索他洛爾聯(lián)合特羅帕酮治療小兒房性心動(dòng)過(guò)速42例

索他洛爾聯(lián)合特羅帕酮治療小兒房性心動(dòng)過(guò)速42例

兒童室內(nèi)心動(dòng)過(guò)速（lvt）約占兒童室內(nèi)心動(dòng)過(guò)速的10%，在兒童中具有重要的臨床意義。房速可發(fā)生于各個(gè)年齡段兒童,既可見(jiàn)于心臟結(jié)構(gòu)正常者,又可見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病患兒。小兒房速常表現(xiàn)為持續(xù)無(wú)休止性,容易并發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病,重者危及生命。及時(shí)確診及有效的治療可使心功能恢復(fù),從而避免嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥,因此,小兒房速的診治極其重要。對(duì)于小兒房速,首選抗心律失常藥物治療,但有效率低。不同年齡房速患兒對(duì)藥物治療的敏感度具有明顯差異,且由于患兒年齡小,處于生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)期,全身各系統(tǒng)器官尚未發(fā)育完全,限制了抗心律失常藥物的選擇。目前國(guó)內(nèi)外均缺乏無(wú)爭(zhēng)議且具有理論依據(jù)的治療指南,也缺乏對(duì)照實(shí)驗(yàn)來(lái)解釋選擇不同藥物的合理性。本研究旨在探討抗心律失常藥物索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療小兒房速的療效及安全性。1數(shù)據(jù)和方法1.1附屬醫(yī)院心臟中心小兒收治的房速患兒情況2009年2月至2010年5月清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟中心小兒心內(nèi)科收治的房速患兒共42例,其中男19例,女23例;就診年齡7d至14歲,房速病程7d至7.4年。1.2方法1.2.1房速診斷依據(jù)采用常規(guī)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖及遠(yuǎn)程無(wú)線心電實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作為診斷心律失常及評(píng)定治療效果的手段。房速的診斷依據(jù):(1)心動(dòng)過(guò)速時(shí)呈窄QRS波心動(dòng)過(guò)速;(2)QRS波前可見(jiàn)相關(guān)P波,P波形態(tài)及極向與竇性心律時(shí)不同;(3)心動(dòng)過(guò)速時(shí)可見(jiàn)不同比例房室傳導(dǎo);(4)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)可見(jiàn)溫醒現(xiàn)象。根據(jù)動(dòng)態(tài)心電圖顯示房性心律占全天心搏比例>90%者定為持續(xù)性房速,≤90%者為短陣房速。1.2.2心動(dòng)過(guò)速性心肌病檢測(cè)組患者左室射血分?jǐn)?shù)、左室左室左室左室張末壁左室左室區(qū)域內(nèi)心動(dòng)過(guò)速性心肌病一般以表面效應(yīng),左室射血分?jǐn)?shù)lvdd所有患兒入院后常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查,評(píng)價(jià)心功能狀態(tài),明確有無(wú)心動(dòng)過(guò)速性心肌病,左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)低于50%、左室舒張末內(nèi)徑(LVDd)增大(以體表面積評(píng)價(jià))的患兒診斷為心動(dòng)過(guò)速性心肌病。1.2.3索他洛爾聯(lián)合造林心功能正常者根據(jù)病情選擇:(1)索他洛爾,起始劑量4.5~5mg/(kg·d),分兩次服用,觀察3d無(wú)效增加藥量至<6mg/(kg·d),1周內(nèi)不能達(dá)到有效者加用普羅帕酮10~15mg/(kg·d)。(2)直接選擇索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮,劑量同前;心功能異常者首選胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克,胺碘酮用量:10mg/(kg·d),使用5d,5mg/(kg·d),使用5d,以后維持量<3mg/(kg·d),分2次服用,倍他樂(lè)克每次0.5mg/kg,12h1次,用藥后心功能恢復(fù)正常而房速未達(dá)顯著有效者,改服索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮。1.2.4藥物治療效果監(jiān)測(cè)自開(kāi)始用藥起動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心率及心律的變化:所有患兒采用遠(yuǎn)程無(wú)線心電實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心率及心律、PR間期及QTc(校正的QT間期)變化情況,調(diào)整抗心律失常藥物及劑量。出院前行動(dòng)態(tài)心電圖檢查、出院后每月復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖以監(jiān)測(cè)藥物治療效果。應(yīng)用胺碘酮治療的患兒每月檢查甲狀腺功能及肝功能以明確有無(wú)藥物毒副反應(yīng)發(fā)生。