病理生理學(xué)第十三章-心功能不全試題及答案

PAGE1第十三章心功能不全一、選擇題【A型題】1.影響心排血量的基本因素不包括：A．心率B．心室前負(fù)荷C．心肌氧含量D．心肌收縮性E．心室后負(fù)荷2.下列哪項(xiàng)最符合心力衰竭的概念?A．每搏心輸出量減少B．靜脈回心血量超過(guò)心輸血量C．心功能障礙引起大小循環(huán)充血D．心輸出量不能滿足機(jī)體的需要E．伴有肺水腫或肝脾腫大、下肢水腫的綜合征3.能引起原發(fā)性心肌收縮、舒張功能障礙的原因是：A．心肌炎B．嚴(yán)重維生素B1缺乏C．嚴(yán)重貧血D．冠狀動(dòng)脈硬化E．以上都是4.充血性心力衰竭是指：A．心泵功能衰竭B．急性心力衰竭C．慢性心力衰竭D．以舒張功能障礙為主要特征的心力衰竭E．以血容量增多、組織水腫為主要特征的心力衰竭5.下列哪種疾病常引起急性心衰？A．肥厚型心肌病B．心肌梗死C．肺動(dòng)脈高壓D．主動(dòng)脈瓣狹窄E．高血壓病6.血容量增加，體循環(huán)靜脈壓增加，是下列哪種情況的基本特征？A．慢性腎功能不全B．肝硬化C．慢性右心功能不全D．特發(fā)性水腫E．營(yíng)養(yǎng)不良性水腫7.關(guān)于心臟前負(fù)荷，下面哪項(xiàng)敘述是正確的？A．指心室射血所要克服的張力B．又稱(chēng)壓力負(fù)荷C．指心臟收縮前所承受的容量負(fù)荷D．指循環(huán)血量E．前負(fù)荷過(guò)度可導(dǎo)致心肌向心性肥大8.關(guān)于心臟后負(fù)荷，下面哪項(xiàng)敘述不正確？A．又稱(chēng)壓力負(fù)荷B．決定心肌收縮的初長(zhǎng)度C．是心肌收縮時(shí)所遇到的負(fù)荷D．肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致右心室后負(fù)荷增加E．高血壓可導(dǎo)致左心室后負(fù)荷增加9.反映右心室前負(fù)荷的是：A．主動(dòng)脈壓B．中心靜脈壓C．肺動(dòng)脈壓D．右心室舒張末期壓力E．右心室收縮期壓力10.下列疾病中哪一種伴有左心室壓力負(fù)荷增加？A．甲狀腺功能亢進(jìn)B．高血壓病C．室間隔缺損D．肺動(dòng)脈高壓E．冠心病11.下述疾病中哪一種伴有左心室容量負(fù)荷增加？A．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B．心肌梗死C．肺動(dòng)脈高壓D．心肌炎E．肥厚性心肌病12.慢性阻塞性肺疾患產(chǎn)生心力衰竭是由于：A．左心室前負(fù)荷過(guò)度B．右心室前負(fù)荷過(guò)度C．左心室后負(fù)荷過(guò)度D．右心室后負(fù)荷過(guò)度E．以上都不是13.導(dǎo)致右心室前負(fù)荷過(guò)度的原因是：A．主動(dòng)脈瓣狹窄B．高血壓病C．室間隔缺損D．肺動(dòng)脈高壓E．冠心病14.導(dǎo)致心肌代謝障礙的常見(jiàn)原因是：A．甲狀腺功能亢進(jìn)B．心肌缺血C．高血壓病D．心肌纖維化E．動(dòng)-靜脈瘺15.下列哪項(xiàng)不是引起心力衰竭常見(jiàn)的誘因?A．肋骨骨折B．感染C．高鉀血癥D．心律失常E．妊娠16.甲狀腺功能亢進(jìn)、貧血等引起心力衰竭時(shí)，病人的血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)是：A．心輸出量比心力衰竭前有所增加，可稍高于正常水平B．心輸出量比心力衰竭前有所降低，但可高于正常水平C．心輸出量比心力衰竭前有所增加，但低于正常水平D．心輸出量比心力衰竭前有所降低，可低于正常水平E．心輸出量比心力衰竭前有所增加，但等于正常水平17.引起低輸出量性心力衰竭的原因是：A．甲狀腺功能亢進(jìn)B．貧血C．維生素B1缺乏D．動(dòng)靜脈瘺E．高血壓病18.引起高輸出量性心力衰竭的疾病是：A．貧血B．冠心病C．心肌病D．心臟瓣膜病E．高血壓病19.引起收縮性心力衰竭的常見(jiàn)疾病是：A．肥厚型心肌病B．冠心病C．主動(dòng)脈瓣狹窄D．縮窄性心包炎E．高血壓伴左室肥厚20.容量負(fù)荷過(guò)重?fù)p害心功能時(shí)，下列哪項(xiàng)是不可能的？A．心輸出量增加B．心室擴(kuò)張C．舒張期張力增加D．心肌耗氧量增加E．呼吸困難21.壓力負(fù)荷過(guò)重?fù)p害心功能的機(jī)制中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A．心臟每搏輸出量減少B．心室壁活動(dòng)張力增加C．心室壁收縮不協(xié)調(diào)D．心肌耗氧量增加E．冠脈血流量減少22.下列哪種疾病不引起舒張性心力衰竭？A．主動(dòng)脈瓣狹窄B．縮窄性心包炎C．肥厚型心肌病D．高血壓伴左室肥厚E．冠心病23.心肌缺血引起心肌收縮性減弱，與下列哪個(gè)因素?zé)o關(guān)?A．ATP生成減少B．心肌肥大C．酸中毒D．心肌細(xì)胞凋亡E．肌漿網(wǎng)鈣攝取能力降低24.心肌收縮相關(guān)蛋白質(zhì)的破壞表現(xiàn)在：A．心肌頓抑B．心肌重構(gòu)C．心肌肥大D．心臟擴(kuò)張E．心肌細(xì)胞凋亡25.嚴(yán)重貧血、A．興奮-收縮耦聯(lián)障礙B．心肌能量?jī)?chǔ)存障礙C．心肌能量生成障礙D．心肌能量利用障礙E．心肌收縮蛋白大量破壞26.下列哪項(xiàng)不是導(dǎo)致心肌收縮性減弱的主要因素？A．肌鈣蛋白活性下降B．肌漿網(wǎng)Ca2+攝取能力下降C．ATP供應(yīng)不足D．酸中毒E．心室的順應(yīng)性降低27.心力衰竭發(fā)生過(guò)程中的心肌細(xì)胞凋亡與下列哪項(xiàng)因素?zé)o關(guān)？A．線粒體功能異常B．氧化應(yīng)激C．鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)D．細(xì)胞因子E．蛋白水解酶釋放28.老年心臟心肌細(xì)胞數(shù)減少的主要原因是：A．心肌細(xì)胞壞死B．心肌細(xì)胞凋亡C．心肌收縮相關(guān)蛋白質(zhì)破壞D．心肌能量?jī)?chǔ)存障礙E．心肌肥大不平衡生長(zhǎng)29.下列哪項(xiàng)不是因ATP不足而發(fā)生的障礙：A．肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙B．肌球蛋白ATP酶活性下降C．肌漿網(wǎng)ATP酶活性下降D．鈣離子復(fù)位延緩E．肌膜鈣ATP酶活性下降30.A．心肌結(jié)構(gòu)破壞B．心肌細(xì)胞不平衡生長(zhǎng)C．心肌能量?jī)?chǔ)存障礙D．心肌能量利用障礙E．心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙31.