康復(fù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全制度

PAGEPAGE78醫(yī)療核心及相關(guān)制度首診負責(zé)制第一條病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須及時對病人進行必要的檢查、作出初步診斷與處理，并認真書寫各類醫(yī)療文書。第二條提高急診分診質(zhì)量，要做到迅速、果斷、正確，有利于爭取搶救時機。有緊急手術(shù)搶救指征的病人，應(yīng)立即直送手術(shù)室。對診斷一時不明的重危患者，應(yīng)先收急診觀察室進行必要的檢查和初步搶救，不得因等待某種檢查而停留診斷室內(nèi)，以至延誤搶救時機。第三條凡需入院的病人，按主要疾病以第一診斷為準收入院，如因門診診斷不清而延誤收他科者，該科應(yīng)先作必要的處理，作好記錄，并請有關(guān)科室會診，應(yīng)邀科室接到會診通知后，應(yīng)立即前往協(xié)助診療。若屬危重搶救病人，首診醫(yī)師必須及時搶救病人，同時向上級醫(yī)師匯報。堅決杜絕科室間、醫(yī)師間推諉病人。第四條被邀會診的科室醫(yī)師須按時會診，執(zhí)行醫(yī)院會診制度。會診意見必須向邀請科室醫(yī)師書面交待。第五條首診醫(yī)師為住院醫(yī)師的，請其它科室會診必須先經(jīng)本科上級醫(yī)師查看病人并同意。被邀科室須有二線醫(yī)師以上人員參加會診。第六條兩個科室的醫(yī)師會診意見不一致時，須分別請示本科上級醫(yī)師，直至本科主任。若雙方仍不能達成一致意見，由首診醫(yī)師負責(zé)處理并上報醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決，醫(yī)務(wù)科根據(jù)病情確定收治科室，當事科室不得推諉。第七條復(fù)合傷或涉及多科室的危重病人搶救，在未明確由哪一科室主管之前，除首診科室負責(zé)診治外，所有的有關(guān)科室須執(zhí)行危重病人搶救制度，協(xié)同搶救，不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進行相應(yīng)的處理并及時做病歷記錄。第八條首診醫(yī)師對需要緊急搶救的病員，須先搶救，杜絕院間、科室間和醫(yī)生之間相互推諉病人。開辟急救病人綠色通道，各科室先搶救后補辦手續(xù)。藥房、放射科、檢驗科、收費處、人院處等相關(guān)科室不得因強調(diào)掛號、收費等手續(xù)借故推諉拖延。第九條首診醫(yī)師搶救急、危、重癥病人，在病人穩(wěn)定之前不得轉(zhuǎn)院，因醫(yī)院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由二線醫(yī)師親自察看病情，決定是否可以轉(zhuǎn)院，對需要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的病人，須由責(zé)任醫(yī)師(必要時由醫(yī)務(wù)科和院總值班)先與接收醫(yī)院聯(lián)系，對病情記錄、途中注意事項、護送等均須作好交代和妥善安排。第十條首診醫(yī)師應(yīng)對病人的去向或轉(zhuǎn)歸進行登記備查。第十一條對行政時間下班前半小時就診的病員開出的各種檢查，不能返回時，應(yīng)根據(jù)病情開一些必要的藥物，并解釋清楚改時再診，如病情較重時，應(yīng)向急診醫(yī)生交班。第十二條凡在接診、診治、搶救病人或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉病人者，要追究首診醫(yī)師、當事人和相關(guān)科室的責(zé)任。三級醫(yī)師查房制度第一條科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加。科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周一至二次，主治醫(yī)師查房每天一次，查房一般在上午進行，住院醫(yī)師查房每天至少兩次（特殊情況除外），值班醫(yī)師接班后必須巡視病房，夜間應(yīng)進行夜查房。第二條對危重病員，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）檢查病員。第三條查房前醫(yī)護人員應(yīng)做好準備工作，如病歷、X光片等各項有關(guān)檢查報告及需要的檢查器材等。查房時要自上而下嚴格要求，認真負責(zé)。經(jīng)治醫(yī)師要報告簡要病歷、當前病情及需要解決的問題，主治或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）可根據(jù)病情做必要的檢查和病情分析，并作出肯定性指示。第四條查房的內(nèi)容：（一）科主任、主任醫(yī)師查房，要解決疑難病例；審查對新入院、重危病員的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作。（二）主治醫(yī)生查房，要求對所管病人分組進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、重危、診斷未明、治療效果不好的病員進行重點檢查與討論；聽取醫(yī)師和護士的反映；傾聽病員的陳述；檢查病歷并糾正其中錯誤的記錄；了解病員病情變化并征求對飲食、生活的意見；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果；決定出、轉(zhuǎn)院問題。（三）住院醫(yī)師查房，要求先重點巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病員，同時巡視一般病員；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑并開寫次晨特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況；主動征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。第五條

三級醫(yī)師查房必須做好記錄，每份病歷均應(yīng)有住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）三級查房的內(nèi)容。查房記錄應(yīng)有需補充的病史、體征、診斷與鑒別診斷、診療意見等，有具體的處理措施。經(jīng)管醫(yī)師不得編造上級醫(yī)師查房記錄。查房記錄應(yīng)由查房者審簽。

