translated-2023+BTS臨床聲明：成人慢性咳嗽

BtSBtSclinicalBtSclinical 英國(guó)胸科學(xué)會(huì)成人慢性咳嗽的臨床陳述SeanMParker,1JaclynAnnSmith 2SurinderSBirring，3，4SarahChamberlain-Mitchell,5KevinGruffydd-Jones,6JemmaHaines ,2,7SarahHennessey,8LorcanPMcGarvey,9PaulMarsden,2,7MatthewJamesMartin,10AlynMorice,11,12JamesO’Hara,13,14MikeThomas15關(guān)于編號(hào)的隸屬關(guān)系，請(qǐng)參見(jiàn)文章結(jié)尾。通信對(duì)象SeanMParker博士；Sean.parker@northumbria-healthcare.nhs.ukSMP和JAS的貢獻(xiàn)相同。/10.1136/thorax-2023-220666?作者（或其雇主）2023。無(wú)商業(yè)重復(fù)使用。參見(jiàn)權(quán)利和權(quán)限。BMJ出版。引用：ParkerSM,SmithJA,BirringSS,etal.Thorax2023;78(suppl6):3–19引用：ParkerSM,SmithJA,BirringSS,etal.Thorax2023;78(suppl6):3–19

臨床實(shí)踐要點(diǎn)總結(jié)術(shù)語(yǔ)、流行病學(xué)和影響慢性咳嗽(CC)是常見(jiàn)的，主要影響中年女性?；颊叩纳钯|(zhì)量(QoL)顯著受損?？人耘c醫(yī)療費(fèi)用增加相關(guān)。在英國(guó)，咳嗽診斷和治療的最新進(jìn)展尚未廣泛應(yīng)用于常規(guī)臨床實(shí)踐。cc的原因?qū)ΤＲ?jiàn)合并癥如反流、鼻炎和哮喘的方案研究和治療并不總是有效的。提倡采用“可治療特征”方法，以指導(dǎo)個(gè)性化治療。對(duì)于許多患者而言，咳嗽超敏反應(yīng)是一種經(jīng)常被忽視的可治療特征，需要特殊治療，包括鎮(zhèn)咳藥和非藥物治療。臨床評(píng)估確定哪些人需要專家轉(zhuǎn)診或可以通過(guò)有針對(duì)性的治療試驗(yàn)在全科醫(yī)療中進(jìn)行初步管理?！凹t旗征”應(yīng)根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生與保健優(yōu)化研究所(NICE)指南提示緊急轉(zhuǎn)診。1病史應(yīng)確定可能的基礎(chǔ)疾病和可治療的特征。所有CC患者均應(yīng)接受胸部X線檢查(CXR)、全血細(xì)胞計(jì)數(shù)(FBC)、診斷性肺量計(jì)檢測(cè)和呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)(FeNO)（如可用）。CXR正常且對(duì)已知或疑似觸發(fā)因素治療無(wú)反應(yīng)的CC患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)保健?？人缘目芍委熖卣魑鼰熾S著慢性支氣管炎消退，戒煙將減輕咳嗽。尼古丁抑制咳嗽反射。尼古丁替代治療可預(yù)防咳嗽超敏反應(yīng)反彈和癥狀惡化。

ACEI治療所有CC患者均停止治療。必要時(shí)轉(zhuǎn)換為血管緊張素2受體阻滯劑(A2RB)。改善可能需要4周或更長(zhǎng)時(shí)間。氣道疾?。号盘敌钥人耘盘敌钥人缘奶幚矸椒ㄅc干咳或輕微排痰性咳嗽不同。尋找感染、吸煙和氣道疾病，特別是支氣管擴(kuò)張。優(yōu)化氣道清除率，治療感染。考慮低劑量大環(huán)內(nèi)酯類治療，例如，阿奇霉素250mg，每周3次，根據(jù)臨床反應(yīng)滴定至500mg，每周3次（不用于慢性干咳）。嗜酸性粒細(xì)胞增多性氣道疾病在咳嗽且無(wú)其他氣道疾病特征、肺量計(jì)檢測(cè)正常和T2生物標(biāo)志物較低的患者中，避免使用吸入性皮質(zhì)類固醇(ICS)，并考慮其他原因。在具有氣道疾病其他特征的患者中，優(yōu)化任何特征，并按照已發(fā)表的疾病特定指南進(jìn)行管理?？紤]進(jìn)行為期1個(gè)月的ICS試驗(yàn)?？人?，無(wú)其他癥狀或氣流阻塞，T2生物標(biāo)志物升高（FeNO>25ppb和血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(BEC)≥0.3×109/L）。考慮ICS短期試驗(yàn)4周，2例如布地奈德DPI200μg每日兩次或等效藥物。如果緩解不完全，考慮加用治療，例如雙倍劑量ICS或加用白三烯受體拮抗劑(LTRA)，3例如孟魯司特10mgnocte。還考慮短期口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)（例如，潑尼松龍30mgod，持續(xù)2周），如果標(biāo)志物仍然較高，則考慮依從性。胃食管反流病一個(gè)困難的地方。生理水平的反流可刺激CC患者發(fā)作。如果患者有胃灼熱或其他胃酸反流的明確證據(jù)，僅使用質(zhì)子泵抑制劑(PPI)治療。例如，ParkerSM等人胸部2023;6(suppl6):3–19.doi:10.1136/thorax-2023-220592 3ParkerParkerSM,etal.Thorax2023;6(suppl6):3–19.doi:10.1136/thorax-2023-ParkerSM,etParkerSM,etal.Thorax2023;6(suppl6):3–19.doi:10.1136/thorax-2023-蘭索拉唑30mg每日兩次或等效藥物，持續(xù)4周。大多數(shù)患者無(wú)反應(yīng)。在沒(méi)有更典型的反流癥狀和反流客觀證據(jù)的情況下，胃底折疊術(shù)不能單獨(dú)用于咳嗽的治療。上呼吸道癥狀慢性鼻竇炎(CRS)的癥狀應(yīng)提示鼻用類固醇的經(jīng)驗(yàn)性試驗(yàn)。PPI對(duì)咽喉癥狀無(wú)益。CC常見(jiàn)喉功能障礙和超敏反應(yīng)。阻塞性睡眠呼吸暫停將阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)視為難治性咳嗽的潛在可治療特征。如果睡眠研究中有OSA的客觀證據(jù)，持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療可能改善CC。肥胖肥胖與CC有關(guān)。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)建議減輕體重，并可能改善CC。cc并發(fā)癥應(yīng)建議咳嗽暈厥的患者不要駕駛和聯(lián)系駕駛車輛許可機(jī)構(gòu)(DVLA)。參見(jiàn).uk/guidance/neurological-疾病評(píng)估適合驅(qū)動(dòng)#咳嗽-暈厥以獲得進(jìn)一步指導(dǎo)。應(yīng)詢問(wèn)所有表現(xiàn)為CC的患者是否出現(xiàn)任何尿失禁(UI)癥狀。所有報(bào)告UI的患者均應(yīng)轉(zhuǎn)診至其當(dāng)?shù)囟鄬W(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)尿失禁服務(wù)，以獲得進(jìn)一步的專家輸入和支持?？人猿舴磻?yīng)的管理咳嗽超敏反應(yīng)是許多疾病的可治療特征，通常是慢性干咳/咳痰極少的患者的首要問(wèn)題。目前還沒(méi)有明確識(shí)別咳嗽超敏反應(yīng)的工具?？人猿舴磻?yīng)可能隨著其他可治療特征的治療而改善，如果不是患者患有難治性CC(RCC)。在RCC中，最有效的治療是解決咳嗽超敏反應(yīng)的治療，包括非藥物治療、低劑量嗎啡和加巴噴丁。P2x3拮抗劑正在開發(fā)新療法最有希望的。cc的護(hù)理交付幾乎所有的CC都可以在初級(jí)或二級(jí)保健中處理。考慮設(shè)立二級(jí)保健咳嗽診所。二級(jí)保健組織應(yīng)將提供專門的言語(yǔ)和語(yǔ)言治療以及理療作為MDT的一部分，以支持咳嗽和其他上呼吸道疾病的診斷和管理。BritiSh胸科學(xué)會(huì)關(guān)于aDultS中cc的臨床聲明前言CC代表初級(jí)和二級(jí)保健執(zhí)業(yè)醫(yī)師日常實(shí)踐的重要部分。自2006年英國(guó)胸科學(xué)會(huì)(BTS)上一次關(guān)于成人CC的指南以來(lái)，4在這種疾病的診斷和治療方面取得了重大進(jìn)展，但它仍然是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的領(lǐng)域，目前尚不清楚。

