高血壓治療的心血管轉(zhuǎn)折點

高血壓治療的心血管轉(zhuǎn)折點

在高血壓的治療中，關(guān)注目標器官的功能，減少冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)病率和死亡率一直是醫(yī)生和患者關(guān)注的焦點。同時，選擇合適有效的抗高血壓藥物和聯(lián)合降壓藥物，可以顯著享受高血壓患者的心血管保護。1高血壓與冠心病發(fā)病的關(guān)系高血壓患者患冠心病的危險是血壓正常者的2~5倍,曾有文獻報道,長期未治療的高血壓患者50%死于冠心病。血壓和心血管事件的關(guān)系是連續(xù)的、一貫的,呈對數(shù)線性正相關(guān)。收縮壓每增加20mmHg(1mmHg=0.133kPa)或舒張壓每增加10mmHg,其患病的危險性即增加1倍。任意年齡和性別的人群中,血壓升高,不論是收縮壓還是舒張壓,都是冠心病發(fā)病的獨立危險因素之一,血壓與冠心病發(fā)病呈現(xiàn)連續(xù)的、逐步升高的、密切的關(guān)系。脈壓作為反映大動脈硬化程度的指標,與冠狀動脈事件也密切相關(guān)。研究表明,脈壓每增加5mmHg,冠心病患病的危險性增加18%;24h平均脈壓每增加10mmHg,發(fā)生冠心病的危險性就會增加35%。冠心病的發(fā)病率和病死率隨著血壓升高而增加,血壓對冠心病發(fā)病的影響程度不僅可以定量,而且可以預測發(fā)病情況,血壓越高,冠狀動脈2支和3支病變的比例不斷增加。高血壓對冠狀動脈壁持續(xù)增大的機械壓力以及由于機械壓力引起的血管內(nèi)皮損傷在冠心病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用。高血壓時心肌纖維化及心肌小血管(阻力血管)的變化、小血管內(nèi)皮依賴性血管舒張異常、小動脈血管壁增厚結(jié)構(gòu)重逆、心肌毛細血管密度下降及扭曲變形,使冠狀動脈阻力上升,血管壁張力增加,內(nèi)膜損傷,脂質(zhì)侵入,形成粥狀斑塊,而引起冠狀動脈大中動脈的硬化,臨床上表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常及心臟猝死。2降壓治療的療效2007歐洲高血壓學會(ESH)/歐洲心臟病學會(ESC)高血壓治療指南強調(diào)高血壓治療的最終目標是:最大程度地降低高血壓患者長期、總體心血管疾病的危險;降壓治療的獲益主要來自于血壓下降本身,而降壓以外的獲益僅占5%~10%;對于患有冠心病的高血壓患者目標血壓應<130/80mmHg。HOT試驗結(jié)果表明,降壓治療使平均血壓達138.5/82.6mmHg,主要心血管病事件包括致命或非致命的死亡危險性明顯降低,使冠心病的發(fā)生率降低15%。因此,各類降壓藥包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑(CCB)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)和β-受體阻滯劑均可單獨或聯(lián)合用于起始降壓治療和維持治療。為了使血壓更快、更早達標,保護靶器官功能,預防心血管并發(fā)癥包括冠心病的發(fā)生、發(fā)展,抗高血壓的藥物治療應早期、合理應用。3特殊類型心血管疾病患者的治療大規(guī)模臨床試驗和薈萃分析結(jié)果顯示,血壓下降是高血壓患者治療獲益的主要原因。與安慰劑相比,各類降壓藥在得到相同程度的血壓下降時,產(chǎn)生的降壓效果均可減少心血管患病率和病死率。但不同的降血壓藥物針對不同的血壓升高機制,存在對心血管系統(tǒng)的保護作用上的差異。降壓治療試驗薈萃分析(BPLTTC)發(fā)現(xiàn)若血壓下降相似,對于主要心血管事件,不同降壓藥物治療間差異無統(tǒng)計學意義,但對于預防冠心病,β-受體阻滯劑、ACEI似乎優(yōu)于CCB、利尿劑。另一項匯總了72個臨床試驗的薈萃分析提示,ACEI對冠心病事件均存在非血壓依賴性的特殊保護作用。薈萃分析也顯示,與利尿劑和β-受體阻滯劑相比,ACEI對冠心病事件的預防作用優(yōu)于CCB,且不完全依賴于血壓降低。提示ACEI、ARB及CCB等藥物具有降壓以外的心血管保護作用,可能對1期高血壓患者的治療及血壓正常高值人群預防高血壓和心腦血管事件的發(fā)生具有更有效的保護作用。近年來公布的幾項大型的臨床試驗結(jié)果也表明,ACEI在降低高血壓患者冠心病的發(fā)生率及病死率方面具有明顯的優(yōu)勢。