中醫(yī)內(nèi)科學(xué)：腎系病證-癃閉

癃閉1、重點(diǎn)掌握癃閉的分證論治；2、熟悉癃閉的定義、病因病機(jī)、診斷和鑒別診斷，3、熟悉癃閉的辨證和治療要點(diǎn)、古今治法及轉(zhuǎn)歸；4、了解癃閉的學(xué)術(shù)源流，正確理解與西醫(yī)某些疾病的關(guān)系及臨時處理、預(yù)后調(diào)理。難點(diǎn)：其與淋證、關(guān)格的鑒別。概述1.概念：腎和膀胱氣化失司——尿量減少，排尿困難，點(diǎn)滴而出，甚則小便閉塞不通為主癥的一種疾患。癃：小便不利，點(diǎn)滴而短少，勢較緩。閉：小便閉塞，點(diǎn)滴不通，勢較急。

二者均是指排尿困難，但是程度不同，臨床上難以截然分開，故多合稱為癃閉。2.歷史源流

（1）病名a.《內(nèi)經(jīng)》首先提出了本病的病名和病位。

《素問·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”

《素問·標(biāo)本病傳論》：“膀胱病，小便閉?！?/p>

b.張仲景——小便不利c.自明代起，才將淋與癃、閉分開，而各成為獨(dú)立的疾病。（2）病因：A.《諸病源候論.小便諸候》——腎膀胱有熱熱氣大盛，小便不通熱勢極微，但小便難也B.朱丹溪始將病因分為氣虛、血虛、痰、風(fēng)閉、實熱等，有了進(jìn)一步的認(rèn)識C.清李用粹《證治匯補(bǔ)·癃閉》：“有熱結(jié)下焦，壅塞胞內(nèi)，而氣道澀滯者；有肺中伏熱，不能生水，而氣化不施者；有脾經(jīng)濕熱，清氣郁滯，而濁氣不降者；有痰涎阻結(jié)，氣道不通者；有久病多汗，津液枯耗者；有肝經(jīng)忿怒，氣閉不通者；有脾虛氣弱，通調(diào)失宜者?！?/p>

D.《癥因脈治·偏滲小便不利》：“胃為倉廩之官，司納水谷，小腸為受盛之官，化物出焉。然必籍脾氣沖和，乃能運(yùn)行分利，茍脾元失職，則胃中水谷，不得消磨，小腸水谷，混濁不化，于是闌門之泌別不清，水谷偏走大腸，而小便不利矣?！?/p>

——偏滲說（3）治療A.朱丹溪：探吐法（提壺揭蓋法)——譬之滴水之氣，閉其上竅，則下竅不通，開其上竅，則下竅必利.《丹溪心法·小便不通》：“氣虛用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐，……若痰氣閉塞，二陳湯加木通(一作木香)、香附探吐之，以提其氣，氣升則水自降下?！盉.《顧氏醫(yī)鏡·小便不通》：“用吐法通小便，譬如滴水之器，必上竅開，而下竅之水乃出。又有用補(bǔ)中益氣湯，升舉其氣，而使之通者。”C.張仲景——辨證施治氣不行者－五苓散水熱互結(jié)－豬苓湯瘀血挾熱－蒲灰散或滑石白魚散脾腎兩虛挾濕－茯苓戎鹽湯D.《備急千金方.膀胱腑》蔥管導(dǎo)尿——最早運(yùn)用導(dǎo)尿術(shù)治療小便不通的記載3.范圍尿潴留及無尿癥1、尿潴留：神經(jīng)性尿閉，膀胱括約肌痙攣，尿路結(jié)石、腫瘤、損傷，尿道狹窄，前列腺增生癥，脊髓疾病，糖尿病，外科手術(shù)后等。2、少尿、無尿：急慢性腎功能不全（一）水液運(yùn)化的生理：正常人小便通暢，有賴于氣化的正常，而三焦的氣化主要又依靠肺、脾、腎三臟來維持在生理情況下，水液通過胃的受納，脾的轉(zhuǎn)輸，肺的肅降，下達(dá)于腎，再經(jīng)過腎的氣化功能，使清者上升于肺而布散周身，濁者下輸膀胱而排出體外。維持正常的水液運(yùn)化。病因病機(jī)（二）病理

