maklakoff眼壓計(jì)的發(fā)展

maklakoff眼壓計(jì)的發(fā)展

眼內(nèi)壓（俗稱眼壓）是指眼內(nèi)壓的內(nèi)容，由于破壞眼壁的壓力，維持正常視功能的眼壓稱為正常眼壓。認(rèn)清正常眼壓和病理性眼壓的界限,對(duì)臨床工作十分重要。測(cè)量眼壓的方法有三類,即直接法、指測(cè)法和眼壓計(jì)檢查法。直接檢查法雖最為準(zhǔn)確,但因其對(duì)人體有損傷性而不適用于臨床,只限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn);指測(cè)法只能粗略估計(jì)眼壓高低,對(duì)輕微的眼壓改變則難以判斷;眼壓計(jì)檢查法能夠較為準(zhǔn)確地測(cè)量眼內(nèi)壓,對(duì)人體又無(wú)損害性,故在臨床上得到廣泛應(yīng)用。眼壓計(jì)測(cè)定眼壓的基本原理是將不同類型的眼壓計(jì)或置于眼球之上,利用自身的重量,或通過壓力作用致使眼球產(chǎn)生不等程度的變形,引起一定程度的眼球張力改變,利用所施力量的大小和眼球變形程度之間的關(guān)系推算出眼壓的數(shù)值。1微織構(gòu)型眼壓計(jì)1863年第一臺(tái)眼壓計(jì)問世,即為Donder設(shè)計(jì)出在鞏膜上測(cè)量眼壓的壓陷眼壓計(jì),雖因該儀器的阻力太大,不適用于臨床,但是它的出現(xiàn)標(biāo)志著儀器發(fā)展過程中的重大突破,為以后眼壓計(jì)的研制起了開創(chuàng)作用。1885年,Maklakoff拋棄了在鞏膜上測(cè)量的方法,首創(chuàng)壓平眼壓計(jì)。他用重10g的錘柱施于角膜,以其壓平角膜面積之大小而測(cè)知眼壓。以后Filator(1913)及Kalfa(1928～1936)對(duì)Maklakoff眼壓計(jì)進(jìn)行改進(jìn),并用改進(jìn)后的眼壓計(jì)進(jìn)一步詳細(xì)研究眼球彈性,遂成為現(xiàn)在的費(fèi)-卡氏彈性眼壓計(jì)。1905年,Schiφ¨φ¨tz發(fā)明了比較實(shí)用的壓陷眼壓計(jì),并不斷改進(jìn),因該儀器簡(jiǎn)便價(jià)廉,易于操作,至今仍為世界各國(guó)所通用。在Schiφ¨φ¨tz眼壓計(jì)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良的形式很多,在此不一一贅述。但值得提出的是,到了1948年及1952年,Friedenwald及Moens先后發(fā)明了電眼壓計(jì),這就為Schiφ¨φ¨tz眼壓計(jì)增添了新的活力。電眼壓計(jì)測(cè)量眼壓更為精確可靠,且阻力小,比較靈敏,其刻度表放大倍數(shù)大,連接記錄部分可以做眼壓描記,為青光眼研究提供了更有利的條件。1954年,Goldmann報(bào)道的新設(shè)計(jì)的壓平眼壓計(jì)[系測(cè)量角膜達(dá)到一定大小扁平面(直徑3.06mm)所需要的壓力],避免了Schiφ¨φ¨tz眼壓計(jì)和彈性眼壓計(jì)受眼球壁硬度影響的缺點(diǎn),其所測(cè)知的眼壓值比較可靠。以后又相繼面世了Perkins手持式壓平眼壓計(jì)、Draeger手持式壓平眼壓計(jì)、氣動(dòng)壓平眼壓計(jì)(pneumaticapplanationtonometer)。1971年,Grollman設(shè)計(jì)出非接觸性眼壓計(jì),1974年Forbes等首次報(bào)道其臨床應(yīng)用情況。該儀器測(cè)量眼壓時(shí),不直接接觸眼球,而是通過一定壓力的氣流,將角膜壓縮一個(gè)平面。1987年,根據(jù)Mackay-Marg眼壓計(jì)原理設(shè)計(jì)的Tono-Pen眼壓計(jì)首次被Minckler等用于臨床。2中央視網(wǎng)膜厚度與眼壓值2.1壓平眼壓計(jì)壓平眼壓計(jì)(applanationtonometor)通過外力將角膜壓平來(lái)測(cè)量眼壓,其理論基礎(chǔ)為Imbert-Fick原理。