與心衰時(shí)心肌舒張功能障礙有關(guān)的是：A．心肌細(xì)胞凋亡、壞死B．肌漿網(wǎng)鈣釋放障礙C．肌球蛋白ATP酶活性下降D．鈣離子復(fù)位延緩E．胞外鈣內(nèi)流障礙32.心肌細(xì)胞內(nèi)鈣降低的機(jī)制與下列哪一項(xiàng)因素?zé)o關(guān)？A．細(xì)胞膜鈣通道障礙B．肌漿網(wǎng)鈣釋放障礙C．肌漿網(wǎng)鈣攝取增多D．鈣泵功能障礙E．酸中毒33.下列哪項(xiàng)與心力衰竭時(shí)心肌收縮功能障礙有關(guān)？A．肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙B．肌漿網(wǎng)鈣釋放量減少C．肌漿網(wǎng)鈣攝取能力減弱D．鈉鈣交換體鈣親和力下降E．肌膜鈣ATP酶活性下降34.下列鈣轉(zhuǎn)運(yùn)、結(jié)合、分布的異常哪項(xiàng)可影響心肌舒張功能？CA．肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙B．肌漿網(wǎng)鈣儲(chǔ)存量減少C．肌漿網(wǎng)鈣攝取功能減弱D．肌漿網(wǎng)鈣釋放能力下降E．胞外鈣內(nèi)流障礙35.下列哪項(xiàng)因素與心室舒張功能障礙無(wú)關(guān)？A．主動(dòng)脈瓣狹窄B．心室僵硬度加大C．心肌順應(yīng)性降低D．肌漿網(wǎng)Ca2+釋放能力下降E．胞外鈣內(nèi)流障礙36.破壞心臟各部位舒縮活動(dòng)協(xié)調(diào)性最常見(jiàn)的原因是：A．興奮-收縮偶聯(lián)障礙B．心肌順應(yīng)性下降C．心律失常D．心肌能量代謝紊亂E．心肌細(xì)胞凋亡、壞死37.心力衰竭時(shí)，機(jī)體不可能出現(xiàn)哪項(xiàng)變化？A．通過(guò)緊張?jiān)葱詳U(kuò)張加強(qiáng)心肌收縮力B．交感神經(jīng)興奮使心率加快C．腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，增加血容量D．組織攝氧和利用氧能力增強(qiáng)E．動(dòng)脈壓和靜脈壓可保持正常38.交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮引起心肌收縮力增強(qiáng)的機(jī)制中下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的？A．激活腺苷酸環(huán)化酶B．激活蛋白激酶C．促進(jìn)肌漿網(wǎng)磷酸化作用D．促進(jìn)細(xì)胞外鈣內(nèi)流E．細(xì)胞內(nèi)cAMP減少39.心力衰竭時(shí)，有關(guān)心率加快的敘述，哪項(xiàng)是不正確的？A．無(wú)論急性或慢性心力衰竭，心率都加快B．心率加快是最容易被迅速動(dòng)員起來(lái)的一種代償活動(dòng)C．心率越快其代償效果就越好D．心率加快與交感神經(jīng)興奮有關(guān)E．代償作用有限，不太經(jīng)濟(jì)40.心肌肥大是一種有效的代償反應(yīng)，因?yàn)椋篈．促進(jìn)了能量利用B．增加了心肌的收縮物質(zhì)C．支配心肌的交感神經(jīng)數(shù)量增多D．增加了肌漿中鈣離子濃度E．改善了心肌血供41.最容易發(fā)生心臟向心性肥大的疾病是：A．甲狀腺功能亢進(jìn)B．嚴(yán)重貧血C．維生素B1缺乏D．高血壓病E．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全42.最容易發(fā)生心臟離心性肥大的疾病是：A．高血壓病B．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全C．主動(dòng)脈瓣狹窄D．肺動(dòng)脈高壓E．二尖瓣狹窄43.心臟向心性肥大的本質(zhì)是：A．心肌細(xì)胞體積增大B．肌節(jié)的并聯(lián)性增生C．肌節(jié)的串聯(lián)性增生D．心肌纖維長(zhǎng)度加大E．心肌細(xì)胞數(shù)量增多44.心臟離心性肥大的本質(zhì)是：A．心肌細(xì)胞體積增大B．心肌纖維變粗C．肌節(jié)串聯(lián)性增生D．肌節(jié)并聯(lián)性增生E．心肌細(xì)胞數(shù)量增多45.心臟向心性肥大形成的主要原因是：A．心臟收縮力增強(qiáng)B．冠脈血流量增加C．心率加快D．心輸出量增加E．長(zhǎng)期壓力負(fù)荷增大46.心臟離心性肥大形成的主要原因是：A．心肌能量代謝障礙B．心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙C．心臟前負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重D．心臟后負(fù)荷長(zhǎng)期過(guò)重E．心肌結(jié)構(gòu)破壞47.下列哪種情況較易出現(xiàn)肌節(jié)的過(guò)度拉長(zhǎng)?A．心腔明顯擴(kuò)大B．心肌細(xì)胞變大C．心肌細(xì)胞增生D．順應(yīng)性降低性心衰E．急性心力衰竭48.心力衰竭時(shí)，下列哪項(xiàng)反應(yīng)已失去代償意義？A．心肌肥大B．紅細(xì)胞增多C．肌源性擴(kuò)張D．血液重分布E．細(xì)胞線粒體數(shù)量增多49.慢性心力衰竭時(shí)心臟代償反應(yīng)是：A．心率加快B．心肌肥大C．血液重新分配D．心肌收縮力增強(qiáng)E．心臟肌源性擴(kuò)張50.心力衰竭時(shí)，下列哪項(xiàng)代償反應(yīng)主要由腎臟引起：A．紅細(xì)胞增多B．肌紅蛋白增多C．心率增快D．緊張?jiān)葱詳U(kuò)張E．細(xì)胞線粒體數(shù)量增多51.心功能不全時(shí)，通過(guò)增加血容量起代償作用的主要器官是：A．心臟B．腎臟C．肝臟D．肺臟E．脾臟52.血液重新分配對(duì)下列哪種疾病的代償意義不大？A．重度慢性心力衰竭B．輕度慢性心力衰竭C．急性心力衰竭D．低張性缺氧E．失血性休克53.下列哪項(xiàng)因素與心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙無(wú)關(guān)？A．肌漿網(wǎng)鈣儲(chǔ)存減少B．肌鈣蛋白活性下降C．肌球蛋白ATP酶活性下降D．鈣內(nèi)流障礙E．肌漿網(wǎng)鈣釋放減少54.腎小管對(duì)鈉水重吸收增加所致的血容量增加，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的?A．腎內(nèi)血流重分布B．濾過(guò)分?jǐn)?shù)增加C．