1、肺失肅降，不能通調(diào)水道，下輸膀胱——癃閉。2、脾主運(yùn)化，脾運(yùn)化水濕，脾失運(yùn)化，清氣不升，濁陰不降——小便不利。3、肝郁氣滯——?dú)鈾C(jī)壅塞——三焦氣化不利——癃閉4、腎主水液，依靠其氣化作用，腎的氣化正常則開合有度，若腎陽不足，命門火衰——膀胱氣化無權(quán)——癃閉。腎陰不足，所謂無陰則陽無以化——癃閉。5、膀胱濕熱下注——?dú)饣焕＃ㄈ┎∫?、外感：六淫2、內(nèi)傷：飲食，勞倦，情志，房勞，病理產(chǎn)物。3、體質(zhì)：老年，宿疾，久病，先天不足。（四）病機(jī)1.膀胱濕熱

中焦?jié)駸嵯伦?，臟腑濕熱內(nèi)傳

膀胱氣化不利，三焦決瀆失司

癃閉膀胱濕熱

2.肺熱壅盛

肺失肅降，水道通調(diào)不利

下移膀胱，膀胱氣化不利

邪熱犯肺癃閉

3.肝郁氣滯

上逆犯肺橫逆犯脾下犯膀胱影響三焦肝氣失機(jī)疏郁泄滯癃閉4.尿路阻塞淤血敗精腫塊結(jié)石阻塞于內(nèi)5.脾氣不升膀胱氣化不利三焦決瀆失司

癃閉脾氣虛弱，中氣下陷

清陽不升，濁陰不降6.腎陽虛衰命氣門化火無衰權(quán)下焦積熱，日久耗津腎陰虧耗，水府枯竭癃閉（五）病位：膀胱與三焦肺脾腎關(guān)系密切（六）基本病機(jī)：為腎膀胱氣化失司濕熱蘊(yùn)結(jié)——膀胱受阻肺熱氣壅——水道不通脾氣不升——濁陰不降腎元虧虛——陽衰陰竭尿路阻塞——閉塞不通診斷1、小便不利，點(diǎn)滴不暢，或小便閉塞不通，尿道無澀痛，小腹脹滿；2、多見于老年男性，或產(chǎn)后婦女及手術(shù)后的患者；3、鑒別尿潴留與腎功能衰竭；4、明確癃閉的病因：腎、膀胱、前列腺或尿道。5、體格檢查與膀胱B超判斷是否尿潴留；6、尿路阻塞者：B超、腹部X線檢查；7、無尿路阻塞的尿潴留：脊髓炎、神經(jīng)性尿閉；8、無尿潴留的癃閉：腎功能衰竭。

鑒別診斷

（一）

辨淋證與癃閉

淋證癃閉疼痛有無排尿困難有有尿量日尿量多正常日尿總量少于正常主癥頻數(shù)短澀痛,欲出未盡點(diǎn)滴不暢,阻塞不通臟腑膀胱腎,與肝脾有關(guān)膀胱,與三焦肺脾腎有關(guān)

（二）辨癃閉與水腫

水腫癃閉浮腫四肢全身浮腫無水腫尿量日尿量減少少尿或無尿排尿

排尿欲正常有尿排不出,或無尿不想排臟腑與肺脾腎有關(guān)膀胱,與三焦肺脾腎有關(guān)

（三）辨癃閉與關(guān)格、轉(zhuǎn)胞癃閉：小便困難，甚則點(diǎn)滴難出，閉塞不通，但溺時不疼痛，每日排出尿量多正常。關(guān)格：大便不通謂之內(nèi)關(guān)，小便不通謂之外格，二便俱不通，為關(guān)格。伴有嘔吐，上下不通。轉(zhuǎn)胞：為妊娠壓迫膀胱致排尿困難。辨證論治（一）辨證要點(diǎn)：1、細(xì)審主因小便短赤灼熱，舌紅苔黃，脈數(shù)者——熱口渴欲飲，咽干，氣促——熱壅于肺口渴不欲飲，小腹脹滿者——濕熱積于膀胱年老排尿無力，點(diǎn)滴而下，甚或尿閉——腎虛命門火衰小便不利兼小腹重脹，肛門下墜——中氣不足尿線變細(xì)或時而迫暢，時而不通——尿路阻塞熱虛阻塞2、辨虛實實證：發(fā)病急驟，病程較短，尿短赤灼熱，小腹脹或疼痛，苔黃膩或薄黃，脈弦澀或數(shù)。虛證：起病緩慢，病程較長，小便排出無力面色不華或晄白，語聲低細(xì)，舌淡，脈沉細(xì)弱。實證：濕熱、濁瘀、肺熱、肝郁之偏勝虛證：脾、腎虛衰，陰陽虧虛。3、辨輕重：（1）癃閉（2）癃閉兼氣息喘促，惡心嘔吐，甚或昏迷抽搐則表明病情危重。

