項目組成人員將遵守相關(guān)法律法規(guī)，遵守XX省衛(wèi)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育管理規(guī)定及倫理要求，保證技術(shù)推廣成效，規(guī)范報送有關(guān)材料。項目推廣負(fù)責(zé)人（簽名）：年月日九、項目推廣單位承諾本單位保證對技術(shù)推廣實施所需的人力、物力和工作時間等條件給予保障。嚴(yán)格遵守XX省繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作的有關(guān)管理規(guī)定，督促項目負(fù)責(zé)人和項目成員以及本單位項目管理部門按規(guī)定及時報送有關(guān)材料。單位負(fù)責(zé)人（簽章）單位公章年月日十、項目應(yīng)用單位承諾本單位保證對技術(shù)推廣應(yīng)用所需的人力、物力和工作時間等條件給予保障。嚴(yán)格遵守XX省衛(wèi)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的有關(guān)管理規(guī)定，督促項目應(yīng)用科室與負(fù)責(zé)人以及本單位項目管理部門按規(guī)定配合及時收集、報送有關(guān)材料。單位負(fù)責(zé)人（簽章）單位公章