1.2.5完全消失的人療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn):(1)顯著有效:房速完全消失;(2)有效:房速程度控制在非持續(xù)性或臨床可以耐受的無(wú)明顯血流動(dòng)力學(xué)改變的心動(dòng)過(guò)速;(3)無(wú)效:房速的發(fā)作程度無(wú)明顯改變。1.2.6給藥結(jié)束無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作6~12個(gè)月(根據(jù)病情及病程)。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS11.5軟件。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。兩組間的各項(xiàng)指標(biāo)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病42例房速患兒中動(dòng)態(tài)心電圖顯示全天持續(xù)性房速17例(17/42例,40.1%),其中5例(5/17例,29.4%)合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病,LVEF31%~43%,LVDd增大。短陣性房速25例(25/42例,59.5%),就診時(shí)心臟功能檢查均未見(jiàn)異常。2.2短陣性房速各品種速接受索他洛爾單獨(dú)用藥者21例,其中持續(xù)性房速10例,短陣性房速11例。無(wú)顯著有效,有效20例(95.2%),無(wú)效1例(4.8%),有效劑量4.9~5.7mg/(kg·d)。2.3索他洛爾聯(lián)合造林21例患兒索他洛爾單獨(dú)用藥未達(dá)顯著有效,于用藥1周后加用普羅帕酮;16例首選索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮;4例合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病患兒服用胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克,待心功能正常后改服索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮。共41例房速患兒最終接受索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療,顯著有效30例(73.2%),有效9例(21.9%),無(wú)效2例(4.9%)。顯著有效率與單獨(dú)用藥比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。索他洛爾有效劑量4.9~5.7mg/(kg·d),普羅帕酮有效劑量9~10.5mg/(kg·d)],起效時(shí)間為服藥后7d至1個(gè)月。2.4個(gè)月內(nèi)恢復(fù)本組患兒中3例口服胺碘酮3~8個(gè)月后發(fā)生甲狀腺功能受損,停藥后1個(gè)月內(nèi)恢復(fù)正常。全部患兒用藥后QTc均無(wú)明顯延長(zhǎng)[用藥前平均QTc(0.456±0.012)s,用藥后(0.430±0.014)s,P>0.05),沒(méi)有發(fā)生新的心律失常,沒(méi)有肝腎功能損害。2.5抗心律失常藥降低至停藥期間隨訪情況31例抗心律失常藥物治療顯著有效患兒自無(wú)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作始持續(xù)用藥6個(gè)月至1年,抗心律失常藥逐漸減量至停藥,隨訪1~9個(gè)月,1例于停藥后8個(gè)月短陣房性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?fù)發(fā),余30例隨訪期間均無(wú)復(fù)發(fā)。抗心律失常藥物治療有效患兒,隨訪期間均能維持適當(dāng)?shù)男氖衣?沒(méi)有發(fā)生新的心動(dòng)過(guò)速性心肌病。3索他洛爾治療房速性心肌病的臨床效果部分小兒房速表現(xiàn)為持續(xù)無(wú)休止性房速,可引起心功能失代償。因小兒心肌組織發(fā)育尚未成熟,處于生長(zhǎng)發(fā)育階段,其發(fā)病機(jī)制及對(duì)抗心律失常藥物治療的反應(yīng)不同于成人房速。小兒房速的發(fā)病機(jī)制包括心房?jī)?nèi)尚未退化的自律性細(xì)胞發(fā)放電沖動(dòng)引起房速,以及心房肌細(xì)胞電生理特性因炎癥發(fā)生改變而引起房速,經(jīng)有效的藥物治療,約75%無(wú)器質(zhì)性心臟病患兒房速可獲得痊愈,不再?gòu)?fù)發(fā),而成人房速多與心房組織隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生退化有關(guān),藥物控制較為困難。對(duì)于小兒房速,射頻消融不作為一線治療方法,應(yīng)用抗心律失常藥物是治療小兒房速的主要手段,目前尚缺乏規(guī)范的治療方案,可供兒科醫(yī)生選擇的安全有效的抗心律失常藥物極為有限,對(duì)于難以控制的嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速,多選用胺碘酮。隨著臨床上越來(lái)越多的兒科醫(yī)師對(duì)胺碘酮的認(rèn)識(shí)和廣泛使用,有關(guān)該藥的毒副反應(yīng),特別是作用于兒童毒副反應(yīng)是否增加的擔(dān)憂(yōu)也在增加,包括肝功能損害、肺間質(zhì)纖維化、對(duì)甲狀腺功能的影響,且半衰期長(zhǎng)(3~15周),限制了胺碘酮在兒科的應(yīng)用。同作為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物的索他洛爾,療效確切,對(duì)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速、房性及室性心律失常均有效,副反應(yīng)小,門(mén)診應(yīng)用較方便且安全,持續(xù)用藥可維持療效,順應(yīng)性好,是一個(gè)值得在兒科領(lǐng)域推廣和極具前景的藥物。