醫(yī)師交接班制度第一條康復(fù)科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。第二條值班醫(yī)師每日在下班前至科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病房，危重病員必須做好床旁交接。第三條各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病員的病情和處理事項記入交接班本，并做好交班工作。值班醫(yī)師對上述病員進行重點觀察，做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入交接班本。第四條值班醫(yī)師負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理及相應(yīng)記錄；對急診入院病員及時檢查、書寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。嚴禁不查看病人就開醫(yī)囑或只看病人不進行相應(yīng)的體格檢查等做法。第五條值班醫(yī)師必須堅持早、中、晚三次查房，遇有疑難問題時，應(yīng)及時請示上級醫(yī)師，必要時與經(jīng)治醫(yī)師溝通或請經(jīng)治醫(yī)師到場共同處理。值班醫(yī)師每晚9：30以前（特殊情況除外），應(yīng)與值班護士共同完成病房巡視。第六條值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開，不得隨便找人頂替，確有特殊情況時經(jīng)科主任批準并交待工作后方可調(diào)換。值班醫(yī)師若有醫(yī)療事務(wù)需暫時離開，必須向值班護士說明去向。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。第七條值班醫(yī)師一般不脫離日常工作，如因搶救病員未得休息時，應(yīng)根據(jù)情況給予適當補休。第八條每日晨，值班醫(yī)師將病員情況重點向全科交班，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。二線醫(yī)師值班制度第一條二線值班醫(yī)師應(yīng)由科主任或具有高年資主治醫(yī)師及其以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格職稱的醫(yī)師擔(dān)任。第二條二線值班醫(yī)師必須帶頭執(zhí)行并檢查科內(nèi)各項醫(yī)療規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行，嚴防差錯事故的發(fā)生。第三條必須執(zhí)行上下午及晚間三查房和巡視工作，掌握病員的病情變化。參加和指導(dǎo)疑難危重病例的會診、搶救處理和特殊治療操作。對重大問題應(yīng)及時報告科主任。第四條值班期間隨叫隨到，并在一線醫(yī)師因醫(yī)療事務(wù)造成空崗時及時填補到位。疑難、危重病例討論制度第一條凡遇危重病人、超過一周未確診或療效不佳的患者，需在一周內(nèi)組織科內(nèi)討論。入院診斷為“××病待查”但大于兩周仍未確診、診斷明確但療效不佳或涉及多科疾病的疑難危重病人，需及時上報醫(yī)務(wù)科組織院內(nèi)或院外會診討論。對情況危急的患者應(yīng)及時組織科內(nèi)討論或全院會診。第二條科內(nèi)討論由經(jīng)治醫(yī)生上報科主任，科主任安排進行。院級討論由科主任上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織進行。討論前，各級各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準備。第三條討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例認真進行討論，盡早明確診斷，提出合理的檢查、治療方案。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；疑難、危重病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見。死亡病例討論制度第一條凡死亡病例，一般應(yīng)在患者死后一周內(nèi)召開，特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告做出后一周進行。第二條死亡病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，由全科醫(yī)護人員參加，必要時請醫(yī)療職能部門和有關(guān)專家參加。術(shù)后24時死亡病例必須請麻醉科參加。第三條討論內(nèi)容：患者診治經(jīng)過、搶救措施、死因分析、經(jīng)驗教訓(xùn)。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；死亡病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見和議決的綜合意見，死亡討論記錄原則上在病人死亡一周內(nèi)完成。會診制度第一條凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。第二條科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，會診醫(yī)師應(yīng)具備主治醫(yī)師職稱(急診除外)。應(yīng)邀醫(yī)師一般應(yīng)在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需專科會診的輕病員，可到?？茩z查。第三條急診會診：被邀請的人員，必須隨請隨到。第四條科內(nèi)會診：由經(jīng)治醫(yī)師向主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。第五條院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間和參加人員。一般由申請科室科主任主持,醫(yī)務(wù)科派人參加。特殊情況應(yīng)向分管院長匯報。第六條邀請院外會診：（一）本院一時不能診治的疑難病例或者患者要求等原因需要邀請上級醫(yī)院會診的，經(jīng)治科室應(yīng)當向患者說明會診、費用等情況，征得患者或代理人同意后，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，與有關(guān)單位聯(lián)系確定會診時間并發(fā)出書面會診邀請函。內(nèi)容：擬會診患者病歷摘要、擬邀請醫(yī)師或者邀請醫(yī)師的專業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會診目的、理由、時間和費用等情況，并加蓋醫(yī)務(wù)科章。用電話或者電子郵件等方式提出會診邀請的，應(yīng)當及時補辦書面手續(xù)。（二）有下列情形之一的，不得提出會診邀請：1、會診邀請超出本單位診療科目或者本單位不具備相應(yīng)資質(zhì)的；2、本單位的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會診提供必要的醫(yī)療安全保障的；3、會診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。第七條科內(nèi)、院內(nèi)及邀請院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中會診醫(yī)師要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。第八條會診意見科室經(jīng)治醫(yī)生要結(jié)合病人情況采納，不能采納的要說明理由。第九條會診時，經(jīng)治醫(yī)師必須陪同會診醫(yī)師查看病人并簡要介紹診療情況。醫(yī)師外出會診管理制度第一條醫(yī)師外出會診需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核批準，不得擅自外出會診。特殊情況的會診須上報分管院長批準。院外指導(dǎo)手術(shù)必須經(jīng)分管院長批準。擇期手術(shù)及平診手術(shù)不得派出。第二條科室負責(zé)人須按醫(yī)院規(guī)定派出相關(guān)人員。如涉及其他?？苹蛱厥馇闆r，則由相關(guān)科室負責(zé)人、醫(yī)務(wù)科及分管院長三方根據(jù)情況共同決定。第三條醫(yī)師在會診過程中應(yīng)當嚴格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)。詳細了解患者的病情，親自診查患者，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。第四條醫(yī)師在會診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會診工作，應(yīng)當及時、如實告知邀請醫(yī)療機構(gòu)，并終止會診。發(fā)現(xiàn)邀請醫(yī)療機構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機構(gòu)診治。第五條會診結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當在返回本單位2個工作日內(nèi)將外出會診的有關(guān)情況報告所在科室負責(zé)人和醫(yī)務(wù)科。第六條醫(yī)師在外出會診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭議，由邀請醫(yī)療機構(gòu)按照《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定進行處理。