它可分為兩類,一類是測(cè)量壓平恒定面積的角膜所需的外力(變力壓平眼壓計(jì))。另一類是測(cè)量某個(gè)恒定外力所壓平的角膜面積(恒力壓平眼壓計(jì))。變力壓平眼壓計(jì)種類較多,應(yīng)用最廣,如最常用的Goldmann壓平眼壓計(jì)即屬此類;其他還有Perkins壓平眼壓計(jì)、Tono-Pen筆式眼壓計(jì)、氣動(dòng)眼壓計(jì)和非接觸眼壓計(jì)等。恒力壓平眼壓計(jì),如Maklakoff壓平眼壓計(jì),現(xiàn)使用極少。本研究主要介紹幾種常用的壓平眼壓計(jì)。2.1.1Goldmann壓平眼壓計(jì):Goldmann壓平眼壓計(jì)的壓平面的直徑選定為3.06mm。目前世界上公認(rèn)Goldmann壓平眼壓計(jì)是設(shè)計(jì)最完美、結(jié)果最準(zhǔn)確的一類眼壓計(jì),它的誤差范圍在±0.5mmHg內(nèi),因此常用Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量的結(jié)果作標(biāo)準(zhǔn)來(lái)衡量其他眼壓計(jì)的準(zhǔn)確程度。但有人認(rèn)為它的重復(fù)性不是很可靠,即便是訓(xùn)練有素,同一觀察者在間隔數(shù)分鐘或二個(gè)觀察者之間的檢查結(jié)果可以變化很大,變化范圍可達(dá)-10mmHg至+8mmHg。另外它對(duì)臥床患者及兒童不能使用。角膜厚度對(duì)Glodmann眼壓計(jì)的測(cè)量值有一定影響。Ehlers等認(rèn)為壓平眼壓計(jì)精確度的系統(tǒng)誤差是與中央角膜厚度呈明顯線性相關(guān)的。他們通過相關(guān)分析發(fā)現(xiàn),當(dāng)角膜厚度為0.52mm時(shí),Goldmann眼壓計(jì)讀數(shù)最為精確;當(dāng)角膜厚度為0.59mm時(shí),將導(dǎo)致眼壓高估4.7mmHg;角膜厚度為0.45mm時(shí),將導(dǎo)致眼壓低估5.2mmHg。誤差是由于Goldmann在設(shè)計(jì)及校正壓平眼壓計(jì)時(shí),假設(shè)人類角膜的變形阻力為0.5g,因而中央角膜厚度改變所產(chǎn)生的角膜總體抗變形能力改變,可直接影響壓平眼壓計(jì)的測(cè)量引起的。Garzozi等也發(fā)現(xiàn),當(dāng)中央角膜厚度變薄大于4%時(shí),眼壓值將會(huì)以1∶1的比例下降,如當(dāng)中央角膜厚度下降24%時(shí),眼壓值將低估20%。Duch等的研究亦表明,中央角膜厚度每變薄70μm眼壓值將下降2.9mmHg,故近視眼患者在行角膜切削術(shù)后眼壓值將被低估。Munoz等發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)視眼患者在行LASIK后眼壓值將被低估。這一誤差同樣存在于青光眼的診斷上,近幾年來(lái)臨床上發(fā)現(xiàn)一些正常眼壓性青光眼患者往往角膜偏薄,而一些高眼壓癥患者則有較厚的角膜。Brandt等發(fā)現(xiàn)年齡與角膜厚度成負(fù)相關(guān),年齡每增加10歲角膜變薄6.3μm;女性角膜厚度平均厚于男性5μm;非洲裔的美國(guó)人的角膜厚度薄于高加索白人23μm;有糖尿病病史者的角膜厚度較正常人稍厚(<10μm)。因此,不可忽略年齡、性別、種族和某些疾病(如糖尿病等)對(duì)眼壓測(cè)量的影響。而Singh等認(rèn)為除非中央角膜厚度顯著偏離正常范圍,一般角膜厚度對(duì)眼壓值的影響對(duì)臨床的診治影響不大。另外,角膜曲率也會(huì)影響眼壓的測(cè)量,眼壓值與增加的角膜曲率成正相關(guān),角膜曲率每增加1D眼壓值增加0.375mmHg。而Paranhos等認(rèn)為角膜曲率對(duì)眼壓值的影響不大。