腦卒中的癥狀識別及院前急救

腦卒中人數(shù)(×1000)0100020003000400050006000700080001990200020102020（年）中國亞洲全球世界衛(wèi)生組織估計數(shù)字

腦卒中：不斷增加的人群第1頁，共35頁。我國是全球卒中的第一大國中國3個城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.Stroke,2010,37:63-68.3個國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯第2頁，共35頁。

卒中的分類卒中缺血性卒中原發(fā)性出血腦出血蛛網(wǎng)膜下腔出血穿支動脈?。ㄇ幌缎裕┬脑葱运ㄈ姆坷w顫瓣膜病心室血栓其他隱匿性卒中其他不常見原因血栓前狀態(tài)夾層動脈炎偏頭痛/血管痙攣藥物濫用其他動脈粥樣硬化性腦血管病低灌注動脈源性栓塞15%85%20%25%20%30%5%第3頁，共35頁。腦缺血性病變的病理分期超急性期（＜6h）細胞毒性水腫急性期（6-72h）血管源性水腫亞急性期（3～10d）早期慢性期（11～30天）晚期慢性期（＞30天）第4頁，共35頁。缺血半暗帶（治療時間窗）

缺血半暗帶（IP）是1981年Astrup等提出，代表可逆性腦組織損傷。它的存在受側(cè)支循環(huán)、血壓和缺血組織耐受性的影響，具有可逆和可變性。隨時間推移IP處于動態(tài)變化過程，可轉(zhuǎn)化為正常灌注區(qū)（時限可逆性）或轉(zhuǎn)化為梗死區(qū)（不可逆性）。梗死核心區(qū)半暗帶血流減少區(qū)→梗死核心區(qū)彌散異常區(qū)灌注異常區(qū)良性血供減少區(qū)缺血的三種模式缺血的四種模式第5頁，共35頁。缺血時間6小時半暗帶(可挽救組織)壞死區(qū)超早期時間3小時時間1小時第6頁，共35頁。MRI半暗帶左：急性彌散加權(quán)成像（DWI）病灶顯示（箭頭）。中：紅色區(qū)域代表灌注降低。右：由灌注降低（紅色）減去壞死-病變（藍色）是磁共振成像的半暗帶。第7頁，共35頁。超早期腦梗死的CT征象（1）早期低密度：是腦梗死的特征性表現(xiàn)，可發(fā)生在血流阻斷后細胞毒性腦水腫期，臨床伴有病變同側(cè)Horner征，雙眼凝視麻痹和早期意識狀態(tài)的改變。（2）皮質(zhì)、白質(zhì)分界不清：由于皮層海馬和紋狀體對缺血最敏感，缺血早期出現(xiàn)低密度改變。使皮層與白質(zhì)界面呈現(xiàn)模糊的低密度影。（3）島帶征：CT早期表現(xiàn)為豆?fàn)詈司辰?、島葉結(jié)構(gòu)界面不清。（4）腦溝回、腦室和腦池的改變：壓迫腦溝、蛛網(wǎng)膜下腔池、甚至腦室變形和中線移位，出現(xiàn)相對較晚，出現(xiàn)率比上述CT改變低，主要與腦組織水腫所產(chǎn)生的占位效應(yīng)有關(guān)。（5）大血管閉塞后，血管的密度增加(大腦中動脈MCA高密度征，或大腦中動脈點征)。第8頁，共35頁。大腦中動脈致密征三天后復(fù)查第9頁，共35頁。HMCAS的五項標(biāo)準(zhǔn):(1)MCA水平段非增強顯影(2)MCA密度高于周圍腦組織(3)骨窗位時消失(4)一側(cè)性改變(5)無蛛網(wǎng)膜下腔出血第10頁，共35頁。正常MCA密度為小于53HuHMCAS密度為60-80Hu

動脈硬化伴鈣化CT值大于120Hu第11頁，共35頁。大腦中動脈致密征容易漏診的是遠端MCA閉塞，因M2段可能僅出現(xiàn)輕微高密度影，并且隱藏在外側(cè)裂腦池中（圖1）。因此，在檢測HMCAS時，需要觀察整段MCA，有時甚至需要進行薄層掃描。第12頁，共35頁。出現(xiàn)MCA高密度征原因1、由血栓或栓塞引起，一般認為一側(cè)大腦中動脈高密度征代表血管內(nèi)的凝血塊，當(dāng)血液粘稠、血流緩慢，或粥樣硬化性斑塊內(nèi)出血、壞死引起血栓，好發(fā)頸動脈、大腦中動脈起始部2、血管內(nèi)紅細胞比容升高，Ranch等發(fā)現(xiàn)平均紅細胞比容升高至43.5%時可出現(xiàn)高密度征；

3、病人使用一些對比劑如碘，使血液濃度升高。

4、血管壁密度增高，一般認為血管壁鈣化引起，在老年人，尤其高血壓、糖尿病人患者顯示率高，紅細胞比容升高或鈣化所致大腦中動脈高密度征一般是雙側(cè)，伴有或不伴有基底動脈的高密度征，其臨床上無神經(jīng)定位體征。

