心臟查體課件

第五章第五節(jié)心臟檢查第二篇體格檢查1可編輯課件PPT教學(xué)重點1.能比較準(zhǔn)確地叩出心界，掌握瓣膜聽診區(qū)位置。

2.掌握S1與S2產(chǎn)生的機理，鑒別要點。

3.熟悉心臟雜音的產(chǎn)生機理及臨床意義，正確掌握其聽診要點，并能辯別收縮期及舒張期雜音。

4.熟悉常見心律失常的特點（心動過速、心動過緩、過早博動、心房顫動）。

5.掌握血壓測量方法2可編輯課件PPT

一.心臟視診

二.心臟觸診

三.心臟叩診

四.心臟聽診教學(xué)內(nèi)容3可編輯課件PPT一.心臟視診4可編輯課件PPT

一.心臟視診內(nèi)容（一）胸廓畸形（二）心尖搏動（三）心前區(qū)搏動5可編輯課件PPT（一）胸廓畸形1.心前區(qū)隆起：

RV肥大：先心病、MS

大量心包積液②R2：A弓動脈瘤；升A擴張。2.扁平胸：假性心臟增大3.雞胸、漏斗胸、脊柱畸形：肺心病①L3456可編輯課件PPT（二）心尖搏動

1.概念：心臟收縮時心尖向前沖擊前胸壁形成。

2.正常:第5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-1.0cm,

范圍D2.0-2.5cm

3.心尖搏動移位：①生理因素：體位、體型

RV大：向左

LV大：向左下

雙室大：向左下

先天右位心

縱隔移位、橫膈移位

心臟本身

心外因素②病理因素7可編輯課件PPT（二）心尖搏動4.心尖搏動強度與范圍的改變

①胸壁厚，乳房垂，肋間隙窄減弱

②胸壁薄,肋間隙寬,運動,激動增強

①高熱，貧血，甲亢，心肌肥厚增強

②擴張心肌病，AMI，心包積液5.負(fù)性心尖搏動①粘連性心包炎心包與周圍組織廣泛粘連②重度右室肥大。⑴生理⑵病理減弱8可編輯課件PPT(三)心前區(qū)搏動1.L34：RV肥大2.劍突下：①消瘦者：腹主A或心臟垂位時RV搏動②右心室肥厚③腹主A瘤3.心底部：①L2：肺動脈擴張或肺動脈高壓；青年人②R2：主動弓動脈瘤或升主動脈擴張鑒別？（呼吸、指觸）9可編輯課件PPT二.心臟觸診10可編輯課件PPT二.心臟觸診1.方法2.內(nèi)容：①心尖搏動及心前區(qū)搏動②震顫③心包摩擦感11可編輯課件PPT（一）心尖搏動及心前區(qū)搏動1.

心尖區(qū)抬舉性搏動：左心室肥厚的體征.

心尖區(qū)徐緩、有力的搏動，可使手指尖端抬起且持續(xù)至S2開始2.

胸骨左下緣收縮期抬舉性搏動

右室肥厚12可編輯課件PPT（二）震顫1.定義：2.機制：血液狹窄口徑或異常方向流動渦流瓣膜、血管壁或心腔壁震動胸壁3.注意：部位、時期4.臨床意義：器質(zhì)性心臟?、傧忍煨孕难懿、讵M窄性瓣膜?、蹏?yán)重關(guān)閉不全房室瓣13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT心前區(qū)震顫的臨床意義部位時相病變R2收縮期ASL2收縮期PSL3-4收縮期室間隔缺損L2連續(xù)性動脈導(dǎo)管未閉心尖區(qū)舒張期MS心尖區(qū)收縮期重度MI15可編輯課件PPT

（三）心包摩擦感1.產(chǎn)生機制:

急性心包炎心包膜纖維素滲出心臟收縮時臟層與壁層摩擦震動胸壁。2.特點：①心前區(qū)或L3、4清晰②雙期出現(xiàn)③收縮期、前傾位、呼氣末明顯。16可編輯課件PPT三.心臟叩診17可編輯課件PPT