HOPE試驗顯示,ACEI(雷米普利)可使高危心血管病患者的卒中、心肌梗死和心血管原因死亡風險降低22%,在次要終點方面,ACEI可分別使心源性死亡發(fā)生率降低26%,心肌梗死發(fā)生率降低20%,心力衰竭發(fā)生率降低23%。2008年公布的ONTARGET研究對與HOPE研究相同背景的人群使用ARB(替米沙坦)治療,證明ARB(替米沙坦)具有與ACEI相同的作用,但替米沙坦和雷米普利兩者聯(lián)用并不具有額外的心血管保護益處,相反不良事件則增加。但是,在評估替米沙坦80mg單藥治療對不能耐受ACEI的高?；颊叩男难懿“l(fā)病率和病死率的影響作用的TRANSCEND研究發(fā)現(xiàn),雖然替米沙坦組平均血壓降幅大于安慰劑組(平均差異為4.0/2.2mmHg)。但是與安慰劑組相比,替米沙坦組主要終點發(fā)生風險僅降低9%(主要終點發(fā)生率為15.7%對17.0%,風險比為0.92,P=0.216),差異無統(tǒng)計學意義。替米沙坦組由心血管死亡、心肌梗死或卒中組成的次要終點事件發(fā)生率較安慰劑組顯著下降13%(P=0.048),但對相關(guān)因素進行校正后,此差異無統(tǒng)計學意義(P=0.068),且每一單項統(tǒng)計差異亦無統(tǒng)計學意義。提示,對于不能耐受ACEI治療的心血管疾病患者,與安慰劑相比,替米沙坦不能顯著降低心血管死亡和心肌梗死的發(fā)生率。因而根據(jù)現(xiàn)有循證醫(yī)學研究證據(jù),ACEI應仍然是首選的防止心血管疾病患者或心血管疾病高危人群發(fā)生血管事件的腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)阻滯劑。TRANSCEND繼ONTARGET研究之后,再次夯實了ACEI的核心地位。4高血壓的起始聯(lián)合治療方案:基于利尿劑的聯(lián)合降壓藥物聯(lián)合治療是提高現(xiàn)階段血壓控制達標率最重要的途徑。INVEST研究表明,為使70%的患者血壓低于140/90mmHg,82%的患者需要2種以上藥物治療,51%需要3種以上藥物。UKPDS、ABCD、HOT、MDRD和AASK這5項研究中,為了使血壓達標,患者平均使用了3.2種不同種類的降壓藥物。另外,兩種藥物聯(lián)合治療的降壓效應大于等于兩藥降壓療效之和,并可通過不同的藥理作用相互中和或?qū)共涣挤磻?或通過減少劑量避免不良反應。因此,合理的優(yōu)化聯(lián)合降壓在預防冠心病發(fā)病率和病死率方面具有更大的優(yōu)勢。隨著ASCOT-BPLA、ACCOMPLISH等研究結(jié)果的公布,對現(xiàn)有的高血壓防治指南中推薦以利尿劑作為聯(lián)合制劑之一的策略提出了挑戰(zhàn),為高血壓起始聯(lián)合治療方案的優(yōu)化選擇提供了重要的臨床研究依據(jù)。ASCOT-BPLA研究以非致死性心肌梗死和致死性冠心病事件作為一級終點,對比觀察了新降壓藥物[CCB(氨氯地平)+ACEI(培哚普利)]與傳統(tǒng)降壓藥物[β-受體阻滯劑(阿替洛爾)+利尿劑(芐氟噻嗪)]聯(lián)合治療對一級終點的影響。結(jié)果顯示,新降壓藥組療效優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥組,可使血壓進一步降低2.7/1.9mmHg;在終點事件發(fā)生方面,新降壓藥組也明顯優(yōu)于傳統(tǒng)降壓藥組,總冠狀動脈事件(一級終點、新發(fā)心絞痛、新發(fā)心力衰竭)下降了13%,心血管病死率降低了24%。從而表明了ACEI與CCB聯(lián)合降壓在預防冠心病發(fā)生、發(fā)展方面具有明顯的優(yōu)勢。2008年公布的ACCOMPLISH研究是一項首次比較高危高血壓患者初始降壓治療中,兩種聯(lián)合固定復方制劑[CCB(苯磺酸氨氯地平)+ACEI(貝那普利)聯(lián)合方案與利尿劑(氫氯噻嗪)+ACEI(貝那普利)聯(lián)合方案]對心血管事件發(fā)生率和病死率影響的大型研究。結(jié)果顯示,采用ACEI+CCB可使心血管發(fā)病率和病死率降低20%(P=0.0002),硬性心血管終點事件(心血管死亡、致死性卒中、致死性心梗)降低20%(P=0.007)。試驗結(jié)果再次證明ACEI與CCB聯(lián)合在降低心血管發(fā)病率及病死率包括防治冠心病方面的重要作用?？傊?有效降壓是高血壓患者獲益的基石,