證據(jù)基礎(chǔ)。56臨床進(jìn)展，特別是對(duì)咳嗽超敏反應(yīng)綜合征的認(rèn)識(shí)以及適當(dāng)藥物和非藥物咳嗽治療的使用，尚未嵌入英國(guó)的大多數(shù)常規(guī)臨床實(shí)踐中。本聲明的目的是將最近的進(jìn)展提煉為實(shí)際建議，以改善這種常見(jiàn)且經(jīng)常被誤解的疾病的管理。范圍本臨床聲明為初級(jí)和二級(jí)保健中照顧成人CC患者的廣泛醫(yī)療保健從業(yè)者提供了實(shí)用建議。兒童CC的病因與成人有顯著差異，已在單獨(dú)的BTS指南中進(jìn)行了討論。78本聲明僅簡(jiǎn)要涵蓋急性咳嗽，因?yàn)樽罱麼ICE指南對(duì)其進(jìn)行了審查。9方法臨床聲明小組(CSG)由SMP和JAS共同主持。成員來(lái)自呼吸內(nèi)科、全科醫(yī)學(xué)、理療、言語(yǔ)和語(yǔ)言治療、護(hù)理、耳鼻喉(ENT)和一名學(xué)員。從與聲明作者相關(guān)的患者組收到非專業(yè)/患者輸入。CSG確定了需要臨床實(shí)踐要點(diǎn)的關(guān)鍵領(lǐng)域。制定了總體內(nèi)容，以反映BTS護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)(SOCC)批準(zhǔn)的范圍，方法學(xué)在臨床聲明生產(chǎn)手冊(cè)中描述。在討論了廣泛的聲明內(nèi)容后，由小組成員起草了單獨(dú)的章節(jié)。在2022年11月在BTS網(wǎng)站上發(fā)布公開咨詢和同行評(píng)議之前，BTSSOCC對(duì)最終編輯的草案進(jìn)行了審查。修訂文件在最終發(fā)布前于2023年6月由BTSSOCC重新批準(zhǔn)。術(shù)語(yǔ)，epiDemiology和dcc對(duì)咳嗽反射的影響咳嗽是一種保護(hù)性反射，防止吸入異物和咳出分泌物。氣道由感覺(jué)神經(jīng)元支配，其激活通過(guò)迷走神經(jīng)傳遞至腦干和高級(jí)中樞（圖1）。氣道神經(jīng)通過(guò)神經(jīng)末梢上的受體（例如TRPV1和TRPA1）感知刺激、傷害性或機(jī)械刺激。在健康或疾病狀態(tài)下，刺激這些受體可能導(dǎo)致“咳嗽沖動(dòng)”，與咽喉癢感相關(guān)，導(dǎo)致咳嗽。10ATP門控P2x3離子通道等受體也可激活氣道神經(jīng)；細(xì)胞損傷、炎癥和感染可能釋放ATP?？人酝庵苌窠?jīng)末梢的激活最終進(jìn)入調(diào)節(jié)咳嗽反應(yīng)的復(fù)雜中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)網(wǎng)絡(luò)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)是抑制外周興奮性輸入的重要中樞。迷走神經(jīng)支配的其他解剖區(qū)域，如耳（阿諾德反射）和食管可能導(dǎo)致咳嗽敏感性。術(shù)語(yǔ)急性咳嗽持續(xù)≤3周，通常為自限性，由病毒感染所致。CC持續(xù)>8周。文獻(xiàn)中已使用各種術(shù)語(yǔ)11描述持續(xù)性CC患者，目前常用的術(shù)語(yǔ)為RCC和難治性不明原因CC（表1）。這種說(shuō)法簡(jiǎn)化了事情。如果盡管存在合并癥，咳嗽仍持續(xù)存在，或未發(fā)現(xiàn)合并癥，則使用術(shù)語(yǔ)RCC。RCC應(yīng)被視為開放的多維標(biāo)簽，由此治療是基于患者的表型并確定BtSBtSclinicalStatementBtSclinical 圖1咳嗽反射的神經(jīng)生理學(xué)?？人允怯纱碳せ瘜W(xué)物質(zhì)（通過(guò)離子通道，如TRPA1和TRPV1）和產(chǎn)生動(dòng)作電位的機(jī)械刺激引起的迷走神經(jīng)感覺(jué)神經(jīng)纖維激活引起的。在RCC患者中，基于新型P2x3拮抗劑治療的療效，ATP通過(guò)P2x3離子通道激活迷走神經(jīng)被認(rèn)為是重要的。ATP可能通過(guò)其他離子通道如TRPV4（JAllergyClinImmunol.2016Jul;138(1):249-261.e12）。迷走神經(jīng)纖維在介導(dǎo)咳嗽中起重要作用，支配口咽、下咽、喉和近端氣道。它們將動(dòng)作電位傳遞到腦干的髓質(zhì)，突觸傳遞激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)的感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)通路。阿片類和加巴噴丁類被認(rèn)為通過(guò)激活阿片受體(μ、κ)和調(diào)節(jié)Ca2+通道抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的咳嗽?？芍委熜誀顣?huì)發(fā)生變化或不存在。在許多患者中，原發(fā)性疾病是感覺(jué)神經(jīng)的超敏反應(yīng)。流行病學(xué)CC的社區(qū)患病率尚不清楚，可能高達(dá)10%。1213男女及任何年齡均可發(fā)病，但病情

在中年以后的女性中出現(xiàn)最普遍。14–16許多患者無(wú)法獲得醫(yī)療服務(wù)、耐受癥狀或可能自我藥療?；谟?guó)的初級(jí)保健研究表明CC影響1.2%-2%1516的人群，但可能由于編碼問(wèn)題而低估了患病率。與CC相關(guān)的因素包括吸煙、阻塞性氣道疾病、肥胖、反流、17鼻炎和ACE抑制劑的使用。1516許多患者可能沒(méi)有確定的合并癥。1315cc的影響對(duì)QoL的影響與其他呼吸系統(tǒng)疾病如慢性阻塞性肺疾病(COPD)相當(dāng)。18例患者出現(xiàn)許多不適癥狀；咽喉不適、胸痛、疲憊、頭暈、暈厥和UI。19焦慮常見(jiàn)于CC20-22，與情緒低落同時(shí)發(fā)生，如果既存抑郁，更有可能23）、疲乏、身體癥狀、負(fù)性疾病信念和當(dāng)其疾病無(wú)法解釋時(shí)缺乏明確的疾病敘述。對(duì)嚴(yán)重的下層疾病的擔(dān)憂很常見(jiàn)。22名患者報(bào)告了尷尬和顯著的社會(huì)努力，旨在管理他人對(duì)咳嗽的陰性反應(yīng)。24工作缺勤25和初級(jí)保健出勤頻繁。26重復(fù)研究、治療試驗(yàn)和轉(zhuǎn)診至二級(jí)保健增加了醫(yī)療費(fèi)用。15“非處方”止咳藥市場(chǎng)顯著，在英國(guó)約為4億英鎊/pa。臨床實(shí)踐要點(diǎn)CC常見(jiàn)，主要累及中年女性?；颊叩腝oL顯著受損?？人耘c醫(yī)療費(fèi)用增加相關(guān)?？人栽\斷和管理的最新進(jìn)展尚未廣泛嵌入英國(guó)的常規(guī)臨床實(shí)踐中。cc導(dǎo)管移動(dòng)到解剖診斷方案之外CC的常用治療方法是基于20世紀(jì)70年代后期制定的“解剖學(xué)診斷方案”，該方法假定咳嗽是由一組定義明確的合并癥引起的，特別是常見(jiàn)的哮喘、上呼吸道疾病和反流三聯(lián)征。早期病例系列（無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，RCT）表明，嚴(yán)格的研究方案和合并癥的經(jīng)驗(yàn)性治療可治愈大多數(shù)咳嗽病例。解剖診斷方案存在局限性2930和表1慢性咳嗽疾病術(shù)語(yǔ)術(shù)語(yǔ)定義急性咳嗽咳嗽持續(xù)<3周。通常是由于病毒感染慢性咳嗽咳嗽持續(xù)>8周難治性慢性咳嗽(RCC)盡管解決了可治療的特征，但咳嗽仍持續(xù)存在?？赡苡刑崾究人猿舴磻?yīng)的癥狀。不明原因慢性咳嗽(UCC)臨床試驗(yàn)中使用的術(shù)語(yǔ)。無(wú)法解釋；沒(méi)有可治療的特征，但可能有提示咳嗽超敏反應(yīng)的癥狀?？人猿舴磻?yīng)綜合征以劇烈咳嗽為特征的疾病，通常由低水平的熱、機(jī)械或化學(xué)暴露觸發(fā)。認(rèn)為是由控制咳嗽的感覺(jué)神經(jīng)元通路（包括迷走神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）的敏化介導(dǎo)的。喉超敏反應(yīng)神經(jīng)元超敏反應(yīng)被認(rèn)為是一系列喉部癥狀（包括慢性咳嗽、誘導(dǎo)性喉阻塞等）的基礎(chǔ)。認(rèn)為是由喉結(jié)構(gòu)的迷走神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)支配介導(dǎo)的。最重要的是，相當(dāng)數(shù)量的患者(30%-40%)在治療合并癥或不存在明顯合并癥方面沒(méi)有好轉(zhuǎn)。15即使沒(méi)有指征，臨床醫(yī)生也經(jīng)常盲目治療咳嗽的可能原因，RCT證據(jù)表明通常無(wú)效，例如，在無(wú)燒心癥狀的情況下處方PPI。31這種方法的要素仍然有效，但需要改進(jìn)。可治療特征和咳嗽該聲明建議使用術(shù)語(yǔ)“可治療特征”來(lái)描述可能引起咳嗽的疾病。性狀是“通過(guò)經(jīng)驗(yàn)證的生物標(biāo)志物，通過(guò)表型或內(nèi)型確定的治療靶標(biāo)”，適合治療。生物標(biāo)志物可以是任何可以客觀測(cè)量或評(píng)價(jià)的特征。這種方法已在氣道疾病中顯示出有效性，3334基于常規(guī)臨床實(shí)踐，并允許對(duì)可能引起CC的各種因素進(jìn)行開放、多維評(píng)估。與將患者標(biāo)記為患有“反流性咳嗽”或“上呼吸道咳嗽綜合征”不同，在描述患者表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮使用一般標(biāo)簽（CC或RCC）并概述影響因素，例如，“RCC具有以下特征：(1)反流，(2)使用ACEI，(3)肥胖，(4)咳嗽超敏反應(yīng)，(5)發(fā)音困難……等。這種方法是實(shí)用的：(a)促進(jìn)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)方法，治療不是經(jīng)驗(yàn)性的，而是針對(duì)具體確定的特征，和(b)識(shí)別有時(shí)多個(gè)共同特征（表現(xiàn)為不同的表型類型）的可變貢獻(xiàn)。CC不僅僅是哮喘和反流等特征的癥狀，許多CC患者具有潛在的咳嗽反射亢進(jìn)。這通常被忽視，在一定程度上解釋了為什么關(guān)注其他合并癥的治療方案有時(shí)無(wú)效（圖2，表2）。cc為神經(jīng)性疾病越來(lái)越多的證據(jù)支持控制咳嗽的神經(jīng)元通路失調(diào)在患者中起作用的概念圖2慢性咳嗽的可治療特征。