散光也會(huì)影響眼壓測(cè)量的結(jié)果,有報(bào)道稱規(guī)則散光會(huì)導(dǎo)致眼壓值被低估,而不規(guī)則散光導(dǎo)致眼壓值高估;被測(cè)者的淚液太多亦會(huì)影響測(cè)量值;任何原因造成了角膜前淚膜熒光素的減少都會(huì)導(dǎo)致眼壓值被低估,過多則相反;測(cè)量時(shí)觸到睫毛將導(dǎo)致眼壓被高估;血液循環(huán)的改變?nèi)缤郀査_爾瓦手法(用力呼氣抵住聲門以增加胸內(nèi)壓)使靜脈壓升高,從而導(dǎo)致眼壓值升高;同理,屏氣可使眼壓升高4～5mmHg,而這種現(xiàn)象多見于肥胖者,故造成了他們的眼壓值被高估;當(dāng)被測(cè)眼球輕微轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí),眼壓值將會(huì)短暫升高。有報(bào)道稱,當(dāng)受測(cè)眼用力睜大時(shí),眼壓值將升高1.88mmHg;但當(dāng)受測(cè)眼被動(dòng)睜開時(shí)卻未發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象。Coban等用Goldmann眼壓計(jì)反復(fù)多次連續(xù)測(cè)量會(huì)導(dǎo)致眼壓值降低2～3mmHg。2.1.2非接觸眼壓計(jì)(non-contacttonometer,NCT):非接觸眼壓計(jì)的設(shè)計(jì)原理是通過氣體噴向角膜而將角膜壓平至一恒定的面積,該面積的直徑為3.6mm。NCT眼壓計(jì)測(cè)量眼壓時(shí)不與角膜機(jī)械接觸,不需消毒儀器,不需滴麻醉劑,避免了過敏反應(yīng)、毒性反應(yīng),減少了角膜損傷和感染機(jī)會(huì)。不過近年有研究發(fā)現(xiàn),NCT眼壓計(jì)所噴出的氣體中存在著許多可感染性微粒,可在淚膜上產(chǎn)生一層氣溶膠,從而造成潛在的感染源。NCT眼壓計(jì)儀器操作簡(jiǎn)單,一般人員稍加訓(xùn)練即可準(zhǔn)確測(cè)量,因此減少了由于操作者熟練程度不同所引起的誤差,且操作迅速,每次測(cè)定可以在3s內(nèi)完成,在一定范圍內(nèi)的檢查結(jié)果比較準(zhǔn)確,故適宜于青光眼的普查。另外該眼壓計(jì)反復(fù)多次連續(xù)測(cè)量也不會(huì)引起眼壓下降。NCT眼壓計(jì)也有不足之處,其對(duì)角膜不平整、高度散光、角膜水腫、厚度不正常等角膜病變者,以及固視不良者、視力無(wú)光感者測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確或不顯示眼壓值。Garzozi等的研究表明在PRK術(shù)后其所測(cè)的眼壓值將會(huì)低估,它產(chǎn)生的誤差比Goldmann眼壓計(jì)大得多;它所測(cè)眼壓的準(zhǔn)確性在<8mmHg及>40mmHg者中誤差較大;該儀器只能用于坐位測(cè)量,不能用于臥位患者。NCT眼壓計(jì)與Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量眼壓值比較:多數(shù)學(xué)者認(rèn)為NCT眼壓計(jì)測(cè)量值較Goldmann眼壓計(jì)測(cè)量值偏低1～2mmHg。眼壓在10～20mmHg時(shí),兩種眼壓計(jì)測(cè)量的眼壓值差異最小,而眼壓>30mmHg時(shí),二者相差最大。但也有報(bào)道稱,NCT眼壓計(jì)在眼壓值高于正常時(shí)并未表現(xiàn)出離散度較大的情況。2.1.3Tono-Pen眼壓計(jì):Tono-Pen眼壓計(jì)的基本原理與Mackay-Marg眼壓計(jì)一樣,其壓平面直徑為1.02mm。