三.心臟叩診1.目的：確定心界大小和形狀2.方法：體位、板指3.順序4.正常心濁音界5.濁音界各部的組成6.心濁音界改變及臨床意義18可編輯課件PPT5.心濁音界各部的組成19可編輯課件PPT4.正常心濁音界右界(cm)

肋間左界界(cm)2~3Ⅱ2~32~3Ⅲ3.5~4.53~4Ⅳ5~6Ⅴ7~9

左鎖骨中線距胸骨正中線8-10cm20可編輯課件PPT6.心濁界改變及臨床意義(1)心外因素①心界移向健側(cè):大量胸水,氣胸②心界移向患側(cè):胸膜粘連,肥厚,肺不張③心臟橫位心界向左大:大量腹水,巨大腫瘤(2)心臟本身因素①LV大:左下大，靴型心/主A型心，AI和高心?、茏蠓看螅盒难枬M，梨型心/，MS二尖瓣型心

21可編輯課件PPT靴型心和梨型心22可編輯課件PPT心包積液23可編輯課件PPT24可編輯課件PPT25可編輯課件PPT26可編輯課件PPT6.心濁界改變及臨床意義③左右室大:普大型.見:擴張型心肌?、赗V大:向左大.見于:肺心病,M.S

心界隨體位改變。坐位：三角形燒瓶樣平臥位：心底濁音界增寬。⑥升主A瘤或主A擴張：R1.2肋間增寬。⑤心包積液27可編輯課件PPT四.心臟聽診28可編輯課件PPT四.心臟聽診(一)心臟瓣膜聽診區(qū)(二)聽診順序(三)聽診內(nèi)容29可編輯課件PPT(一)心臟瓣膜聽診區(qū)1.定義:2.聽診區(qū):(5個)①二尖瓣區(qū)/M：心尖②肺A瓣區(qū)/P：L2③主A瓣區(qū)/A：R2④主A瓣第二區(qū)/E/A2:L3⑤三尖瓣區(qū)/T：L4.530可編輯課件PPT(二)聽診順序:逆時針順序

M

P

A

E

T

(三)聽診內(nèi)容:二率/律四音6項

①心率

②心律

③心音

④額外心音

⑤雜音⑥心包摩擦音31可編輯課件PPT1.心率：心搏次數(shù)/min。

成人：60-100次/min。

3歲:＞100次/min⑵異常：成人:＞100次/min

嬰幼兒:＞150次/min②心動過緩：＜60次/min⑴正常①心動過速32可編輯課件PPT2.心律：心臟跳動的節(jié)律⑴正常人:基本規(guī)則。吸氣心率增快呼氣減慢。⑶最常見的心律失常：①期前收縮：規(guī)則心律基礎(chǔ)上，突然提前出現(xiàn)一次心跳，其后有一長間歇。②心房顫動:心律絕對不齊,S1強弱不等、短絀脈.見于:MS,高血壓,CHD,甲亢.⑵竇性心律不齊:青年人33可編輯課件PPT3.心音:4個（S1、S2、S3、S4）

⑴4個心音產(chǎn)生機制及標(biāo)志意義⑵S1和S2鑒別①S1音調(diào)較S2低,時限較長,心尖區(qū)最響;S2時限較短,心底較響②S1S2S1③S1與心尖和頸A的向外搏動同步④心尖難區(qū)分時,先聽心底再移向心尖.34可編輯課件PPT3.心音:4個（S1、S2、S3、S4）⑶心音的改變及臨床意義:MS;高熱,貧血,甲亢大炮音:完全房室阻滯②S1:MI,AI,心肌炎,心肌病,心衰③S1強弱不等:AF,完全房室阻滯①S1:35可編輯課件PPT3.心音④S2強度變化:

青少年P(guān)2＞A2;

成年P(guān)2＝A2;P2＞A2;