醛固酮增加D．PGE2增加E．ADH增加55.心力衰竭最具特征性的血流動(dòng)力學(xué)變化是：A．肺循環(huán)淤血B．心輸出量減少C．毛細(xì)血管前阻力增大D．動(dòng)脈血壓下降E．體循環(huán)淤血56.下列哪項(xiàng)提示心輸出量不足？A．皮膚蒼白B．皮下水腫C．端坐呼吸D．頸靜脈怒張E．肝臟腫大57.關(guān)于心力衰竭，下面哪項(xiàng)適用于所有心衰病人：A．心力衰竭病人心肌肥大B．心力衰竭病人血容量增加C．心力衰竭病人心輸出量低于正常D．心力衰竭病人動(dòng)靜脈氧含量差增大E．心力衰竭病人心率加快58.左心衰竭時(shí)：A．射血分?jǐn)?shù)降低，心臟指數(shù)降低，肺動(dòng)脈楔壓升高B．射血分?jǐn)?shù)降低，心臟指數(shù)降低，肺動(dòng)脈楔壓降低C．射血分?jǐn)?shù)升高，心臟指數(shù)降低，肺動(dòng)脈楔壓升高D．射血分?jǐn)?shù)降低，心臟指數(shù)升高，肺動(dòng)脈楔壓降低E．射血分?jǐn)?shù)降低，心臟指數(shù)升高，肺動(dòng)脈楔壓正常59.下列哪項(xiàng)指標(biāo)能夠反映左心室的前負(fù)荷變化？A．心輸出量B．中心靜脈壓C．肺動(dòng)脈楔壓D．平均動(dòng)脈壓E．Vmax60.下面哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映心力衰竭時(shí)心肌收縮性減弱？A．心輸出量減少B．心臟指數(shù)減少C．射血分?jǐn)?shù)減少D．肺動(dòng)脈壓增高E．中心靜脈壓增高61.心力衰竭時(shí)不可能出現(xiàn)下述哪些變化？A．心臟指數(shù)大于正常B．射血分?jǐn)?shù)大于正常C．心率加快D．動(dòng)脈壓正常E．靜脈壓增加62.心力衰竭時(shí)血液灌注量減少最顯著的器官是：A．心臟B．肝臟C．骨骼肌D．腎臟E．皮膚63.下列哪項(xiàng)不是心力衰竭時(shí)心輸出量減少的表現(xiàn)？A．尿少B．嗜睡C．皮膚蒼白D．血壓下降E．端坐呼吸64.下列哪項(xiàng)不是左心衰竭的征象?A．呼吸困難B．咳嗽、咳痰C．肝頸靜脈返流征陽(yáng)性D．心性哮喘E．肺水腫65.心肌缺氧的主要代償方式是：A．提高冠狀動(dòng)靜脈氧含量差B．降低心肌耗氧量C．加強(qiáng)心肌糖酵解D．增加冠脈血流量E．增加心肌細(xì)胞線粒體數(shù)量66.A．心肌缺血缺氧B．低血壓C．肺淤血、肺水腫D．體循環(huán)淤血，回心血量減少E．神經(jīng)反射的敏感性增高67.下列哪項(xiàng)屬于心力衰竭時(shí)肺循環(huán)淤血的表現(xiàn)？A．頸靜脈怒張B．肝腫大C．夜間陣發(fā)性呼吸困難D．下肢水腫E．肝頸靜脈返流征陽(yáng)性68.夜間陣發(fā)性呼吸困難發(fā)生的主要機(jī)制是：A．平臥時(shí)回心血量減少B．平臥時(shí)水腫液不易入血C．迷走神經(jīng)緊張性降低D．中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)反射敏感性降低E．夜間周?chē)芫o張性增高69.A．急性左心功能不全時(shí)發(fā)生B．肺淤血、肺水腫是發(fā)病原因C．熟睡時(shí)神經(jīng)反射敏感性降低D．E．平臥時(shí)橫膈位置上升，妨礙呼吸運(yùn)動(dòng)70.端坐呼吸的發(fā)病機(jī)制中，下列哪項(xiàng)不可能發(fā)生？A．平臥時(shí)回心血量增多B．平臥時(shí)水腫液容易入血C．平臥時(shí)心臟指數(shù)增加D．E．睡眠時(shí)神經(jīng)反射敏感性降低71.明顯右心功能不全患者不可能出現(xiàn)下列哪種檢查結(jié)果？A．尿內(nèi)蛋白質(zhì)(+)B．肝頸靜脈返流征(+)C．全身性水腫D．E．肺淤血、肺水腫72.低輸出量性心力衰竭時(shí)，下列哪種變化不可能發(fā)生？A．外周血管阻力降低B．心室殘余血量增多C．心肌收縮力減弱D．E．循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)73.左心衰竭時(shí)最常出現(xiàn)的酸堿平衡紊亂是：A．代謝性酸中毒B．代謝性堿中毒C．呼吸性酸中毒D．呼吸性堿中毒E．代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒74.左心衰竭病人新近出現(xiàn)右心衰竭，會(huì)表現(xiàn)：A．肺淤血、水腫加重B．肺淤血、水腫減輕C．肺淤血、體循環(huán)淤血均加重D．肺淤血、體循環(huán)淤血均減輕E．肺淤血加重、體循環(huán)淤血減輕75.肺動(dòng)脈楔壓是在下列哪個(gè)部位測(cè)得的壓力?A．肺動(dòng)脈圓椎B．肺動(dòng)脈C．肺小動(dòng)脈D．肺小動(dòng)脈末端E．肺毛細(xì)血管76.急性心衰不會(huì)出現(xiàn)下列哪種變化?A．心肌肥大B．血壓下降C．血液重分布D．心率加快E．尿量減少77.在同等條件下比較左心衰竭和右心衰竭，右心衰竭使心輸出量減少更為顯著，這是因?yàn)椋篈．肺循環(huán)有較大的順應(yīng)性B．體循環(huán)有較大的順應(yīng)性C．左心收縮力較強(qiáng)D．右心射血阻力較小E．右心回心血量較多78.心衰病人使用利尿劑的目的是：A．增強(qiáng)心肌收縮功能B．降低心臟前負(fù)荷C．降低心臟后負(fù)荷D．控制水腫E．改善心肌舒張功能79.下面哪項(xiàng)指標(biāo)最能反映心力衰竭時(shí)心室舒張功能障礙?A．CO↓B．CI↓C．+dp／dtmax↓D．-dp／dtmax↓E．EF↓80.心力衰竭病人使用靜脈擴(kuò)張劑可以：A．增強(qiáng)心肌收縮功能B．降低心臟后負(fù)荷C．降低心臟前負(fù)荷D．改善心肌舒張功能E．控制水腫二、名詞解釋1．心力儲(chǔ)備(cardiacreserve)2．心肌衰竭(myocardialfailure)3．心力衰竭(heartfailure)4．充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)5．心肌收縮性(myocardialcontractility)6．緊張?jiān)葱詳U(kuò)張(tonogenicdilation)7．肌源性擴(kuò)張(myogenicdilation)8．心室重塑(ventricularremodeling)9．心肌肥大(myocardialhypertrophy)10．向心性肥大(concentrichypertrophy)11．離心性肥大(eccentrichypertrophy)12．心室順應(yīng)性(ventricularcompliance)13．