醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改（2023年）

醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改（2023年）

衛(wèi)生院醫(yī)療質(zhì)量自查報(bào)告及整改措施

為加強(qiáng)我院醫(yī)療質(zhì)量治理，保障醫(yī)療安全，結(jié)合縣衛(wèi)計(jì)局對我院醫(yī)療質(zhì)量工作檢查結(jié)果我院組織了相關(guān)人員對再次對我院的醫(yī)療質(zhì)量治理工作綻開自查，現(xiàn)就存在問題及下一步整改措施陳述如下：

一、存在問題：

1、對新的醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)理解欠缺

全院在醫(yī)療質(zhì)量治理中未完全使用質(zhì)量治理工具，PDCA在醫(yī)療質(zhì)量治理中的運(yùn)用率不高，對統(tǒng)計(jì)分析無柱狀圖、魚刺圖等，不能充分表達(dá)數(shù)據(jù)變化。

2、消防工作有待進(jìn)一步加強(qiáng)

消防安全監(jiān)視治理部門監(jiān)管不到位，局部干粉滅火器未定期檢查，檢查后未準(zhǔn)時(shí)記錄在案，消防學(xué)問消防意識有待于進(jìn)一步提高。

3、醫(yī)療質(zhì)量治理有待于進(jìn)一步強(qiáng)化（1）、核心制度及病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行力度有待加強(qiáng)，部份人員對核心制度把握和理解不夠，不能熟記核心制度。

（2）、手術(shù)治理較差，對非規(guī)劃再次手術(shù)的相關(guān)學(xué)問培訓(xùn)欠缺，對急診手術(shù)治理欠缺，“三步核查”未完全落實(shí)到位。

（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等對相關(guān)科室的監(jiān)管痕跡缺乏。

（4）、對急診病人的轉(zhuǎn)診流程不明確，缺乏急診急救設(shè)備，相關(guān)人員急救技能較差。

（5）、未建立高風(fēng)險(xiǎn)診療工程名目，對本院高風(fēng)險(xiǎn)工程熟悉缺乏。對從事高風(fēng)險(xiǎn)工程的從業(yè)人員未進(jìn)展授權(quán)。

4、醫(yī)院感染治理工作仍需加強(qiáng)（1）、手衛(wèi)生培訓(xùn)有待加強(qiáng)，無培訓(xùn)規(guī)劃，工作人員對七步洗手法把握不牢，手衛(wèi)生宣傳圖少。

（2）、院感檢測規(guī)劃無針對性，對重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門的風(fēng)險(xiǎn)評估不完善。

（3）、試驗(yàn)室個(gè)人防護(hù)設(shè)備缺乏，無洗眼器，標(biāo)識不全，有職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)，對職業(yè)暴露隨訪熟悉不到位。

5、臨床藥事治理仍需要進(jìn)一步加強(qiáng)（1）、毒麻藥品治理工作有待提高。毒麻藥處方不標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定登記，毒麻藥品治理人員無資質(zhì)，毒麻藥保管處安全設(shè)施欠缺。

（2）、抗生素使用不合理現(xiàn)象比擬明顯，無抗菌素分級使用名目；

無醫(yī)生培訓(xùn)、考核記錄，無醫(yī)生抗菌藥分級使用授權(quán)，圍手術(shù)期預(yù)防，使用抗菌藥不符合規(guī)定；

抗菌藥物使用比例超標(biāo)。

（3）、有無適應(yīng)癥用藥，處方調(diào)劑審核有漏簽，對處方的合理用藥點(diǎn)評力量較低。

6、幫助檢查及試驗(yàn)室檢查（1）、試驗(yàn)室檢查工程不能完全滿意危險(xiǎn)性況下的診斷所需。

（2）、試驗(yàn)室內(nèi)質(zhì)量掌握工程不全（3）、做有創(chuàng)檢查前未向患者充分說明，并征得患者同意答案認(rèn)可。

二、整改措施1、建立健全規(guī)章制度，加強(qiáng)醫(yī)院治理

健全制度強(qiáng)化責(zé)任，仔細(xì)落實(shí)各級查房制度，報(bào)告制度等。臨床科室要強(qiáng)化首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、會診制度、術(shù)前爭論制度、疑難病例爭論制度、死亡病例爭論等核心制度的落實(shí)。進(jìn)一步完善治理制度，加強(qiáng)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化治理。

2、加大監(jiān)視檢查力度，保證核心制度的落實(shí)（1）、加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)視檢查力度，切實(shí)改善患者就醫(yī)環(huán)境。

（2）、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運(yùn)行病歷檢查工作，這項(xiàng)工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注意實(shí)效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢犯的肯定要通過經(jīng)濟(jì)懲罰，賜予懲戒。

（3）、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核方法，嚴(yán)厲考核紀(jì)律，注意考核的實(shí)效，不定期對科室人員進(jìn)展抽問式檢查?？剖邑?fù)責(zé)人要重視三基訓(xùn)練，要常常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性，保證每月進(jìn)展一次科內(nèi)考核，這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。

（4）、加強(qiáng)病案質(zhì)量的治理

要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，要制定獎(jiǎng)懲罰法，保證住院病歷的準(zhǔn)時(shí)歸檔和安全流轉(zhuǎn)。

（5）、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)院感染治理制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染學(xué)問的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個(gè)醫(yī)務(wù)人員都要熟悉到醫(yī)院感染掌握的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)，做好個(gè)人掌握環(huán)節(jié)。發(fā)揮科室醫(yī)院感染掌握小組的職責(zé)，協(xié)作院

感辦積極開展工作，杜絕醫(yī)院感染大事的漏報(bào)。

3、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用治理（1）、依據(jù)衛(wèi)生部《進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的治理》通知精神，制定我院詳細(xì)實(shí)施方法及獎(jiǎng)懲制度，注意監(jiān)控圍手術(shù)期預(yù)防用藥狀況。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級治理制度，對醫(yī)生設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實(shí)。保證合理使用抗菌藥。

（2）、嚴(yán)格根據(jù)《毒麻藥品治理方法》加強(qiáng)毒麻藥品治理，藥事治理委員會不定期對毒麻藥品治理進(jìn)展檢查。

（3）、強(qiáng)化藥事治理委員會職責(zé)，確保病人臨床用藥安全醫(yī)院藥事會要仔細(xì)履行職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事治理暫行條例》，加強(qiáng)培訓(xùn)、監(jiān)視和治理，以保證臨床用藥、醫(yī)療材料等質(zhì)量合格、安全，符合臨床使用要求。進(jìn)一步完善藥品不良反響監(jiān)測工作，并按時(shí)上報(bào)。標(biāo)準(zhǔn)藥房建立，準(zhǔn)時(shí)清查并上報(bào)近效期藥品。

4、滿意患者心理需要，親密醫(yī)患關(guān)系，削減醫(yī)患糾紛的發(fā)生，營造和諧就診環(huán)境

醫(yī)護(hù)人員在接診時(shí)必需著裝整齊、態(tài)度