表現(xiàn)為CC，尤其是RCC者。28患者在輕微暴露于環(huán)境刺激物（例如香水、清潔劑）、通常不會(huì)引起咳嗽的活動(dòng)（例如說(shuō)話、大笑）以及沒(méi)有激發(fā)的情況下咳嗽，提示咳嗽超敏反應(yīng)綜合征。1035哮喘、反流和鼻竇炎與慢性咳嗽相關(guān)，但對(duì)于這些常見(jiàn)疾病，這種表現(xiàn)不典型，表明其他過(guò)程正在運(yùn)行。最后，有證據(jù)表明，在CC患者中，實(shí)驗(yàn)誘發(fā)的咳嗽反應(yīng)增強(qiáng)、CNS活性增加和咳嗽控制減少，同時(shí)臨床試驗(yàn)證明了一系列神經(jīng)調(diào)節(jié)治療的療效。36–40目前尚無(wú)咳嗽超敏反應(yīng)的客觀檢查；通過(guò)排除對(duì)相關(guān)疾病治療的反應(yīng)來(lái)確定診斷。咳嗽超敏反應(yīng)的特征存在于許多呼吸疾病中，而不僅僅是CC（例如哮喘、COPD、特發(fā)性肺纖維化），并且本身可以被認(rèn)為是一種可治療的特征。3241-43在以慢性干咳為主要癥狀就診的患者中，常為優(yōu)勢(shì)性狀?？人猿舴磻?yīng)基礎(chǔ)上的神經(jīng)元失調(diào)的性質(zhì)可能不同。這可以解釋為什么在一些個(gè)體中，CC/咳嗽超敏反應(yīng)通過(guò)治療特征消退，而在其他個(gè)體中，CC/咳嗽超敏反應(yīng)不消退。需要針對(duì)支持咳嗽超敏反應(yīng)機(jī)制的治療。臨床實(shí)踐要點(diǎn)方案規(guī)定的檢查和治療常見(jiàn)合并癥，如反流、鼻炎和哮喘并不總是有效的。提倡“可治療特征”方法，以指導(dǎo)個(gè)性化治療。對(duì)于許多患者而言，咳嗽超敏反應(yīng)是一種經(jīng)常被忽視的可治療特征，需要特殊治療，包括鎮(zhèn)咳藥和非藥物治療。急性咳嗽臨床評(píng)估咳嗽在初級(jí)保健中很常見(jiàn)；醫(yī)生需要區(qū)分罕見(jiàn)的嚴(yán)重疾病和可以安全管理的疾病。大多數(shù)咳嗽為急性（<3周）、自限性，由病毒性上呼吸道感染(URTI)引起一過(guò)性咳嗽超敏反應(yīng)。應(yīng)考慮44COVID-19。45大多數(shù)病例在7-10天內(nèi)消退，但癥狀可能持續(xù)數(shù)周。抗生素沒(méi)有作用（參見(jiàn)NICE咳嗽（急性）：在線補(bǔ)充附錄1的抗菌處方指南NG120，并在此訪問(wèn).uk/guidance/ng120）。9細(xì)菌感染可能引起急性支氣管炎，通常不需要抗生素，除非全身非常不適或并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)高。9CRP46和procalcitonin47等炎癥標(biāo)志物可能指導(dǎo)決策。如果癥狀持續(xù)存在，使用過(guò)期處方的“延遲”抗生素策略與立即使用抗生素同樣有效。48確定風(fēng)險(xiǎn)最高者的預(yù)測(cè)規(guī)則是有效的。49在沒(méi)有令人擔(dān)憂/非典型結(jié)果的情況下，不建議進(jìn)行常規(guī)血液檢查或CXR。治療管理優(yōu)先考慮安慰和自我護(hù)理（蜂蜜、OTC補(bǔ)救措施）。OTC治療有效性的證據(jù)很薄弱，許多藥物可能并不比安慰劑好。仔細(xì)的解釋和“安全網(wǎng)”是很好的實(shí)踐。許多藥物無(wú)效，應(yīng)避免使用，包括支氣管擴(kuò)張劑52和吸入/口服類固醇5354（除非表2慢性咳嗽的可治療特征性狀性狀識(shí)別標(biāo)記處理預(yù)期治療獲益吸煙患者病史（吸煙、慢性咳痰戒煙。尼古丁替代慢性支氣管炎緩解咳嗽，早晨加重）。(NRT)。咳嗽改善?？赡軔夯蚩商鎸?。最初因?yàn)橐种颇峁哦】人院舫鯟O。反射。使用NRT。刺激性暴露：吸煙/蒸汽、職業(yè)暴露、化學(xué)/顆粒職業(yè)史寵物和愛(ài)好減少暴露可改善咳嗽ACEI治療病史（干咳、咽喉癥狀）。用藥記錄。所有慢性咳嗽患者停用ACEI。如果需要，可以使用A2RB代替?？人愿纳?，可能需要4周或更長(zhǎng)時(shí)間。氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多病史（咳嗽，可能是哮喘型癥狀喘息/ICS改善咳嗽和QoL呼吸困難/夜間癥狀）全身性糖皮質(zhì)激素減少急性加重FeNO>25ppbBEC(≥0.3×109/L)歷史排痰性咳嗽病史（大量咳痰，可氣道清除/理療證據(jù)有限?？筛纳瓶人阅撔裕Ｕ骋喝芙鈩?？根本原因?？咕鷦┨狄篊&S大環(huán)內(nèi)酯類HRCT？支氣管擴(kuò)張支氣管鏡檢查慢性鼻竇炎有≥12周的兩種或多種癥狀史，其中一種應(yīng)為鼻堵塞或流涕（前部或后部），伴或不伴面部疼痛/壓迫感或嗅覺(jué)減退或喪失鼻用類固醇鹽水沖洗如果藥物治療和生活方式改變后癥狀未改善，考慮ENT轉(zhuǎn)診。鼻-鼻竇炎改善。咳嗽可能改善。證據(jù)有限。誘導(dǎo)性喉梗阻病史（喘息、呼吸困難、咳嗽、吸氣困難、發(fā)音困難、癥狀多變）喉鏡檢查言語(yǔ)治療干預(yù)可改善咳嗽，證據(jù)有限。阻塞性睡眠呼吸暫停病史（打鼾、日間嗜睡、肥胖）睡眠研究。Epworth睡眠評(píng)分。高BMICPAP治療生活方式建議減肥下頜前移器可改善咳嗽，CPAP的證據(jù)有限。無(wú)其他措施的證據(jù)。胃食管反流存在燒心病史可能的最佳指標(biāo)PPI證據(jù)有限?？筛纳瓶人约膊?duì)治療的反應(yīng)。生活方式測(cè)量對(duì)于一個(gè)患者亞組。大多數(shù)不反流癥狀同時(shí)考慮；H2受體拮抗劑，體重改善。食管測(cè)壓和pH/MII損失？?jī)?nèi)鏡檢查胃底折疊術(shù)？吞鋇高BMI肥胖體重指數(shù)體型體重減輕可能改善咳嗽，沒(méi)有證據(jù)。咳嗽過(guò)敏病史（干咳，由輕微暴露觸發(fā)，例如冷空氣/香水/說(shuō)話、頻繁的喉部癥狀）完全/部分難以治療或無(wú)明顯可治療特征的咳嗽?？人钥刂漂煼⊿LT低劑量SR嗎啡加巴噴丁/普瑞巴林新療法的臨床試驗(yàn)咳嗽頻率和QoL改善。焦慮/情緒低落歷史篩選工具，例如HAD評(píng)分安慰和解釋心理干預(yù)抗抑郁藥可能改善咳嗽，沒(méi)有證據(jù)。A2RB，血管緊張素2受體阻滯劑；BEC，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；BMI，體重指數(shù)；CPAP，持續(xù)氣道正壓通氣；ENT，耳鼻喉；HAD，醫(yī)院焦慮和抑郁；ICS，吸入型糖皮質(zhì)激素；PPI，質(zhì)子泵抑制劑；QOL，生活質(zhì)量；SLT，言語(yǔ)和語(yǔ)言治療?；A(chǔ)哮喘/COPD）、非甾體抗炎藥(NSAID)、抗組胺藥和減充血?jiǎng)?5粘液溶解劑、可待因56和孟魯司特。57cc患者的系統(tǒng)評(píng)估CC管理的系統(tǒng)方法概述于圖3（初級(jí)保?。┖蛨D4（二級(jí)保健）。大多數(shù)患者可在初級(jí)保健中接受治療，所有患者均需要相似的基本評(píng)估。該過(guò)程涉及嚴(yán)重疾病的識(shí)別和系統(tǒng)消除和

治療引起咳嗽的常見(jiàn)特征。一些病因與咳嗽有確定的、無(wú)爭(zhēng)議的聯(lián)系，另一些則爭(zhēng)議更大，治療可能效果較差。考慮咳嗽超敏反應(yīng)是否是一種特征。應(yīng)安排適當(dāng)?shù)碾S訪，以評(píng)估對(duì)治療試驗(yàn)的反應(yīng)。病史和檢查所有患者均應(yīng)進(jìn)行面對(duì)面的病史詢問(wèn)和包括上呼吸道和耳部在內(nèi)的全面檢查。聽診爆裂音可能提示間質(zhì)性肺病，需要圖3初級(jí)保健中慢性咳嗽的管理。BEC，血嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)；COPD，慢性阻塞性肺疾??；CXR，胸部X線檢查；FBC，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；ICS，吸入型糖皮質(zhì)激素；ILD，間質(zhì)性肺疾??；PPI，質(zhì)子泵抑制劑；TB，結(jié)核病。及時(shí)轉(zhuǎn)診。區(qū)分嚴(yán)重和非嚴(yán)重咳嗽原因可能具有挑戰(zhàn)性。58圖3顯示了需要緊急CXR和/或緊急醫(yī)院轉(zhuǎn)診的紅旗征特征。CXR正常不能排除肺癌，59如果有任何問(wèn)題，請(qǐng)轉(zhuǎn)診/研究。預(yù)測(cè)工具可能有幫助。60病史可能具有相當(dāng)?shù)姆翘禺愋?。嘗試并確定明顯的加重因素，如吸煙、使用ACE抑制劑、近期病毒感染、基礎(chǔ)疾?。–OPD等）和可治療特征?？紤]職業(yè)和癥狀是否與工作相關(guān)?？諝馕廴镜拳h(huán)境因素可能相關(guān)。詢問(wèn)癥狀的持續(xù)時(shí)間?；颊邞?yīng)該用自己的話描述咳嗽。澄清患者咳嗽而非清喉（經(jīng)常同時(shí)存在）。排痰性咳嗽，尤其是痰液粘稠或變色時(shí)，提示可能存在氣道疾病或感染。許多患者描述為咳痰量極少（少量透明/白痰）或干咳。相關(guān)癥狀（喘息、鼻炎、胃灼熱等）提示存在基礎(chǔ)病因?？紤]可能的咳嗽超敏反應(yīng)癥狀。詢問(wèn)對(duì)QoL的影響、慢性咳嗽的并發(fā)癥和對(duì)情緒的影響。存在幾種經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的工具來(lái)測(cè)量咳嗽頻率6566和QoL，但它們?cè)诤艽蟪潭壬鲜茄芯抗ぞ?，其臨床效用尚不清楚。67基礎(chǔ)研究所有CC患者均應(yīng)進(jìn)行CXR、肺量測(cè)定（和首選的可逆性試驗(yàn)），以尋找基礎(chǔ)疾病的證據(jù)