第七條會診中涉及的會診費用按照邀請醫(yī)療機構(gòu)所在地的規(guī)定執(zhí)行。第八條醫(yī)師外出會診要嚴守職業(yè)道德規(guī)范。未經(jīng)醫(yī)院批準私自外出會診、手術(shù)超出了執(zhí)業(yè)范圍，其行為屬非法行醫(yī)。由此引起的醫(yī)療糾紛及法律責(zé)任一律由本人負責(zé)。中層領(lǐng)導(dǎo)私自外出會診或手術(shù)一律停職，同時按宜院紀[2003]02號《關(guān)于職業(yè)道德建設(shè)的有關(guān)規(guī)定》第六條處理?？剖野纯剖胰毕莨芾硖幚怼Ｅ沙霾痪邆鋾\、手術(shù)資格的醫(yī)師外出會診、手術(shù)的納入缺陷管理。門診會診制度第一條凡遇疑難病例，經(jīng)門診三次就診未能明確診斷者，應(yīng)及時申請會診。第二條會診程序：（一）首診科室經(jīng)治醫(yī)師提出申請，并整理病歷后交至門診辦公室。（二）門診辦公室根據(jù)首診科室建議和征求患者意見，負責(zé)確定會診時間。（三）門診辦公室召集相關(guān)專業(yè)科室會診醫(yī)師參加并做好會診討論記錄。急危重病人搶救及報告制度第一條凡疑難手術(shù)、新技術(shù)、特殊技術(shù)、重大疑難病例、重大合并癥的搶救，包括急診搶救手術(shù)、心血管急性合并癥、急性呼吸衰竭、感染中毒休克、各種原因引起的心臟驟停、昏迷等搶救，特殊治療，包括特殊化療方案，尤其非常規(guī)、有創(chuàng)、特殊治療及檢查，各主管醫(yī)師必須報告科主任，科主任根據(jù)情況及時報告醫(yī)務(wù)科或分管院領(lǐng)導(dǎo)。第二條上述診治活動需要外請專家協(xié)助時，經(jīng)科主任同意后，上報醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)，并負責(zé)組織安排專家會診討論。第三條對于搶救過程中需要人員或醫(yī)療資源調(diào)配，由科主任提出上報醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科為協(xié)調(diào)搶救事宜第一責(zé)任人，相關(guān)科室無條件服從調(diào)配，特殊情況醫(yī)務(wù)科上報相關(guān)分管院領(lǐng)導(dǎo)，協(xié)調(diào)搶救事宜，第四條當事科室應(yīng)指派專人按醫(yī)務(wù)科確定的時間、內(nèi)容要求向醫(yī)務(wù)科提供搶救情況匯報，并書寫搶救記錄以備檢查。凡是報醫(yī)務(wù)科的治療搶救意見及過程要實事求是，如實報告病例情況。第五條搶救程序：（一）人員安排：1、科室要建立完整的組織分工和制度，制定相應(yīng)的預(yù)案并不定期組織演練。2、一般搶救由主治醫(yī)師及以上職稱人員負責(zé)組織搶救。重大搶救工作應(yīng)由科主任、護士長組織和指揮。搶救時建立4～5人的搶救小組，各司其職，分別負責(zé)搶救實施、內(nèi)外協(xié)調(diào)、醫(yī)患溝通、文書記錄等工作。3、對重大搶救須根據(jù)病情訂出搶救方案，并立即報告醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。凡涉及法律糾紛，要同時報告溝通辦和分管領(lǐng)導(dǎo)。（二）保證搶救藥品及器材裝備的供應(yīng)1、科室備齊各種常用搶救器材和藥品。搶救器材及藥品要定人保管，定位放置，定量貯存，用后及時補充。2、各級醫(yī)務(wù)人員必須熟練掌握各種器材、儀器性能及使用方法。（三）嚴格執(zhí)行規(guī)章制度、診療規(guī)范，搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結(jié)，以便總結(jié)經(jīng)驗，改進工作。第六條上述所有醫(yī)療活動，必須嚴格按照醫(yī)院有關(guān)醫(yī)療管理程序，逐級負責(zé)，責(zé)任到人，嚴格紀律，避免發(fā)生一些不必要的技術(shù)糾紛。第七條如未履行醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，造成醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故者，將按照有關(guān)法律法規(guī)對當事人追究責(zé)任。手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度第一條分級管理范圍應(yīng)包括各類手術(shù)、麻醉、介入診療等有創(chuàng)操作項目。第二條各科室實行手術(shù)分級管理范圍應(yīng)與其技術(shù)能力匹配，并符合我院已核準的相應(yīng)診療科目。第三條醫(yī)院手術(shù)管理職能牽頭部門為醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會負責(zé)制定和定期更新各科室的手術(shù)權(quán)限目錄，各級醫(yī)師的授權(quán)、定期技能評價及資格變更，審定新技術(shù)的療效、安全性、可行性等。第四條各科室按照醫(yī)院制定的手術(shù)級別、準入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細則等相關(guān)規(guī)定開展工作，嚴格執(zhí)行重大、疑難、毀容致殘、特殊身份病人等特殊手術(shù)的審批和申報程序。各類探查性（如：腹部、腹部等）手術(shù)原則上應(yīng)由副主任醫(yī)師承擔(dān)。第五條各科室必須在遵循《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的前提下，根據(jù)醫(yī)師的技術(shù)資質(zhì)（醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師）及其實際能力水平，確定該醫(yī)師所能實施和承擔(dān)的相應(yīng)手術(shù)的范圍與類別并報醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會審批授權(quán)。每三年醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會要組織對醫(yī)師進行一次技術(shù)能力再評價與再授權(quán)，授權(quán)根據(jù)實際能力提升而變，不隨職稱晉升而變動。第六條對外聘及脫離本專業(yè)臨床工作1年以上的外科醫(yī)師，應(yīng)由醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會對其技術(shù)能力和資質(zhì)進行再評價與再授權(quán)后，方可從事臨床診療活動。第七條對于開展如人體器官移植等類的重大/特殊手術(shù)（診療技術(shù)），必須獲得省級衛(wèi)生行政部門批準的資格后方可開展。第八條嚴格執(zhí)行中等以上手術(shù)必須進行術(shù)前討論的管理措施，手術(shù)者及麻醉師須參加討論。術(shù)前討論應(yīng)包括：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、手術(shù)方案及麻醉的選擇、術(shù)中醫(yī)療風(fēng)險以及手術(shù)后并發(fā)癥的防范措施等內(nèi)容。第九條各級手術(shù)醫(yī)師應(yīng)尊重病人的知情權(quán)和選擇權(quán)。由手術(shù)者（或第一助手）向病人（或委托授權(quán)人）及其家屬就病人病情、手術(shù)方式、可能發(fā)生的并發(fā)癥及可采取的措施等進行充分、明確的術(shù)前告之，并有簽字認可。第十條如果手術(shù)過程中手術(shù)方式因故需要變更時，需要向其親屬（或委托授權(quán)人）交待并獲得簽字同意后方可進行。對病人實施新開展的手術(shù)技術(shù)須征得病人（或委托授權(quán)人）及其家屬同意。第十一條手術(shù)/或有創(chuàng)操作記錄應(yīng)由手術(shù)者（或第一助手）負責(zé)在術(shù)后24小時內(nèi)完成書寫，詳細記述手術(shù)過程、術(shù)中病理大體所見、術(shù)中出血量、病理標本的采集與送檢等情況，附有必要的圖示說明，必要時可有影像記錄；術(shù)后首次病程錄應(yīng)由由手術(shù)者（或第一助手）負責(zé)在術(shù)后8小時內(nèi)完成書寫，除記述手術(shù)的重點內(nèi)容外，還應(yīng)記錄對術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防、標本去向等項內(nèi)容。第十二條未按上述規(guī)定執(zhí)行，造成不良后果的按相關(guān)管理規(guī)定進行處理。術(shù)前討論制度第一條因患者病情較重或手術(shù)難度較大，疑難、毀損性、新開展、估計預(yù)后不良及潛在隱患的手術(shù)，由科主任或科主任委托的副主任醫(yī)師以上職稱人員主持全科討論，必要時由科主任上報醫(yī)務(wù)科或分管院長組織院內(nèi)外有關(guān)科室進行大會診討論決定。除上述情況外中等以上手術(shù)由各診療小組自行討論。討論前，各級各位醫(yī)師應(yīng)作好充分準備。第二條手術(shù)前在科主任或副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持下，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、護士及有關(guān)人員參加，必要時科主任報請醫(yī)務(wù)科參加。