醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度

2023-10-27《醫(yī)療質(zhì)量管理委員會工作制度》總則組織架構(gòu)工作程序工作內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)督與考核附則contents目錄總則01推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要保障，通過完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的工作機制，提高醫(yī)療服務(wù)水平，推動醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展。確保醫(yī)療質(zhì)量安全通過設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，加強對醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督和管理，保障患者安全和醫(yī)療質(zhì)量。維護(hù)醫(yī)患雙方權(quán)益通過加強醫(yī)療質(zhì)量管理，減少醫(yī)療事故和糾紛的發(fā)生，維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。目的與意義無論是大型綜合性醫(yī)院還是小型?？圃\所，都應(yīng)該建立和完善醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的工作制度，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。適用于各級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的工作制度對所有醫(yī)務(wù)人員都適用，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師和技術(shù)人員等。適用于各類醫(yī)務(wù)人員適用范圍工作職責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)負(fù)責(zé)制定和更新醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和操作規(guī)范，確保醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員遵循標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作。制定醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督，包括對醫(yī)療過程、治療效果和患者滿意度進(jìn)行評估和監(jiān)測。監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)對發(fā)生的醫(yī)療事故和糾紛進(jìn)行審核和處理，提出改進(jìn)意見和建議，防止類似事件再次發(fā)生。審核醫(yī)療事故和糾紛醫(yī)療質(zhì)量管理委員會應(yīng)定期組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和教育，提高他們的專業(yè)知識和技能水平，增強他們的質(zhì)量意識。培訓(xùn)和教育醫(yī)務(wù)人員組織架構(gòu)02由醫(yī)院院長擔(dān)任，負(fù)責(zé)委員會的整體工作方向和決策。主席副主席委員由醫(yī)療副院長或相關(guān)專家擔(dān)任，協(xié)助主席處理委員會的日常事務(wù)。由各科室主任和相關(guān)人員組成，負(fù)責(zé)具體執(zhí)行委員會的決策和監(jiān)督工作。03委員會構(gòu)成0201委員會職責(zé)定期評估醫(yī)療質(zhì)量，針對問題提出改進(jìn)措施，并監(jiān)督執(zhí)行。組織開展醫(yī)療質(zhì)量管理培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識和技能。協(xié)調(diào)各部門之間的質(zhì)量管理合作，確保質(zhì)量管理的全面性和有效性。負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、分析和反饋，為決策提供依據(jù)。制定醫(yī)療質(zhì)量管理的目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)，并監(jiān)督實施。委員會成員的產(chǎn)生和任命主席：由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層討論提名，報請上級主管部門批準(zhǔn)后任命。委員：由各科室主任推薦，經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層審核后任命。副主席：由主席提名，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層討論批準(zhǔn)后任命。委員會成員的任期一般為三年，可以連任。工作程序03會議召開時間每季度召開一次，具體時間由委員會主席確定并提前通知各成員。會議地點會議地點應(yīng)在委員會辦公室或指定的會議室進(jìn)行，確保會議的順利進(jìn)行。會議召開時間與地點會議議程會議議程應(yīng)在會議召開前由委員會主席確定并通知各成員。確定會議議程審議的事項應(yīng)包括醫(yī)療質(zhì)量管理的各項內(nèi)容，如診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量等。審議事項對醫(yī)療質(zhì)量管理中的問題進(jìn)行檢查和評估，并提出改進(jìn)措施。檢查和評估討論其他與醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的議題。其他事項會議內(nèi)容會議應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行深入討論，并提出改進(jìn)措施。同時，還應(yīng)就委員會成員提出的問題和建議進(jìn)行討論。會議記錄會議記錄應(yīng)詳細(xì)記錄會議內(nèi)容，包括討論的問題、提出的建議和達(dá)成的決定等。記錄應(yīng)由委員會秘書負(fù)責(zé)整理和保存。會議內(nèi)容與記錄VS會議決定的事項應(yīng)由相關(guān)責(zé)任部門或人員負(fù)責(zé)落實，并在規(guī)定的時間內(nèi)向委員會反饋落實情況。監(jiān)督與評估委員會應(yīng)對決定事項的落實情況進(jìn)行監(jiān)督和評估，確保各項改進(jìn)措施得到有效執(zhí)行。同時，委員會還應(yīng)定期對醫(yī)療質(zhì)量管理工作進(jìn)行評估和檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取措施加以解決。決定事項的落實會議決定事項的落實與監(jiān)督工作內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)04醫(yī)療質(zhì)量管理的定義與重要性醫(yī)療質(zhì)量管理是指對醫(yī)療機構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面、系統(tǒng)、持續(xù)的評估、監(jiān)測、改進(jìn)和監(jiān)督，以確?