中醫(yī)婦科學(xué)：第九章之六七節(jié) 滑胎與胎萎不長

第六節(jié)滑胎概述墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上，稱為“滑胎”，即“屢孕屢墮”，亦稱“數(shù)墮胎”。西醫(yī)學(xué)的習(xí)慣性流產(chǎn)（habitualabortion）不屬器質(zhì)性病變引起者，可參照本病治療?；サ奶攸c其特點是“應(yīng)期而墮”:《景岳全書·婦人規(guī)》：“屢見小產(chǎn)、墮胎者，多在三個月及五、七月之間，而下次之墮，必如期復(fù)然。”《葉氏女科證治·滑胎》：“有屢孕屢墮者，由于氣血不充，名曰滑胎”。病因病機主要病機是沖任損傷，胎元不固

先天稟賦不足，腎氣不充房勞過度，腎氣受損屢孕屢墜，流產(chǎn)吸宮重傷腎氣沖任不固胎失所系素有癥積，瘀阻胞宮，損及胎元胎失所養(yǎng)母體因素母體素虛，氣血不足飲食勞倦傷脾，化源匱乏大病久病，耗氣傷血氣虛不能載胎血虛不能養(yǎng)胎父母精氣不足，兩精雖能相合，但胎元不健，不能成實胎元因素年逾五七，腎氣漸虛診斷要點1．病史：墮胎、小產(chǎn)連續(xù)發(fā)生3次或3次以上者。2．癥狀：可無明顯癥狀，或有月經(jīng)后期、月經(jīng)過少等。3.檢查：應(yīng)系統(tǒng)檢查滑胎的原因遺傳因素檢查：包括染色體檢查和地中海貧血；血型及血型抗體；女方黃體功能、垂體和甲狀腺功能檢查；免疫功能（封閉性抗體、自身抗體）致畸因素（風(fēng)疹、單純皰疹、巨細胞病毒和弓形蟲等）；男方精液分析；女方子宮形態(tài)、內(nèi)膜情況和宮頸情況。墮胎小產(chǎn)時，可留取胚胎組織物做染色體檢查。辨證論治本病以虛證居多，以臟腑、氣血辨證為主；論治分孕前、孕后兩階段進行。孕前：預(yù)培其損再次妊娠前，以防治為主，務(wù)求明確病因，調(diào)理脾腎氣血以固本。補腎固沖為其大法，輔以扶脾、益氣、養(yǎng)血隨證治之。經(jīng)不調(diào)者，當先調(diào)經(jīng)；因他病而致滑胎者，先治他病。一般經(jīng)過3-6個月的調(diào)理，證候改善、月經(jīng)正常，方可再次妊娠。孕后：固其本孕后，立即保胎治療，妊娠期間，動態(tài)觀察母體和胎元的情況，治療期限應(yīng)超過以往墮胎、小產(chǎn)之最長孕周。若胎元本身有缺陷以致滑胎，則非藥物所能奏效。分證論治（1）【主癥】屢孕屢墮，或如期而墮，腰酸膝軟，頭暈耳鳴，精神萎蘼，目眶黯黑，面色晦暗，夜尿頻多?！旧嘞蟆可噘|(zhì)淡或淡黯，苔薄白。【脈象】脈沉弱?！咀C候分析】？？？？【治法】補腎固沖，益氣養(yǎng)血。【方藥】補腎固沖丸菟絲子續(xù)斷巴戟杜仲鹿角霜當歸熟地枸杞阿膠黨參白術(shù)大棗砂仁補腎固沖養(yǎng)肝腎滋精血補脾益氣理氣調(diào)中肝、脾、腎、精、氣、血同治偏陰虛者【兼癥】難寐多夢、心煩咽干、大便干結(jié)、形體消瘦，舌質(zhì)紅、苔薄黃?！局畏ā筐B(yǎng)陰清熱，固腎安胎?！痉剿帯勘ｊ幖寮虞私z子、桑寄生。生地白芍黃芩黃柏熟地菟絲子桑寄生續(xù)斷山藥甘草滋陰清熱固腎安胎健脾益氣養(yǎng)陰調(diào)和諸藥分證論治（2）【主癥】屢孕屢墮，月經(jīng)量少或色淡，面色蒼白或萎黃，神疲乏力，頭暈心悸，肢倦，氣短?！旧嘞蟆可噘|(zhì)淡，苔薄白?！久}象】脈細弱?！咀C候分析】？？？？【治法】益氣養(yǎng)血，固沖安胎。【方藥】泰山磐石散。人參黃芪白術(shù)炙甘草當歸白芍川芎熟地川斷黃芩砂仁糯米補中益氣以載胎補血以養(yǎng)胎調(diào)養(yǎng)脾胃以安胎補腎強腰安胎圣藥若再次妊娠后，胎漏下血者，宜去川芎，加阿膠、菟絲子、覆盆子以固攝安胎分證論治（3）【主癥】宿有癥積，屢孕屢墮；月經(jīng)過多或經(jīng)期延長，經(jīng)色紫黯，或有血塊，或經(jīng)行腹痛。【舌象】舌質(zhì)黯，有瘀點瘀斑，苔薄。【脈象】脈細弦或澀?！咀C候分析】？？？？【治法】行氣活血，消癥散結(jié)?！痉剿帯抗鹬蜍咄杓酉愀?、橘核。注：擬再次妊娠，需停藥觀察，在妊娠早期，需定期檢查癥積與胎元的情況。其他療法孕前治療的療程一般至少為3個月，可選用中成藥：滋腎育胎丸：適用于腎虛和脾腎兩虛，每次5g，每日3次；孕康顆粒：適用于脾虛和脾腎兩虛，或兼虛熱，每次1包，每日3次。轉(zhuǎn)歸預(yù)后滑胎治療不當，可因多次墮胎，損傷沖任而致月經(jīng)不調(diào)或不孕。預(yù)防及調(diào)護

