血脂異常完整

中國成人血脂異常防治指南解讀

血脂檢測及臨床意義

1.總膽固醇（TC）

TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2.甘油三酯（TG）臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和3.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）

LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量,具有致AS作用4.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）

HDL具有抗AS作用基本臨床檢測項(xiàng)目血脂的合適范圍分層TCLDL-CHDL-CTG合適范圍<5.18mmol/L

(200mg/dl)<3.37mmol/L

(130mg/dl)≥1.04mmol/L

(40mg/dl)<1.70mmol/L

(150mg/dl)邊緣升高5.18-6.19mmol/L

(200-239mg/dl)3.37-4.12mmol/L

(130-159mg/dl)1.70-2.25mmol/L

(150-199mg/dl)升高≥6.22mmol/L

(240mg/dl)≥4.14mmol/L

(160mg/dl)≥1.55mmol/L

(60mg/dl)≥2.26mmol/L

(200mg/dl)降低<1.04mmol/L

(40mg/dl)血脂異常的治療流程綜合危險因素的評估確定患者血脂水平是否達(dá)標(biāo)評價是否需要進(jìn)行干預(yù)確定干預(yù)方式單純生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)＋藥物治療一、心血管病綜合危險的評估1

高血壓(對于我國人群的致病作用明顯強(qiáng)于其他心血管病危險因素）血壓≥140/90mmHg或接受降壓藥物治療2

吸煙3

低HDL-C血癥(HDL-C<40mg/dl)4

肥胖(BMI≥28kg/m2)5

早發(fā)缺血性心血管病家族史一級男性親屬發(fā)病年齡<55歲一級女性親屬發(fā)病年齡<65歲6年齡(男性≥45歲，女性≥55歲)TC200-239mg/dlLDL-C130-159mg/dlTC

240mg/dlLDL-C160mg/dl無高血壓且其他危險因素?cái)?shù)<3低危低危高血壓或其他危險因素?cái)?shù)

3低危中危高血壓且其他危險因素?cái)?shù)

1中危高危冠心病及其等危癥*高危高危對患者進(jìn)行分層.HDL-C是“保護(hù)性因素”。當(dāng)個體HDL-C水平≥155mmol/l（60mg/dl）時，綜合危險評估時其他危險因素的數(shù)目減“1”極高危人群包括：急性冠脈綜合征、缺血性心血管病合并糖尿病

穩(wěn)定型冠心病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者冠心病等危癥有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的動脈粥樣硬化糖尿病冠心病及其等危癥二、判斷患者血脂水平是否達(dá)標(biāo)危險等級治療目標(biāo)值(mg)極高危:急性冠脈綜合征;或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C<80mg/dL高危:冠心病或其等危癥,或10年危險性10-15%LDL-C<100mg/dL中危:（10年危險性5%-10%）LDL-C<130mg/dL低危:（10年危險性<5%）LDL-C<160mg/dL危險等級藥物治療開始值治療目標(biāo)值低危LDL-C≥4.92mmol/l(190mg/dl)LDL-C≤4.14mmol/l(160mg/dl)中危LDL-C≥4.14mmol/l(160mg/dl)LDL-C≤3.37mmol/l(130mg/dl)高危LDL-C≥2.59mmol/l(100mg/dl)LDL-C≤2.59mmol/l(100mg/dl)極高危LDL-C≥2.07mmol/l(80mg/dl)LDL-C≤2.07mmol/l(80mg/dl)中國成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會.中國成人血脂異常防治指南.中華心血管病雜志2007;35(5):390-413.三、評價是否需要藥物干預(yù)類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)

LDL-C明顯

TG

HDL-C耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進(jìn)展，減少主要冠脈事件(臨床試驗(yàn)包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實(shí))

TG明顯

HDL-C肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗(yàn)包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實(shí))

TG

HDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅高血糖高尿酸上消化道不適膽酸螯合劑N/A

LDL-C不良反應(yīng)有胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A

與他汀合用

LDL-C明顯

良好普羅布考可使黃色瘤減輕或消退，動脈粥樣硬化病變減輕

LDL-C

HDL-C惡心、腹瀉

最嚴(yán)重為QT間期延長n-3脂肪酸降低心梗后患者全因死亡和心血管死亡(GISSI)