第三條討論內(nèi)容包括：術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、擬實施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等。第四條討論意見，按照醫(yī)院《病案管理制度》要求書寫在病歷上，記錄的內(nèi)容包括參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、討論的綜合性一致性意見，記錄者的簽名等；術(shù)前病例討論記錄本上逐一記錄各位醫(yī)師的意見。第五條術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前完成。重大手術(shù)報告審批制度第一條重要臟器及肢體切除、各種器官毀損術(shù)、首次開展的新手術(shù)、疑難、危重、預(yù)后不良、潛在隱患病人的重大、復(fù)雜手術(shù)等均需在手術(shù)前報告科主任。第二條科內(nèi)充分討論，準備好相應(yīng)文書，由科主任將病歷等一并報分管院領(lǐng)導(dǎo)審批，獲批準后方可開展手術(shù)。第三條由科主任或副主任（主任）醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負責(zé)指導(dǎo)手術(shù)，必要時，邀請上級醫(yī)院專家來我院指導(dǎo)手術(shù)。擇期手術(shù)管理制度第一條凡擇期手術(shù)治療的病人，應(yīng)做好各項術(shù)前準備，明確診斷，嚴格手術(shù)指征，并征得病人、或家屬或單位簽字同意。第二條較大、復(fù)雜手術(shù)均需進行術(shù)前討論，需請示報告的按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，并由科主任或主任醫(yī)師擔(dān)任手術(shù)者或負責(zé)指導(dǎo)手術(shù)。第三條擇期手術(shù)術(shù)前準備時間不超過3天（特殊情況例外）。第四條術(shù)前1天，術(shù)者應(yīng)填寫好手術(shù)通知單送往手術(shù)室，通知單上要求寫好病室、床位、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術(shù)名稱、麻醉方式及特殊要求，并由科主任簽字（急診情況除外），開好術(shù)前醫(yī)囑，檢查術(shù)前護理工作實施情況，做好查對制度。圍手術(shù)期管理制度第一條術(shù)前管理（一）凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴格手術(shù)適應(yīng)癥，及時完成手術(shù)前的各項準備和必需的檢查。手術(shù)病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、H1V、梅毒抗體）。（二）手術(shù)前術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險、麻醉風(fēng)險、自付費項目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時簽字時，醫(yī)院授權(quán)臨床科室主任為第一簽字人，主任（副主任）醫(yī)師職稱人員為第二簽字人，醫(yī)務(wù)科負責(zé)人為第三簽字人，相關(guān)情況及時報告醫(yī)務(wù)科，特殊情況報告上級主管部門，并在病歷中詳細記錄。（三）主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報醫(yī)務(wù)科備案。（四）手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時須上報醫(yī)務(wù)科備案。（五）擇期手術(shù)通知單于手術(shù)前一天12點前交手術(shù)室，星期一的手術(shù)必須在上周六上午11點半前送達手術(shù)室。檢查術(shù)前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時請相關(guān)科室會診。（六）手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；同時完成手術(shù)部位的標記。第二條手術(shù)當日管理（一）醫(yī)護人員要認真執(zhí)行查對制度。病人進手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。（二）當日參加手術(shù)團隊成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。（三）手術(shù)過程中術(shù)者對病人負有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時須請示上級醫(yī)師。（四）手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護病人，不得擅自離崗。（五）手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫(yī)師，必要時向醫(yī)務(wù)科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。（六）核查術(shù)中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。（七）術(shù)中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時，切除的標本由手術(shù)室專人及時送病理科，病理報告由病理科專人送達手術(shù)室（B區(qū)報告立即傳真至手術(shù)室）。（八）凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴肅認真地執(zhí)行各項醫(yī)療技術(shù)操作常規(guī)，注意執(zhí)行保護性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實施自體血回輸時，嚴格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。第三條術(shù)后管理（一）手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時限內(nèi)及時、準確、真實、全面地完成。（二）麻醉科醫(yī)師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴格依照全麻病人恢復(fù)標準確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護室）。并對重點病人實行術(shù)后24小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。（三）凡實施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高?；颊邥r，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24小時內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3天之內(nèi)必須至少有1次查房記錄。第四條圍手術(shù)期醫(yī)囑管理（一）手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（二）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。急診手術(shù)管理制度第一條凡在非行政班時間急診入院病人，需手術(shù)者由急診科直送手術(shù)室，并通知相關(guān)手術(shù)科室值班醫(yī)師到手術(shù)室查看病人。第二條預(yù)期手術(shù)的級別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可直接施行手術(shù)。若屬高風(fēng)險手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級別時，值班醫(yī)師應(yīng)緊急報告二線班醫(yī)生審批，必要時向科主任報告，相關(guān)人員應(yīng)立即到場組織開展搶救。第三條在需緊急搶救生命的情況下，在上級醫(yī)師暫時不能到場主持手術(shù)期間，值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況主持其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。手術(shù)核對及手術(shù)后病人送往病房/ICU交接制度第一條手術(shù)前接病員時應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。第二條手術(shù)前手術(shù)醫(yī)師、護士、麻醉師應(yīng)再次查對病員的姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。第三條手術(shù)中切除病灶或器官時，應(yīng)再次核實，確認無誤后方可實施切除手術(shù)。第四條術(shù)中輸血遵照輸血查對制度執(zhí)行，術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對制度執(zhí)行。第五條凡進行體腔或者深部組織手術(shù)，應(yīng)在術(shù)前與縫合前清點所有輔料和器械數(shù)，由手術(shù)護士簽字確認。第六條術(shù)中切除或者留取的標本應(yīng)與標簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。第七條術(shù)后病員送回病房/ICU時，交接雙方應(yīng)再次對病員的基本信息、生命體征、用藥情況進行查對交接?？