氣道疾病。如果懷疑感染，進(jìn)行痰培養(yǎng)。FeNO和BEC以確定可能從吸入類固醇治療中獲益的嗜酸性粒細(xì)胞/T2高氣道疾病。我什么時(shí)候?qū)⒒颊邚某跫?jí)保健轉(zhuǎn)診到二級(jí)保健？如果診斷不明確或存在疑似基礎(chǔ)疾病，如支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺病、TB和心力衰竭，盡管接受了治療仍持續(xù)咳嗽的個(gè)體。根據(jù)NICE指南，提示惡性腫瘤的紅旗癥狀應(yīng)緊急轉(zhuǎn)診。1患者通常就診于呼吸科門診，但根據(jù)就診情況進(jìn)行適當(dāng)轉(zhuǎn)診（例如，如果出現(xiàn)主要上呼吸道癥狀，如鼻塞和流膿以及聲音改變，轉(zhuǎn)診至ENT）。進(jìn)一步研究CT掃描胸部CT掃描不應(yīng)常規(guī)進(jìn)行。應(yīng)盡量減少輻射暴露68，常規(guī)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)異常的相關(guān)性存在疑問(wèn)。例如，在排除支氣管擴(kuò)張的慢性排痰性咳嗽中，72如果懷疑肺癌和/或患者處于高風(fēng)險(xiǎn)組（檢出率1%-2%），則排除腫瘤，69圖4二級(jí)保健中慢性咳嗽的管理。AFB，抗酸菌；CPAP，持續(xù)氣道正壓通氣；CXR，胸部X線檢查；FBC，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；OSA，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)；PPI，質(zhì)子泵抑制劑?？┭汀叭蜆涌人浴碧崾練獾浪荩▌?dòng)態(tài)呼氣CT）。73支氣管鏡檢查對(duì)于大多數(shù)CC患者，常規(guī)支氣管鏡檢查無(wú)作用，但在某些情況下可能有幫助。74可發(fā)現(xiàn)氣管異常（例如，骨軟骨發(fā)育不良性氣管病、氣道塌陷性和氣管支氣管瘤）。74–76當(dāng)(a)排痰性咳嗽且無(wú)明確原因，(b)懷疑氣道塌陷（咳嗽的“犬吠樣”質(zhì)量±相關(guān)CT結(jié)果），(c)異物和(d)排除感染并在痰培養(yǎng)無(wú)幫助/不可能時(shí)評(píng)估氣道分泌物時(shí)考慮。軟式鼻內(nèi)鏡和喉鏡軟式鼻內(nèi)鏡和喉鏡可直接觀察鼻腔和喉部，適用于

一些CC患者：(a)盡管接受了治療，但仍有鼻竇炎/鼻炎癥狀，(b)聲音嘶啞癥狀和(c)懷疑誘導(dǎo)性喉阻塞(ILO)。77CC中未指明的檢查支氣管高反應(yīng)性的乙酰甲膽堿/甘露醇激發(fā)試驗(yàn)在咳嗽治療中的價(jià)值有限?？人约ぐl(fā)（例如辣椒素）是研究工具，不應(yīng)用于診斷RCC。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定咳嗽激發(fā)劑和方案是否可以區(qū)分RCC和其他咳嗽原因。79二級(jí)護(hù)理評(píng)估二級(jí)護(hù)理評(píng)估（圖4）應(yīng)：(a)明確診斷，特別是識(shí)別咳嗽過(guò)度活躍，(b)當(dāng)不存在嚴(yán)重疾病時(shí)再保證，(c)幫助患者了解其病情和(d)提供靶向治療。臨床醫(yī)生應(yīng)嘗試打破這些患者經(jīng)常重復(fù)的檢查、經(jīng)驗(yàn)性治療和擔(dān)憂循環(huán)。患者的研究程度各不相同79，因此可能需要基本檢查。進(jìn)一步的研究取決于個(gè)體的表現(xiàn)。臨床實(shí)踐要點(diǎn)確定哪些人需要專家轉(zhuǎn)診或可以通過(guò)有針對(duì)性的治療試驗(yàn)在全科醫(yī)療中進(jìn)行初步管理。根據(jù)NICE指南，“紅旗征”應(yīng)提示緊急轉(zhuǎn)診。1病史應(yīng)確定可能的基礎(chǔ)疾病和可治療的特征。所有CC患者均應(yīng)進(jìn)行CXR、FBC、診斷性肺量計(jì)檢測(cè)和FeNO（如可用）。CXR正常且對(duì)已知或疑似觸發(fā)因素治療無(wú)反應(yīng)的CC患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至二級(jí)保健。治療咳嗽的特質(zhì)戒煙通過(guò)緩解慢性支氣管炎來(lái)改善咳嗽。由于戒煙而停用尼古丁可能會(huì)增強(qiáng)咳嗽超敏反應(yīng)，因此患者在戒煙后一段時(shí)間內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)更多的咳嗽。這可以通過(guò)使用尼古丁替代品來(lái)減弱和提高戒煙率。NICE指南中概述了許多有助于吸煙者戒煙的干預(yù)措施。82.uk/guidance/ng209/chapter/關(guān)于煙草依賴的治療建議#戒煙干預(yù)ace抑制劑ACE抑制劑藥物可誘導(dǎo)咳嗽超敏反應(yīng)83，所有患者均應(yīng)停藥，無(wú)論咳嗽的潛在原因或與癥狀的時(shí)間關(guān)系如何。氣道疾病如果懷疑氣道疾病，提倡“可治療特征”方法；識(shí)別和優(yōu)化肺部、肺外和行為特征的治療，在其他地方3233和疾病特異性指南中進(jìn)行了充分描述。優(yōu)化氣道疾病治療通常是管理這些患者咳嗽的關(guān)鍵?？人猿舴磻?yīng)可能是氣道疾病的一種特征，需要額外的特異性治療。一些相關(guān)性狀見(jiàn)圖2和表2。排痰性咳嗽慢性排痰性咳嗽的處理方法與干咳或輕微排痰性咳嗽不同。這種情況還沒(méi)有得到很好的理解。無(wú)論同時(shí)存在氣流受限或吸煙狀態(tài)，患者均遭受不良健康結(jié)局。86考慮早期高分辨率計(jì)算機(jī)斷層掃描(HRCT)和痰培養(yǎng)。查看支氣管擴(kuò)張和其他氣道疾?。ㄏ?、COPD）、吸煙、環(huán)境暴露（粉塵）、免疫缺陷和可能的氣管異常（例如，骨軟骨增生性氣管病、氣道塌陷和氣管支氣管軟化）。支氣管鏡檢查可能對(duì)某些患者有幫助。已經(jīng)描述了“特發(fā)性咳痰”8788表型，伴有持續(xù)性氣道感染、相對(duì)保留的肺功能、中性粒細(xì)胞性氣道炎癥和無(wú)明確的放射學(xué)支氣管擴(kuò)張。

治療證據(jù)有限89，因此治療具有實(shí)用性；重點(diǎn)是優(yōu)化任何基礎(chǔ)疾病、治療氣道感染、粘液溶解治療（例如，羧甲司坦750mg，每日3次），并參考理療教授氣道清除技術(shù)。90考慮嘗試高滲鹽水。有一些證據(jù)支持低劑量大環(huán)內(nèi)酯類治療91用于盡管接受了這些干預(yù)措施但咳痰仍持續(xù)存在的患者（例如，最初可使用阿奇霉素250mg，每周3次，隨后根據(jù)臨床反應(yīng)滴定至500mg）。大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)僅用于生產(chǎn)性CC或存在基礎(chǔ)氣道疾病的患者，因?yàn)樗鼈儗?duì)干性/非生產(chǎn)性RCC患者無(wú)效。9293大環(huán)內(nèi)酯類應(yīng)在二級(jí)保健評(píng)估后開始使用。當(dāng)根據(jù)現(xiàn)行BTS指南開始大環(huán)內(nèi)酯類治療時(shí)，應(yīng)采取適當(dāng)?shù)碾S訪和預(yù)防措施。94嗜酸性粒細(xì)胞增多性氣道疾病咳嗽的常見(jiàn)原因，且適合治療。Encom-通過(guò)各種標(biāo)簽，包括“典型”哮喘、“咳嗽變異性哮喘”95和“非哮喘性嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎”96，并可能使其他氣道疾病類別（COPD、支氣管擴(kuò)張）復(fù)雜化。顯著(>3%)痰嗜酸性粒細(xì)胞增多是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但在技術(shù)上具有挑戰(zhàn)性，且不可廣泛使用。FeNO水平和外周BEC間接估計(jì)氣道嗜酸性粒細(xì)胞增多，但這是一個(gè)困難區(qū)域，F(xiàn)eNO受各種因素影響（過(guò)敏性鼻炎、特應(yīng)性和濕疹升高，吸煙者降低，受病毒感染影響不同）。97BTS、84NICE、98ERS99和全球哮喘防治創(chuàng)議(GINA)指南-考慮FeNO水平升高（NICE和ERS指定>40ppb，GINA較低水平>20ppb），支持具有典型癥狀個(gè)體的（T2高）哮喘診斷。這些標(biāo)志物在預(yù)測(cè)CC對(duì)ICS反應(yīng)中的有用性尚不確定。最近的一項(xiàng)薈萃分析指出，如果FeNO>25ppb，ICS治療的應(yīng)答率顯著更高（OR13.5，靈敏度=77.4%，特異性=81.3%），因此，F(xiàn)eNO>25ppb應(yīng)提示ICS的試驗(yàn)。FeNO<25ppb與ICS反應(yīng)率低相關(guān)，因此應(yīng)避免ICS，除非有其他因素提示嗜酸性粒細(xì)胞氣道疾病。BEC升高(≥0.3×109/L)支持嗜酸性氣道疾病診斷，但靈敏度或特異性不足以單獨(dú)做出診斷84；一項(xiàng)研究報(bào)告與治療反應(yīng)的相關(guān)性較弱。100治療在CC且無(wú)氣道疾病其他特征的患者中，正常肺量計(jì)檢測(cè)和低T2生物標(biāo)志物避免使用ICS，并考慮其他原因。在具有氣道疾病其他特征的患者中，優(yōu)化任何特征，并按照已發(fā)表的疾病特定指南進(jìn)行管理。考慮進(jìn)行為期1個(gè)月的ICS試驗(yàn)，例如布地奈德DPI200μg每日兩次或等效藥物?？人裕瑹o(wú)其他癥狀或氣流阻塞，T2生物標(biāo)志物升高（FeNO>25ppb和BEC≥0.3×109/L）?？紤]ICS試驗(yàn)4周。如果反應(yīng)不完全，假設(shè)吸入器技術(shù)和依從性充分，考慮遞增治療，例如雙倍劑量的ICS或添加LTRA3，例如孟魯司特10mgnocte或等效藥物。還考慮口服糖皮質(zhì)激素的試驗(yàn)，例如潑尼松龍30mg，每日一次，持續(xù)2周，如果標(biāo)志物仍然較高，則考慮依從性差。胃食管反流病長(zhǎng)期以來(lái)，胃食管反流與CC相關(guān)，這是一個(gè)存在相當(dāng)大爭(zhēng)議的領(lǐng)域。它是咳嗽超敏反應(yīng)患者的主要原因還是僅僅是另一個(gè)加重因素仍是一個(gè)有爭(zhēng)議的問(wèn)題。101102胃酸反流基于非對(duì)照觀察性研究，繼續(xù)處方PPI治療CC。PPI的RCT通常效力不足且質(zhì)量各不相同，尚未證實(shí)其療效。對(duì)使用24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)表征反流的研究的匯總數(shù)據(jù)進(jìn)行再分析，發(fā)現(xiàn)病理性食管酸暴露患者的治療獲益最大。104PPI不太可能使大多數(shù)有咳嗽和長(zhǎng)期使用風(fēng)險(xiǎn)副作用（骨質(zhì)疏松、感染、腎?。┑幕颊攉@益。一個(gè)小的亞組可能有反應(yīng)，但證據(jù)較弱。存在燒心是PPI治療的最佳適應(yīng)癥，但緩解率仍然較低(28%)。106CC患者的反流測(cè)量或問(wèn)卷調(diào)查均不能預(yù)測(cè)誰(shuí)會(huì)對(duì)抑酸有反應(yīng)。非酸反流關(guān)于微誤吸、食管動(dòng)力障礙和其他類型反流（弱酸、非酸、氣體和喉咽）的作用有很多推測(cè)。已提出107–109微抽吸驅(qū)動(dòng)慢性咳嗽，但使用生物標(biāo)志物（胃蛋白酶、膽汁酸）的客觀研究一致顯示，與健康對(duì)照組相比，CC患者的水平升高。食管運(yùn)動(dòng)障礙經(jīng)常被觀察到，可能反映了更廣泛的自主神經(jīng)紊亂。目前還沒(méi)有高質(zhì)量的促動(dòng)力藥試驗(yàn)，并且由于副作用限制了藥物的使用。評(píng)價(jià)CC患者反流事件的研究顯示，與健康對(duì)照組相比，反流事件的數(shù)量升高，但仍在正常范圍內(nèi)。此外，無(wú)論酸度如何，返流先于咳嗽的頻率高于僅偶然預(yù)期的頻率，與生理水平返流引起CC咳嗽的普遍傾向一致。113114延伸至近端食管的反流事件不比局限于遠(yuǎn)端食管的反流事件更可能引起咳嗽。到達(dá)喉/咽的反流和氣體反流對(duì)可靠測(cè)量具有挑戰(zhàn)性，因此很難得出關(guān)于其重要性的結(jié)論。值得注意的是，最近一項(xiàng)關(guān)于GABAb拮抗作用(lesogaberan)的研究，減少了食管下括約肌的松弛，從而減少了所有類型的反流，對(duì)RCC患者幾乎沒(méi)有影響；咳嗽頻率顯著降低約25%。115這意味著無(wú)論其性質(zhì)如何，反流事件不太可能是該患者組的重要驅(qū)動(dòng)因素。治療建議基于具有典型反流癥狀（例如，胃灼熱、反流、上腹部/胸部疼痛或不適）的患者的證據(jù)。116治療緩解的最佳預(yù)測(cè)因素是存在燒心。106在沒(méi)有這些癥狀的情況下，不應(yīng)向CC患者處方治療。生活方式測(cè)量包括體重減輕、飲食調(diào)整（睡前不進(jìn)食，減少酸性、脂肪或辛辣食物和碳酸飲料）和抬高床頭可能是有價(jià)值的。僅在燒心患者中進(jìn)行為期1個(gè)月的每日兩次標(biāo)準(zhǔn)劑量PPI試驗(yàn)，劑量?jī)H增加至對(duì)照

