caro指導(dǎo)下的導(dǎo)管射頻消融治療局灶性房性快速心律失常

caro指導(dǎo)下的導(dǎo)管射頻消融治療局灶性房性快速心律失常

基于電腦圖像和解剖基礎(chǔ)的快速心力衰竭（簡稱ihs），可分為局灶性快照快照快、大轉(zhuǎn)折點(diǎn)心速、不規(guī)則心動(dòng)過速和室內(nèi)缺陷運(yùn)動(dòng)。局灶性房速約占陣發(fā)性室上速5%,好發(fā)于一些特殊解剖區(qū)域:如界脊、房間隔、肺靜脈口、腔靜脈口、冠狀竇內(nèi)、心耳及房室環(huán)等,在心房某部位激動(dòng)呈離心性擴(kuò)布。射頻導(dǎo)管消融治療房速的成功率在50%~90%之間,并發(fā)癥雖少,但復(fù)發(fā)率高達(dá)10%~30%。研究顯示導(dǎo)管消融房速成功與否似和發(fā)生機(jī)制無關(guān),其成功的關(guān)鍵在于標(biāo)測到局灶性房速的起源點(diǎn)。常規(guī)的激動(dòng)標(biāo)測方法不容易確定“最提前的房速最早激動(dòng)區(qū)域EAA或峰Spike電位”。三維電解剖標(biāo)測能顯著提高手術(shù)成功率,減少復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)將我院應(yīng)用三維電磁導(dǎo)管標(biāo)測系統(tǒng)(Carto)指導(dǎo)房速消融結(jié)果及療效報(bào)告如下。1數(shù)據(jù)和方法1.1患者用藥情況我院心血管內(nèi)科2007年4月至2009年4月共有13例房速患者接受治療,男性7例,女性6例,年齡24~62(42.2±10.2)歲。患者均有反復(fù)發(fā)作性心動(dòng)過速,房速發(fā)作時(shí)心率134~220次/min,部分患者使用抗心律失常藥物效果欠佳,3例患者房速呈持續(xù)性或反復(fù)性無休止性發(fā)作,3例患者曾接受1次普通導(dǎo)管消融未成功。術(shù)前均經(jīng)常規(guī)生化檢驗(yàn)、X線胸片、超聲心動(dòng)圖等,其中3例患者合并顯著右心房、右心室擴(kuò)大,余9例無器質(zhì)性心臟病變。1.2房速起源電刺激將4極電極導(dǎo)管分別置于高位右心房(HRA)、冠狀靜脈竇(CS)與希氏束部位,于HRA行電刺激以誘發(fā)或終止心動(dòng)過速,觀察心動(dòng)過速時(shí)心房激動(dòng)順序,初步判斷房速起源部位。若不能誘發(fā)房速則給予異丙腎上腺素靜脈滴注,必要時(shí)予以200~250msS1S1短陣刺激。若為左心房房速則穿刺房間隔,通過間隔后靜脈內(nèi)給予普通肝素4000~5000U,隨后每小時(shí)給1000U。1.3房速類型及靶點(diǎn)設(shè)置確定解剖參考及心電參考(CS近端雙極電圖),設(shè)置相關(guān)窗口。在心動(dòng)過速發(fā)作時(shí),將標(biāo)測導(dǎo)管置入右心房或左心房進(jìn)行標(biāo)測取點(diǎn),重點(diǎn)部位包括:上下腔靜脈、CS開口附近、4個(gè)肺靜脈口、二/三尖瓣環(huán)上、房間隔、低電壓區(qū)等部位密集標(biāo)測,三維重建右心房或/和左心房。根據(jù)Carto標(biāo)測電解剖圖中激動(dòng)圖、傳導(dǎo)圖,判斷房速的類型:局灶性或大折返性房速。消融靶點(diǎn)的確定:若房速為局灶性房速,靶點(diǎn)位于激動(dòng)圖中最紅點(diǎn)處(最早激動(dòng)點(diǎn));如果房速為大折返性房速,選擇的靶點(diǎn)位于折返環(huán)的關(guān)鍵峽部。采用溫控冷鹽水Carto導(dǎo)航標(biāo)測導(dǎo)管消融,溫控43~45℃放電,靜息流量為冷鹽水2ml/min,放電時(shí)最大流量17ml/min,最大功率35W,每次放電30~60s。