浦魅螌衿谑中g(shù)和二線對急診手術(shù)管理措施第一條手術(shù)科室醫(yī)療組長必須由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師擔(dān)任，醫(yī)療組長按醫(yī)師級別確定組內(nèi)每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單。需要全科討論的，至少提前1天交科主任組織全科會診并審批。第二條擇期常規(guī)手術(shù)，必須經(jīng)科主任審簽?？浦魅螌徟聘麽t(yī)療組每例手術(shù)的術(shù)者和助手名單，確保醫(yī)師級別與手術(shù)分類相對應(yīng)，簽字生效。原則上，不批準越級手術(shù)。特殊情況下可以批準，但必須保證有上級醫(yī)師在場指導(dǎo)。第三條急診手術(shù)級別在值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別內(nèi)時，可直接施行手術(shù)，但同時要向二線醫(yī)生報告，二線醫(yī)生要到場查看病人并指導(dǎo)手術(shù)。第四條若屬高風(fēng)險手術(shù)或手術(shù)超出值班醫(yī)師手術(shù)權(quán)限級別時，值班醫(yī)師應(yīng)緊急報告二線班醫(yī)生審批，必要時向科主任報告。二線醫(yī)生在接到值班醫(yī)生報告后，要立即查看病人并組織開展手術(shù)。查對制度第一條臨床科室（一）開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員的診斷、姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（二）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：“三查”即擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射處置后查?！捌邔Α奔磳Υ蔡?、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。（三）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。四）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。（五）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。第二條手術(shù)室（一）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、擬施手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶的術(shù)中用藥和病歷與資料、術(shù)前備皮等。（二）實施麻醉前，麻醉師必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途經(jīng)。同時要知道患者是否有已知的藥物過敏。（三）手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者與麻醉師、護士再次核對姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式后方可開展手術(shù)。（四）凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（五）除手術(shù)過程中神志清醒的患者外，應(yīng)使用“腕帶”作為核對患者信息依據(jù)。（六）對使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對其標示內(nèi)容與有效期的進行逐一核查。第三條藥房（一）嚴格做好四查十對工作。（二）配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌，醫(yī)師簽名是否正確。（三）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。第四條輸血科（一）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。（二）發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配合試驗結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。第五條檢驗科（一）采取標本時，查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康?。（二）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。（三）檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。（四）檢驗后，查對目的、結(jié)果。（五）發(fā)報告時，查對科別、病房。第六條病理科（一）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本、固定液。（二）制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。（三）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。（四）發(fā)報告時，查對單位。第七條醫(yī)學(xué)影像科（一）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。（二）操作、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。（三）使用造影劑時應(yīng)查對病人對造影劑過敏（四）發(fā)報告時，查對科別、病房。第八條康復(fù)醫(yī)學(xué)科及針灸治療室（一）各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。（二）低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。（三）高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。（四）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。第九條供應(yīng)室（一）準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（二）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。（三）收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（四）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標。第十條特殊檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）（一）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的。（二）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（三）發(fā)報告時查對科別、病房。第十一條其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。醫(yī)囑制度第一條下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其它人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。第二條醫(yī)囑一般在上班后二小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如須更改或撤銷時，應(yīng)用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫(yī)囑應(yīng)向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必須簽名并注明時間。第三條醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時護士有權(quán)向上級醫(yī)師及護士長報告。除搶救或手術(shù)中不得下達口頭醫(yī)囑，下達口頭醫(yī)囑，護士需復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。第四條護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)抄、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。第五條手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)抄于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。第六條凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士值班記錄上注明。第七條無醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給病員進行對癥處理。但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。病歷書寫制度第一章基本要求第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條