；颊攉@得安全、有效、及時、合理的醫(yī)療服務(wù)。定義醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療機構(gòu)的核心工作之一，對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、保障患者安全、提升患者滿意度具有重要意義。重要性醫(yī)療質(zhì)量管理的主要內(nèi)容監(jiān)督和檢查醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量通過定期檢查、抽查、患者滿意度調(diào)查等方式，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測和評估。反饋與改進(jìn)對醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋和通報，提出改進(jìn)措施和建議，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。制定和實施醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)程、臨床路徑、醫(yī)療安全標(biāo)準(zhǔn)等。評價標(biāo)準(zhǔn)包括醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療設(shè)施設(shè)備、醫(yī)療環(huán)境等方面的標(biāo)準(zhǔn)。方法采用定性和定量評價相結(jié)合的方法，包括現(xiàn)場檢查、患者滿意度調(diào)查、病歷質(zhì)量評估、醫(yī)療事故處理等方式。醫(yī)療質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與方法建立完善的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機制，包括定期檢查、評估、反饋、整改等環(huán)節(jié)，形成閉環(huán)管理。采用多種方法相結(jié)合，如PDCA循環(huán)法、魚骨圖法、因果分析法等，針對醫(yī)療服務(wù)中出現(xiàn)的問題進(jìn)行深入分析和改進(jìn)。機制方法醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的機制與方法監(jiān)督與考核05監(jiān)督機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督和考核，委員會成員由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)人和專家組成。職責(zé)負(fù)責(zé)制定和修訂醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和考核方案，并組織對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期檢查和專項檢查，確保醫(yī)療質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。監(jiān)督機構(gòu)與職責(zé)監(jiān)督內(nèi)容醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主要對醫(yī)院臨床、醫(yī)技、護(hù)理等各專業(yè)科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，包括醫(yī)療流程、診療規(guī)范、病案質(zhì)量、合理用藥、醫(yī)院感染等方面。要點一要點二方法采用定期檢查、專項檢查和患者滿意度調(diào)查等多種方式，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估和監(jiān)督，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全。監(jiān)督內(nèi)容與方法醫(yī)療質(zhì)量管理委員會根據(jù)國家相關(guān)法規(guī)和醫(yī)院實際情況，制定醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療流程、診療規(guī)范、病案質(zhì)量、合理用藥、醫(yī)院感染等方面。考核標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會定期組織對全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行考核，采用定期檢查、專項檢查和患者滿意度調(diào)查等多種方式，對各科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行評估和考核。流程考核標(biāo)準(zhǔn)與流程考核結(jié)果應(yīng)用醫(yī)療質(zhì)量管理委員會將考核結(jié)果及時反饋給相關(guān)科室，并督促其進(jìn)行整改和改進(jìn)，以確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)提高。改進(jìn)措施針對考核中發(fā)現(xiàn)的問題和不足，相關(guān)科室應(yīng)制定改進(jìn)措施，并積極落實整改計劃，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量水平。同時，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會也將持續(xù)跟進(jìn)整改情況，確保改進(jìn)措施的有效實施?？己私Y(jié)果的應(yīng)用與改進(jìn)措施附則06本制度的解釋權(quán)歸醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會所有，其最終解釋權(quán)歸醫(yī)院院長辦公會所有。解釋權(quán)歸屬本制度適用于醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會全體成員及所有涉及醫(yī)療質(zhì)量管理的科室和部門。適用對象本制度的公告方式包括醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站、內(nèi)部通知、公示牌等。公告方式解釋權(quán)歸屬本制度的修訂應(yīng)遵循公平、公正、公開的原則，充分聽取各方意見和建議，確保修訂后的制度更加合理、完善和有效。工作制度的修訂與完善修訂原則本制度的修訂程序包括提出修訂議案、進(jìn)行充分討論、公開征求意見、最終審議和批準(zhǔn)等環(huán)節(jié)。修訂程序本制度的修訂頻率原則上每年一次，也可根據(jù)實際需要進(jìn)行調(diào)整。修訂頻率對于本制度中未涉及的其他醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)事宜，應(yīng)按照國家法律法規(guī)、衛(wèi)生行政部門的相關(guān)規(guī)定以及醫(yī)院的相關(guān)制度執(zhí)行。處