近年來(lái),國(guó)外小兒心臟科醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注并應(yīng)用索他洛爾治療小兒室上性心動(dòng)過(guò)速,取得良好效果。特別是在防止長(zhǎng)期服藥的難治性心動(dòng)過(guò)速患兒心動(dòng)過(guò)速發(fā)生方面,顯示出其顯著的安全性和有效性,這一觀點(diǎn)正在得到共識(shí)。索他洛爾系Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥(阻斷Ikr通道),另具有非選擇性阻斷β受體的作用,其β受體阻滯作用表現(xiàn)在延長(zhǎng)竇房結(jié)及房室結(jié)動(dòng)作電位時(shí)程,延長(zhǎng)所有心肌細(xì)胞的不應(yīng)期,在小劑量時(shí),β受體阻滯作用明顯,大劑量時(shí)表現(xiàn)為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物的作用,其副反應(yīng)主要是減慢心律,延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)時(shí)間及延長(zhǎng)QT間期。近年來(lái)索他洛爾用于治療小兒各種復(fù)雜快速心律失常的報(bào)道逐漸增多,但其所用劑量偏小,因此影響了療效:Celiker等回顧62例應(yīng)用索他洛爾治療的復(fù)雜快速心律失?；純旱牟±?50%獲得完全緩解,29%獲得部分緩解,索他洛爾劑量(3.9±1.2)mg/(kg·d),藥物副反應(yīng)的發(fā)生率9.6%;Beaufort-Krol等對(duì)于22例心功能正常的先天性心臟病術(shù)后房性快速心律失常患兒應(yīng)用索他洛爾治療,結(jié)果72.7%的患兒轉(zhuǎn)為竇性心律,索他洛爾劑量為(4.0±1.6)mg/(kg·d),未見(jiàn)藥物副反應(yīng)發(fā)生。本研究為在本院治療的小兒房速病例,病例數(shù)量較多,年齡分布自新生兒到年長(zhǎng)兒,其中既包括心臟結(jié)構(gòu)正常的房速病例,亦包括并發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病及先天性心臟病矯治術(shù)后房速病例。本組中的21例房速患兒首先接受單一索他洛爾治療,有效率高達(dá)95.2%,但無(wú)顯著有效病例。41例最終采用索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療,取得較好療效,顯著有效率達(dá)73.2%,有效率21.9%,起效時(shí)間為服藥后7d至1個(gè)月,索他洛爾治療有效劑量(4.9~5.7)mg/(kg·d),普羅帕酮?jiǎng)┝?~10.5mg/(kg·d),未見(jiàn)明顯藥物毒副反應(yīng)發(fā)生。以上結(jié)果提示,索他洛爾與普羅帕酮可以安全地聯(lián)合應(yīng)用,療效明顯優(yōu)于單獨(dú)用藥。4.9~5.7mg/(kg·d)是索他洛爾安全而有效的劑量。持續(xù)性房速若得不到及時(shí)有效的控制,極易造成心功能下降及心室增大,即心動(dòng)過(guò)速性心肌病。房速所致的心動(dòng)過(guò)速性心肌病占小兒心動(dòng)過(guò)速性心肌病的14%。小兒房速常表現(xiàn)為持續(xù)無(wú)休止性,容易并發(fā)心動(dòng)過(guò)速性心肌病,最終造成心力衰竭,危及患兒生命,及時(shí)確診及有效的治療可使心功能恢復(fù),從而避免嚴(yán)重的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。索他洛爾和普羅帕酮均具有負(fù)性肌力作用,對(duì)于已發(fā)生心功能異常的心動(dòng)過(guò)速患兒應(yīng)避免選擇。胺碘酮無(wú)負(fù)性肌力作用,因此適用于心功能不全患兒。胺碘酮用于治療兒童及嬰兒的反復(fù)發(fā)作或無(wú)休止性的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速及房性心律失常國(guó)內(nèi)外均有較多報(bào)道,療效肯定。但由于其毒副反應(yīng)而限制了在小兒的應(yīng)用。對(duì)于存在心動(dòng)過(guò)速性心肌病的房速患兒,可首先選用胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克,經(jīng)控制心室率、心功能得以恢復(fù)后,可安全地改服索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮。本組5例持續(xù)性房速合并心動(dòng)過(guò)速性心肌病患兒,予以胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療,雖然索他洛爾具有非選擇性阻斷β受體作用,但其與胺碘酮同為Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥,因此不選擇二者聯(lián)用而采用胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克。其中3例于用藥劑量2.6~3mg/(kg·d)3~8個(gè)月后發(fā)生甲狀腺功能受損。4例患兒均經(jīng)胺碘酮治療心功能恢復(fù)接近正常后改為索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療,最終取得滿(mǎn)意療效。本文結(jié)果提示,索他洛爾可安全有效地用于治療小兒心功能正常的房速,有效劑量為4.9~5.7mg/(kg·d);索他洛爾聯(lián)合普羅帕酮治療小兒房速效果明顯優(yōu)于索他洛爾單獨(dú)用藥,安全性良好;小兒短期