孕前詳細檢查致病的原因。流產(chǎn)后避孕的時間一般為3-6個月。懷孕后保胎時間應(yīng)超過前幾次墮胎最長的一次妊娠月份。臨證思路（1）滑胎病因復(fù)雜，防重于治。掌握“預(yù)防為主，防治結(jié)合”的原則?；ブ饕?zé)之脾腎虛弱，氣血虧損。因多次墮胎，脾腎重虛。治療原則虛則補之。診治要點1：詳盡了解病史，夫婦雙方檢查以診察病因，必要時進行遺傳咨詢，確定是否適合生育；并根據(jù)體質(zhì)、月經(jīng)、帶下及舌脈情況四診合參，辨病與辨證結(jié)合。臨證思路（2）診治要點2：下次妊娠前，一般采用中藥湯劑、中成藥或膏方，調(diào)理3-6個月，以補腎健脾、益氣養(yǎng)血、調(diào)固沖任，為再次受孕打好基礎(chǔ)。如因子宮縱隔、多發(fā)性子宮肌瘤引起，可行手術(shù)治療。診治要點3：一旦受孕，立即進行保胎治療。重在補腎健脾，調(diào)和氣血，及時處理胎漏、胎動不安，并定期復(fù)查血清孕酮、HCG水平、B超檢查胚胎發(fā)育情況。一般需治療至妊娠12周以上。知識拓展（1）主動免疫治療對于封閉抗體不足的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，可采用白細胞免疫治療。用配偶或供血者的淋巴細胞，在前臂內(nèi)側(cè)作多點皮內(nèi)注射，一般在孕前治療2—4次，再次妊娠的早期加強免疫1—3次?？梢愿纳品忾]效應(yīng)，提高再次妊娠成功率（>86%）。知識拓展（2）藥理研究證實：

改善妊娠免疫調(diào)節(jié)提高封閉效應(yīng)補腎健脾中藥改善黃體功能提高子宮蛻膜孕激素受體表達降低子宮平滑肌興奮性第七節(jié)胎萎不長妊娠4~5個月后，腹形明顯小于相應(yīng)妊娠月份，胎兒雖存活而生長遲緩者，稱為“胎萎不長”，亦稱“胎不長”、“妊娠胎萎燥”。西醫(yī)學(xué)的胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction,FGR）屬本病范疇。

