圍手術期止血藥的作用特點

圍手術期止血藥的作用特點

每周手術期間，是指從醫(yī)院住院的患者，包括術前、術中和術后，直到基本恢復和出院的整個過程。也被稱為手術期間的整個階段。圍手術期出血是手術常見的并發(fā)癥,嚴重者足以危及生命。除了手術無法徹底止血或止血不及時的原因外,機體凝血纖溶功能障礙也是出血的重要原因。正常的止血機制有賴于凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖維蛋白溶解(纖溶)系統(tǒng)、血管壁、血小板和血液流變學等結構與功能的完整性及它們之間的生理性調節(jié)和平衡。任一環(huán)節(jié)的作用增強或減弱,都會破壞這種平衡,容易造成血栓形成或出血的發(fā)生。因此,臨床醫(yī)生必須根據(jù)患者具體的手術情況和出血原因,及止血藥的不同作用機制和種類正確地選擇止血藥,并掌握合理的圍手術期應用時機,才能收到理想的止血效果,而避免濫用止血藥物,引起不良事件。1圍手術期凝血功能變化圍手術期間機體生理條件下的止血、凝血和抗凝、纖溶功能的動態(tài)平衡狀態(tài)常受到破壞,任何一方加強或減弱均易導致血栓形成。馬海梅等對50名人工髖關節(jié)置換術患者體內的研究表明,患者圍手術期存在凝血活性增強,抗凝活性減低、纖溶活性增強的失動態(tài)平衡狀態(tài),因此導致關節(jié)置換后靜脈血栓栓塞并發(fā)癥發(fā)生的危險性增加。于珈等的研究表明,同種異體肝移植術患者手術后,其凝血功能逐漸惡化,凝血酶原時間(PT)和活化部分凝血酶原時間(APTT)逐漸延長,血小板(PLT)和纖維蛋白原(Fib)逐漸減少。至新肝期,這種惡化情況逐漸達到高峰,以后除PLT外均逐漸好轉,術后72h基本恢復至術前水平。蔡磊等在肝移植患者體內的研究表明圍手術期凝血因子變化與上述結果相同。張振等研究了法洛四聯(lián)征患者圍手術期凝血功能變化,結果發(fā)現(xiàn),術后7d患者血紅蛋白(Hb)和APTT均低于術前,動脈血氧分壓(PaO2),凝血因子Ⅷ和凝血因子Ⅸ含量均高于術前,而PT變化不明顯。也有研究表明,外科手術期間血漿纖溶活性增高,而術后的纖溶活性可能處于“關閉狀態(tài)”。手術和嚴重創(chuàng)傷后,血漿纖溶酶原激活物抑制劑(PAI)活性可能如同急相反應蛋白一樣迅速增加,PAI-1與組織型纖溶酶原激活物(t-PA)快速結合后使t-PA激活,血液中PAI-1的活性占優(yōu)勢,故機體纖溶活性降低。另外,反應性血小板增多和多種凝血因子含量增加,血液呈暫時性高凝狀態(tài),在手術后1~3d尤為明顯。也有學者發(fā)現(xiàn),外科手術可使血液的凝血酶原片段(F1+2)和凝血因子Ⅸ激活肽的水平明顯增加。因此,手術創(chuàng)傷可能也是血液處于高凝狀態(tài)的重要原因之一,手術創(chuàng)傷越大,引起的血液內穩(wěn)態(tài)失衡越嚴重。而王浩淵等的研究表明,局部晚期肝癌患者由于自身疾病與肝移植手術等原因,圍手術期的凝血功能變化經歷了由低凝向高凝或正常凝血狀態(tài)的轉變過程,低凝狀態(tài)在無肝期達到了頂峰,而隨著供肝功能的恢復,在術后的第1~2天出現(xiàn)緩解,高凝或正常凝血狀態(tài)為主要發(fā)展趨勢。