無痛舒適醫(yī)療課件

無痛舒適醫(yī)療1疼痛······2每個人一生中都會經(jīng)歷疼痛，盡管一般的疼痛不會致死，卻總讓我們身心疲憊，特別是在疾病纏身求醫(yī)診治的過程。麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院當您即將接受靜脈穿刺······3當您即將接受外科手術·······4當您即將接受胃腸鏡、纖支鏡或介入檢查·······5當您即將分娩或人流·······6疼痛，讓人焦慮、害怕、恐懼7如果下一個是你，你還笑的出來嗎？緩解疼痛······

從倫理及人道主義的角度而言:“緩解疼痛是基本人權”。

疼痛是繼血壓、心率、呼吸、體溫后的第五大生命體征。麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院8無痛舒適醫(yī)療的內(nèi)涵長期以來，人們對疼痛的認識不清，定義不準，造成一些模糊和錯誤的概念，認

為只有手術時才需要麻醉，但是隨著醫(yī)學

技術的發(fā)展，國民經(jīng)濟的提高，人們對自

身醫(yī)療保健的重視，如今，人們已不再滿

足于麻醉僅僅與手術相伴，而是更多期盼

從檢查到治療的整個醫(yī)療過程都能夠在無

痛中完成，乃至在精神層面上也要有尊嚴，此即“無痛舒適醫(yī)療”的內(nèi)涵。麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院9舒適化醫(yī)療10麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院所謂舒適化醫(yī)療，就是患者在整個就醫(yī)過程中所感受到的心理和生理上的愉悅感、無痛苦感和無恐懼感。心理上的愉悅和無痛苦、無恐懼源自于醫(yī)護人員的良好態(tài)度和就醫(yī)環(huán)境；而生理上的愉悅和無痛苦、無恐懼則完全依賴于麻醉專業(yè)所提供的無痛化服務。無痛舒適醫(yī)療的優(yōu)點11麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院舒適醫(yī)療無痛醫(yī)療＝?jīng)]有疼痛，沒有苦惱麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院12l

無痛靜脈穿刺l無痛舒適門診：無痛人流清宮、無痛胃腸鏡、門診急性扭挫傷性疼痛處置等l

圍手術期的無痛舒適醫(yī)療l

手術后鎮(zhèn)痛13無痛舒適醫(yī)療的范疇無痛舒適醫(yī)療的范疇14麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院一、無痛靜脈穿刺靜脈穿刺是應用最廣的醫(yī)療護理操作技術，但又是病人最害怕的治療措施之一，尤其是嬰幼兒、老年人和慢性疾病反復住院需長期治療的病人更為害怕。15打針，不再痛······為了解決這一難題，創(chuàng)造無痛舒適的醫(yī)療環(huán)境，我院采用留置導管針、深靜脈保留置管及快速直接靜脈穿刺等措施，可明顯解除患者的痛苦，尤其是需長時間靜脈輸液治療患者更為明顯。16二、無痛舒適門診特殊診療的痛與苦：無痛胃腸鏡、無痛人流等檢查前焦慮、害怕、恐懼診療操作的不適胃鏡檢查—插鏡不適>檢查時，不適為主，疼痛NRS4-5分腸鏡檢查—檢查不適>插鏡時，疼痛為主，疼痛NRS6-8分人工流產(chǎn)術—人流綜合征、術后宮縮痛疼痛NRS4－8分氣管鏡—嗆咳、咽痛麻陽中醫(yī)醫(yī)院17無痛舒適門診的范疇無痛人流無痛清宮無痛診斷性刮宮無痛宮腔鏡檢查無痛胃鏡無痛腸鏡無痛骨折手法復位急性扭挫傷疼痛處置麻陽中醫(yī)醫(yī)院18無痛舒適門診麻醉的特點：起效快和恢復快具有鎮(zhèn)痛和抗焦慮效果方便調(diào)節(jié)至目標鎮(zhèn)靜水平鎮(zhèn)靜麻醉時間與檢查時間相當快速恢復運動和認知極高的安全性休息1小時即可離院19“輕輕松松三分鐘”······無痛技術已經(jīng)成熟，目前比較理想的是使用丙泊酚進行麻醉。丙泊酚是一種白色乳劑的短效麻醉藥，見效快，恢復迅速，它能讓患者進入無痛苦的睡夢狀態(tài)，避免了傳統(tǒng)手術患者因為疼痛而不配合，醫(yī)生可以3-5分鐘的短時間內(nèi)完成手術，所以被稱為“快樂牛奶”。20三、鎮(zhèn)痛分娩長期以來，分娩被認為是享受痛苦的歡樂，產(chǎn)婦痛苦的呼叫聲充斥著人類的產(chǎn)房。自然分娩可達到疼痛NRS10級。產(chǎn)婦分娩過程中90%以上者有恐懼感，這就形成了