燒心，例如，蘭索拉唑30mg每日兩次或等效藥物。如果在飯前30-60min規(guī)律服用效果最佳。117如果1個(gè)月后無(wú)效，則停藥。反跳性胃灼熱發(fā)生在停藥后的最初幾天，并不一定意味著需要長(zhǎng)期治療。睡前服用組胺-2受體拮抗劑可能對(duì)夜間反流癥狀有益，但證據(jù)較弱。118使用促動(dòng)力藥的證據(jù)不足，不應(yīng)常規(guī)用于咳嗽，且僅限于?？品?wù)潛在副作用。119120在耳鼻喉科實(shí)踐中經(jīng)常使用海藻酸鹽治療“喉咽反流”。唯一的安慰劑對(duì)照研究是陰性121122，正在進(jìn)行的藻酸鹽治療咽喉癥狀患者的安慰劑對(duì)照RCT的結(jié)果值得期待。123咳嗽幾乎沒(méi)有證據(jù)，也沒(méi)有RCT?？紤]到咳嗽治療中觀察到的顯著安慰劑效應(yīng)，顯示療效的觀察性研究124的價(jià)值有限。對(duì)于典型的反流癥狀，如胃灼熱，海藻酸鹽耐受良好且有效，因此可以處方。不適用于沒(méi)有典型反流癥狀的咳嗽。進(jìn)一步的檢查，包括上消化道內(nèi)鏡檢查和食管測(cè)壓加24小時(shí)食管pH阻抗監(jiān)測(cè)或96小時(shí)無(wú)線食管pH膠囊監(jiān)測(cè)(BRAVO)，應(yīng)保留用于難治性反流癥狀（即胃灼熱、反流）患者和需要高劑量抑酸以維持癥狀控制的患者。116胃腸病學(xué)/上消化道手術(shù)建議還應(yīng)尋求管理。腹腔鏡胃底折疊術(shù)對(duì)胃食管反流病有效，但常見(jiàn)并發(fā)癥包括反流復(fù)發(fā)、需要進(jìn)一步手術(shù)、105例吞咽困難(11%)、腹脹(40%)和腸胃脹氣(57%)。對(duì)大量已發(fā)表的CC病例系列（61項(xiàng)研究，3869例患者）進(jìn)行的薈萃分析126提示了令人印象深刻的結(jié)局，但應(yīng)謹(jǐn)慎解釋。研究質(zhì)量較低，無(wú)RCT，無(wú)使用經(jīng)驗(yàn)證的咳嗽指標(biāo)的研究。有高質(zhì)量的證據(jù)支持在有持續(xù)燒心和反胃癥狀的患者中進(jìn)行胃底折疊術(shù)，這些患者在食管研究中有異常反流，無(wú)顯著運(yùn)動(dòng)障礙，對(duì)生活方式測(cè)量和抑酸治療無(wú)反應(yīng)或不耐受。對(duì)于該組中同時(shí)主訴咳嗽的患者，考慮胃底折疊術(shù)是合理的，但需要仔細(xì)評(píng)估和患者咨詢。在沒(méi)有典型反流癥狀和反流客觀證據(jù)的情況下，胃底折疊術(shù)不能單獨(dú)用于咳嗽的治療。上呼吸道癥狀咳嗽的常見(jiàn)診斷標(biāo)簽，發(fā)病率存在地理差異，128“上呼吸道咳嗽綜合征”包括許多癥狀。診斷標(biāo)準(zhǔn)尚不明確，診斷基于對(duì)第一代抗組胺藥的反應(yīng)，其可能具有中樞鎮(zhèn)咳作用。129上氣道/鼻疾病在CC患者130131和其他氣道疾病中很常見(jiàn)，使得尚不清楚咳嗽是來(lái)自上呼吸道還是下氣道。中樞性咳嗽通路中三叉神經(jīng)和迷走神經(jīng)傳入的會(huì)聚132133提供了上呼吸道疾病和咳嗽超敏反應(yīng)發(fā)生之間可能的機(jī)制/神經(jīng)元聯(lián)系。鼻疾病與整體氣道相關(guān)的炎癥和咳嗽應(yīng)首選稱為CRS。在成人中，CRS是一種基于癥狀的診斷定義為存在≥12周的兩種或兩種以上癥狀，其中一種應(yīng)為鼻塞或流涕（前部或后部），伴或不伴面部疼痛/壓力或嗅覺(jué)減退或喪失。134很難區(qū)分過(guò)敏性鼻炎、非過(guò)敏性鼻炎和CRS。過(guò)敏性鼻炎癥狀包括鼻溢（前部或后部）、鼻塞、鼻癢、眼癢和打噴嚏。放射學(xué)檢查可能是有用的，并以鼻部癥狀為指導(dǎo)。在高達(dá)三分之一的CT掃描135和三分之二的MRI掃描中可能存在偶發(fā)竇變化。136“鼻后滴流”(PND)可能是基礎(chǔ)CRS的癥狀，并伴有持續(xù)性咽喉癥狀。與CC的關(guān)系存在疑問(wèn)。137僅少數(shù)可證實(shí)繼發(fā)于感染性CRS的鼻后分泌物患者報(bào)告咳嗽為癥狀。138將高粘性溶液插入CRS患者和對(duì)照組鼻腔模擬PND時(shí)，未誘發(fā)咳嗽。139咽喉癥狀盡管耳鼻喉科檢查正常，但許多患者報(bào)告了持續(xù)性咽喉癥狀；咽喉腫塊(globus)感、發(fā)音困難、咽喉粘液或“痰液”、“卡他”或粘液從鼻腔進(jìn)入咽喉、咽喉清澈、咽喉不適、刺激、發(fā)癢和窒息。這些癥狀常與CC同時(shí)存在，可能代表一種統(tǒng)一的基礎(chǔ)疾病。在耳鼻喉科文獻(xiàn)中歸因于基礎(chǔ)胃食管反流多年142143，盡管缺乏支持該機(jī)制的證據(jù)且缺乏反流治療的效果，“咽喉反流”仍然是將這些癥狀組合在一起的常用標(biāo)簽。144臨床醫(yī)生應(yīng)探索慢性咽喉癥狀的其他潛在原因，面對(duì)反流病因?qū)W理論，這些原因很少受到關(guān)注。心理痛苦、145例肥胖、146例生活事件、147148例打鼾、上呼吸道干燥、激素變化和喉超敏反應(yīng)均與慢性咽喉和聲音癥狀相關(guān)。149喉超敏反應(yīng)可能是一種常見(jiàn)機(jī)制。150提示惡性腫瘤/可證實(shí)病理學(xué)的“紅旗征”癥狀為持續(xù)性發(fā)聲困難（每句話的每個(gè)單詞，而非慢性）或進(jìn)行性吞咽困難±局部疼痛；>45歲吸煙者的風(fēng)險(xiǎn)最大。功能性癥狀在本質(zhì)上更具有間歇性。ILO定義為“聲門和/或聲門上水平喉閉合不當(dāng)，導(dǎo)致動(dòng)態(tài)氣流阻塞，引起呼吸困難”。既往稱為“聲帶功能障礙”?？杀憩F(xiàn)為咳嗽、喘息、氣喘和聲音障礙。癥狀可呈發(fā)作性，通常為吸氣性，并與某些誘因有關(guān)。ILO可與包括哮喘和CC在內(nèi)的多種疾病共存。在三級(jí)RCC人群中，ILO是一種常見(jiàn)結(jié)果151152，通常與嗓音障礙和呼吸模式障礙相關(guān)，并且可能是喉超敏反應(yīng)的表現(xiàn)。153通過(guò)功能性喉鏡154確診，治療通過(guò)言語(yǔ)和語(yǔ)言治療干預(yù)。治療證據(jù)有限，僅非對(duì)照病例系列表明鼻用類固醇可改善咳嗽癥狀。對(duì)于報(bào)告CRS癥狀的咳嗽患者，治療應(yīng)包括鼻內(nèi)類固醇噴霧劑和鹽水沖洗/沖洗，至少6周，例如糠酸莫米松鼻噴霧劑