術中無肝期、術日及術后1~2d可能要關注局部晚期肝癌肝移植患者出血傾向,而術后1周要注意防止血栓形成。由此可見,圍手術期患者除非有出凝血功能障礙,術后1~2d內常處于高凝狀態(tài),加之術后患者活動減少,止血藥的應用應當慎微處理,否則可能引起肺血栓、腦血栓及下肢靜脈血栓等嚴重不良反應。尤其對于下肢靜脈血栓,術后應用止血藥是其形成的獨立影響因素之一,術后盡可能不用止血藥,對靜脈血栓高?；颊邞扇∵m當預防措施,監(jiān)測凝血因子,同時皮下注射肝素,有利于減少血栓形成。因此,臨床醫(yī)生應慎重對待圍手術期止血藥的應用,合理規(guī)范地使用。2常用于每周手術期間的止血藥物特性和注意事項目前國內臨床常用的止血藥根據(jù)不同作用機制大體上可以分為5大類,現(xiàn)將各藥物的作用特點及注意事項歸納如下,供臨床借鑒參考。2.1凝血因子檢測該類藥物能促進肝臟合成凝血酶原和其他凝血因子,或者提高它們的活性,或能促進凝血因子從貯存部位釋放,進而加速血液凝固,主要用于手術前、后的預防出血和止血。2.1.1出血的防治血凝酶又稱蛇凝血素酶或巴曲酶,其凝血酶樣作用能促進出血部位的血小板聚集,釋放一系列凝血因子,包括血小板因子3,能促進纖維蛋白原降解生成纖維蛋白Ⅰ單體,進而耦聯(lián)聚合成難溶性纖維蛋白,促進出血部位的血栓形成和止血;其類凝血激酶樣作用是由于釋放的血小板因子3引起,凝血激酶被激活后,可加速凝血酶的生成,而促進凝血過程。本品可用于治療和防治多種原因的出血。注射用血凝酶僅促進出血部位的血小板凝集,并不使血液處于高凝狀態(tài),因此對腹部擇期手術患者的血小板功能和凝血功能無明顯影響。楊志勇等分析了血凝酶應用于胸科手術止血的效果,實驗組20例患者術前30min應用常規(guī)劑量的血凝酶,術后應用常規(guī)劑量血凝酶;對照組20例患者術后應用止血敏和止血芳酸。結果顯示,實驗組患者術中出血量、術后12,24h引流量均明顯少于對照組(P<0.01),而凝血功能指標2組組內及組間比較差異均無顯著性(P>0.05)。鄧大梅等分析了注射用血凝酶用于產后出血的止血療效,實驗組于第二產程開始時注射用血凝酶1kU肌內注射,有良好的止血效果,能有效減少產后出血,未見明顯不良反應。血凝酶用于各類外科手術預防出血時應于手術前1h肌注或前15min靜注1kU。DIC導致的出血和有血栓或栓塞史的患者、妊娠初3個月婦女不應使用。缺乏血小板或凝血因子(如纖維蛋白原等)的出血患者宜在補充所缺成分的基礎上應用。原發(fā)纖溶亢進的出血患者宜配合應用抗纖溶藥物;新生兒的出血宜配合應用維生素K。在用藥期間,應注意觀察患者的出血和凝血時間。本品雖無血栓形成風險,但仍應防止用藥過量,否則療效會下降。2.1.2新生兒維生素k1的應用特點維生素K1、K2為脂溶性,K3、K4為人工合成,水溶性。維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成,主要用于維生素K缺乏癥及低凝血酶原血癥。通過實驗檢查發(fā)現(xiàn),多見濫用,除非預防用于小兒維生素K缺乏性出血的發(fā)生等。維生素K1迅速靜注可出現(xiàn)面部潮紅、出汗、胸悶等,甚至可致血壓劇降而死亡。