勞力性呼吸困難(dyspneaonexertion)14．端坐呼吸(orthopnea)15.夜間陣發(fā)性呼吸困難(paroxysmalnocturnaldyspnea)三、簡(jiǎn)答題1．簡(jiǎn)述腳氣病導(dǎo)致心力衰竭的機(jī)制。2．心功能不全的常見(jiàn)誘因是什么？3．感染通過(guò)哪些途徑誘發(fā)心力衰竭？4．酸中毒作為心力衰竭的常見(jiàn)誘因，是如何引起心肌收縮功能降低的？5．心力衰竭時(shí)神經(jīng)-體液反應(yīng)是如何發(fā)揮其代償作用的？6．簡(jiǎn)述持久的神經(jīng)-體液反應(yīng)導(dǎo)致心力衰竭的機(jī)制。7．機(jī)體對(duì)心功能降低所產(chǎn)生的代償反應(yīng)包括哪些方面？8．發(fā)生心功能不全時(shí)通過(guò)何種機(jī)制使心率加快？9．簡(jiǎn)述心力衰竭時(shí)心臟擴(kuò)張的類(lèi)型及各自的作用和機(jī)制。10．簡(jiǎn)述心力衰竭鈉水潴留(血容量增加)的機(jī)制及代償意義。11．心力衰竭時(shí)血液重分布的利弊是什么？12．簡(jiǎn)述心功能不全時(shí)心肌肥大的意義。13．心功能不全時(shí)心肌細(xì)胞表型有哪些改變？14．心功能不全時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)有哪些變化？其利弊是什么？15．為什么說(shuō)干預(yù)心肌細(xì)胞凋亡是心力衰竭治療的重要靶點(diǎn)？16．心肌結(jié)構(gòu)改變(心肌過(guò)度肥大)在細(xì)胞水平和組織水平有哪些變化？對(duì)心肌收縮性的影響是什么？17．衰竭心臟心室擴(kuò)張的機(jī)制是什么？有哪些危害？18．心肌能量生成障礙常見(jiàn)的原因是什么？19．簡(jiǎn)述心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙的機(jī)制。20．心力衰竭時(shí)肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)功能紊亂，導(dǎo)致心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙的機(jī)制是什么？21．簡(jiǎn)述心肌舒張功能障礙的主要機(jī)制。22．引起心室順應(yīng)性下降常見(jiàn)的原因有哪些？為什么心室順應(yīng)性降低可誘發(fā)或加重心力衰竭？23．簡(jiǎn)述過(guò)度肥大心肌導(dǎo)致心力衰竭的可能機(jī)制(涉及的環(huán)節(jié)有哪些)。24．簡(jiǎn)述心肌梗死導(dǎo)致心力衰竭的可能機(jī)制。25．心力衰竭時(shí)反映心臟泵血功能減低的指標(biāo)有哪些？26．體循環(huán)淤血的主要表現(xiàn)是什么？27．簡(jiǎn)述左心衰竭出現(xiàn)呼吸困難的基本機(jī)制及意義。28．勞力性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制是什么？29．比較端坐呼吸和夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機(jī)制有何異同？四、病歷病歷Ⅰ患者男性，28歲，因活動(dòng)后心悸、氣促10余年，下肢浮腫反復(fù)發(fā)作2年，咳嗽1個(gè)月而入院?；颊咦杂灼鸪８腥泶箨P(guān)節(jié)酸痛。中學(xué)階段，每逢劇烈活動(dòng)時(shí)即感心慌、氣喘，休息可緩解，且逐年加重。曾去醫(yī)院就診，診斷為"風(fēng)心病"。近2年來(lái)，經(jīng)常感到前胸部發(fā)悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現(xiàn)下肢浮腫，時(shí)輕時(shí)重。近1個(gè)月來(lái)，常有發(fā)熱、伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。體檢：體溫37.8℃，呼吸26次/min，脈搏100次/min，血壓14.7/10.6kPa(110/80mmHg)。半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干啰音，肺底聞及濕啰音。心尖搏動(dòng)彌散，心界向兩側(cè)擴(kuò)大，心音低鈍，心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)。腹軟，肝頸靜脈返流征陽(yáng)性。肝在肋下3cm實(shí)驗(yàn)室檢查：血沉60mm/h，Hb110g/L，RBC3.8×1012/L，WBC10×109/L，中性粒細(xì)胞0.80，抗"O"625u，血Na+123mmol/L，血K+心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，P波增寬，右室肥大。胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型。兩肺紋理增多。入院后積極抗感染，給予吸O2、強(qiáng)心、利尿、血管擴(kuò)張劑及糾正水、電解質(zhì)代謝紊亂等措施，病情逐漸得到控制?！舅伎碱}】1．試述引起該患者心力衰竭的原因、誘因和類(lèi)型。其發(fā)生機(jī)制如何?2．該患者早期癥狀通過(guò)休息和一般治療即可緩解，這是為什么?3．該患者出現(xiàn)了哪些水、電解質(zhì)代謝方面的異常?為什么?4．該患者呼吸困難的表現(xiàn)形式屬哪一種?發(fā)生機(jī)制如何?病歷Ⅱ高某，男，50歲，某房地產(chǎn)公司銷(xiāo)售部經(jīng)理。就診4天前參加大學(xué)同學(xué)聚會(huì)，同學(xué)們一起回憶過(guò)去的美好時(shí)光和年輕時(shí)的逸聞趣事，直到清晨2點(diǎn)多才意猶未盡地回家。剛睡下不久他感到劍突下疼痛，呈燒灼樣，惡心，無(wú)返酸和嘔吐，自認(rèn)為是酒喝多了，又吃了大量肉食，引起的消化不良，服用4片干酵母片。2小時(shí)后癥狀無(wú)緩解，到醫(yī)院急診。當(dāng)時(shí)血壓138/90mmHg，心率90次/分，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。醫(yī)生診斷為“急性胃腸炎”，給予654-2解痙治療。疼痛持續(xù)1天后逐漸緩解。2天前他感覺(jué)氣短，開(kāi)始出現(xiàn)喘息，散步時(shí)更加明顯，休息后緩解。睡眠時(shí)感覺(jué)憋氣明顯，坐起后比平臥時(shí)有所減輕。