TG

HDL-C消化道癥狀

轉(zhuǎn)氨酶或CK輕度增高四、選擇合適的調(diào)脂藥物治療他汀是目前調(diào)脂治療的首選藥物他汀是目前降低LDL-C最有效的藥物，同時具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用，無論是冠心病還是糖尿病均是首選調(diào)脂用藥。特例：只有當(dāng)TG≥500mg/dl（5.65mmol/l）時，為防止急性胰腺炎的發(fā)生，此時以TG為首要目標(biāo)，貝特為首選藥物

他汀治療建議判定治療的目標(biāo)值根據(jù)患者血中LDL-C或TC的水平與目標(biāo)值間的差距，考慮是否單用一種他汀類藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量可以達(dá)到治療要求?？蓡嗡幹委煾鶕?jù)作用強(qiáng)度、安全性、藥物相互作用選擇相應(yīng)的他汀單藥治療不能達(dá)標(biāo)或明顯的混合性血脂異常與其它降脂藥物聯(lián)合明確他汀治療的目標(biāo)他汀治療的“終極”目標(biāo)他汀治療的“可見”目標(biāo)血脂達(dá)標(biāo)減少心臟事件絕大多數(shù)患者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀3-4周后，血脂可達(dá)標(biāo)需要長期，直至終身服用

他汀停藥指征如ALT或AST超過3xULN(正常值上限),應(yīng)暫停給藥。停藥后仍需每周復(fù)查肝功能，直至恢復(fù)正常。肝臟骨骼肌用藥過程中應(yīng)詢問患者有無肌痛、肌壓痛、肌無力乏力和發(fā)熱等癥狀。血CK升高超過5xULN應(yīng)停藥。用藥期間如有其他可能引起肌溶解的急性或嚴(yán)重情況要停藥。2010美國FDA對辛伐他汀與其它藥物聯(lián)合時劑量的建議與下列藥物不建議聯(lián)用聯(lián)用時劑量不超過10mg聯(lián)用時劑量不超過20mg聯(lián)用時劑量不超過40mg伊曲康唑,酮康唑紅霉素,克拉霉素泰利霉素奈法唑酮吉非貝齊環(huán)孢素達(dá)那唑胺碘酮維拉帕米地爾硫卓/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm204882.htm#SafetyAnnouncement關(guān)注他汀治療的安全性CYP3A4（大多數(shù)藥物的代謝途徑）CYP2C9他汀誘導(dǎo)劑抑制劑他汀誘導(dǎo)劑抑制劑阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀苯妥英苯巴比妥巴比妥類利福平地塞米松環(huán)磷酰胺卡馬西平曲格列酮金絲桃酮康唑，伊曲康唑氟康唑，紅霉素克拉霉素，阿齊霉素三環(huán)抗抑郁藥奈法唑酮，萬拉法辛氟苯氧丙胺，氟西汀舍曲林，環(huán)孢霉素A他克莫司，硫氮草酮維拉帕米，胺碘酮咪達(dá)唑侖，皮質(zhì)類固醇激素西柚汁，他莫西芬蛋白酶抑制劑氟伐他汀瑞舒伐他汀利福平苯巴比妥苯妥英曲格列酮酮康唑氟康唑磺胺苯吡唑長期應(yīng)用過程中注意藥物相互作用 1.開始藥物治療前 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo),安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查1次再治療2-4個月2.4~8周復(fù)查血脂及肝酶、CK降脂治療過程中的監(jiān)測仍未達(dá)標(biāo)調(diào)整劑量或聯(lián)合用藥再治療1-2個月后復(fù)查達(dá)標(biāo)病例討論討論環(huán)節(jié)流程病例1介紹病例和討論的問題10－15分鐘的分組討論公布參考答案病例2病例介紹針對第一個設(shè)定問題討論公布答案，引出病例的進(jìn)展和第二個問題病例1目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要調(diào)脂治療是否需要藥物治療選擇何種調(diào)脂藥物開始藥物治療之前需檢查的項(xiàng)目如何判斷藥物是否有效停藥指征請大家分組討論