“害怕-緊張-疼痛綜合征”，焦慮和疼痛引起的各種應激反應對母兒均不利。因恐懼分娩疼痛而放棄自然

分娩采用剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦，尤其是初產(chǎn)婦比例呈上升

的趨勢。好痛啊~~~21痛~~~~~~“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”我院采用的是連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛分娩一般宮口開至3～5cm行L2～4硬膜外穿刺

置管用藥，3分鐘起效疼痛緩解，逐漸消失直至分娩。胎兒娩出后可追加麻藥緩解會陰側(cè)切縫合的疼痛鎮(zhèn)痛分娩可靠滿意，并減少對運動神經(jīng)的阻滯，產(chǎn)婦的下肢可活動行走，所以稱之為“可行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”。22“行走的硬膜外鎮(zhèn)痛”23麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院更自然，提高了產(chǎn)婦的自控能力和自信心，產(chǎn)婦可活動下肢，直立位可緩解疼痛，縮短產(chǎn)程，利于嬰兒心跳方式，自然分娩率增高。自然分娩產(chǎn)程具有不可控性，產(chǎn)婦胎兒如有變化需要行剖宮產(chǎn)術，可在硬膜外鎮(zhèn)痛基礎上給予麻醉，快捷迅速，無需再行麻醉穿刺。不產(chǎn)生二次麻醉費用四、術后鎮(zhèn)痛手術后的疼痛是手術結(jié)束麻醉消失后疾病本身和手術創(chuàng)傷造成一種復雜的生理反應，表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快乃至痛苦的經(jīng)歷，是讓人恐慌且最常見的疼痛之一。24麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院手術后疼痛······劇烈的疼痛不僅給病人造成精神、軀體的雙

重創(chuàng)傷，引起循環(huán)、呼吸功能紊亂及代謝、內(nèi)

分泌功能失調(diào)，而且嚴重時可影響疾病的轉(zhuǎn)歸。這種疼痛是完全可以控制的，但由于歷史的

原因，在我國大多數(shù)醫(yī)院里的手術病人只能享

受到手術中的無痛苦狀態(tài)，術前尤其是術后的

疼痛則被忽略，只是在病人疼痛難忍時給予止

痛針，鎮(zhèn)痛持續(xù)時間短、不完善，需反復用藥。25術后鎮(zhèn)痛的誤解?很多人認為做手術肯定要有疼痛，認為疼痛是手術后的正常反應，有利于傷口的愈合，不需特殊處理。?“成癮恐懼癥”讓人聞之色變。只有精神依賴且有強迫性濫用伴有危及社會的行為者才叫成癮者。成癮者用藥是為追求欣快感的體驗，而手術疼痛患者用藥的目的是解除疼痛，并且用藥微量，不至于成癮。因此我們應徹底從“害怕成癮”的束縛中解放出來，按臨床疼痛治療的需要，按不同途徑合理使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。?副作用主要是藥物所致，起床活動后頭昏，惡心，嘔吐等，平臥后緩解鎮(zhèn)痛效果可靠、簡單、安全，患者滿意。?價格低廉，絕對物有所值。26術后鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢體現(xiàn)術后鎮(zhèn)痛主要體現(xiàn)在：減輕患者的痛苦和不適，緩解焦慮，改善睡眠；能夠讓 病人在較為舒適的狀態(tài)下度過術后階段；消除因疼痛導致的不愿深呼吸和咳嗽等現(xiàn)象，改善呼吸， 促進排痰，減少肺部感染；減輕疼痛，促使患者早日下床活動，早期功能鍛練，減 少較長時間臥床導致深靜脈血栓的風險；阻斷交感過度興奮，消除緊張，擴張血管，改善微循環(huán)， 從而促進傷口愈合，加快術后康復；抑制交感活動，促進胃腸蠕動，幫助恢復手術后的胃腸 功能；通過減少并發(fā)癥，加速康復而減少住院時間，節(jié)約費用27四、術后鎮(zhèn)痛手術麻醉和術后鎮(zhèn)痛是不可分割的整體，術后鎮(zhèn)痛是提高圍術期病人生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。術后鎮(zhèn)痛方法包括了：硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛、靜脈病人自控鎮(zhèn)痛。不僅使用方便、其藥物釋放穩(wěn)定、藥代學更符合術后生理疼痛的規(guī)律，療效更加完善，這也是本世紀術后鎮(zhèn)痛的新選擇。麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院28無痛舒適門診麻醉的安全性問題安全性極高：完善各項檢查，達到禁食要求，急救復蘇的設備和藥品，專業(yè)的麻醉醫(yī)生、護士協(xié)助