病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條

病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條

病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求。第五條

病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條

病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第七條

病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第八條

病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。第十條

對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其授權(quán)的人員簽字；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或者授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。第二章

門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條

門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第十四條

門(急)診病歷記錄應(yīng)當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條

急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章

住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條

住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十七條

入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應(yīng)當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應(yīng)當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。(四)既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。(五)個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。1.個人史：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)

、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。(六)體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部(胸廓、肺部、心臟、血管)，腹部(肝、脾等)，直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。(七)?？魄闆r應(yīng)當根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。(十)書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構(gòu)時書寫的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。第二十條患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。第二十一條

患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。病程記錄的要求及內(nèi)容：(一)首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當在患者入院8小時內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計劃等。1.病例特點：應(yīng)當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷):

根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。3.診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排。(二)日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞?yīng)當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。(三)上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等?？浦魅位蚓哂懈敝魅吾t(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對病情的分析和診療意見等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。(五)交(接)班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結(jié)的記錄。交班記錄應(yīng)當在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當由接班醫(yī)師于接班后24小時內(nèi)完成。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(六)轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成(緊急情況除外)；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項或轉(zhuǎn)入診療計劃、醫(yī)師簽名等。(七)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。記錄搶救時間應(yīng)當具體到分鐘。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。(十)會診記錄(含會診意見)是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄。申請會診記錄應(yīng)當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。(十一)術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。(十二)術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、討論日期、記錄者的簽名等。(十三)麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。麻醉術(shù)前訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(十四)麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、麻醉期間用藥名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。(十五)手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目(患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號)、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。(十六)手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前，共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進行核對的記錄，輸血的病人還應(yīng)對血型、用血量進行核對。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。(十七)手術(shù)清點記錄是指巡回護士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。手術(shù)清點記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(或病案號)、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。(十八)術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當特別注意觀察的事項等。(十九)麻醉術(shù)后訪視記錄是指麻醉實施后，由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進行訪視的記錄。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。(二十)出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當在患者出院后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。(二十一)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷等。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。(二十二)死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。(二十三)病重(病危)患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重(病危)患者住院期間護理過程的客觀記錄。病重(病危)患者護理記錄應(yīng)當根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。第二十三條手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。第二十四條

麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測，麻醉風(fēng)險、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十五條

輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。輸血治療知情同意書內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見并簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。第二十六條特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。第二十七條

病危(重)通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當準確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應(yīng)當具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。需要取消時，應(yīng)當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時，護士應(yīng)當復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。第二十九條輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結(jié)果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。第三十條

體溫單為表格式，以護士填寫為主。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。第四章

打印病歷內(nèi)容及要求第三十一條

打印病歷是指應(yīng)用字處理軟件編輯生成并打印的病歷(如Word文檔、WPS文檔等)。打印病歷應(yīng)當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。第三十二條

醫(yī)療機構(gòu)打印病歷應(yīng)當統(tǒng)一紙張、字體、字號及排版格式。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。第三十三條

打印病歷編輯過程中應(yīng)當按照權(quán)限要求進行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。第五章