您選擇的處理方案和理由參考答案病例1目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要調(diào)脂治療患者穩(wěn)定性心絞痛屬于“高危人群”

LDL-C的達(dá)標(biāo)值≤2.59mmol/l(100mg/dl)該患者沒有達(dá)標(biāo),應(yīng)該調(diào)脂治療病例1目前用藥的基礎(chǔ)上是否需要藥物治療

高危人群，只要血脂不達(dá)標(biāo)，就應(yīng)該在啟動治療性生活方式干預(yù)的同時給予藥物治療病例1目前用藥的基礎(chǔ)上選擇何種調(diào)脂藥物首選他汀他汀是目前降低LDL-C最有效的藥物他汀的降脂外作用有助于延緩動脈粥樣硬化，穩(wěn)定斑塊選藥時注意某些他汀可能和地爾硫卓產(chǎn)生藥物相互作用，要盡量避免選用。病例1目前用藥的基礎(chǔ)上

開始治療之前要常規(guī)檢查肝功能（AST,ALT）常規(guī)檢查肌酸激酶，特別是甲狀腺功能減低的患者輕度轉(zhuǎn)氨酶增高（<3ULN）不是他汀治療的禁忌癥開始藥物治療之前需檢查的項(xiàng)目病例1目前用藥的基礎(chǔ)上如何判斷藥物是否有效治療4-8周時復(fù)查血脂

如果患者的LDL-C≤100mg/dl則證明患者對他汀的治療有效在他汀達(dá)到最大效果的4周時間窗內(nèi)，目前沒有證據(jù)表明降脂速度的快慢對患者的終點(diǎn)事件有明確影響。病例1目前用藥的基礎(chǔ)上停藥指征

血脂達(dá)標(biāo)不是停藥的指征，他汀除了降脂外還可以延緩動脈粥樣硬化進(jìn)展，最近的研究顯示氟伐他汀可以改變斑塊組份，使斑塊更加穩(wěn)定。所以他汀應(yīng)長期堅(jiān)持服用。

ALT/AST大于正常上限3倍，CK大于正常上限5倍是他汀停藥的指征小結(jié)要根據(jù)患者的危險分層判斷是否需要調(diào)脂治療（不是化驗(yàn)單后的正常參考值）首選他汀類藥物他汀有效的標(biāo)準(zhǔn)：LDL-C達(dá)標(biāo)他汀要堅(jiān)持長期治療，它不僅僅是調(diào)脂藥物，更是抗動脈粥樣硬化藥物病例2請確定該患者目前的治療方案，理由？確定該患者目前的治療方案，理由？

參考答案治療性生活方式的改變（TLC），進(jìn)行6-8周后復(fù)查血脂。如無改善，強(qiáng)化TLC6-8周后再評估血脂水平

患者高血壓，HDL-C低，結(jié)合膽固醇的水平判斷為中危組。LDL-C的達(dá)標(biāo)值應(yīng)該為<3.37mmol/l（130mg/dl）

LDL-C藥物治療開始值為≥4.14mmol/l（160mg/dl）治療性生活方式改變（TLC）血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費(fèi)用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡改善生活方式是藥物調(diào)脂治療的基礎(chǔ)治療性生活方式改變(TLC)的基本要素包括足夠的中等強(qiáng)度鍛煉，每天至少消耗200k熱量體力活動調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加總熱量10－25克/日可溶性纖維素2克/日植物固醇增加能夠降低LDL-C的膳食成分＜200mg/日膳食膽固醇＜總熱量的7％飽和脂肪酸*減少使LDL-C增加的營養(yǎng)素建議要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。強(qiáng)化TLC對膳食治療再強(qiáng)化選擇食物種類增加膳食纖維的攝入：全谷類食物水果蔬菜各種豆類病例2接診該患者時您的處理，需要了解的情況