老年P(guān)2＜A2S2高血壓、ASA2MS,房缺,室缺P2S2:低血壓、AS、PS正常:36可編輯課件PPT心音性質(zhì)的變化鐘擺律或胎心律：心肌嚴(yán)重病變S1,失去原有性質(zhì),S2,S1和S2相似單音律.心率增快收縮期與舒張期幾乎相等聽診時似鐘擺聲。意義：病情重,大面積心梗和重癥心肌炎.37可編輯課件PPTMTAP心音的分裂定義：S1或S2兩個主要成分之間間距延長,

聽診時聞及其分裂為兩個聲音.①正常:T較M延遲關(guān)閉0.02-0.03S;P較A遲

0.03S,聽診時不易分辨.②S1分裂:心室電或機械活動延遲,三尖瓣明顯遲于二尖瓣.

見于:完全右束支阻滯;肺動脈高壓.38可編輯課件PPTAPAPS2分裂1.生理性分裂2.通常分裂3.固定分裂4.逆分裂39可編輯課件PPTS2分裂1)生理性分裂:

深吸氣末胸腔負(fù)壓增大右室回心量增多右室排血時間延長肺A瓣關(guān)閉遲于主A瓣.青少年常見.2)通常分裂:最常見.完全右束支阻滯、PS、MS.MI,室間隔缺損:左室射血時間減少主A瓣提前關(guān)閉40可編輯課件PPTS2分裂3)固定分裂:

指S2分裂不受吸氣和呼氣影響,兩個成分時距較固定.見于:先天性房缺.4)反常分裂(逆分裂):

主A瓣關(guān)閉遲于肺A瓣,吸氣時分裂變窄,呼氣時變寬.見于:完全左束支阻滯,AS,重度高血壓.41可編輯課件PPT42可編輯課件PPT4.額外心音定義：指正常心音之外聽到的附加心音，與心臟雜音不同，多病理性的。

(1)舒張期額外心音：在S2之后，與S1、S2組成

奔馬律、開瓣音、心包叩擊音、腫瘤撲落音

(2)收縮期額外心音：出現(xiàn)在S1之后收縮早期噴射音收縮中晚期喀喇音人工瓣膜音人工起搏音(3)醫(yī)源性額外心音三音律43可編輯課件PPT額外心音病理性第三心音第四心音開瓣音心包叩擊音其他奔馬律收縮期舒張期喀喇音44可編輯課件PPT舒張期額外心音1.奔馬律:①概念:于S2之后額外心音,心率快時與原有S1、S2組成類似馬奔跑時的蹄聲.②臨床意義:心肌嚴(yán)重?fù)p害舒張早期奔馬律:S1＋S2＋病理性S3(最常見)

舒張晚期奔馬律:S4＋S1＋S2③種類45可編輯課件PPT奔馬律(galloprhythm)：S1S2S1S2S3奔馬律S4奔馬律46可編輯課件PPT舒張早期奔馬律:S1＋S2＋病理性S3①機制:V舒張期負(fù)荷,心肌張力和順應(yīng)性心室舒張時血液充盈室壁振動.②分類

左室奔馬律:占多數(shù)(心尖區(qū))

右室奔馬律(劍下或胸骨右緣)③聽診特點:調(diào)低,響弱,于S2之后,似馬跑聲.④與生理性S3區(qū)別:見于兒童,心率不快時.⑤意義:嚴(yán)重心衰、心梗、心肌病47可編輯課件PPT舒張晚期奔馬律:增強的S4＋S1＋S2①機制:心室舒張末期壓力順應(yīng)性心房克服心室阻力而加強收縮異常心房音.②聽診部位:心尖內(nèi)側(cè).③意義:阻力負(fù)荷重(肥厚心肌病,高心病,AS,CHD)重疊奔馬律(四音率):舒張早、晚期奔馬律重疊出現(xiàn).見于心肌病,心衰.48可編輯課件PPT重疊性奔馬律(summationgallop)S1S2S3S4S1S2演示49可編輯課件PPT舒張期額外心音開瓣音:二尖瓣開放拍擊音.①聽診特點:心尖內(nèi)側(cè),S2后0.07S,調(diào)高,

短促,響亮,清脆,呈拍擊樣.②發(fā)生機制:MS時,舒張早期血液入左室,彈性好的瓣葉迅速開放后又突然停止.③臨床意義:二尖瓣瓣葉彈性、活動尚好.