輕微事件:注射痛、惡心嘔吐、循環(huán)波動、呼吸抑制、精神癥狀、術后疼痛、蘇醒延遲嚴重事件:返流誤吸、循環(huán)劇烈波動或心臟驟停、呼吸抑制或停止、嚴重過敏反應29精良的專家團隊、醫(yī)師團隊、護理團隊30l氧氣l多功能監(jiān)護儀

l中心吸引l面罩及簡易呼吸囊

l各種急救藥品l喉鏡l各種型號的氣管導管31無痛舒適門診配備的設備無痛舒適門診的流程32無痛舒適門診手術前：麻醉前至少禁水4小時，禁食6小時檢查當日要由家屬陪同，帶上相關檢查病歷和報告來院，要告知醫(yī)生既往病史和藥物過敏史麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院33術后注意事項34無痛舒適醫(yī)療的核心是麻醉醫(yī)生35麻醉醫(yī)生-----您生命的保護神36無痛技術帶給您更多舒適新藥、新技術、新理念無痛舒適安全可靠麻陽縣中醫(yī)醫(yī)院377無縫線路類型及縱向受力

分析解析38一、鋪設無縫線路的意義和類型391

普通線路的缺點列車通過軌縫時產(chǎn)生沖擊和振動，并伴隨打擊噪聲。接頭沖擊力影響行車的平穩(wěn)和旅客的舒適，促使道床的破壞、線路狀態(tài)惡化、鋼軌及聯(lián)結(jié)零件使用壽命縮短、維修勞動費用增加。養(yǎng)護維修接頭區(qū)的費用大。接頭區(qū)軌端損壞比其它部位大2

～3

倍，60

％以上重傷鋼軌發(fā)生在接頭區(qū)。本質(zhì)上，解決了普通線路的缺點。消滅了大量的接頭，使行車平穩(wěn)、旅客舒適，同時機車車輛和軌道維修費用減少，使用壽命長。因此鋪設無縫線路的意義重大。402

無縫線路的意義3

無縫線路的類型41溫度應力式無縫線路是指把鋼軌焊成長軌節(jié)鋪在線路上，擰緊扣件鎖定后，由于各種線路阻力約束長軌節(jié)不能自由伸縮，一年四季隨鋼軌溫度變化，長軌節(jié)內(nèi)承受著不斷變化的溫度拉力或壓力。長軌節(jié)端部之間的連接大多采用接頭夾板及螺栓，其特點是結(jié)構(gòu)簡單，鋪設維修方便。放散溫度應力式無縫線路目前一般已不使用。二、各種線路阻力421

接頭阻力，，在鋼軌接頭處兩鋼軌端部由鋼軌夾板通過螺栓擰緊，產(chǎn)生阻止鋼軌位移的摩阻力稱為接頭扣件阻力簡稱接頭阻力。接頭阻力由鋼軌夾板間的摩擦力和螺栓的抗剪力提供。為了安全我國接頭阻力PH僅考慮鋼軌與夾板間的摩擦力。式中s——鋼軌與夾板間對應一枚螺栓的摩擦力；

n——接頭一端的螺栓數(shù)。43θαN442

扣件阻力中間扣件和防爬設備抵抗鋼軌沿軌枕面縱向位移的阻力，稱扣件阻力。為了防止鋼軌爬行，要求扣件阻力必須大于道床縱向阻力?？奂枇κ怯射撥壟c軌枕板面之間的摩擦力和扣壓件與軌底扣著面之間的摩阻力所組成。摩阻力的大小取決于扣件扣壓力和摩擦系數(shù)的大小。一組扣件的阻力F為：式中45P