病勢由輕轉(zhuǎn)重病勢由重轉(zhuǎn)輕。癃

（二）治療原則

“腑以通為用”的原則，著眼于“通”。實證：清濕熱，散瘀結(jié)，利氣機(jī)，通水道。虛證：補(bǔ)脾腎，助氣化“上竅開則下竅自通”

開提肺氣，開上以通下——提壺揭蓋法其他，對于水蓄膀胱之急癥，可配合針灸、導(dǎo)尿、取嚏探吐等法急通小便。不可不經(jīng)辨證濫用通利小便之品。提壺揭蓋原指盛滿水的茶壺，要想水順利地倒出來，就必須在壺蓋上鑿個洞，或把壺蓋揭開，水才能順利地流出來。提壺揭蓋法就是通過開提肺氣、升舉中氣，而使下焦之氣通利的方法。主要用于治療小便不通（三）、分證論治

實證1．膀胱濕熱證主癥：小便點(diǎn)滴不通，或量極少而短赤灼熱，小腹脹滿，兼癥：口苦口黏，或口渴不欲飲，或大便不暢，舌脈：舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。證機(jī)概要：濕熱壅結(jié)下焦，膀胱氣化不利。治法：清利濕熱，通利小便。代表方：八正散加減。方解：黃柏、山梔、大黃、滑石清熱利濕；瞿麥、扁蓄、茯苓、澤瀉、車前子通利小便.

加減：⑴舌苔厚膩者——可加蒼術(shù)、黃柏⑵若兼心煩、口舌生瘡者，心煩失眠——合導(dǎo)赤散⑶若濕熱久戀，腎陰灼傷（口干咽燥，潮熱盜汗，手足心熱，舌光紅）——可改用滋腎通關(guān)丸⑷若尿毒內(nèi)攻（小便量極少或無尿，面色晦滯，胸悶煩躁，惡心嘔吐，口中有尿臭，甚則神昏譫語）——宜用黃連溫膽湯加車前子、通草制大黃等，以降濁和胃，清熱利濕。知母黃檗肉桂2．肺熱壅盛證主癥：小便不暢或點(diǎn)滴不通，兼癥：咽干，煩渴欲飲，呼吸急促，或有咳嗽，舌脈：舌紅，苔薄黃，脈數(shù)。證機(jī)概要：肺熱壅盛，失于肅降，不能通調(diào)水道，無以下輸膀胱。治法：清泄肺熱，通利水道。代表方：清肺飲加減。方解：黃芩、桑白皮、魚腥草清泄肺熱；麥冬、蘆根、天花粉、地骨皮清肺生津養(yǎng)陰；車前子、茯苓、澤瀉、豬苓通利小便。加減：有鼻塞、頭痛、脈浮等表證者，加薄荷、桔梗宣肺解表；肺陰不足者加沙參、黃精、石斛；大便不通者，加大黃、杏仁以通腑瀉熱；心煩、舌尖紅者，加黃連、竹葉清心火；兼尿赤灼熱、小腹脹滿者，合八正散上下并治。

3．肝郁氣滯證

主癥：小便不通或通而不爽，兼癥：情志抑郁，或多煩善怒，脅腹脹滿，舌脈：舌紅，苔薄黃，脈弦。證機(jī)概要：肝氣失于疏泄，三焦氣機(jī)失宣，膀胱氣化不利。治法：疏利氣機(jī)，通利小便。代表方：沉香散加減。方解：沉香、橘皮、烏藥疏肝理氣；當(dāng)歸、王不留行、行下焦氣血；石韋、冬葵子、通利小便。加減：若肝郁氣滯癥狀嚴(yán)重者，可合六磨湯以增強(qiáng)其疏肝理氣的作用；若氣郁化火，而見舌紅、苔薄黃，可加丹皮、山梔以清肝瀉火。

4．尿道阻塞證主癥：小便點(diǎn)滴而下，或尿如細(xì)線，甚則阻塞不通，兼癥：小腹脹滿疼痛，舌脈：舌紫暗，或有瘀點(diǎn)，脈澀。證機(jī)概要：瘀血敗精，阻塞尿路，水道不通。治法：行瘀散結(jié)，通利水道。代表方：代抵當(dāng)丸加減方解：當(dāng)歸尾、山甲片、桃仁、紅花、大黃、芒硝通瘀散結(jié)；生地：涼血滋陰;