消融成功后觀察10~20min,經(jīng)電生理檢查不能再誘發(fā)房速(包括異丙腎上腺素試驗(yàn))作為終消融終點(diǎn)。1.4隨訪內(nèi)容及隨訪次數(shù)所有左心房房速患者術(shù)后給予低分子肝素皮下注射3d,并同時(shí)口服華法林抗凝至少1個(gè)月,維持凝血酶原時(shí)間國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.5~2.5。術(shù)后3~5d復(fù)查24h動(dòng)態(tài)心電圖。隨訪內(nèi)容包括患者自覺癥狀、體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖。隨訪的方式除隨時(shí)接受患者的短信、電話告知病情外,每月主動(dòng)和患者電話聯(lián)系至少1次,以了解患者的自覺癥狀,督促患者及時(shí)按計(jì)劃完成隨訪內(nèi)容。復(fù)發(fā)定義如下:(1)早期復(fù)發(fā):術(shù)后1個(gè)月內(nèi)行動(dòng)態(tài)心電圖記錄到任何形式持續(xù)時(shí)間>10min的有或無癥狀性房性心律失常。(2)晚期復(fù)發(fā):自術(shù)后第1個(gè)月后未服用任何抗心律失常藥物的情況下仍有癥狀性房性心律失常發(fā)作或者記錄到持續(xù)的無癥狀性房性心律失常。2結(jié)果2.1房速和電加速度圖13例患者均為局灶性房速,均在房速持續(xù)發(fā)作時(shí)進(jìn)行Carto系統(tǒng)標(biāo)測,取點(diǎn)40~80個(gè)。其中10例患者為陣發(fā)性房速,可被HRA程序電刺激誘發(fā)和終止,3例房速呈無休止性發(fā)作(均合并心臟擴(kuò)大),HRA電刺激不能終止。(1)7例房速在希氏束電極記錄到明顯提前的A波,較體表心電圖P′波提前25~50ms,提示房速起源于右心房。7例為局灶性房速,電激動(dòng)圖顯示最早激動(dòng)點(diǎn)上腔靜脈開口部3例、右心耳體部1例、冠狀竇口和下腔靜脈之間2例、冠狀靜脈竇口部1例。(2)3例房速患者CS電極遠(yuǎn)端記錄到明顯提前的A波,較體表心電圖P′波提前30~60ms,電激動(dòng)圖顯示最早激動(dòng)點(diǎn)位于左心耳后壁1例(圖1)、左上肺靜脈開口部2例。(3)3例在希氏束電極記錄到相對提前的A波,但較體表心電圖P′波提前10~15ms,提示起源于左心房上部或肺靜脈開口或其他。該組病例曾行普通導(dǎo)管消融,提示最早激動(dòng)點(diǎn)在右心房間隔部位。三維電激動(dòng)圖顯示最早激動(dòng)點(diǎn)位于右下肺靜脈口部2例,無冠竇1例(圖2)。2.2房速消解失敗12例局灶性房速在上述最早激動(dòng)點(diǎn)處消融,放電次數(shù)為4~15次,均成功終止房速,其中1例冠狀竇至下腔靜脈口部之間的房速同時(shí)進(jìn)行了三尖瓣峽部線性消融,1例右心耳體部房速消融失敗,即Carto指導(dǎo)導(dǎo)管消融房速成功率為92.3%(12/13)。1例術(shù)后出現(xiàn)了中少量心包積液,患者出現(xiàn)心悸氣短、血壓輕度下降,床旁抽出不凝固血性心包積液40ml后,患者癥狀緩解、血壓恢復(fù)正常,其余患者未出現(xiàn)其他并發(fā)癥。隨訪時(shí)間2~24個(gè)月,平均10個(gè)月,1例房速(三尖瓣峽部附近)術(shù)后3周復(fù)發(fā),再次行Carto標(biāo)測與消融獲成功。即三維標(biāo)測指導(dǎo)下房速消融(早期)復(fù)發(fā)率為8.3%(1/12)。隨訪期間3例右心房、右心室擴(kuò)大者心腔顯著縮小,2例3個(gè)月內(nèi)心臟恢復(fù)正常。