是二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)癥參考條件.50可編輯課件PPT舒張期額外心音心包叩擊音:①機制:心包增厚致心室舒張過程被迫驟然停止,室壁振動.②聽診部位:胸骨下段左緣.③聽診特點:S2后0.09-0.12S,較響而短促.④臨床意義:縮窄性心包炎51可編輯課件PPT舒張期額外心音腫瘤撲落音:①機制:黏液瘤在舒張期隨血流入左室,碰撞房室壁和瓣膜,瘤蒂柄突然緊張振動.②聽診部位:心尖或L3/4.③聽診特點:S2后0.08-0.12S,隨體位改變.④臨床意義:左房黏液瘤.52可編輯課件PPT收縮期額外心音(1)收縮早期噴射音/喀喇音擴大的肺A或主A在心室射血時動脈壁振動；肺A、主A阻力增高下半月瓣葉用力開啟;

狹窄的半月瓣葉在開啟時突然受限產(chǎn)生振動.②聽診:爆裂音，高調(diào)短促清脆，

S1后0.05-0.07S,心底部最清,吸氣減弱.

肺A收縮期噴射音:肺A高壓、擴張;PS,房室缺

主A收縮期噴射音:高血壓,A瘤,AS,AI等①機制③種類53可編輯課件PPT收縮期額外心音(2)收縮中晚期喀喇音①聽診特點:短促清脆,如關(guān)門落鎖Ka-Ta樣音.中期0.08S;晚期過0.08S.心尖內(nèi)側(cè)清,隨體位變.②機制:房室瓣(多二尖瓣),在收縮中晚期脫入左房,引起張帆樣音響.見于二尖瓣脫垂.③臨床意義:二尖瓣脫垂致MI,可伴收縮晚期雜音收縮中晚期喀喇音收縮晚期雜音.④二尖瓣脫垂綜合征54可編輯課件PPT收縮期額外心音又稱為收縮期喀喇音，它有收縮早期和收縮中晚期之分。S1S1雜音S2雜音S255可編輯課件PPT5.心臟雜音56可編輯課件PPT復(fù)習(xí)：心臟血液動力學(xué)左心室主A；右心室肺A左心房左心室；右心房右心室血液左房左室主動脈全身各器官上下腔靜脈

右心房

右心室

肺動脈肺毛細(xì)血管肺靜脈左心房主A瓣肺A瓣二尖瓣三尖瓣57可編輯課件PPT5.心臟雜音(1)定義：在心音和額外心音之外,心臟收縮和舒張時血液在心臟或血管內(nèi)產(chǎn)生湍流室壁瓣膜或血管壁振動異常聲音.(2)機制:

①血流加速②瓣膜口狹窄

③異常血流通道④瓣膜關(guān)閉不全

⑤心腔異常結(jié)構(gòu)⑥大血管瘤樣擴張58可編輯課件PPT59可編輯課件PPT5.心臟雜音(3)雜音特性和聽診要點:①最響部位和傳導(dǎo)方向②時期:收縮期,舒張期,連續(xù)性,雙期雜音.③性質(zhì)④強度和形態(tài)⑤體位,呼吸及運動的影響60可編輯課件PPT(1)雜音的最響部位①某瓣膜聽診區(qū)最響,提示該瓣膜有病變.②心尖區(qū)二尖瓣病變;L2R2主肺A瓣

L34室缺;L2動脈導(dǎo)管未閉

MI:左腋下

AS:頸部

MS:局限,不傳導(dǎo)(2)雜音的傳導(dǎo)方向雜音聽診要點:61可編輯課件PPT(3)心動周期中的時期①收縮期:早,中,晚,全期.器質(zhì)性和功能性.