肉桂:助膀胱氣化。

加減：若病久氣血兩虛，面色不華，宜益氣養(yǎng)血行瘀，可加黃芪、丹參、當(dāng)歸之類；若尿路有結(jié)石，可加金錢草、海金沙、冬葵子、瞿麥、石韋以通淋排石利尿；若一時性小便不通，脹閉難忍，可加麝香0.09-0.15克裝膠囊內(nèi)吞服，以急通小便。此藥芳香走竄，能通行十二脈，傳遍三焦，藥力較猛，切不可多用，以免傷人正氣。虛證

1．脾氣不升證主癥：小腹墜脹，時欲小便而不得出，或量少而不暢，兼癥：神疲乏力，食欲不振，氣短而語聲低微，舌脈：舌淡，苔薄脈細(xì)。證機(jī)概要：脾虛運(yùn)化無力，升清降濁失職。治法：升清降濁，化氣行水。代表方：補(bǔ)中益氣湯合春澤湯加減白術(shù)桂枝豬苓澤瀉茯苓人參常用藥：人參、黨參、黃芪、白術(shù)益氣健脾；桂枝、肉桂通陽以助膀胱氣化；升麻、柴胡升提中氣；茯苓、豬苓、澤瀉、車前子利水滲濕。加減：氣虛及陰，脾陰不足，清氣不升，氣陰兩虛，證見舌紅苔少，可改用參苓白術(shù)散；若脾虛及腎，可合濟(jì)生腎氣丸以溫補(bǔ)脾腎，化氣利水。

2．腎陽衰憊證主癥：小便不通或點(diǎn)滴不爽，排出無力，兼癥：面色晄白，神氣怯弱，畏寒肢冷，腰膝冷而酸軟無力，舌脈：舌淡胖，苔薄白，脈沉細(xì)或弱。證機(jī)概要：腎中陽氣虛衰，氣化不及州都。治法：溫補(bǔ)腎陽，化氣利水。代表方：濟(jì)生腎氣丸加減常用藥：附子、肉桂、桂枝溫腎通陽；地黃、山藥、山茱萸補(bǔ)腎滋陰；車前子、茯苓、澤瀉利尿。加減：形神萎頓，腰脊酸痛，為精血俱虧，病及督脈，多見于老人，治宜香茸丸補(bǔ)養(yǎng)精血，助陽通竅；若因腎陽衰憊，命火式微，致三焦氣化無權(quán)，濁陰內(nèi)蘊(yùn)，小便量少，甚至無尿、嘔吐、煩躁、神昏者，治宜千金溫脾湯合吳茱萸湯，以溫補(bǔ)脾腎，和胃降逆。其它治法1、針灸療法：足三里，中極、三陰交、陰陵泉。體虛可灸關(guān)元、氣海。2、外敷法：獨(dú)頭蒜頭1個，梔子3枚，鹽少許，搗爛，攤紙敷臍部，良久可通。食鹽250g，炒熱，布包熨臍部，冷后可再炒熱敷之。3、取嚏法：消毒棉簽向鼻中取嚏。4、流水誘導(dǎo)法。5、坐浴法：瓜蔞30-60克，煎湯，水溫適宜，坐浴20分鐘。6、導(dǎo)尿法：最后一步棋，盡量不用。注意：掌握適應(yīng)癥?？陕?lián)合運(yùn)用2-3法。預(yù)後轉(zhuǎn)歸1

病情尚輕較重臟氣無大傷損傷就診及時拖延治療正確錯誤年齡體質(zhì)向好向惡預(yù)後轉(zhuǎn)歸21、尿潴留：脊髓疾病，截癱，糖尿病，膀胱腫瘤，前列腺增生，外科手術(shù)及產(chǎn)后。2、無尿：急慢性腎功能不全

與原發(fā)病有關(guān)預(yù)後轉(zhuǎn)歸3小便不通的重要性：

《景岳全書·癃閉》：小水不通是為癃閉，此最危最急癥也，水道不通，則上侵脾胃而為脹，外侵肌肉而為腫，泛及中焦則為嘔，再及上焦則為喘。數(shù)日不通，則奔迫難堪，必致危殆?！绢A(yù)防與調(diào)護(hù)】

1．鍛煉身體，起居有時，2．保持心情舒暢，消除緊張情緒，切忌憂思惱怒。3．消除外邪入侵和濕熱內(nèi)生的有關(guān)因素，4．老年人盡量減少使用抗膽堿類藥，如阿托品、顛茄等，以免癃閉的發(fā)生。5．早期治療淋證、水腫、尿路腫塊、結(jié)石等疾患。對疫斑熱患者，要及時補(bǔ)充體液，維持體內(nèi)液體的平衡。6．尿潴留需進(jìn)行導(dǎo)尿患者，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范操作，避免外毒帶入膀胱內(nèi)。7．保留導(dǎo)尿管病人，應(yīng)經(jīng)常保持會陰部衛(wèi)生，鼓勵病人多飲水，保證病人每日尿量在2500毫升以上。宜每4小時開放一次。當(dāng)病人能自動解出小便時，盡快拔除導(dǎo)尿管，切忌持續(xù)引流?！窘Y(jié)語】