發(fā)病以來(lái)，飲食睡眠尚可，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難，大便1次/日，自覺(jué)尿量減少。既往身體健康，因工作繁忙，從未參加過(guò)體檢。父母均患有高血壓病，一弟患有冠心病。體檢：神志清醒，口唇輕度發(fā)紺，半臥位，頸靜脈無(wú)怒張。呼吸25次/分，雙肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鳴音，左肺底可聞及細(xì)濕啰音。血壓112/74mmHg，心率104次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，心界不大。腹軟，肝脾未觸及。雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱(chēng)、良好。心電圖顯示竇性心動(dòng)過(guò)速，電軸不偏，左室前壁心肌梗死。血清酶測(cè)定顯示，肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）升高，肌鈣蛋白T（TnT）升高，肌紅蛋白（Myo）正常。超聲心動(dòng)圖顯示左室前壁、前間壁、側(cè)壁中段－心尖段的室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，左房和左室增大，輕度二尖瓣返流，左室收縮功能減退，左室射血分?jǐn)?shù)33%?！舅伎碱}】1.高某第一次就診時(shí)，醫(yī)生的診斷和治療是否正確？應(yīng)注意哪些問(wèn)題？2.根據(jù)高某第二次就診時(shí)的癥狀和體征，分析其心功能是否正常？如果認(rèn)為心功能不正常，其發(fā)生的原因是什么？3.高某此次心臟病變的發(fā)生有誘發(fā)因素嗎？4.試分析高某發(fā)生急性心功能不全的代償機(jī)制。5.高某為什么會(huì)出現(xiàn)氣短，并在散步和平臥時(shí)加重？6.該患的診斷是什么？參考答案一、選擇題【A型題】12345678910CDEEBCCBDB11121314151617181920ADCBABEABA21222324252627282930CEBECEEBBA31323334353637383940DCBCDCEECB41424344454647484950DBBCECACBA51525354555657585960BACDBAEACC61626364656667686970BDECDCCDCC71727374757677787980EAEBDABDDC二、名詞解釋1．生理?xiàng)l件下，心臟的泵血量能夠適應(yīng)機(jī)體不同水平的代謝需求，表現(xiàn)為心輸出量可隨機(jī)體代謝率的升高而增加。2．因心肌本身的結(jié)構(gòu)性或代謝性損害引起受累心肌舒縮性能降低。3．在各種致病因素的作用下，心臟的舒縮功能發(fā)生障礙，使心排出量絕對(duì)或相對(duì)減少，以至不能滿足組織代謝需求的病理過(guò)程或綜合征。4．當(dāng)心功能不全特別是慢性心功能不全時(shí)，由于鈉、水潴留和血容量增加，患者出現(xiàn)心腔擴(kuò)大，靜脈淤血及組織水腫的表現(xiàn)。5．心肌在肌膜動(dòng)作電位的觸發(fā)下產(chǎn)生張力和縮短的能力。是不依賴于心臟前、后負(fù)荷變化的心肌本身的收縮特性。常用+dp/dtmax表示。6．伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心腔擴(kuò)大。7．心肌過(guò)度拉長(zhǎng)并伴有心肌收縮力減弱的心腔擴(kuò)大。8．心室在長(zhǎng)期容量和壓力負(fù)荷增加時(shí)，通過(guò)改變心室的結(jié)構(gòu)、代謝和功能而發(fā)生的慢性代償性反應(yīng)。9．在細(xì)胞水平是指心肌細(xì)胞體積增大，即細(xì)胞的直徑增寬，長(zhǎng)度增加；在組織水平表現(xiàn)為心室質(zhì)（重）量增加。當(dāng)心肌肥大達(dá)到一定程度(成人心臟重量超過(guò)500g)時(shí)，心肌細(xì)胞亦可有數(shù)量的增多。10．心臟在長(zhǎng)期過(guò)度的壓力負(fù)荷作用下，收縮期室壁張力持續(xù)增加，心肌肌節(jié)呈并聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增粗。特征是心室壁厚度增加，心腔無(wú)明顯擴(kuò)大，室壁厚度與心腔半徑之比增大。11．心臟在長(zhǎng)期過(guò)度的容量負(fù)荷作用下，舒張期室壁張力持續(xù)增加，心肌肌節(jié)呈串聯(lián)性增生，心肌細(xì)胞增長(zhǎng)，心腔容積增大；而心腔增大又使收縮期室壁應(yīng)力增大，進(jìn)而刺激肌節(jié)并聯(lián)性增生，使室壁有所增厚。離心性肥大的特征是心腔容積顯著增大與室壁輕度增厚并存，室壁厚度與心腔半徑之比基本正常。12．心室順應(yīng)性:心室在單位壓力變化下所引起的容積改變(dV/dp)，其倒數(shù)dp/dV即為心室僵硬度(ventricularstiffness)。13．輕度心力衰竭患者僅在體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，休息后消失。14．心衰病人在靜息時(shí)已出現(xiàn)呼吸困難，平臥時(shí)加重，故需被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度。15.是左心衰竭患者夜間突然發(fā)作的呼吸困難，表現(xiàn)為患者夜間入睡后因突感氣悶而被驚醒，在坐起咳嗽和喘氣后有所緩解。是左心衰竭造成嚴(yán)重肺淤血的典型表現(xiàn)。三、簡(jiǎn)答題1．答：腳氣病為維生素B1缺乏癥。維生素B1是α酮酸氧化脫羧酶系的輔酶之一，催化丙酮酸和α酮戊二酸的氧化脫羧。在維生素B1缺乏時(shí)，由于丙酮酸的氧化脫羧障礙，不能變?yōu)橐阴］o酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)，便能量生成不足，不能滿足心肌收縮的需要，導(dǎo)致心肌收縮性減弱，進(jìn)而發(fā)生心力衰竭。2．答：感染，水、電解質(zhì)代謝和酸堿平衡紊亂，心律失常，妊娠與分娩，勞累，氣溫變化，情緒波動(dòng)，洋地黃中毒，外傷與手術(shù)等。3．答：感染可通過(guò)多種途徑加重心臟負(fù)荷，削弱心肌的舒縮功能而誘發(fā)心力衰竭。①發(fā)熱時(shí)交感神經(jīng)興奮、代謝率升高增加心肌耗氧量。②致病微生物及其產(chǎn)物可以直接損傷心肌。③心率加快，增加心肌耗氧量；縮短心臟舒張期，影響冠脈灌流，使心肌供血供氧不足。④如果合并呼吸道病變，使肺循環(huán)阻力增大，右心負(fù)荷加重。4．