類固醇噴霧100μg，每日兩次，生理鹽水沖洗后，減少至100μg，每日一次。應(yīng)避免使用抗生素。如果治療12周后鼻部癥狀未改善，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)診至二級(jí)護(hù)理機(jī)構(gòu)。最近的一項(xiàng)大型英國(guó)多中心RCT（質(zhì)子泵抑制劑治療咽喉癥狀的試驗(yàn)）發(fā)現(xiàn)，蘭索拉唑30mg每日兩次與安慰劑相比沒(méi)有獲益。157種PPI不應(yīng)用于治療上呼吸道癥狀。考慮治療喉超敏反應(yīng)（參見(jiàn)咳嗽超敏反應(yīng)的治療）阻塞性睡眠呼吸暫停CC人群中OSA的患病率可能顯著（報(bào)告為39%-68%158159），CC在睡眠診所人群中很常見(jiàn)。在非對(duì)照研究中，160161CPAP治療改善了咳嗽相關(guān)QoL。160一項(xiàng)比較CPAP與假治療的單中心RCT顯示咳嗽相關(guān)QoL顯著改善，但不幸的是未記錄任何客觀咳嗽計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。OSA可能通過(guò)相關(guān)的胃食管反流、鼻炎、163164上呼吸道刺激和隨后的炎癥增強(qiáng)咳嗽敏感性。160162咳嗽患者可能有明顯的OSA危險(xiǎn)因素（打鼾、日間過(guò)度嗜睡、肥胖），但可能不嗜睡，應(yīng)考慮其他更常見(jiàn)的咳嗽原因。在評(píng)估CC患者時(shí)，OSA應(yīng)被認(rèn)為是一種可能的可治療特征。治療如果懷疑OSA，患者應(yīng)接受睡眠研究，并在適當(dāng)時(shí)進(jìn)行CPAP試驗(yàn)。CPAP治療CC的成功率尚不清楚，患者可能難以耐受治療，除非有明顯和明顯的改善，這在不嗜睡的患者中可能難以實(shí)現(xiàn)。需要使用客觀咳嗽記錄的更大型多中心試驗(yàn)來(lái)更好地評(píng)估干預(yù)的影響。肥胖多項(xiàng)研究提示肥胖與CC之間存在聯(lián)系。165166肥胖在CC?？谱o(hù)理患者中更常見(jiàn)（24.3%vs對(duì)照組19%）。167項(xiàng)大型人群研究提供了相互矛盾的結(jié)果，17168最令人信服的是哥本哈根一般人群研究，1697.4%的肥胖個(gè)體患有CC，而非肥胖組為4.2%。咳嗽患病率隨體重指數(shù)的增加而增加。風(fēng)險(xiǎn)增加的主要介質(zhì)似乎是胃食管反流病。對(duì)CC二級(jí)保健患者的研究表明，肥胖患者的反流發(fā)生率較高，咳嗽對(duì)PPI治療的反應(yīng)較好。另一個(gè)可能的機(jī)制聯(lián)系是OSA（如上所述）和可能的2型糖尿病。盡管體重減輕可改善OSA和胃食管反流，但尚未直接研究體重減輕作為CC治療的作用。166將肥胖視為CC患者潛在的可治療特征并推薦減肥策略作為治療計(jì)劃的一部分并不是不合理的。臨床實(shí)踐要點(diǎn)吸煙隨著慢性支氣管炎消退，戒煙將減輕咳嗽。尼古丁抑制咳嗽反射。尼古丁替代治療可預(yù)防咳嗽超敏反應(yīng)反彈和癥狀惡化。ACEI治療所有CC患者均停止治療。如有需要，轉(zhuǎn)換為A2RB。改善可能需要4周或更長(zhǎng)時(shí)間。氣道疾?。号盘敌钥人耘盘敌钥人缘奶幚矸椒ㄅc干咳或少量咳痰不同。檢查感染、吸煙和氣道疾病，特別是支氣管擴(kuò)張。優(yōu)化氣道清除率，治療感染?？紤]低劑量大環(huán)內(nèi)酯類治療，例如，阿奇霉素250mg，最初每周3次，根據(jù)臨床反應(yīng)滴定至500mg，每周3次（不得用于慢性干咳）。嗜酸性粒細(xì)胞增多性氣道疾病在咳嗽且無(wú)其他氣道疾病特征、肺量計(jì)檢測(cè)正常和T2生物標(biāo)志物較低的患者中，避免使用ICS并考慮其他原因。在具有氣道疾病其他特征的患者中，優(yōu)化任何特征，并按照已發(fā)表的疾病特定指南進(jìn)行管理?？紤]進(jìn)行為期1個(gè)月的ICS試驗(yàn)。咳嗽，無(wú)其他癥狀或氣流阻塞，T2生物標(biāo)志物升高（FeNO>25ppb和BEC≥0.3×109/L）?？紤]短期ICS試驗(yàn)4周，2例如，布地奈德DPI200μg，每日兩次或等效藥物。如果反應(yīng)不完全，考慮加用治療，例如雙倍劑量ICS或加用LTRA，3例如孟魯司特10mgnocte。還考慮短期口服糖皮質(zhì)激素試驗(yàn)（例如，潑尼松龍30mg，每日一次，持續(xù)2周），如果標(biāo)志物仍較高，則考慮依從性。胃食管反流病一個(gè)困難的地方。生理水平的反流可刺激CC患者發(fā)作。僅當(dāng)患者有燒心或其他明確的胃酸反流證據(jù)時(shí)，才使用PPI治療，例如，蘭索拉唑30mgbd或等效藥物，持續(xù)4周。大多數(shù)患者無(wú)反應(yīng)。在沒(méi)有更典型的反流癥狀和反流客觀證據(jù)的情況下，胃底折疊術(shù)不能單獨(dú)用于咳嗽的治療。上呼吸道癥狀CRS的癥狀應(yīng)提示鼻用類固醇的經(jīng)驗(yàn)性試驗(yàn)。PPI對(duì)咽喉癥狀無(wú)益。CC常見(jiàn)喉功能障礙和超敏反應(yīng)。阻塞性睡眠呼吸暫停將OSA視為難治性咳嗽的潛在可治療特征。如果睡眠研究中有OSA的客觀證據(jù)，CPAP治療可能改善CC。肥胖肥胖與CC有關(guān)。對(duì)于肥胖患者，應(yīng)建議減輕體重，并可能改善CC。咳嗽性尿失禁并發(fā)癥CC有助于壓力UI的發(fā)展。主要影響女性，且由于以下原因經(jīng)常被漏報(bào)

尷尬，許多患者得不到治療。UI與較差的QoL相關(guān)，并可能影響心理健康。64UI特定干預(yù)的影響未知，重點(diǎn)通常是治療咳嗽。特定的干預(yù)措施，包括護(hù)士專家的輸入和盆腔健康理療，以幫助控尿也可能是有益的。171一項(xiàng)觀察止咳、gefapixant對(duì)UI女性患者影響的試驗(yàn)正在進(jìn)行中。172咳嗽暈厥咳嗽暈厥是一種相對(duì)不常見(jiàn)的63，但后果可能是嚴(yán)重的，特別是可能發(fā)生嚴(yán)重的機(jī)動(dòng)車事故?？人詴r(shí)胸內(nèi)壓升高通過(guò)心臟抑制性壓力反射激活、外周血管擴(kuò)張和對(duì)低血壓反應(yīng)受損降低腦血流量173導(dǎo)致暈厥。診斷通常從病史中明確，重點(diǎn)是(a)診斷和治療咳嗽的原因和(b)確?；颊弑桓嬷{駛限制?？赡艽嬖谝恍┡c咳嗽暈厥相關(guān)的特定條件，應(yīng)予以考慮。在英國(guó)，DVLA提供了關(guān)于咳嗽暈厥后駕駛的明確規(guī)則。應(yīng)建議即使單次咳嗽暈厥發(fā)作的患者（無(wú)論原因如何）不要駕駛車輛，并且他們必須將其病情告知DVLA。.uk/guidance/神經(jīng)系統(tǒng)疾病-評(píng)估-適合駕駛#咳嗽-同步-進(jìn)一步信息的范圍。178臨床實(shí)踐要點(diǎn)應(yīng)建議咳嗽暈厥患者不要駕駛和聯(lián)系DVLA。參見(jiàn).uk/指南/神經(jīng)系統(tǒng)疾病-評(píng)估-適合駕駛#咳嗽-暈厥的進(jìn)一步指導(dǎo)。應(yīng)詢問(wèn)所有表現(xiàn)為CC的患者是否出現(xiàn)任何UI癥狀。所有報(bào)告UI的患者均應(yīng)轉(zhuǎn)診至其當(dāng)?shù)豈DT尿失禁服務(wù)機(jī)構(gòu)，以獲得進(jìn)一步的專家輸入和支持。咳嗽過(guò)度敏感的處理對(duì)于RCC患者，需要針對(duì)咳嗽超敏反應(yīng)的神經(jīng)調(diào)節(jié)治療。不幸的是，目前還沒(méi)有治療方法獲得許可，但新型療法正在開發(fā)中，發(fā)現(xiàn)非藥物技術(shù)具有療效。一些未經(jīng)許可的神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療也是有益的?？人灾委熆赡芡ㄟ^(guò)復(fù)雜的機(jī)制發(fā)揮作用，常見(jiàn)顯著的安慰劑效應(yīng)。179非藥物治療一種復(fù)雜的干預(yù)措施，180由言語(yǔ)和語(yǔ)言治療師開發(fā)，但也由物理治療師提供，基于積極抑制咳嗽的技術(shù)。有兩項(xiàng)RCT和多項(xiàng)觀察性研究顯示了療效。PSALTI研究顯示，與假治療相比，咳嗽頻率降低40%，QoL改善。大多數(shù)患者通信186，但長(zhǎng)期影響未知?？梢耘c藥物治療相輔相成187，并允許減少藥物治療。最好由有CC管理經(jīng)驗(yàn)的治療師提供。這種狀態(tài)并不廣泛，它敦促所有二級(jí)保健機(jī)構(gòu)研究提供這種治療的方法，最好是作為診斷和治療ILO的“上呼吸道服務(wù)”的一部分。團(tuán)體治療可能是提供治療的一種具有成本效益的方式。188藥物治療支持RCC藥物治療的證據(jù)較少，很少有研究使用經(jīng)驗(yàn)證的終點(diǎn)。開始治療通常僅在二級(jí)護(hù)理中進(jìn)行。阿片類在一項(xiàng)RCT中顯示低劑量緩釋硫酸嗎啡5-10mg每日兩次可改善咳嗽特異性QoL，40在報(bào)告臨床反應(yīng)的患者中，與安慰劑相比，24小時(shí)咳嗽頻率降低了71%。189主要副作用是便秘，可通過(guò)瀉藥或其他藥物治療-口服納洛酮。約50%的患者報(bào)告通常在約5天內(nèi)獲益。130如果咳嗽癥狀主要是在清醒時(shí)或夜間令人煩惱，每日一次給藥可能足夠。如果治療停止，癥狀會(huì)很快恢復(fù)，因此需要長(zhǎng)期使用以維持效果。似乎沒(méi)有出現(xiàn)耐受性，不需要10mgbd以上的劑量。仍存在濫用/成癮可能性的擔(dān)憂，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者?？纱虺１挥米麈?zhèn)咳藥。它是一種弱阿片類藥物，代謝為包括嗎啡在內(nèi)的活性成分各不相同且不可預(yù)測(cè)。190項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示，其對(duì)治療URTI56191引起的急性咳嗽和COPD患者無(wú)效。它不太可能是可靠的鎮(zhèn)咳藥，不應(yīng)使用。加巴噴丁類化合物在一項(xiàng)RCT中，加巴噴丁改善了咳嗽特異性QoL。第二項(xiàng)研究評(píng)估了普瑞巴林與非藥物治療輔助治療相比的作用，但發(fā)現(xiàn)作用僅限于改善咳嗽嚴(yán)重程度和QoL，而咳嗽頻率無(wú)變化。187加巴噴丁類藥物對(duì)焦慮有有益作用，因此情緒的改善可能有助于癥狀感知或咳嗽強(qiáng)度的明顯獲益或變化。副作用很常見(jiàn)，范圍很廣，患者很難耐受。緩慢遞增劑量可能有助于將這些風(fēng)險(xiǎn)降至最低，可能不需要最大劑量來(lái)改善咳嗽。加巴噴丁和普瑞巴林在英國(guó)被歸類為受控藥物，因?yàn)榭赡馨l(fā)生誤用和成癮。加巴噴丁的起始劑量應(yīng)較低，例如加巴噴丁100mg，每日3次，然后根據(jù)臨床效應(yīng)和副作用滴定至最大劑量600mg，每日3次。普瑞巴林最初25mg，每日2次，增量增加至75mg，每日2次。在劑量滴定期間應(yīng)重新評(píng)估患者，如果出現(xiàn)顯著副作用或治療反應(yīng)不足，應(yīng)停止治療。其他神經(jīng)調(diào)節(jié)治療一項(xiàng)低劑量阿米替林（10mg，每日一次）的研究報(bào)告，在CC患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，與可待因/愈創(chuàng)甘油醚聯(lián)合給藥相比，咳嗽顯著改善。然而，194臨床經(jīng)驗(yàn)表明價(jià)值更有限。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，巴氯芬與加巴噴丁的作用相當(dāng)，但在突然撤藥時(shí)可引起明顯的嗜睡、頭暈和癲癇發(fā)作。195新療法近年來(lái)，在首次報(bào)告P2x3拮抗劑的積極作用后，在RCC新療法的開發(fā)方面投入了大量精力196