——扣件一側(cè)扣壓件對鋼軌的扣壓力；μ1——鋼軌與墊板之間的摩擦系數(shù)；μ2

--鋼軌與扣壓件之間的摩擦系數(shù)。扣件阻力是由鋼軌與軌枕板面之間的摩擦力

和扣壓件與軌底扣著面之間的摩阻力所組成。摩

阻力的大小取決于扣件扣壓力和摩擦系數(shù)的大小。一組扣件的阻力F為：式中46P

——扣件一側(cè)扣壓件對鋼軌的扣壓力；μ1——鋼軌與墊板之間的摩擦系數(shù)；μ2

--鋼軌與扣壓件之間的摩擦系數(shù)。據(jù)鐵道科學研究院試驗，如果混凝土軌枕下采用橡膠墊板，不論是扣板式扣件還是彈條式扣件，其摩擦系數(shù)為μ1

+μ2=0.8?？郯迨芰D式中47P拉——扣件螺栓所受拉力，與螺帽扭矩有關；

a、b——扣板著力點只螺栓中心的距離。扣件摩阻力：3

道床縱向阻力48是指道床抵抗軌道框架縱向位移的阻力。一般以每根軌枕的阻力R，或每延長厘米阻力r表示。它是抵抗鋼軌伸縮，防止線路不均勻爬行的重要參數(shù)。道床縱向阻力受道碴材質(zhì)、顆粒大小、道床斷面、搗固質(zhì)量、臟污程度、軌道框架重量等因素的影響。只要鋼軌與軌枕間的扣件阻力大于道床抵抗軌枕縱向位移的阻力，則無縫線路長鋼軌的溫度應力和溫度應變的縱向分布規(guī)律將完全由接頭阻力和道床縱向阻力確定。組成：道床縱向阻力，是由軌枕與道床之間的摩阻力和枕木盒內(nèi)道碴抗推力組成。49線路的養(yǎng)護維修作業(yè)的影響：除了道碴材質(zhì)、顆粒大小、道床斷面等因素外，線路的養(yǎng)護維修作業(yè)在一定程度上破壞了道床原狀，使道床縱向阻力降低，需要通過一定時間的列車碾壓后，才能恢復到原有的阻力值。4

道床橫向阻力50是指道床抵抗軌道框架橫向位移的阻力。它是防止脹軌跑道，保持無縫線路穩(wěn)定的重要因素。前蘇聯(lián)資料表明，穩(wěn)定軌道框架的力，65%是由道床提供的，而鋼軌為25%，扣件為10%。影響道床橫向阻力的因素有：1）道床的飽滿程度道床的飽滿程度關系到軌枕與道碴接觸面的大小及道碴之間的嚙(nie4)合程度，直接影響到道床阻力值。試驗資料表明，木枕與道碴各接觸面的阻力占道床橫向阻力的百分數(shù)為：枕底：占14～22％枕側(cè)：占35～53％枕端：占30～32％。512）道床肩寬道床肩部所承擔的道床橫向阻力約占總道床橫向阻力的1/3。其阻力形成在于軌枕產(chǎn)生位移時擾動道碴使棱體滑動，構(gòu)成滑動面，該滑動面上的剪力即為這部分阻力?；瑒用?23）道床肩部堆高試驗表明：在肩寬為550mm的端部道床堆高185mm的梯形棱體，道床橫向阻力比不堆高時要增加12％，比肩寬為300mm的道床增大34％。我國無縫線路廣泛使用肩部堆高道碴。534）道碴的種類及粒徑砂礫石道床阻力值比碎石道碴的道床阻力值低30～40％。5）線路維修作業(yè)的影響維修作業(yè)會導致道床阻力下降。

6）行車條件的影響列車通過時，在兩轉(zhuǎn)向架之間軌道框架抬起以及振動情況都使道床阻力下降。545

軌道框架剛度55是指鋼軌與軌枕通過扣件聯(lián)接而成的框架結(jié)構(gòu)的整體剛度，它表示軌道抵抗彎曲變形的能力。它也是防止脹軌跑道，保持無縫線路穩(wěn)定的因素。當溫度變化時，鋼軌要發(fā)生伸縮，但由于有約束作用，不能自由伸縮，在鋼軌內(nèi)部要產(chǎn)生很大的軸向溫度力。56三、鋼軌溫度力的產(chǎn)生四、伸縮位移57長度為l可自由伸縮的鋼軌，當軌溫變化Δt℃

時一根鋼軌所受的溫度力P為其中

A—— 鋼軌斷面積（mm2）。由以上兩式可得知：1）在兩端固定的鋼軌中產(chǎn)生的溫度力，僅與軌溫變化幅度有關，而與鋼軌本身長度無關。因此，從理論上說，鋼軌可任意增長而不影響其內(nèi)部溫度應力值。這就是跨區(qū)間無縫線路可以鋪設的理論根據(jù)。降低鋼軌內(nèi)部溫度應力的關鍵，在于如何控制軌溫變化幅度。對于不同類型的鋼軌，同一軌溫變化幅度產(chǎn)生的溫度力大小不同。無縫線路鋼軌伸長量與軌溫變化幅度，軌長有關，與鋼軌斷面積無關。58長度為l可自由伸縮的鋼軌，當軌溫變化Δt℃

