caro系統(tǒng)電解剖標測和射頻消融治療快速心律失常

caro系統(tǒng)電解剖標測和射頻消融治療快速心律失常

在過去的10年里，高頻骨折技術在各種心律失常治療中得到了廣泛應用。常規(guī)需要結(jié)合X線影像下心臟解剖位置和電生理信息來指導消融。但X線透視下為二維平面,不能準確將心內(nèi)電圖與其空間結(jié)構結(jié)合起來,導管位置僅靠鄰近X線可視結(jié)構判斷,且較長時間暴露在放射線下是有害的。1996年非X線電解剖標測系統(tǒng)即Carto系統(tǒng)發(fā)明并應用于臨床,用來標測和指導射頻消融。本文總結(jié)Carto系統(tǒng)在臨床各種快速心律失常標測和消融的應用經(jīng)驗,評價其臨床價值。數(shù)據(jù)和方法一、室上速和心肌梗死后室性心動過速1999年10月至2000年12月共有患者56例。其中室上性心動過速(室上速)49例[房室結(jié)雙徑路8例、房性心動過速(房速)12例、心房撲動(房撲)10例、旁道19例],特發(fā)性右室流出道室速3例,特發(fā)性左室室速3例,心肌梗死后室性心動過速(室速)1例。術前停用抗心律失常藥物5~7d。二、方法1.靈活性和穩(wěn)定性解剖參考選擇體外參考。參考電圖選擇可較大的靈活性,體表某一導聯(lián)心電圖或心內(nèi)某部位電圖,要求記錄穩(wěn)定。不同心動過速選擇不同的相關窗口,保證一個相關窗口內(nèi)有且僅有一次激動。2.x線側(cè)入管口標測放置解剖參考電極、選定參考電圖及確立相關窗口后,在心動過速或竇性心律時,7FNavi-Star(CordisWebster)標測導管在X線指導下進入相應心腔。通常先在透視下在心腔的解剖標志區(qū)取樣3~6點。如標測右心房,可先取樣定位冠狀竇口、希氏束及上、下腔靜脈。然后在非透視下移動標測導管,當其與心內(nèi)膜接觸穩(wěn)定時取樣接受該點。根據(jù)取樣心內(nèi)膜諸點獲得的位置和心內(nèi)電圖,實時重建心腔三維圖形。3.房速和室速發(fā)現(xiàn)對房室結(jié)折返性心動過速,竇性心律時消融慢徑路。右前斜位標測導管在CSO頂部前上方與希氏束間中下2/3,標測到穩(wěn)定的小A大V波,為消融靶點。對顯性房室旁路,瓣下標測最早心室激動波,消融心室插入點,隱匿旁路僅有逆?zhèn)鲿r,心室起搏瓣上消融心房插入點。典型房撲病例線性消融三尖瓣環(huán)與下腔靜脈入口峽部。房速和室速采用“熱點”標測法,選擇電激動圖上最早激動波處為消融靶點。不典型房撲或大折返介導的房速、室速如先天性心臟病外科術后房速或心肌梗死后室速,標測出低振幅的慢傳導區(qū),行關鍵峽部線性消融。消融儀為美國EPT公司生產(chǎn)。預設溫度為55~60℃,功率自5~10W漸增加,直至達到預設溫度。4.手術結(jié)束后術后12h內(nèi)心電、血壓監(jiān)護,次日復查胸片和心臟B超。口服腸溶阿司匹林100~150mg/d,用藥1個月。下腔靜脈入口數(shù)字社區(qū)間隔和氣混血藥感染的比較56例中53例消融成功,成功率94.6%。8例房室結(jié)雙徑路消融成功。19例右側(cè)游離壁旁道消融中1例不成功。12例房速中4例左房房速全消融成功,8例右房房速,1例不成功。7例典型房撲,三尖瓣環(huán)與下腔靜脈入口峽部線性消融成功,達到完全雙向傳導阻滯;3例不典型房撲,1例關鍵峽部在左房,穿刺房間隔消融成功,2例關鍵峽部在右房外側(cè)壁,其中1例不成功。3例特發(fā)性右室流出道室速,3例特發(fā)性左室室速消融均成功。1例前壁心肌梗死后室速,心內(nèi)電生理檢查未誘發(fā),在竇性心律時標測雙電位及相對低振幅區(qū),進行瘢痕區(qū)多條徑線消融?？偸中g時間為(128±59)min,曝光時間為(14±12)min。穿剌左鎖骨下靜脈時,1例術后發(fā)生氣胸并發(fā)癥。隨訪1~14個月,心肌梗死后室速患者未再發(fā)生室速。1例左房房速復發(fā),經(jīng)Carto系統(tǒng)再次消融成功。特發(fā)性室速輔助測量目前,導管射頻消融是快速性心律失常的主要非藥物治療方法,成功率高,并發(fā)癥少。常規(guī)須在X線透視下進行,受二維平面的局限,應運而生的非X線Carto標測系統(tǒng),利用磁場定位技術進行電解剖標測和消融,三維結(jié)構,少用或不用X線,克服了常規(guī)技術的局限性。對房室結(jié)折返性心動過速,Carto系統(tǒng)細標柯氏三角區(qū),自下而上,標測到穩(wěn)定的小A大V波,作為慢徑路消融靶點。通過標識房室結(jié)和希氏束等重要傳導區(qū)及不成功靶點,有助減少并發(fā)癥,避免無效部位多次放電。房室旁路病例,在瓣環(huán)的心房面或心室面標識旁路的心房或心室插入點進行消融。若靶點試放電成功加以標志,旁路恢復傳導或?qū)Ч芤莆粫r可返回原位放電。若標測中機械損傷旁路后導管移位,亦可作標識,補充消融,減少復發(fā)機會。也可避免在不成功靶點重復消融。房速或特發(fā)性室速,進行熱點標測法,標測出最早激動點或結(jié)合起搏標測,標志不成功靶點和成功靶點,同樣減少放電次數(shù)和提高成功率。對房撲、瘢痕相關的房速及心肌梗死后室速等的線性消融,Carto系統(tǒng)可對線性損傷的連續(xù)性和透壁性進行準確判斷,明顯減少曝光時間。房撲可在發(fā)作時或在冠狀竇口起搏時標測出電解剖圖。消融后在冠狀竇口和低位右房分別起搏下標測新的激動圖或傳導圖驗證峽部的雙向傳導阻滯。若發(fā)現(xiàn)漏點傳導可進行補充放電。先天性心臟病術后房速或心肌梗死后室速的折返常與瘢痕區(qū)慢傳導有關,若心動過速發(fā)生時血流動力學不穩(wěn)定,可在竇性心律下,Carto系統(tǒng)標測低振幅寬電位的瘢痕區(qū),設計一條或多條合理的消融路標后行線性消融。本研究顯示Carto系統(tǒng)作為一種有效工具,可安全應用在各種心律失常的電解剖標測和消融中,對指導房、室性心律失常,尤其是有器質(zhì)性心臟病的房、室性心