Tono-Pen眼壓計(jì)是一種新型電子壓平眼壓計(jì),它有如下特點(diǎn):體積小,重量輕,攜帶方便,由電池供能,無(wú)需額外電源及附件,不需裂隙燈和熒光素,且準(zhǔn)確可靠,因而在查房時(shí)、手術(shù)時(shí)、在家中,以及在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中均可應(yīng)用,特別在Goldmann眼壓計(jì)使用受到限制時(shí),更有其優(yōu)點(diǎn)。此外,Tono-Pen眼壓計(jì)的測(cè)壓頭外套有一個(gè)可更換的乳膠套,故可用于感染眼或是有全身感染性疾病(如肝炎,獲得性免疫缺陷綜合征)患者的測(cè)量。Tono-Pen眼壓計(jì)的讀數(shù)為數(shù)字化直接顯示,從而減小了使用者的讀數(shù)偏倚。有研究表明,用Tono-Pen眼壓計(jì)所測(cè)得的眼壓值與用直接測(cè)量法在尸體眼及活體眼上所測(cè)值有很好的相關(guān)性;連續(xù)測(cè)量不會(huì)致眼壓值下降;對(duì)于有角膜瘢痕、不規(guī)則角膜、角膜水腫、大泡性角膜病變的患者,用Tono-Pen眼壓計(jì)可獲得較準(zhǔn)確的眼壓值。對(duì)于戴角膜接觸鏡的患者Tono-Pen眼壓計(jì)可以較準(zhǔn)確地估計(jì)眼壓值。對(duì)不合作的小兒、有眼瞼痙攣者,或有頭部震顫及眼部震顫者,用Tono-Pen眼壓計(jì)測(cè)量可以給我們提供一個(gè)有用的眼壓近似值。Tono-Pen眼壓計(jì)的一個(gè)較大的缺點(diǎn)是當(dāng)它接觸到眼球時(shí)眼壓值將有顯著升高,這是由于該眼壓計(jì)是手持式的,而不是靠彈簧或其他機(jī)械裝置,一個(gè)沒有經(jīng)驗(yàn)的使用者會(huì)使眼壓計(jì)接觸角膜的時(shí)間長(zhǎng)于有經(jīng)驗(yàn)者,故所測(cè)的眼壓值會(huì)增高。因此,只有將眼壓計(jì)輕巧短暫地接觸角膜,才能獲得準(zhǔn)確的測(cè)量值。Foster等用Tono-Pen眼壓計(jì)對(duì)23名預(yù)行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的中國(guó)患者進(jìn)行測(cè)量,將其測(cè)量值與術(shù)中用直接法所測(cè)值進(jìn)行比較,結(jié)果發(fā)現(xiàn)用Tono-Pen眼壓計(jì)所測(cè)值低于直接法所測(cè)值,誤差隨眼壓值升高而增大。他們還發(fā)現(xiàn),用Tono-Pen眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測(cè)量時(shí),其眼壓值與角膜厚度有關(guān),中央角膜厚度每約增加100μm,眼壓值增加2mmHg。在男性,角膜厚度每增加100μm,眼壓值增加2.9mmHg;而女性,角膜厚度每增加100μm,眼壓值增加1.2mmHg,兩者差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此他們認(rèn)為用Tono-Pen眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓測(cè)量時(shí)存在系統(tǒng)誤差,而誤差的來(lái)源即角膜厚度。但Feltgen等的研究表明該眼壓計(jì)所測(cè)值與角膜厚度無(wú)明顯相關(guān)性。Gazozi等發(fā)現(xiàn)PRK術(shù)后用Tono-Pen眼壓計(jì)在角膜中央所測(cè)眼壓值與Glodmann眼壓計(jì)一樣會(huì)偏低,而在距角鞏緣1.5～2mm的周邊角膜所測(cè)值較為準(zhǔn)確,其與術(shù)前的眼壓值有最好的相關(guān)性。Sullivan等人發(fā)現(xiàn),Tono-Pen眼壓計(jì)在旁中心角膜和角膜緣處所獲得的眼壓讀數(shù)與在中央角膜處測(cè)量所獲得的讀數(shù)無(wú)顯著性差別,而在鞏膜上進(jìn)行測(cè)量所得值較在角膜中央所測(cè)值高8.8～17mmHg。