已證實(shí)gefapixant在RCC中的療效39197198然而，味覺(jué)障礙是一種常見(jiàn)的副作用。選擇性更強(qiáng)的P2x3拮抗劑有效，味覺(jué)障礙更小。199–202目前有正在進(jìn)行的camlipixant臨床試驗(yàn)，但eliapixant和sivopixant的開發(fā)已經(jīng)停止。在最近的試驗(yàn)中，安慰劑效應(yīng)使證明治療效應(yīng)更具挑戰(zhàn)性。除一項(xiàng)在特發(fā)性肺纖維化中給出臨界結(jié)果的研究外，P2x3拮抗劑在RCC以外的潛在作用在很大程度上尚未探索。203gefapixant在美國(guó)的許可已被FDA擱置，但該藥目前在日本使用，最近被歐盟的監(jiān)管機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)用于難治性咳嗽。204目前正在研究的其他有前景的藥物包括TRPM8（薄荷醇受體）激動(dòng)劑205和神經(jīng)激肽1受體拮抗劑的混合結(jié)果。幾種TRP受體拮抗劑208–210的試驗(yàn)結(jié)果為陰性，煙堿受體拮抗劑的試驗(yàn)結(jié)果為陰性。211雙效阿片受體激動(dòng)劑/μ阿片受體拮抗劑納布啡在ii期研究中已證實(shí)對(duì)IPF咳嗽具有令人印象深刻的療效，尚待進(jìn)行進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)，包括用于RCC。212臨床實(shí)踐要點(diǎn)咳嗽超敏反應(yīng)是許多疾病的可治療特征，通常是慢性干咳/咳痰極少的患者的首要問(wèn)題。目前還沒(méi)有明確識(shí)別咳嗽超敏反應(yīng)的工具。如果患者不是RCC，咳嗽超敏反應(yīng)可能隨著其他可治療特征的治療而改善。在RCC中，最有效的治療是解決咳嗽超敏反應(yīng)的治療，包括非藥物治療、低劑量嗎啡和加巴噴丁。P2x3拮抗劑正在開發(fā)新療法最有希望的。為cc提供護(hù)理為cc患者提供護(hù)理英國(guó)各地的醫(yī)療保健系統(tǒng)在很大程度上相似，但當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療保健需求以及如何滿足存在相當(dāng)大的差異。咳嗽的臨床評(píng)估不需要特別專業(yè)的程序或設(shè)備，重點(diǎn)是全面和系統(tǒng)的臨床評(píng)估。在全科醫(yī)療或二級(jí)醫(yī)療中，咳嗽幾乎總是可以相當(dāng)充分地處理。在英國(guó)，三級(jí)咳嗽診所的數(shù)量很少且越來(lái)越多，往往有一個(gè)研究重點(diǎn)，這些診所已經(jīng)發(fā)展成為特設(shè)的。越來(lái)越多的二級(jí)保健組織合并，顧問(wèn)在大型團(tuán)隊(duì)中工作。這允許對(duì)咳嗽診所等特殊利益進(jìn)行亞專業(yè)化和發(fā)展。工作只是從普通診所重新定向到咳嗽診所，這里不應(yīng)該有任何資源影響，不應(yīng)該需要特殊的“繁忙病例”。咳嗽診所提供先進(jìn)技術(shù)；專業(yè)知識(shí)的發(fā)展和管理這種困難狀況的信心的發(fā)展有助于更好地理解咳嗽表型/可治療特征，特別是識(shí)別咳嗽超敏反應(yīng)。這使得我們能夠關(guān)注旨在降低咳嗽超敏反應(yīng)的治療，并在重復(fù)研究和經(jīng)驗(yàn)性治療試驗(yàn)中劃線。當(dāng)其他措施沒(méi)有幫助時(shí)，招募新型鎮(zhèn)咳藥物的臨床試驗(yàn)可能對(duì)患者有益。在咳嗽診所就診的學(xué)員將接受這方面的重點(diǎn)培訓(xùn)。CC患者的護(hù)理是多學(xué)科的。?？谱o(hù)士投入是有益的，應(yīng)發(fā)展作用。171獲得專門的言語(yǔ)和語(yǔ)言治療以及物理治療對(duì)于提供非藥物咳嗽控制治療以及ILO和呼吸模式障礙的評(píng)估和治療至關(guān)重要。言語(yǔ)和語(yǔ)言治療服務(wù)，尤其是嗓音治療，已經(jīng)向ENT診所提供了一段時(shí)間的“發(fā)聲衛(wèi)生”和類似的咳嗽治療，因此可能已經(jīng)存在當(dāng)?shù)氐膶I(yè)知識(shí)。言語(yǔ)和語(yǔ)言隨著時(shí)間的推移，治療提供可能成為所有呼吸MDT的重要組成部分，而不僅僅是三級(jí)服務(wù)。組織內(nèi)部的勞動(dòng)力規(guī)劃應(yīng)反映這一點(diǎn)，但在英國(guó)獲得資金以實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的機(jī)會(huì)仍然很長(zhǎng)。隨著時(shí)間的推移，通過(guò)提供有效的治療和最大限度地減少患者對(duì)醫(yī)療保健的重復(fù)使用，提供這種有效的治療應(yīng)該是經(jīng)濟(jì)上有益的。英國(guó)皇家言語(yǔ)和語(yǔ)言治療師學(xué)會(huì)現(xiàn)已正式確定成人呼吸服務(wù)中言語(yǔ)和語(yǔ)言治療在上呼吸道疾病中的作用，RCSLT2021立場(chǎng)文件建議，作為最低護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，為CC患者公平地配備經(jīng)過(guò)適當(dāng)培訓(xùn)的工作人員。RCSLT立場(chǎng)文件和本文件應(yīng)用于支持服務(wù)開發(fā)。213臨床實(shí)踐要點(diǎn)幾乎所有的CC都可以在初級(jí)或二級(jí)保健中處理?？紤]設(shè)立二級(jí)保健咳嗽診所。二級(jí)保健組織應(yīng)將提供專門的言語(yǔ)和語(yǔ)言治療以及理療作為MDT的一部分，以支持咳嗽和其他上呼吸道疾病的診斷和管理。重新搜索如本文件所示，目前CC患者臨床管理的高質(zhì)量證據(jù)很少，因此，存在許多機(jī)會(huì)推進(jìn)該領(lǐng)域的知識(shí)。經(jīng)驗(yàn)證的咳嗽評(píng)估工具的開發(fā)提供了更好地評(píng)估針對(duì)可治療特征的治療的能力，并且可能更重要的是，確定可指導(dǎo)治療和改善患者體驗(yàn)的治療反應(yīng)預(yù)測(cè)因素。P2x3拮抗劑作為腎細(xì)胞癌的首個(gè)新型有效療法的開發(fā)有可能顯著改善腎細(xì)胞癌患者的治療，假設(shè)這些治療的許可變得廣泛。然而，需要使用其他機(jī)制解決咳嗽超敏反應(yīng)的治療，因?yàn)榕R床試驗(yàn)中25%-30%的患者未獲得具有臨床意義的改善，且試驗(yàn)不包括不太嚴(yán)重的RCC患者。通過(guò)非藥物治療的優(yōu)化/標(biāo)準(zhǔn)化也可改善治療。僅包括最有效的組成部分可能有助于更廣泛的采用。最后，目前腎細(xì)胞癌的診斷是排除性診斷。這不可避免地會(huì)給確定該診斷（與研究/治療試驗(yàn)相關(guān)的費(fèi)用）帶來(lái)困難，并延長(zhǎng)患者達(dá)到該診斷的時(shí)間。更好地理解咳嗽超敏反應(yīng)的潛在機(jī)制和識(shí)別能夠積極識(shí)別該特征的生物標(biāo)志物有可能為患者和臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變CC的管理，也應(yīng)該是未來(lái)研究工作的重點(diǎn)。