胎兒生長受限（FGR）胎兒受不利因素的影響，在子宮內(nèi)未達到其應(yīng)有的生長速率，體重低于同孕齡同性別胎兒平均體重的兩個標準差或第10百分位數(shù)；或孕37周后胎兒出生體重小于2500g，即為胎兒生長受限（fetalgrowthrestriction,FGR）。病因病機胎萎不長素體氣血不足素患宿疾，氣血暗損胎漏下血日久耗損氣血氣血虛弱孕后過食寒涼生冷血寒宮冷素體稟賦不足，孕后房事不節(jié)勞倦過度，過食生冷脾腎陽虛素體陽氣不足大病久病腎陽受損血瘀？？診斷要點1．病史（很關(guān)鍵）：妊娠后有胎漏、胎動不安病史；伴妊娠高血壓綜合征、慢性肝炎、慢性高血壓、心臟病、貧血、營養(yǎng)不良或其他慢性消耗性疾?。辉眠^對胎兒有致畸作用的藥物；有放射線接觸史；宮內(nèi)感染史；有煙酒嗜好；偏食史。診斷要點2．癥狀：妊娠4-5個月后，腹形與子宮明顯小于正常月份。診斷要點3．檢查（很重要）：產(chǎn)科檢查：定期測定宮高、腹圍，若連續(xù)三周宮高、腹圍均低于同孕齡正常值第10個百分位數(shù)；胎兒宮內(nèi)情況評估：B超掃描雙頂徑測定，孕36周前每2周增長少于2mm，則為宮內(nèi)發(fā)育遲緩，如增長大于4mm，則可排除宮內(nèi)發(fā)育遲緩；其他檢查：尿E3、血清胎盤泌乳素（HPL）等胎盤功能檢查；羊水脫落細胞或臍帶血染色體核型分析了解胎兒是否畸形。鑒別診斷1．胎死不下；2．早產(chǎn)兒。辨證論治本病的治療，重在補脾腎，養(yǎng)氣血，益胎元。注重飲食調(diào)護，禁煙酒。除藥物營養(yǎng)外，還應(yīng)盡量休息、吸氧、采取左側(cè)臥位，可改善胎盤的血供。本病治療越早，效果越好。動態(tài)觀察胎兒長養(yǎng)的情況，若發(fā)現(xiàn)畸胎、死胎，應(yīng)從速下胎益母，以防變生他病。分證論治（1）【主癥】妊娠腹形小于妊娠月份，胎兒存活，頭暈心悸，少氣懶言，面色萎黃或咣白，身體羸弱?！旧嘞蟆可噘|(zhì)淡，苔少。【脈象】脈細弱無力。【治法】益氣養(yǎng)血育胎。【方藥】八珍湯或胎元飲人參茯苓白術(shù)炙甘草益氣健脾和胃培其生化之源當歸川芎熟地白芍養(yǎng)血和血氣生血長血虛甚者，重用當歸，酌加枸杞、山萸肉養(yǎng)血安胎益氣養(yǎng)血育胎兼氣滯，加蘇葉、陳皮理氣行滯伴腸燥便秘，加玄參、生首烏潤腸通便分證論治（2）【主癥】妊娠腹型明顯小于妊娠月份，胎兒存活，腰腹冷痛，或形寒畏冷，手足不溫，納少便溏，倦怠無力?！旧嘞蟆可噘|(zhì)淡，苔白或薄白?！久}象】脈沉遲?！局畏ā繙啬I健脾養(yǎng)胎?！痉剿帯繙赝霖棍霚ド袂换驂厶ネ韬纤木訙?。巴戟天覆盆子人參白術(shù)山藥溫腎暖胞以養(yǎng)胎健脾益氣以滋化源血瘀型（知識拓展）補腎益氣活血方為本科室協(xié)定處方，由黃芪、當歸、丹參、川芎、桑寄生等組成，具有補腎益氣、活血化瘀之功效。我們臨床和實驗研究均證實其對胎兒宮內(nèi)生長遲緩(IUGR)具有良好的防治效果。該研究于2006年獲得了中國中西醫(yī)結(jié)合科技進步一等獎。其他療法中成藥：滋腎育胎丸：適用于腎虛和脾腎兩虛，每次5g，每日3次。轉(zhuǎn)歸預(yù)后

胎萎不長胎兒可順利發(fā)育、生長，足月分娩兒童期及青春期的體能與智力發(fā)育問題過期不產(chǎn)子死腹中胎兒畸形精心調(diào)治調(diào)治不當調(diào)治不當預(yù)防及調(diào)護（1）1．受孕前后注意調(diào)養(yǎng)，多食含營養(yǎng)豐富的食品，食用高熱量、高蛋白、高維生素等營養(yǎng)豐富易于消化的食物，補充葉酸、鈣劑。2．夫婦雙方禁煙酒。避免放射性物質(zhì)的接觸。3．孕婦睡眠時左側(cè)臥位，以增加子宮血流量，改善胎盤灌注。4.定期吸氧，日1～2次，每次15～20分鐘。5.