概念：癃閉是指小便量少，排尿困難，甚則小便閉塞不通為主癥的病證?；静±碜兓喊螂讱饣δ苁д{(diào)，病位：主要為腎與膀胱，且與肺、脾、腎、肝、三焦有密切關(guān)系。病性：有虛有實膀胱濕熱、肺熱壅盛、肝郁氣滯、濁瘀阻塞所致膀胱氣化不利者屬實證；中氣下陷、腎陽虛衰而致膀胱氣化無權(quán)者屬虛證，治療原則：通利【臨證備要】

1．急則治其標(biāo)，緩則治其本：癃閉為臨床最為急重的病證之一。治標(biāo)之法有二：①對水蓄膀胱之證，內(nèi)服藥緩不濟(jì)急，可急用導(dǎo)尿、針灸、少腹及會陰部熱敷等法，急通小便。②對膀胱無尿之危證，可用中藥灌腸方[生大黃30g（后下），生牡蠣30g（先下），六月雪30g，丹參30g，濃煎藥120ml]，高位保留灌腸，2小時后清潔灌腸1/日，10日為一個療程。2．下病上治，欲降先升：當(dāng)急性尿潴留時，小便涓滴不下時，常在原方基礎(chǔ)上稍加開宣肺氣、升提中氣之桔梗、杏仁、紫菀、升麻、柴胡等。3．謹(jǐn)防中藥的腎毒性：關(guān)木通、術(shù)防已、益母草等，對馬兜鈴酸腎病做一簡單介紹。4．了解水蓄膀胱急癥處理。病案李某某,男,75歲,退休工人.

小便不爽多年.

七五高齡,尿頻難解,滴瀝不爽.他院診為"老年性前列腺肥大伴炎癥",西藥治療多日未效,伴胸悶納呆,小便作脹,大便秘結(jié).查:肛門指檢前列腺大如核桃,舌紅苔黃厚膩,脈實.

此為濕熱結(jié)于下焦,膀胱氣化不利,治擬通腑泄?jié)?清利州都.方藥:橘皮6g姜半夏10g全瓜蔞12g枳殼6g炒苡仁12g茯苓12g澤瀉12g土牛膝12g車前草12g蒲公英12g生熟軍各6g生草6g

七劑后,大便爽解三次,小便也隨之而通,胸暢欲食,思其年老腎氣虧虛,前法再進(jìn)兼顧其本,原方去全瓜蔞,生軍加生地12g,丹皮6g,更進(jìn)七劑,諸癥悉平.

【按】本案為濕熱結(jié)于下焦,膀胱氣化不利發(fā)為癃閉.《巢源》語:"小便不通,由膀胱與腎俱有濕熱故也."故上方以八正之法清利下焦?jié)駸?以牛膝引藥下行,以橘皮,半夏,瓜蔞調(diào)暢氣機(jī),使氣行濕化.華岫云曰:"若二便俱閉,當(dāng)先通大便,小便自利."故本案方中用生熟軍以通大便而利小便.

思考題1．癃閉證的定義。2．癃閉一證涉及哪些臟腑，其病因病機(jī)是什么？3．簡述癃閉一證的診斷依據(jù)。4．癃閉應(yīng)與哪幾個病證相鑒別，如何鑒別？5．盡己所知簡單說一下癃閉證應(yīng)做哪些相關(guān)檢查？6．癃閉證的辨證要點(diǎn)是什么？7．癃閉證的治病原則是什么？8．癃閉證分哪幾個證型？各證型的證候特點(diǎn)、治法、代表方有哪些？9．簡述提壺揭蓋法及在癃閉治療上的應(yīng)用。

關(guān)格概念：關(guān)格是以脾腎虛衰，氣化不利，濁邪壅塞三焦，而致小便不通與嘔吐并見為臨床特征的危重病證。小便不通——關(guān)嘔吐時作——格多見于水腫、淋證、癃閉的晚期。

病因病機(jī)

多種疾病反復(fù)不愈，遷延日久→脾腎衰憊，氣化不利，濕濁毒邪內(nèi)蘊(yùn)三焦→關(guān)格病理性質(zhì)：本虛標(biāo)實，脾腎虛衰為本，濕濁毒邪為標(biāo)。轉(zhuǎn)歸：初起時，病在脾腎