答：酸中毒可通過(guò)多條途徑影響心肌的興奮-收縮偶聯(lián)，進(jìn)而導(dǎo)致心肌收縮性減弱。①H+與肌鈣蛋白亞單位的親和力比Ca2＋大，H+增加可競(jìng)爭(zhēng)性抑制Ca2＋與肌鈣蛋白亞單位結(jié)合，此時(shí)即使胞漿Ca2＋濃度已上升到“收縮閾值”，也無(wú)法與肌鈣蛋白結(jié)合，心肌的興奮-收縮偶聯(lián)因而受阻。②酸中毒使肌漿網(wǎng)對(duì)Ca2＋的親和力增大，導(dǎo)致除極化時(shí)肌漿網(wǎng)Ca2＋的釋放減少。③酸中毒所致的高鉀血癥，阻止Ca2＋的內(nèi)流，導(dǎo)致胞內(nèi)Ca2＋濃度降低。5．答：心衰時(shí)，由于心輸出量顯著下降，內(nèi)源性神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制激活，在早期有一定的代償意義，其中最主要的是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。1)交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮①心率增加，心肌收縮力增強(qiáng)，心排出量增加；②外周血管收縮，有助于維持動(dòng)脈血壓，保證重要器官的血流灌注；③刺激垂體后葉分泌抗利尿激素，增強(qiáng)遠(yuǎn)曲小管對(duì)水分的重吸收，使血容量擴(kuò)大。2)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，其中的血管緊張素Ⅱ(AgⅡ)可以通過(guò)強(qiáng)大的縮血管作用及與去甲腎上腺素的協(xié)同作用，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)態(tài)產(chǎn)生明顯影響。醛固酮?jiǎng)t促進(jìn)水鈉的重吸收，有利于擴(kuò)容。6．答：神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的激活是心功能減退時(shí)調(diào)節(jié)心內(nèi)與心外代償與適應(yīng)的基本機(jī)制。但持久的神經(jīng)-體液反應(yīng)又是加重心肌損傷，促使心臟泵血功能降低及心力衰竭進(jìn)展的基礎(chǔ)。其機(jī)制如下：①心臟前后負(fù)荷增加；②心肌耗氧量增加；③心律失常；④細(xì)胞因子的損傷作用；⑤氧化應(yīng)激；⑥心肌重塑；⑦鈉水潴留。7．答：在神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)機(jī)制的調(diào)控下，機(jī)體對(duì)心功能降低所產(chǎn)生的代償反應(yīng)包括心臟本身的代償和心臟以外的代償。心臟本身的代償表現(xiàn)在：心率增快，心肌緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，心肌收縮性增強(qiáng)，心室重塑。心臟以外的代償表現(xiàn)在：血容量增加，血流重分布，紅細(xì)胞增多，組織利用氧的能力增加。8．答：①心排出量減少，對(duì)主動(dòng)脈弓和頸動(dòng)脈竇壓力感受器的刺激減弱，經(jīng)竇神經(jīng)傳到中樞的抑制性沖動(dòng)減少，引起心率加快。②心臟泵血減少使心腔內(nèi)剩余血量增加，心室舒張末期容積和壓力升高，刺激右心房和腔靜脈容量感受器，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入纖維至中樞，使迷走神經(jīng)抑制，交感神經(jīng)興奮。③如果合并缺氧，通過(guò)PaO2降低引起胸廓運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)，刺激肺的牽張感受器，反射性地興奮交感神經(jīng)，引起心率加快。9．答：心力衰竭時(shí)心臟擴(kuò)張有兩種類(lèi)型，即緊張?jiān)葱詳U(kuò)張和肌源性擴(kuò)張。在心臟代償反應(yīng)中的作用及機(jī)制是：緊張?jiān)葱詳U(kuò)張：是伴有心肌收縮力增強(qiáng)的心臟擴(kuò)張。在肌節(jié)長(zhǎng)度為1.5-2.2μm的范圍內(nèi)，肌節(jié)越長(zhǎng)，產(chǎn)生的收縮力越大，當(dāng)肌節(jié)長(zhǎng)度為2.2μm時(shí)，可產(chǎn)生最大收縮力。因此，在肌節(jié)長(zhǎng)度為1.5-2.2μm的范圍內(nèi)，適當(dāng)?shù)財(cái)U(kuò)充回心血量，可增加心肌收縮力。心力衰竭時(shí)，心輸出量減少，心室舒張末期容積增大，在一定限度內(nèi)，通過(guò)緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，使心輸出量增加。這種代償方式在急性心力衰竭時(shí)尤為重要。肌源性擴(kuò)張：心肌過(guò)度拉長(zhǎng)并伴有心肌收縮力減弱的心臟擴(kuò)張。當(dāng)心室舒張末期的容積過(guò)大，使肌節(jié)長(zhǎng)度超過(guò)2.2μm，心肌收縮力反而下降。失去代償意義，并且過(guò)度擴(kuò)張的心臟耗氧量增加，促進(jìn)心衰。10．答：血容量增加是心力衰竭發(fā)生后機(jī)體很重要的心臟以外的代償方式。其機(jī)制包括：①心功能不全時(shí)，心輸出量和有效循環(huán)血量減少，交感神經(jīng)興奮，引起腎血液灌流減少，腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加，近端腎小管重吸收鈉水增多；②腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管和集合管對(duì)鈉水的重吸收；③隨著鈉的重吸收增加，及肝臟的功能障礙，ADH的分泌和釋放增加、滅活減少，促進(jìn)遠(yuǎn)端小管和集合管對(duì)水的重吸收；④PGE2和心房鈉尿肽的合成、分泌減少，促進(jìn)鈉水潴留。血容量增加在一定限度內(nèi)，可通過(guò)緊張?jiān)葱詳U(kuò)張，提高心輸出量和組織灌流量，因此具有積極的代償意義。11．答：心力衰竭時(shí)，由于交感神經(jīng)興奮，使皮膚、骨骼肌、腎臟、腹腔內(nèi)臟器官的血管收縮，血流量減少；而心、腦，其交感神經(jīng)的分布密度相對(duì)較小，加上局部代謝產(chǎn)物的作用，血流量相對(duì)增多。這種血流重分布，既保證了重要生命器官的血液供應(yīng)，又防止血壓下降，對(duì)急性和輕度心力衰竭有重要的代償意義。但若外周器官長(zhǎng)期供血不足，則受累臟器功能減退；并由于外周血管的長(zhǎng)期收縮，阻力上升，使心臟的后負(fù)荷增大而使心輸出量減少。