作者單位1英國(guó)北ShieldsNorthumbria醫(yī)療保健NHS信托基金會(huì)北泰恩賽德總醫(yī)院呼吸內(nèi)科2英國(guó)曼徹斯特大學(xué)感染、免疫和呼吸內(nèi)科3英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院醫(yī)院呼吸內(nèi)科4英國(guó)倫敦國(guó)王學(xué)院生命科學(xué)和醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)和醫(yī)學(xué)生物科學(xué)學(xué)院人類和應(yīng)用生理科學(xué)中心5英國(guó)曼徹斯特大都會(huì)大學(xué)6WarminsterPrimaryCareCentre,Warminster,Wiltshire,UK7英國(guó)曼徹斯特Wythenshawe醫(yī)院曼徹斯特大學(xué)NHS信托基金會(huì)西北肺中心8英國(guó)曼徹斯特大學(xué)NHS信托基金會(huì)9Medicine,TheQueensUniversityofBelfast,Belfast,UK10英國(guó)諾丁漢大學(xué)諾丁漢大學(xué)諾丁漢呼吸研究單位11CastleHillHospital,Cottingham,UK12英國(guó)赫爾赫爾大學(xué)13NewcastleUponTyneHospitalsNHSFoundationTrust,NewcastleUponTyne,UK14NewcastleUniversity,Newcastle,UK15南安普敦大學(xué)初級(jí)保健和人口科學(xué)學(xué)術(shù)單位，英國(guó)南安普敦twitterSeanMParker@drsmparker、JemmaHaines@jemhaines和PaulMarsden@MancRespDoc貢獻(xiàn)者SMP和JAS是臨床聲明組的聯(lián)合主席。所有作者（SMP、JAS、SSB、SC-M、KG-J、JH、SH、LPM、PM、MJM、AM、JO’H和MT）為聲明的制定做出了貢獻(xiàn)。作者尚未宣布任何公共、商業(yè)或非營(yíng)利部門的資助機(jī)構(gòu)對(duì)本研究提供特定資助。免責(zé)聲明臨床聲明反映了一組精通相關(guān)主題并仔細(xì)檢查與其自身臨床實(shí)踐相關(guān)的可用證據(jù)的專家的專家觀點(diǎn)。臨床聲明不涉及正式的證據(jù)審查，并且不是按照臨床實(shí)踐指南方法制定的。臨床聲明不作為法律文件或詳細(xì)技術(shù)信息的主要來(lái)源。鼓勵(lì)讀者考慮所提供的信息并得出自己的結(jié)論。未聲明競(jìng)爭(zhēng)利益。患者同意發(fā)表不適用。未委托出處和同行評(píng)議；外部同行評(píng)議。補(bǔ)充材料本內(nèi)容由作者提供。尚未由BMJPublishingGroupLimited(BMJ)審查，可能尚未進(jìn)行同行評(píng)審。討論的任何意見(jiàn)或建議僅為作者的意見(jiàn)或建議，BMJ不認(rèn)可。BMJ不承擔(dān)任何依賴內(nèi)容而產(chǎn)生的責(zé)任和責(zé)任。其中內(nèi)容包括任何翻譯材料，BMJ不保證翻譯的準(zhǔn)確性和可靠性（包括但不限于當(dāng)?shù)胤ㄒ?guī)、臨床指南、術(shù)語(yǔ)、藥物名稱和藥物劑量），并且不對(duì)翻譯和改編或其他原因?qū)е碌娜魏五e(cuò)誤和/或遺漏負(fù)責(zé)。orciDiDsJaclynAnnSmith/0000-0001-8837-4928JemmaHaines/0000-0003-3813-041X參考文獻(xiàn)NICE.概述|疑似癌癥：識(shí)別和轉(zhuǎn)診|指南[互聯(lián)網(wǎng)]。n.d.可用：.uk/guidance/ng12AmbrosinoP、AccardoM、MosellaM、等人.呼出氣一氧化氮分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)慢性咳嗽患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)：一項(xiàng)薈萃分析分析。AnnMed2021;53:1659–72.C?téA,RussellRJ,BouletL-P,等人.治療哮喘引起的慢性咳嗽和成人和青少年的NAEB。胸部2020;158:68–96.MoriceAH,McGarveyL,PavordI,等人.對(duì)以下方面的管理建議成人咳嗽。胸部2006;61Suppl1:i1–24.MazzoneSB,McGarveyL.Mechanismsandrationalefortargetedtherapiesinrefractoryandunexplainedchroniccough.ClinPharmacolTher2021;109:619–36.MoriceA,DicpinigaitisP,McGarveyL,等人.慢性咳嗽：新見(jiàn)解和未來(lái)前景。EurRespir版本2021;30:210127.ShieldsMD,BushA,EverardML等人兒童咳嗽評(píng)估和管理的建議。Thorax2008;63Suppl3:iii1–15.ChangAB,IrwinRS,O’FarrellHE,etal.咳嗽超敏反應(yīng)綜合征：為什么在兒童中不適合使用。JClinMed2023;12:4879.NICE.概述|咳嗽（急性）：抗菌藥物處方|指南。n.d.可用：.uk/guidance/ng120香港贏，康賽，康永，等人.慢性咳嗽成人患者的咳嗽相關(guān)喉部感覺(jué)和觸發(fā)因素：癥狀特征和影響。過(guò)敏性哮喘免疫Res2019;11:622–31.McGarveyL,GibsonPG.什么是慢性咳嗽？術(shù)語(yǔ)。JAllergyClinImmunol實(shí)踐2019;7:1711–4.MoriceAH,JakesAD,FaruqiS,等人.慢性咳嗽的全球調(diào)查：軀體感覺(jué)反應(yīng)增強(qiáng)的表現(xiàn)。歐洲藥典呼吸器J2014;44:1149–55.ArinzeJT,vanderVeerT,BosD,等人.不明原因慢性咳嗽的流行病學(xué)成人：一項(xiàng)基于人群的研究。ERJ未決2023;9:00739-2022.KelsallA,DecalmerS,McGuinnessK,等人.性別差異和預(yù)測(cè)因素慢性咳嗽的客觀咳嗽頻率。胸部2009;64:393–8.HullJH,LangermanH,Ul-HaqZ,etal.英國(guó)初級(jí)保健中慢性咳嗽的負(fù)擔(dān)和影響：數(shù)據(jù)集分析。BMJOpen2021;11:e054832.HoldenSE、MoriceA、BirringSS、等人.初級(jí)保健中的咳嗽表現(xiàn)和慢性咳嗽的識(shí)別：需要明確診斷居里醫(yī)學(xué)中心2020;36:139–50.ArinzeJT,deRoosEW,KarimiL,等人.成年人群中慢性咳嗽的患病率、發(fā)病率和危險(xiǎn)因素：鹿特丹研究。ERJ未決2020;6:00300-2019.PolleyL,YamanN,HeaneyL,等人.不同慢性呼吸系統(tǒng)疾病中咳嗽的影響：兩種咳嗽特異性健康相關(guān)生活質(zhì)量的比較問(wèn)卷。胸部2008;134:295–302.KumE,GuyattGH,DevjiT,等人.難治性或不明原因慢性咳嗽患者的咳嗽癥狀嚴(yán)重程度：系統(tǒng)調(diào)查和概念框架。藥典Respir版本2021;30:210104.McGarveyLP,CartonC,GambleLA等人慢性咳嗽患者中心理發(fā)病率的患病率?？人?006;2:4.DicpinigaitisPV,TsoR,BanauchG.Prevalenceofdepressivesymptomsamong慢性咳嗽患者。胸部2006;130:1839–43.HulmeK,DearyV,DoganS,等人.表現(xiàn)為以下癥狀的個(gè)體的心理特征慢性咳嗽。ERJ未決2017;3:00099-2016.ArinzeJT,HofmanA,deRoosEW,等人.慢性咳嗽與抑郁癥的相互關(guān)系：一項(xiàng)基于人群的前瞻性研究。ERJ未決2022;8:00069-2022.HulmeK,DoganS,ParkerSM,等人.慢性咳嗽，原因不明’：慢性難治性咳嗽患者觀點(diǎn)的定性研究。健康心理學(xué)雜志2019;24:707–16.KoskelaHO,L?ttiAM,PekkanenJ.Theimpactofcough:across-sectionalstudyina芬蘭成年雇員人口。ERJ未決2018;4:00113-2018.KoskelaHO,L?ttiAM,PekkanenJ.Riskfactorsforrepetitivedoctor’sconsultationsduetocough:across-sectionalstudyinaFinnishemployedpopulation.BMJOpen2019;9:e030945.IrwinRS,FrenchCL,ChangAB,等人.成人咳嗽作為癥狀的分類和管理算法：CHEST指南和專家小組報(bào)告。胸部2018;153:196–209.MoriceAH,MillqvistE,BieksieneK,等人.ERS診斷指南和治療成人和兒童的慢性咳嗽。歐洲藥典呼吸器J2020;55:1901136.PavordID,ChungKF.慢性咳嗽的治療。Lancet2008;371:1375–84.ChungKF,PavordID.慢性咳嗽的患病率、發(fā)病機(jī)制和病因。柳葉刀2008;371:1364–74.ChangAB,LassersonTJ,GaffneyJ,等人.兒童和成人長(zhǎng)期非特異性咳嗽的胃食管反流治療。Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)修訂版2011;2011:CD004823.AgustiA,BelE,ThomasM,等人.可治療的特點(diǎn)：走向精準(zhǔn)醫(yī)療慢性氣道疾病。歐洲藥典呼吸器J2016;47:410–9.AgustiA、BarnesN、CruzAA等人向阻塞性氣道疾病管理的可治療特征護(hù)理模式邁進(jìn)。RespirMed2021;187:106572.McDonaldVM,GibsonPG.哮喘的可治療特征：超越診斷標(biāo)簽。MedJAust2022;216:331–3.HiltonE,MarsdenP,ThurstonA,等人.急性咳嗽的臨床特征慢性咳嗽患者。RespirMed2015;109:701–7.HiltonE,SatiaI,HoltK等人疼痛條件反射對(duì)實(shí)驗(yàn)誘發(fā)咳嗽的影響：難治性慢性咳嗽內(nèi)源性抑制控制機(jī)制受損的證據(jù)。EurRespirJ2020:2001387.HiltonECY,BaverelPG,WoodcockA等人辣椒素吸入引起的咳嗽反應(yīng)的藥效學(xué)模型對(duì)C5終點(diǎn)的效用提出了質(zhì)疑。JAllergyClinImmunol2013;132:847–55.PrudonB,BirringSS,VaraDD,等人.咳嗽和聲門停止反射敏感性健康和疾病。胸部2005;127:550–7.McGarveyLP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