其他第三十四條

住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。第三十五條

特殊檢查、特殊治療按照《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》(1994年衛(wèi)生部令第35號)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案管理制度第一條嚴格按照《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國檔案法》、《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和《醫(yī)藥衛(wèi)生檔案管理暫行辦法》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》等法律法規(guī)、部門規(guī)章，依法管理病案。第二條成立醫(yī)院病案管理委員會，由分管副院長擔(dān)任主任委員，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦及各有關(guān)臨床、醫(yī)技科、護理部、門診部、病案室等相關(guān)人員組成。病案管理委員會下設(shè)辦公室在醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科負責(zé)人負責(zé)日常工作。第三條病案管理實行在醫(yī)院病案管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下的院、科、個人三級負責(zé)制。第四條各級醫(yī)務(wù)人員依法書寫病歷資料。病案質(zhì)量的日常監(jiān)督、修改和管理由科主任全面負責(zé)；病案管理環(huán)節(jié)中的每一位工作人員均為病案管理的責(zé)任人。第五條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。第六條病案室負責(zé)病案的歸檔、借閱、復(fù)印和保管等全部病案資料的統(tǒng)一管理，并在病案管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)病案擋案管理規(guī)章制度的落實和持續(xù)改進，為醫(yī)、教、研提供相關(guān)服務(wù)。病歷檢查制度第一條各級醫(yī)生為病歷書寫的責(zé)任人，每份病歷交病案室前應(yīng)由上級醫(yī)師根據(jù)《四川省住院病歷評分標準》進行評分。病歷的日常監(jiān)督、修改管理由科主任全面負責(zé)，病案管理委員會、醫(yī)務(wù)科定期和不定期進行抽查。第二條病歷檢查按照《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》評價，總分在90分以上為甲級病歷，75-90分為乙級病歷，75分以下為丙級病歷。違反該評分標準中單項否決丙級病歷條款的，視為丙級病歷，違反該評分標準中單項否決乙級病歷條款的，視為乙級病歷。第三條在科病歷按《四川省住院病歷質(zhì)量評分標準》檢查累計有3項扣分或未按規(guī)定時限完成各種記錄或符合單項否決條款之一者，為不合格病歷。第四條醫(yī)院病案管理委員會每月評價15%的出院病歷，隨機評價在科病歷，并當月反饋、整改，每年進行問題病歷評講2次，并評比優(yōu)秀病歷1次，持續(xù)改進病歷質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋、整改制度。入院、出院、轉(zhuǎn)科工作制度第一條入院制度（一）科室有各種各類疾病有收入住院治療的標準、制度或程序。由本院具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)師通過病情診斷來決定住院。（二）醫(yī)師在實踐中依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)有醫(yī)療資源（人力、技術(shù)、設(shè)備等）能夠承受的程度來決定，是否可收入住院，還是應(yīng)及時轉(zhuǎn)往上級醫(yī)院診療。（三）急、重、危病人優(yōu)先收治，無床時應(yīng)加床收治，不得拒收或推諉。重危病人入院時，應(yīng)由醫(yī)護人員用平車推送至病房，并立即通知醫(yī)師及護士長；對行走不便的病人應(yīng)主動攙扶、護送至病房。（四）病區(qū)護士對入院病人應(yīng)熱情接待，測量體溫、脈搏、血壓，詳細介紹住院規(guī)則和病區(qū)環(huán)境，并于15min內(nèi)通告醫(yī)師進行檢診處理。第二條出院制度（一）患者出院應(yīng)由本科的主治醫(yī)師或上級醫(yī)師查房決定，并交待注意事項。（二）出院醫(yī)囑下達后，提前一天通知住院處辦理出院手續(xù)，并于出院前一天填寫出院證和出院通知單，病人于次日到醫(yī)院結(jié)算處結(jié)帳。并將結(jié)帳單據(jù)交辦公護士，值班護士清點床單位的物品后，方可出院。（三）出院前，辦公護士按規(guī)定注銷一切治療、護理，核算住院各項處置治療項目，認真檢查收費項目，避免漏收或多收，并將病歷送病案室保管。（四）醫(yī)師、護士有責(zé)任根據(jù)病情為出院病人給予必要的服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)、生活或工作中的注意事項等信息服務(wù)。（五）每一位出院病人都有出院小結(jié)的副本，主要內(nèi)容有入院時情況、診斷名稱、治療方法、效果、出院帶藥、出院的注意事項以及康復(fù)指導(dǎo)等。（六）病情不宜出院而病員或家屬要求自動出院者，醫(yī)師應(yīng)加以勸阻，充分說明可能造成的不良后果，如說服無效者應(yīng)報請科主任批準，則由病員或其家屬在病歷中簽署相關(guān)知情文件后辦理出院手續(xù)，方可離院。經(jīng)主治醫(yī)師通知出院而不出院者，要耐心做工作，必要時通知所在單位或有關(guān)部門接回或送回。（七）病人用過的物品要及時換洗消毒。（八）逐步做到由負責(zé)治療病人的醫(yī)師或上級醫(yī)師進行首次出院隨訪，通過病歷記錄向社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)介紹診療情況，以保持服務(wù)連貫性。第三條轉(zhuǎn)科制度（一）病人轉(zhuǎn)科須轉(zhuǎn)入科會診同意。轉(zhuǎn)出科醫(yī)師下達轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，辦公護士按規(guī)定要求整理病歷，注銷各種治療、護理、登記卡、床頭牌。（二）轉(zhuǎn)出科室派人陪護病人到轉(zhuǎn)入科室，向值班人員交清病歷等資料并交待病情。轉(zhuǎn)院制度第一條轉(zhuǎn)院條件及報批程序醫(yī)院因限于技術(shù)和設(shè)備條件，對不能診治的病員，由科內(nèi)討論或由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科報請院長或其分管院長批準，并提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，征得同意后可轉(zhuǎn)院。第二條醫(yī)院之間轉(zhuǎn)院（一）把握轉(zhuǎn)院時機病人轉(zhuǎn)院，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險期過后，再行轉(zhuǎn)院。病情較重的病人轉(zhuǎn)院時應(yīng)派醫(yī)護人員護送。（二）加強醫(yī)患溝通各科室要加強醫(yī)患溝通工作，病人轉(zhuǎn)院應(yīng)征得本人或其監(jiān)護人同意，將轉(zhuǎn)院的必要性、可能發(fā)生的風(fēng)險、轉(zhuǎn)往醫(yī)院的名稱、地址、聯(lián)系方式等如實告知患者或其監(jiān)護人，并提供病情摘要。以上醫(yī)患溝通情況要如實記入病歷。（三）密切聯(lián)系協(xié)作各級各類醫(yī)療機構(gòu)要密切協(xié)作。轉(zhuǎn)院前醫(yī)院要提前與轉(zhuǎn)入醫(yī)院聯(lián)系，并積極協(xié)助轉(zhuǎn)入醫(yī)院做好診療等相關(guān)工作入醫(yī)。嚴禁以轉(zhuǎn)院名義推諉、遺棄病人。（四）做好交接工作醫(yī)務(wù)人員要做好轉(zhuǎn)院病人交接工作。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)主動向接診醫(yī)務(wù)人員介紹病人基本情況、轉(zhuǎn)出醫(yī)院名稱、本人姓名及聯(lián)系方式等情況，提交病情摘要；接診醫(yī)務(wù)人員要及時接診、處置病人。接診醫(yī)院的接診醫(yī)務(wù)人員未簽署接收轉(zhuǎn)院病人意見前，轉(zhuǎn)出醫(yī)院護送病人的轉(zhuǎn)診醫(yī)務(wù)人員不得視為轉(zhuǎn)院病人已移送接診醫(yī)院。病人交接情況應(yīng)如實記入各自病歷。第三條病人自動轉(zhuǎn)院病人自動轉(zhuǎn)院的，醫(yī)院應(yīng)提供病情摘要，并如實記入病歷。住院處工作制度第一條出入院病員統(tǒng)一由住院處辦理手續(xù)。根據(jù)病情，合理收住病員。病房無空床不得預(yù)辦住院手續(xù)。第二條病員憑醫(yī)師開具之住院證、門急診病歷、公費醫(yī)療證、醫(yī)療保險證到住院處辦理手續(xù)，自費者按規(guī)定預(yù)交住院費，住院處再通知病區(qū)。危重病員可先住院后補辦手續(xù)。第三條病員住院應(yīng)登記其聯(lián)系人的姓名、住址、電話號碼、身份證號等病歷首頁欄目，進行必要的衛(wèi)生處理。傳染病員住院必須嚴格進行衛(wèi)生處理。醫(yī)務(wù)人員要主動、熱情地接待住院病員，介紹住院規(guī)則及病房有關(guān)制度。第四條住院處應(yīng)每日與病區(qū)聯(lián)系，了解病床使用及周轉(zhuǎn)情況。第五條對一時不能入院的病員要耐心解釋，請其等床住院。第六條病員辦理出院手續(xù)，一般于出院前一日開具結(jié)帳單及明細清單。病員或家屬來住院處結(jié)清后，辦理出院手續(xù)。第七條公示住院收費標準，并應(yīng)采用多種形式主動征求出院病人對醫(yī)院服務(wù)的意見及改進建議。門診開具診斷證明規(guī)定第一條診斷證明書主要用以證明診斷，所診斷的疾病應(yīng)盡量明確具體，說明程度，病情比較復(fù)雜，一時不能確診或尚需他科會診者，一般宜待診斷明確或診斷工作告一段落后再行填發(fā)。第二條對診斷明確根據(jù)需要開具診斷證明書者，患者需持有單位或街道等相應(yīng)的介紹信或公函，經(jīng)由相關(guān)科室具有規(guī)定資質(zhì)的醫(yī)師辦理，醫(yī)生對診斷及處理意見應(yīng)當遵循客觀、真實、準確的原則，嚴禁涂改、偽造。