新生兒應用維生素K1后可能出現(xiàn)高膽紅素血癥、黃疸和溶血性貧血。對紅細胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脫氫酶的特異質患者,維生素K2、K3、K4可誘發(fā)溶血性貧血。2.1.3血小板黏附藥的使用酚磺乙胺又稱止血敏或止血定,是作用于血管的止血藥,能增強毛細血管抵抗力,降低毛細血管通透性,并能增強血小板黏附功能。本品常與縮宮素合用于胎兒娩出后的止血治療。本品預防手術后出血應于術前15~30min靜滴或肌注0.25~0.5g,必要時2h后再注射0.25g。此藥的不良反應少,使用較多,但效果不甚確切。但要注意的是,有血栓形成史者慎用。此外,不要在使用前應用高分子量的血漿擴充劑,也不要與氨基己酸混合注射。2.1.4凝血功能的發(fā)揮去氨加壓素為改變了的天然激素精氨酸加壓素,使精氨酸加壓素的抗利尿作用增加,減少了對平滑肌的作用,從而減輕其增壓的不良反應。靜脈或皮下注射本品,可增加血漿內促凝血因子Ⅷ的活性2~4倍,也可增加血管中血友病抗原因子,并釋出纖維蛋白溶酶原激活物,從而增強手術患者的凝血功能,減少術中出血量。本品對某些疾病如肝硬化、尿毒癥、藥物所致血小板功能障礙導致的出血有效。但要注意此藥的不良反應,如尿量減少,少數(shù)病例可出現(xiàn)輕度血壓升高,長時間使用應注意水、鈉潴留情況,偶見短暫血壓下降、心率加快、頭痛、惡心。對血小板減少而致的出血,本藥無效。2.2出血傾向的治療該類藥物主要通過抑制纖溶酶原各種激活因子,使纖溶酶原不能轉變?yōu)槔w溶酶,或者直接抑制纖維蛋白溶解,達到止血作用。臨床上主要將該類藥物用于治療婦產科出血、肝硬化引起的消化道大出血、外科手術引起的出血或術后滲血、原發(fā)性纖溶癥出血、晚期彌散性血管內凝血等出血傾向。該類藥物主要包括止血芳酸(即氨甲苯酸)、止血環(huán)酸(即氨甲環(huán)酸、凝血酸、抗血纖溶環(huán)酸)、6-氨基己酸、二乙酰氨乙酸乙二胺等。該類藥物對嚴重大出血,如癌癥引發(fā)的出血則無效,且不適用于非纖維蛋白溶解引起的出血性疾病,如遺傳性凝血因子異常引起的血友病等。使用該類藥物時劑量要準確合理,如過量應用會誘發(fā)血栓形成,甚至造成心肌梗死;腎功能不良者、進行泌尿科手術后出現(xiàn)血尿及有血栓形成傾向的患者應禁用或慎用此類藥物。使用該類藥物后可能會出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、胸悶、嗜睡等不良反應。另外,6-氨基己酸由于在人體內排泄較快,且止血效果弱、作用持續(xù)的時間短而毒性反應較多,故臨床上現(xiàn)已很少使用。2.3應用凝血因子類該類藥直接作用于血管平滑肌,增強小動脈、小靜脈和毛細血管收縮力,降低毛細血管通透性,從而產生止血效果,主要用于毛細血管出血,對凝血過程無明顯影響。目前,臨床上常用的該類藥物主要有卡絡磺鈉和腦垂體后葉素。(1)卡絡磺鈉主要作用機制:增加毛細血管彈性,降低通透性,增加血管收縮力;促進凝血因子的活性,主要是促進凝血酶的活性和纖維蛋白原的溶解,進而使出血部位形成血栓而達到止血作用。臨床上該藥主要用于治療小血管破裂出血、咯血、鼻出血、視網(wǎng)膜出血等。另外,該藥對痔瘡引起的出血、產后出血、女性月經血量過多等也有很好的止血作用。