時一根鋼軌所受的溫度力P為五、軌溫、鎖定軌溫和中間軌溫1

軌溫概念這里的軌溫是指鋼軌的溫度，簡稱“軌溫”。一般指鋼軌斷面的平均軌溫，也稱有效軌溫。意義軌溫對無縫線路的設計、鋪設、養(yǎng)護維修至關重要。量測軌溫由專用的軌溫計來量測，目前使用的有吸附式軌溫計和紅外數(shù)字軌溫計等。594）最高軌溫和最低軌溫最大高18～25℃60接近鋪設長軌節(jié)，其始終端落槽時的平均鋼軌溫度，即鋼軌從自由狀態(tài)轉(zhuǎn)化為被完全固定狀態(tài)時的軌溫稱為鎖定軌溫。61鎖定軌溫影響著鋼軌內(nèi)部的溫度應力。2

鎖定軌溫鎖定軌溫又稱“零應力軌溫”，理由：鋼軌從自由狀態(tài)轉(zhuǎn)化為被完全固定狀態(tài)時，鋼軌內(nèi)部的溫度應力等于零。比如一根25.0m長的鋼軌被撥入線路，其兩端聯(lián)接上夾板，并擰緊接頭螺栓時的軌溫為20℃，那么我們就可以將20℃算作該鋼軌的鎖定軌溫。因為只要接頭螺栓被擰緊，那么該根鋼軌的自由伸縮就受到完全限制，無論是升溫還是降溫，鋼軌內(nèi)部均產(chǎn)生溫度應力。由此，我們也可以認為：鎖定軌溫是鋼軌內(nèi)部溫度應力的起算點。因此，鎖定軌溫是設計、鋪設及養(yǎng)護無縫線路的重要技術資料，我們必須予以高度重視。62無縫線路設計的核心63根據(jù)軌道結(jié)構(gòu)的承載能力（最高軌溫時不喪失穩(wěn)定，最低軌溫時強度足夠），當?shù)氐淖罡?、最低氣溫來選擇合適的鎖定軌溫。六、軌端伸縮量計算以鎖定后，軌溫下降為例，分析長軌節(jié)溫度力分布與鋼軌伸縮情況。1

基本溫度力圖及軌端伸縮量計算1）基本溫度力圖64軌溫下降——接頭阻力阻止鋼軌縮短——在鋼軌全長內(nèi)產(chǎn)生溫度拉力，其值等于接頭阻力值——軌溫下降至△tH時，接頭阻力值為接頭所能提供的最大阻力值——軌溫繼

續(xù)下降——接頭無法提供的阻力部分由道床縱向阻力來提

供（下降越多，需要被克服阻力的軌枕也越多）――下降

至最低溫度時，溫度力Pt由接頭阻力和在伸縮區(qū)范圍內(nèi)的道65床縱向阻力Pl提供。其中，接頭阻力換算軌溫變化度數(shù)：A——鋼軌斷面積（mm2）緩沖區(qū)伸縮區(qū)66伸縮區(qū) 緩沖區(qū)固定區(qū)剛剛鎖定時溫度應力圖Ｔ鎖Ｔ0＝T鎖T鎖>Ｔ1>T鎖－ΔtH軌溫下降時溫度應力圖PHＴ鎖緩沖區(qū)

伸縮區(qū) 固定區(qū) 伸縮區(qū) 緩沖區(qū)軌溫下降——接頭阻力阻止鋼軌縮短——在鋼軌全67長內(nèi)產(chǎn)生溫度拉力，其值等于接頭阻力值軌溫下降ΔtH時溫度應力圖Ｔ2＝T鎖－ΔtHPHＴ鎖緩沖區(qū)

伸縮區(qū) 固定區(qū) 伸縮區(qū) 緩沖區(qū)軌溫下降至△tH時，接頭阻力值為接頭所能提供的最大阻6力8

值Ｔ3軌溫下降值大于ΔtH時溫度應力圖Ｔ3<T鎖－ΔtHPHＴ鎖r緩沖區(qū)

伸縮區(qū) 固定區(qū) 伸縮區(qū) 緩