3局灶性房速cs-me根據(jù)體表心電圖P′波形態(tài),大致可判斷房性心動(dòng)過速起源部位,V1導(dǎo)聯(lián)P′波形態(tài)對判斷房速起源是最有用的。P′波直立或先正后負(fù),提示房速起源于左心房;P′波倒置或先負(fù)后正,提示起源于右心房;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈負(fù)相,提示起源于心房下部;Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈正相,提示起源于心房上部。本組13例患者中4例無法根據(jù)體表心電圖判斷來源。一般認(rèn)為在房速發(fā)作時(shí)標(biāo)測到“最早的心房激動(dòng)波或峰電位”較體表心電圖P′波(A~P′間期)提前≥20ms為局灶性消融靶點(diǎn)。(1)房速發(fā)作時(shí)希氏束電極記錄到明顯提前的A波,較體表心電圖P′波明顯提前,提示房速起源于右心房。本組7例房速起源于右心房,標(biāo)測和消融結(jié)果證實(shí)A~P′間期均超過20ms,最高達(dá)60ms。(2)房速患者發(fā)作時(shí)CS遠(yuǎn)端記錄到明顯提前的A波,較體表心電圖P′波明顯提前25ms以上,提示左心房房速。本組3例(左心耳后壁1例,左上肺靜脈開口2例)消融成功,結(jié)果證實(shí)A~P′間期均超過25ms,最高達(dá)70ms。(3)希氏束或CS電極近端處記錄到相對提前的A波,但較體表心電圖P′波提前10ms,提示起源于左心房上部或肺靜脈開口或其他。本組3例(無冠竇1例,右下肺靜脈口部2例)標(biāo)測和消融結(jié)果證實(shí)A~P′間期一般不超過15ms。Marrouche等應(yīng)用Carto系統(tǒng)在房速時(shí)標(biāo)測雙側(cè)心房,結(jié)果顯示若右心房間隔部激動(dòng)較體表P波提早<15ms,提示房速源自左心房。Carto系統(tǒng)應(yīng)用磁場定位技術(shù),可實(shí)時(shí)觀察導(dǎo)管位置,避免X線透視的二維局限性。根據(jù)電解剖圖,可快速判斷房速的類型為局灶性房速或大折返性房速。Carto系統(tǒng)更能準(zhǔn)確標(biāo)識折返解剖障礙區(qū)如肺靜脈口、二尖瓣環(huán)、左心耳與低電壓區(qū)等,顯示折返與解剖障礙的關(guān)系,尋找關(guān)鍵靶點(diǎn)或峽部。本組13例局灶性房速,12例消融成功,其中3例常規(guī)方法消融失敗,1例右心耳體部房速消融失敗,一方面可能射頻能量受到梭狀肌的影響,不能有效到達(dá)病灶局部,另一方面我們擔(dān)心反復(fù)消融引起心包填塞并發(fā)癥。本組1例合并心包積液患者屬于局部多點(diǎn)反復(fù)消融患者。本組12例消融成功者術(shù)后復(fù)發(fā)1例,再次消融成功,隨訪12例患者無復(fù)發(fā)。提示Carto三維標(biāo)測有助于提高消融療效。本組13例局灶性房速中,11例起源點(diǎn)位于心房后壁、靜脈開口部或附近,與Hoffmann報(bào)道一致。可能與這些部位心房肌各向異性傳導(dǎo)特性明顯、心房肌排列順序不同、異常心肌細(xì)胞如胚胎殘留類起搏細(xì)胞自律性增高等因素有關(guān)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為心房內(nèi)折返是房速的主要發(fā)病機(jī)制。本組3例患者屬于自律性增高性房速,表現(xiàn)為持續(xù)性或反復(fù)無休止性心動(dòng)過速、發(fā)作初始的“溫醒現(xiàn)象”以及終止前的減速或“冷卻現(xiàn)象”。觸發(fā)性與心房內(nèi)折返在電生理方面難以區(qū)別,前者與局部心肌病變密切相關(guān),本