(2)腦垂體后葉素是一種縮血管作用較強的止血藥,可直接作用于血管平滑肌,收縮毛細血管、小動脈、小靜脈,減少內臟血流量,促進血管破損處的血凝過程并形成凝塊,從而起到止血作用。臨床上主要將該藥用于治療肺血管破裂所致的咯血、門靜脈高壓引起的消化道出血等急癥,還可用于治療產后出血、產后子宮復舊不全、不完全流產等引起的出血癥狀。應緩慢靜脈滴注本品。用藥后,如果出現(xiàn)面色蒼白、出汗、心悸、胸悶、腹痛、過敏性休克等不良反應,應立即停藥?；加泄谛牟?、心力衰竭、肺心病、高血壓及動脈硬化的患者應禁用此類藥物。2.4凝血因子不適宜該類制劑含有各種凝血因子,常作為替代和補充療法,防治因凝血因子不足所致的出血。該類藥物包括:人凝血因子Ⅷ、凝血酶原復合物、凝血酶、人纖維蛋白原、重組因子Ⅶ激活物等。2.5其他外用止血藥該類藥物包括可吸收創(chuàng)面的止血封固劑、明膠海綿、吸收性止血綾、小蘗胺、云南白藥、止血粉8號、止血消炎貼等。3術期間止血藥物的合理使用圍手術期應用止血藥物必須要有明確的凝血功能障礙實驗室依據(jù)或臨床依據(jù),不提倡圍手術期長期應用止血藥物,應用時須遵循以下幾點。3.1止血藥的使用原則除凝血功能障礙外,以下幾項為應用止血藥的適應證:(1)已知凝血因子缺乏,如血友病;(2)有易出血病史,患者本人訴經常出現(xiàn)瘀斑,出血后凝血慢,或者術前檢查凝血指標延長1倍以上;(3)年老體虛,有手術病史或出血病史者,而無血栓性疾病史者;(4)飲食長期不良,嚴重貧血,術前中西醫(yī)調整不能恢復,甚至輸血亦不能糾正出血者;(5)大量出血,入院后大量輸入不新鮮血者,經輸入新鮮血仍見傷口滲血較多者;(6)術中發(fā)現(xiàn)有明顯的廣泛性滲血、明確的凝血功能障礙可以應用止血藥物;(7)出血800mL以上,經補液使血液稀釋者。對處于高凝狀態(tài)的患者,圍手術期一般不需應用止血藥;對于深靜脈血栓、肺栓塞高發(fā)的手術,用藥的思路應該考慮預防血栓形成;術前多有房顫,甚至有些有腦梗死,左心房血栓的患者,止血藥的應用當屬禁忌。圍手術期是否應用止血藥物應根據(jù)患者體質,病情,凝血功能,手術大小、部位,術中具體情況而行個體化處理。3.2手術效果容易造成凝血的變化預防術間出血,使手術野更加清晰,避免血腫產生等,都應在術前用藥。防止術后出血最關鍵的是術中徹底止血。對于術前凝血功能正常的患者,只要不是術中失血太多,其術后凝血功能應該沒有太大變化,甚至有的患者由于手術的應激造成凝血因子的釋放,會造成術后凝血機制更高。另外,圍手術期患者活動少,大多臥床休息,本身就容易誘發(fā)下肢深靜脈血栓形成,手術后患者臥床期間使用止血藥物更加容易導致深靜脈血栓形成,造成肺栓塞等。對于某些手術,如心臟病患者的手術,術后一般不需應用止血藥,而要加用低分子肝素鈣抗凝。而對于術后引流較多的手術一般用止血藥效果不佳。因此,提倡術前、術中應用止血藥,術后原則上不用藥,在排除手術止血不徹底的因素后根據(jù)藥物的藥理性質,止血的作用機制,嚴格掌握適應證,合理使用止血藥。3.3應用藥物不當過量應用抗纖維蛋白溶解藥會誘發(fā)下肢靜脈、腦及肺部血栓形成,甚至造成心肌梗死。過量應用蛇毒血凝酶會導致止血作用降低。2004年,李保國等回顧總結了4