12．答：心肌肥大是慢性心功能不全時(shí)極為重要的代償方式。心肌肥大時(shí)，室壁增厚，可通過(guò)降低心室壁張力而減少心肌的耗氧量，有助于減輕心臟負(fù)擔(dān)；心肌肥大時(shí)單位重量心肌的舒縮性是降低的，但由于整個(gè)心臟的重量增加，所以心臟總的收縮力是增加的，有助于維持心排出量，使心臟在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)能滿足組織對(duì)心排出量的需求而不致發(fā)生心力衰竭。13．答：①成年心肌細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)的胎兒期基因被激活，如心房鈉尿肽基因、β-肌球蛋白重鏈基因等，合成胎兒型蛋白質(zhì)增加；②某些功能基因的表達(dá)受到抑制，發(fā)生同工型蛋白之間的轉(zhuǎn)換。如：人類(lèi)心肌肥大時(shí)肌球蛋白頭部ATP酶活性降低主要是肌球蛋白輕鏈-1的胎兒型同工型增多；肌鈣蛋白T亞單位的胎兒型同工型(TnT4)增多。轉(zhuǎn)型的心肌細(xì)胞可以通過(guò)分泌細(xì)胞因子和局部激素的變化，進(jìn)一步促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖、凋亡及表型改變，從而使細(xì)胞器(包括細(xì)胞膜、線粒體、肌漿網(wǎng)、肌原纖維及細(xì)胞骨架)發(fā)生了在蛋白質(zhì)分子水平的變化。14．答：促使心肌細(xì)胞肥大的因素如血管緊張素=2\*ROMANII、去甲腎上腺素和醛固酮等可促進(jìn)非心肌細(xì)胞活化或增殖，分泌大量不同類(lèi)型的膠原及細(xì)胞外基質(zhì)，同時(shí)還合成降解膠原的間質(zhì)膠原酶、明膠酶等，通過(guò)對(duì)膠原合成與降解的調(diào)控，使膠原網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的生物化學(xué)組成(如=1\*ROMANI型與=3\*ROMANIII型膠原的比值)和空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，發(fā)生心肌間質(zhì)的增生與重塑。重塑早期=3\*ROMANIII型膠原增多明顯，有利肥大心肌肌束組合的重新排列及心室的結(jié)構(gòu)性擴(kuò)張。在重塑后期以=1\*ROMANI型膠原增加為主，可提高心肌的抗張強(qiáng)度，防止在室壁應(yīng)力過(guò)高的情況下心肌細(xì)胞側(cè)向滑動(dòng)造成室壁變薄和心腔擴(kuò)大。不適當(dāng)?shù)姆切募〖?xì)胞增殖及基質(zhì)重塑(如=1\*ROMANI型/=3\*ROMANIII型膠原的比值增大)，一方面會(huì)降低室壁的順應(yīng)性而使僵硬度相應(yīng)增加，影響心臟的舒張功能；另一方面冠狀動(dòng)脈周?chē)睦w維增生和管壁增厚，使冠狀循環(huán)的儲(chǔ)備能力和供血量降低。同時(shí)心肌間質(zhì)的增生與重塑還會(huì)影響心肌細(xì)胞之間的信息傳遞和舒縮的協(xié)調(diào)性，影響心肌細(xì)胞的血氧供應(yīng)，促進(jìn)心肌的凋亡和纖維化。15．答：已在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和心衰患者的心臟證實(shí)了細(xì)胞凋亡現(xiàn)象的存在，并且凋亡是造成老年心臟心肌細(xì)胞數(shù)量減少的主要原因。在心功能代償期，細(xì)胞凋亡可以導(dǎo)致心肌肥厚與負(fù)荷不匹配，使室壁應(yīng)力增大并進(jìn)一步刺激重塑和凋亡；在衰竭期，心肌細(xì)胞凋亡及壞死又可使室壁變薄，心室進(jìn)行性擴(kuò)大。所以說(shuō)可將干預(yù)心肌細(xì)胞凋亡作為心力衰竭治療的靶點(diǎn)。16．答：在細(xì)胞水平，心肌過(guò)度肥大，肌絲(與線粒體相比)不呈比例增加，肌節(jié)不規(guī)則疊加，顯著增大的細(xì)胞核對(duì)鄰近肌節(jié)的擠壓，導(dǎo)致肌原纖維排列紊亂。細(xì)胞骨架中的微管密度增加使心肌細(xì)胞內(nèi)肌絲滑行阻力增大，心肌收縮性降低。在組織水平，心肌結(jié)構(gòu)改變的表現(xiàn)為：①伴有胚胎基因再表達(dá)的病理性心肌細(xì)胞肥大；②部分心肌細(xì)胞凋亡，是心功能不全從代償走向失代償?shù)霓D(zhuǎn)折點(diǎn)；③細(xì)胞外基質(zhì)過(guò)度纖維化及降解失衡，膠原含量增加，使間質(zhì)與心肌比值增大，發(fā)生纖維化。這種細(xì)胞死亡、肥大與萎縮并存以及纖維化等所造成的心臟的不均一性構(gòu)成心肌收縮力降低及心律失常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。17．答：①心肌細(xì)胞數(shù)量減少；②細(xì)胞骨架改變引起肌絲重排，心肌細(xì)胞體積不變而長(zhǎng)度增加；③室壁應(yīng)力增大，膠原降解增強(qiáng)，使心肌細(xì)胞之間發(fā)生側(cè)滑與錯(cuò)位。心室擴(kuò)張使乳頭肌不能錨定二尖瓣或(和)瓣環(huán)擴(kuò)大，可造成功能性二尖瓣返流，導(dǎo)致心室收縮功能進(jìn)一步降低，血流動(dòng)力學(xué)紊亂進(jìn)一步加重并參與心室重塑的進(jìn)展。18．答：可見(jiàn)于冠狀動(dòng)脈硬化、休克、嚴(yán)重貧血等引起的心肌缺血缺氧。過(guò)度肥大的心肌內(nèi)線粒體含量相對(duì)不足，線粒體氧化磷酸化水平降低；毛細(xì)血管的數(shù)量增加不足等。維生素B1缺乏導(dǎo)致的丙酮酸氧化脫羧障礙。這些原因均可通過(guò)心肌供血供氧不足或有氧氧化障礙，導(dǎo)致ATP生成不足。19．答：將心肌的電活動(dòng)和收縮活動(dòng)偶聯(lián)到一起的是鈣離子，所以任何影響鈣離子轉(zhuǎn)運(yùn)、分布的因素都會(huì)影響鈣穩(wěn)態(tài)，引起心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙。其具體機(jī)制包括：①肌漿網(wǎng)鈣轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙。②胞外鈣內(nèi)流障礙。③肌鈣蛋白與鈣結(jié)合障礙。20．答：肌漿網(wǎng)鈣處理功能紊亂，導(dǎo)致心肌興奮-收縮偶聯(lián)障礙的機(jī)制是：①肌漿網(wǎng)鈣攝取和儲(chǔ)存能力減弱：心肌缺血缺氧，ATP供應(yīng)不足，肌漿網(wǎng)Ca2+ATP酶活性減弱或酶蛋白含量的減少均可導(dǎo)致肌漿網(wǎng)從胞漿中攝取和儲(chǔ)存鈣的量減少，供給心肌收縮的鈣不足，抑制心肌收縮性。②肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降：過(guò)度肥大或衰竭的心肌細(xì)胞中，肌漿網(wǎng)鈣釋放蛋白的含量或活性降低，鈣釋放量減少，導(dǎo)致心肌收縮性減弱。21．答：①鈣離子復(fù)位延緩；②肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙；③心室舒張勢(shì)能減少；=4\*GB3④心室順應(yīng)性降低。22．答：引起心室順應(yīng)性下降的常見(jiàn)原因有：心肌肥大引起的室壁增厚，心肌炎，水腫，纖維化及間質(zhì)增生等。心室順應(yīng)性降低可誘發(fā)或加重心力衰竭。機(jī)制為：①心室順應(yīng)性下降，心室的擴(kuò)張充盈受限，導(dǎo)致心輸出量減少；②P-V曲線左移，當(dāng)左室舒張末期容積擴(kuò)大時(shí)，左室舒張末壓會(huì)進(jìn)一步增大，肺靜脈壓隨之上升，出現(xiàn)肺淤血，肺水腫等左心衰竭的癥狀。23．答：①肥大心肌在細(xì)胞水平和組織水平引起的心肌結(jié)構(gòu)改變，造成心臟的不均一性，是導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)。②肥大心肌內(nèi)線粒體含量相對(duì)不足，線粒體氧化磷酸化水平降低，毛細(xì)血管的數(shù)量增加不足，使心肌產(chǎn)能減少；肥大心肌磷酸肌酸激酶活性降低，磷酸肌酸含量減少，能量?jī)?chǔ)存減少；肥大心肌肌球蛋白頭部的ATP酶活性降低，能量的利用障礙。③肥大心肌的肌漿網(wǎng)鈣處理功能障礙，使肌漿網(wǎng)鈣釋放量下降(肌漿網(wǎng)鈣釋放蛋白的含量或活性降低)及胞外鈣內(nèi)流減少(心肌細(xì)胞上β腎上腺素能受體密度減少)。=4\*GB3④肥大心肌的舒張功能障礙，ATP不足，鈣離子復(fù)位延緩，肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙；肥大心肌彈性回縮力降低，心室順應(yīng)性降低。24．答：心肌梗死的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是嚴(yán)重的心肌缺血、缺氧，其導(dǎo)致心衰的可能機(jī)制是：①心肌收縮相關(guān)蛋白的改變：包括心肌細(xì)胞的壞死和凋亡，最終是心肌細(xì)胞數(shù)量的減少和收縮相關(guān)蛋白的破壞，導(dǎo)致心肌收縮功能的嚴(yán)重受損。②心肌能量生成障礙：心肌的缺血、缺氧使心肌的有氧氧化發(fā)生障礙，ATP生成減少，心肌舒縮所需的能量不足。③心肌興奮-收縮耦聯(lián)障礙：能量不足，肌漿網(wǎng)Ca2+-ATP酶含量或活性降低；細(xì)胞外Ca2+內(nèi)流障礙；酸中毒所致的肌鈣蛋白與Ca2+結(jié)合障礙。=4\*GB3④心室舒張功能異常：ATP缺乏，導(dǎo)致鈣離子復(fù)位延緩；肌球-肌動(dòng)蛋白復(fù)合體解離障礙；心室舒張勢(shì)能減少。25．答：心排出量減少，心臟指數(shù)降低；射血分?jǐn)?shù)降低；心室舒張末壓升高，如左心衰竭→肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升高，右心衰竭→中心靜脈壓(CVP)升高；心率增快。26．答：體循環(huán)淤血主要見(jiàn)于右心衰竭及全心衰竭。主要表現(xiàn)有：靜脈淤血和靜脈壓升高，如，下肢和內(nèi)臟淤血、頸靜脈怒張、肝頸靜脈返流征陽(yáng)性等。水腫，如皮下水腫、腹水及胸水等。肝腫大、壓痛，及肝功能損害。消化系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為消化不良、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉等。27．答：①肺淤血、肺水腫導(dǎo)致肺順應(yīng)性降低，要吸入同樣量的空氣，就必須增加呼吸肌做功，消耗更多的能量，故患者感到呼吸費(fèi)力；②支氣管黏膜充血、腫脹及氣道內(nèi)分泌物導(dǎo)致氣道阻力增大；③肺毛細(xì)血管壓增高和間質(zhì)水腫使肺間質(zhì)壓力增高，刺激肺毛細(xì)血管旁感受器，引起反射性淺快呼吸。意義在于限制體力活動(dòng)，具有保護(hù)作用。28．答：體力活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難，稱(chēng)為勞力性呼吸困難，見(jiàn)于左心衰竭的早期。發(fā)生機(jī)制包括：①體力活動(dòng)時(shí)四肢血流量增加，回心血量增多，肺淤血加重；②體力活動(dòng)時(shí)心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌流不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少，加重肺淤血；③體力活動(dòng)時(shí)機(jī)體需氧量增加，但衰竭的左心室不能相應(yīng)地提高心輸出量，機(jī)體缺氧加重，刺激呼吸中樞，出現(xiàn)呼吸困難。29．答：兩者發(fā)病機(jī)制的共同點(diǎn)是：端坐時(shí)，①下肢血液回流減少，減輕肺淤血和水腫。②下肢水腫液吸收入血減少，血容量降低，減輕肺淤血。③隔肌下移，胸腔容積變大，肺容易擴(kuò)張。兩者發(fā)病機(jī)制的不同點(diǎn)是夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生除上述機(jī)制外，還與下列因素有關(guān)。①夜間迷走神經(jīng)的緊張性升高，使小支氣管收縮，氣道阻力增大；②熟睡后中樞對(duì)傳入刺激的敏感性降低，只有當(dāng)肺淤血比較嚴(yán)重時(shí)，動(dòng)脈血氧分壓降到一定水平后，才能刺激呼吸中樞，引起發(fā)作性的呼吸困難。四、病歷病歷Ⅰ1．原因：風(fēng)濕性心臟瓣膜病（瓣膜狹窄和/或關(guān)閉不全）。依據(jù)：(1)主訴：自幼常感全身大關(guān)節(jié)酸痛，劇烈活動(dòng)即感心慌、氣喘。既往“風(fēng)心病”史。(2)體征：心尖區(qū)可聞及Ⅲ級(jí)粗糙吹風(fēng)樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第2音亢進(jìn)。(3)輔助檢查：胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型。機(jī)制：房室瓣