Tono-Pen眼壓計(jì)與Goldmann眼壓計(jì)的符合性:大部分學(xué)者的研究結(jié)果顯示,Tono-pen眼壓計(jì)與Goldmann眼壓計(jì)有很好的相關(guān)性,其r值在0.72～0.98之間,特別是眼壓值在11～20mmHg時(shí)相關(guān)性最好,其次是眼壓值在4～10mmHg和21～30mmHg時(shí)。Bhan等報(bào)道,Tono-Pen在測(cè)量正常厚度角膜者眼壓時(shí)所受中央角膜厚度的影響小于Goldmann壓平眼壓計(jì)。但是也有研究顯示,Tono-Pen眼壓計(jì)在低眼壓水平(<9mmHg)時(shí)會(huì)過高估計(jì)眼壓,而在高眼壓水平(>30mmHg)時(shí)有過低估計(jì)眼壓的趨向。2.1.4Perkins手持式壓平眼壓計(jì):1965年,Perkins手持式壓平眼壓計(jì)面世。其構(gòu)造原理與Goldmann壓平眼壓計(jì)相同,也是通過旋轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)盤來(lái)調(diào)節(jié)壓平力,壓力范圍為0.133～6.93Kpa(1～52mmHg)。該眼壓計(jì)可用于坐位、立位和臥位,且攜帶方便,特別適用于手術(shù)室、床邊、小兒及不能在裂隙燈下檢查的病人的眼壓檢查。Perkins手持式壓平眼壓計(jì)所測(cè)眼壓不受眼球壁硬度的影響,對(duì)玻璃體切除術(shù)完全氣液交換,角膜表面鏡片術(shù)后的患者尤較其他眼壓計(jì)準(zhǔn)確。Feltgen等報(bào)道Perkins眼壓計(jì)所測(cè)眼壓值與直接法所測(cè)值有很好的相關(guān)性,其受中央角膜厚度的影響很小,與Tono-Pen眼壓計(jì)所測(cè)值接近(r=0.866,P<0.0001)。有研究發(fā)現(xiàn)Perkins眼壓計(jì)避免了Goldmann眼壓計(jì)由于靜脈壓升高而造成的眼壓值高估的現(xiàn)象。但當(dāng)眼壓超過30mmHg時(shí),所測(cè)值可能偏低,其測(cè)量范圍不能超過50mmHg;另外,使用者需要有熟練的操作技術(shù)。Foster等報(bào)道Perkins眼壓計(jì)所測(cè)值低于Tono-Pen眼壓計(jì)1.9mmHg。Perkins持式眼壓計(jì)與Goldmann壓平眼壓計(jì)的符合性:在坐位和臥位時(shí)所測(cè)出的眼壓值與Goldmann眼壓計(jì)所測(cè)值非常接近。2.2壓陷眼壓計(jì)壓陷式眼壓計(jì)(indentationtonometer)的設(shè)計(jì)原理是以Imbert-Fick定理及p=F/A公式為依據(jù)。壓陷式眼壓計(jì)有多種類型,以Schiφ¨φ¨tz眼壓計(jì)為代表。Schiφ¨φ¨tz眼壓計(jì)價(jià)格相對(duì)便宜,使用方法簡(jiǎn)單易行,具有一定臨床準(zhǔn)確性,并可用于家庭。因?yàn)镾chiφ¨φ¨tz眼壓計(jì)測(cè)量眼壓的原理是:通過對(duì)眼球施加16.5g的壓力使眼球容積發(fā)生明顯的改變而推算出的眼球眼內(nèi)壓。但此容積的改變并不完全決定于所施加的壓力及原來(lái)的眼內(nèi)壓,還決定于眼球壁的硬度,而眼球壁的硬度是因人而異的,而眼壓換算表卻是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)的、平均的眼球壁硬度制定的。因此,在球壁硬度偏低的眼(如近視眼)中會(huì)得到比實(shí)際眼壓低的數(shù)值,在球壁硬度偏高的眼中會(huì)(如遠(yuǎn)視眼)將得到比實(shí)際眼壓偏高的數(shù)值。另外角膜形狀亦會(huì)導(dǎo)致測(cè)量誤差,如角膜陡峭、角膜增厚均導(dǎo)致所測(cè)得的眼壓較實(shí)際眼壓偏高;未考慮眼內(nèi)血容量的改變也是造成測(cè)量誤差的原因之一。