第13頁，共35頁。MCA高密度判斷標(biāo)準(zhǔn)一、排除假陽性：有時正常人也可見大腦中動脈高密度影，但其密度與腦實質(zhì)密度相當(dāng)，CT值53HU以下，在作出診斷前，首先要排除假陽性，才能提高它預(yù)示大腦中動脈梗死的效用。一般要求為單側(cè)有出現(xiàn)大腦中動脈高密度征而對側(cè)出現(xiàn)偏癱，在發(fā)病后3-6小時CT平掃出現(xiàn)大腦中動脈高密度征，并排除紅細胞比容升高，血管壁鈣化和外傷等引起大腦中動脈高密度征。二、做出診斷：CT出現(xiàn)一側(cè)大腦中動脈高密度征，明顯高于相鄰腦實質(zhì)及對側(cè)大腦中動脈，結(jié)合臨床典型表現(xiàn)才可做出診斷考慮早期腦梗死。

第14頁，共35頁。局部腦組織腫脹局部腦回變平、增寬、腦溝變淺、消失和輕微的占位效應(yīng)。2hours3天后7天后第15頁，共35頁。豆?fàn)詈溯喞：蛎芏葴p低第16頁，共35頁。島帶征

大腦中動脈分布區(qū)皮層梗死的特征性表現(xiàn)，表現(xiàn)為腦島葉灰、白質(zhì)境界模糊，呈均一很淡的低密度影，又稱島帶消失征，是腦梗塞超早期CT表現(xiàn)中最敏感的指標(biāo)。

第17頁，共35頁。島帶（島葉皮質(zhì)、最外囊、屏狀核）灰白質(zhì)界面消失及腦回腫脹、腦溝變淺第18頁，共35頁。急性缺血性腦卒中MRI早期征象

腦動脈流空現(xiàn)象消失動脈阻塞、血栓形成，血流中斷、血流十分緩慢動脈流空消失呈與腦組織相似的等信號DWI缺血持續(xù)30分鐘，發(fā)生細胞毒性水腫DWI高信號，ADC圖低信號，常規(guī)MRI陰性。敏感性特異性90%以上T2WI8小時以上呈高信號，血管源性水腫第19頁，共35頁。腦動脈流空現(xiàn)象消失第20頁，共35頁。信號在圖像上的表現(xiàn)方式TissueSampleA

FreelyDiffusingWater=DarkTissueSampleBRestrictedDiffusion=Bright第21頁，共35頁。第22頁，共35頁。相比T2加權(quán)、FLAIR成像，DWI顯示左側(cè)頂葉腦梗塞灶更加清楚，范圍更加廣泛。第23頁，共35頁。病例一左側(cè)側(cè)肢體偏癱起病，CT發(fā)病2小時45分第24頁，共35頁。病例二發(fā)病后5小時CT顯示右側(cè)大腦中動脈高密度影，而左側(cè)正常第25頁，共35頁。病例三左側(cè)偏癱起病，發(fā)病后2小時CT該患者給予了靜脈rt-PA治療，發(fā)病90天后的NIH評分從入院時基線的17分降為11分。2h6days第26頁，共35頁。病例四a為發(fā)病后2h的CT表現(xiàn)，可見左側(cè)大腦中動脈及其分支高密度影（長箭號），左側(cè)島葉皮質(zhì)及殼核結(jié)構(gòu)不清，密度輕度降低b為發(fā)病24h的CT，可見左側(cè)大腦中動脈及其分支仍為高密度影，左側(cè)島葉皮質(zhì)及殼核明顯的低密度梗死灶。第27頁，共35頁。大腦中動脈點狀征(MCAdotsign)第28頁，共35頁。

基底節(jié)區(qū)主要由來自大腦中動脈的豆紋動脈(LSA)供血,因此當(dāng)大腦中動脈的M1段由于粥樣硬化斑塊高度狹窄時,既可出現(xiàn)MCA致密征和M1段點狀征第29頁，共35頁。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓適應(yīng)癥：1、有缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀2、癥狀出現(xiàn)<3小時3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽注知情同意書第30頁，共35頁。3h內(nèi)rtPA靜脈溶栓禁忌癥：1、近3個月有重大頭顱外傷或卒中史2、可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3、近1周內(nèi)有在不易壓迫止血部位的動脈穿刺4、既往有顱內(nèi)出血5、顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形、動脈瘤6、近期有顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7、血壓升高：收縮壓>=180mmHg，或舒張壓>=100mmHg8、活動性內(nèi)出血9、急性出血傾向，包括血小板計數(shù)低于100×109/L或其他情況11、已口服抗凝劑IRN>1.7或PT>15s12、目前正在使用凝血酶抑制劑或Xa因子抑制劑，各種敏感的實驗室檢查異常13、血糖<2.7mmol/L14、CT提示多腦葉梗死（低密度影>1/3大腦半球）第31頁，共35頁。靜脈溶栓的相對禁忌1、輕度或正在改善的卒中2、妊娠3、癇性發(fā)作后出現(xiàn)的神經(jīng)功能損害癥狀4、近2周內(nèi)有大型外科手術(shù)或嚴重外傷5、近3周內(nèi)有胃腸或泌尿系統(tǒng)出血6、近3個月內(nèi)有心肌梗死史第32頁，共35頁。3-4.5h內(nèi)rtPA靜脈溶栓的適應(yīng)癥、禁忌癥、和相對禁忌癥適應(yīng)癥：1、缺血性卒中導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損2、癥狀持續(xù)3-4.5h3、年齡>=18歲4、患者或家屬簽署知情同意書禁忌癥：同上（3h內(nèi)靜脈溶栓禁忌）相對禁忌癥：1、年齡>80歲2、嚴重卒中（NI