MI:全收縮期雜音,遮蓋S1.②舒張期:早、中、晚、全期.多器質(zhì)性

MS:舒張中、晚期雜音.③連續(xù)性:雙期、性質(zhì)一致.動脈導(dǎo)管未閉。④雙期性:性質(zhì)不同的雜音,不連續(xù).MI并MS雜音聽診要點:62可編輯課件PPT雜音聽診要點:(4)雜音性質(zhì):①音調(diào)

柔和:功能性

粗糙:器質(zhì)性②音色:吹風(fēng)樣,隆隆樣,機器樣,嘆氣

MS:心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音

MI:心尖粗糙吹風(fēng)樣全收縮期雜音

AI:A2聽診區(qū)舒張期嘆氣樣雜音63可編輯課件PPT雜音聽診要點(5)強度與形態(tài):Levine分級,6級.

①遞增型:MS;②遞減型:AI;③遞增遞減型:AS④連續(xù)型:動脈導(dǎo)管未閉;⑤一貫型:MI64可編輯課件PPT雜音聽診要點(6)體位,呼吸和運動對雜音的影響

左側(cè)臥位:MS

前傾坐位:AI

仰臥位:MI,TI,PI

迅速改變體位:臥位立位回心血

MI,TI,PI,AI雜音減輕;肥厚心肌病雜音增強.②呼吸:吸氣右心相關(guān)雜音;Valsalva③運動:心率增快,心搏量增多,雜音增強.①體位65可編輯課件PPT功能性與器質(zhì)性雜音的鑒別功能性雜音：產(chǎn)生雜音處無器質(zhì)性病變。器質(zhì)性雜音：產(chǎn)生雜音處有器質(zhì)性病變。相對性雜音：在疾病影響下，心室擴張、瓣環(huán)擴大，引起瓣膜的狹窄或關(guān)閉不全，稱為相對性狹窄或關(guān)閉不全，因此產(chǎn)生的雜音為相對性雜音。三者鑒別點見（P139—P140)66可編輯課件PPT二個相對性雜音Graham-Steell`smurmur各種病變引起的肺動脈擴張造成肺動脈瓣相對性關(guān)閉不全，因此在肺動脈瓣區(qū)出現(xiàn)的舒張期遞減型雜音。鑒于mitralstenosis、肺動脈高壓。Austin-Flint`smurmur在主動脈瓣關(guān)閉不全時，左心室血容量多，二尖瓣位置高，造成相對性二尖瓣狹窄而產(chǎn)生舒張期隆隆樣雜音，見于Aorticinsufficiency。67可編輯課件PPT收縮期雜音的臨床意義收縮期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)有有有三尖瓣區(qū)一般無極少見多見主動脈瓣區(qū)無有有肺動脈瓣區(qū)多見有有胸骨左緣3、4肋間無有無68可編輯課件PPT舒張期雜音臨床意義舒張期功能性器質(zhì)性相對性二尖瓣區(qū)無有Austin-Flint三尖瓣區(qū)無有無主動脈瓣區(qū)無有無肺動脈瓣區(qū)無少見Graham-Steell連續(xù)性胸骨左緣2肋間無機器樣無69可編輯課件PPT遞減型雜音返回形態(tài)70可編輯課件PPT遞增型雜音返回時期返回形態(tài)71可編輯課件PPT連續(xù)型雜音返回時期返回形態(tài)72可編輯課件PPT嘆氣樣雜音返回時期73可編輯課件PPT遞增遞減型雜音返回時期返回形態(tài)74可編輯課件PPT心臟雜音的臨床意義①部位

器質(zhì)性：產(chǎn)生雜音部位有器質(zhì)性病變。

功能性:生理性，全身疾病，相對性②臨床意義

病理性

生理性:收縮期,心臟不大,柔和吹風(fēng),