第三條處理意見須慎重考慮病情需要與實際可能，一般只提出原則性建議。第四條嚴格掌握休息時間，一般不超過一周，特殊情況除外，休息天數(shù)應(yīng)大寫，最好表明起止時間。診斷證明書加蓋醫(yī)院印章方為有效。第五條斷證明書中主要處理意見，要記入門診病歷。第六條診斷證明書須經(jīng)各科門診主治醫(yī)師或負責(zé)醫(yī)師審簽。特殊情況如受原單位委托做疾病鑒定者，應(yīng)經(jīng)門診辦公室審核。第七條各類保險證明、住院出院患者開具診斷證明不在此列。第八條辦理診斷證明流程：患者持介紹信、門診病歷→經(jīng)治醫(yī)生常規(guī)接診→開具證明→書寫病歷→門診辦公室蓋章。臨床用血審核制度第一條用血原則臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用臨床輸血技術(shù)和血液保護技術(shù)。凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥。第二條手續(xù)申報（一）患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》填寫《臨床輸血申請單》，并向患者或其家屬說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，簽署《輸血治療同意書》后，由主治醫(yī)師逐項審核輸血指征、類型并簽字后將《臨床輸血申請單》報輸血科，最后連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前送交輸血科備血。《輸血治療同意書》入病歷。（二）無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報醫(yī)務(wù)科（院值班）或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。第三條特殊情況（一）患者治療性血液成分去除、血漿置換等用血，由經(jīng)治醫(yī)師申請，輸血科和有關(guān)科室參加制定治療方案并負責(zé)實施，由輸血科和經(jīng)治醫(yī)師負責(zé)患者治療過程和監(jiān)護。（二）對于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者輸血，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。（三）新生兒溶血病如需要換血療法的，由經(jīng)治醫(yī)師申請，經(jīng)主治醫(yī)師核準，并經(jīng)患兒家屬或監(jiān)護人簽字同意，由血站和醫(yī)院輸血科人員共同實施。第四條報批手續(xù)臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)。需經(jīng)輸血科醫(yī)師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務(wù)科批準（急診用血先輸血后補辦以上審批手術(shù)）。第五條注意事項（一）確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當面核對患者姓名、性別、年齡、病案號、床號、血型和診斷，采集血樣。（二）由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對。（三）受血者配血試驗的血標本必須是輸血前3天之內(nèi)的。（四）輸血科要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh（D）血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh（D）檢查可除外），正確無誤時可進行交叉配血。（五）2人值班時，交叉配血試驗由2人互相核對，1人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，并填寫配血試驗結(jié)果。（六）配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。（七）輸血前由2名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽及血液情況，準確無誤后方可輸血。（八）輸血時，由2名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、病案號、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。（九）醫(yī)護人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)逐項填寫患者輸血反應(yīng)回報單，并返還輸血科保存，輸血科每月統(tǒng)計上報醫(yī)務(wù)科。（十）輸血完畢后，醫(yī)護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科至少保存一天。臨床用血管理制度第一條醫(yī)院設(shè)立臨床輸血管理委員會，具體負責(zé)臨床用血規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。第二條輸血科在醫(yī)院臨床輸血管理委員會的領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實施，確保貯血，配血和其它科學(xué)、合理用血的貫徹執(zhí)行。第三條臨床科室，在醫(yī)院臨床輸血管理委員會及輸血科的指導(dǎo)下，嚴格掌握輸血適應(yīng)癥，履行輸血申報手續(xù)，負責(zé)受血者血樣采集及送檢，以及血液的輸入等，確保臨床用血安全。第四條醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認真掌握“成份輸血指南”、“自身輸血指南”、“手術(shù)及創(chuàng)傷輸血指南”、“內(nèi)科輸血指南”、“術(shù)中控制低血壓技術(shù)指南”，并嚴格按照〈〈醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法〉〉、〈〈臨床輸血技術(shù)規(guī)范〉〉實施臨床用血。第五條臨床用血醫(yī)學(xué)文書資料必須進入病歷，如：填有獻血者姓名等內(nèi)容的血袋標簽、檢驗合格標簽、輸血記錄單、輸血治療同意書；輸血醫(yī)囑必須規(guī)范，病程記錄必須詳細記錄輸血情況。第六條（一）醫(yī)護人員采集受血者血樣與送檢不按〈〈臨床輸血技術(shù)規(guī)范〉〉操作，交叉配血、發(fā)血及血液的貯存保管不規(guī)范，履行輸血申請及輸血不認真的，每次扣款50元。（二）違反〈〈醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法〉〉及〈〈臨床輸血技術(shù)規(guī)范〉〉而造成的直接責(zé)任人，按責(zé)任事故處理，對情節(jié)嚴重機構(gòu)犯罪的，由司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。發(fā)取血制度第一條取血人員資格配血合格后，由醫(yī)護人員到血庫取血。嚴禁病人及其家屬到血庫取血，有經(jīng)驗的工人可代其所委托的醫(yī)護人員到血庫取血。第二條核對取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。第三條血袋外觀要求，凡血袋有下列情形之一的，一律不得發(fā)出：（一）標簽破損、字跡不清；（二）血袋有破損、漏血；（三）血液中有明顯凝塊；（四）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（五）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（六）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；（七）紅細胞層呈紫紅色；（八）過期或其他須查證的情況。第四條血液發(fā)出后，受血者和供血者的血樣保存于2～6°C冰箱，至少7天，以便對輸血不良反應(yīng)追查原因。第五條血液發(fā)出后不得退回。輸血及輸血反應(yīng)處理報告制度第一條輸血前核對輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。第二條輸血時核對：由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。第三條輸血前血液處理：取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續(xù)輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。第四條輸血速度：輸血過程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密察受血者有無輸血不良反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時處理：第五條輸血異常處理：患者在輸血過程中出現(xiàn)皮疹、皮膚瘙癢等不適時，護理人員應(yīng)減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，并立即通知值班醫(yī)師和血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。第六條嚴重輸血反應(yīng)處理原則：疑為溶血性或細菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，并通知醫(yī)務(wù)科和輸血科。在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：（一）核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。（二）核對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型，用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及。（三）重新做交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）。（四）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量。（五）立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血漿游血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