術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)課件

麻醉手術(shù)中喚醒

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)手術(shù)醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變解剖學(xué)模式解剖-功能模式監(jiān)測(cè)手段與技術(shù)的進(jìn)步神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)：功能磁共振成像（fMRI

）

、磁共振擴(kuò)散張量成像（DTI）、正電子發(fā)射斷層掃描術(shù)（

PET）、腦磁圖（

MEG）等神經(jīng)電生理技術(shù)疾病發(fā)生機(jī)理的深入認(rèn)識(shí)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)神奇手術(shù)3D坐標(biāo)系精準(zhǔn)指向“病灶”

李芳腦部的肉芽腫長在大腦運(yùn)動(dòng)區(qū)域，這個(gè)部分非常關(guān)鍵，下刀稍有不慎，李芳手術(shù)后就可能出現(xiàn)癱瘓等嚴(yán)重后果。怎么保證手術(shù)成功。神經(jīng)外科趙春生主任醫(yī)師介紹，手術(shù)組通過夾在腦部的一個(gè)立體框架上加上CT斷層掃描，這就像幾何數(shù)學(xué)中的xyz軸，儀表上的指針就如同“導(dǎo)彈”一樣，精準(zhǔn)指向“病灶”的位置。

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)“術(shù)中麻醉喚醒”避開危險(xiǎn)區(qū)

在手術(shù)切除過程中怎樣保證不傷到關(guān)鍵組織？原來，手術(shù)組在發(fā)現(xiàn)“肉芽腫”后，并沒有立即切除，而是進(jìn)行了腦電生理測(cè)試，確定大腦中主管人體運(yùn)動(dòng)中樞的“中央溝”的精確位置，避開這個(gè)“絕對(duì)禁區(qū)”。為了確保小李的運(yùn)動(dòng)功能沒有受損，在麻醉科劉存明主任醫(yī)師和神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科專家的共同努力下，醫(yī)護(hù)人員還為李芳實(shí)施了“術(shù)中麻醉喚醒”和“電擊測(cè)試”?！靶g(shù)中麻醉喚醒’是通過將麻醉藥物的合理搭配，不僅達(dá)到充分鎮(zhèn)痛的目的，同時(shí)在喚醒時(shí)能夠使小李的意識(shí)不受影響，能夠進(jìn)行正常交流。”麻醉科劉存明主任醫(yī)師介紹，在“術(shù)中喚醒后，李芳可以根據(jù)醫(yī)生的指示做一些動(dòng)作，比如動(dòng)一下左手、右手等，這樣做是為了確保小李大腦的運(yùn)動(dòng)中樞沒有受到損傷”。

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)“失憶藥”讓她忘記曾被喚醒

在手術(shù)中清醒過來，對(duì)病人會(huì)不會(huì)太殘忍一些？劉存明說，正是因?yàn)槿绱?，在麻醉過程中他們還對(duì)李芳應(yīng)用了一種記憶缺失的藥物，這種藥物可以使小李在手術(shù)清醒后完全不記得術(shù)中喚醒這一過程，減少心理負(fù)擔(dān)和影響，使患者的痛苦和恐懼減少到最小。

通訊員趙鵬吳倪娜宮丹丹本報(bào)記者楊彥術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)內(nèi)容術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)證術(shù)中喚醒麻醉的禁忌證術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施術(shù)中喚醒麻醉的并發(fā)癥與防治術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（一）術(shù)中喚醒麻醉的適應(yīng)證和禁忌證術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉適應(yīng)證腦功能區(qū)腫瘤：語言、運(yùn)動(dòng)癲癇外科:皮層腦電描記與定位傳導(dǎo)束定位及功能判斷難治性中樞性疼痛的手術(shù)治療術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中腦功能區(qū)定位目的：精確定位語言、運(yùn)動(dòng)功能區(qū)指征：切除緊鄰語言或運(yùn)動(dòng)區(qū)的癲癇灶或腫瘤方法：誘發(fā)電位、術(shù)中皮層電刺激要求：部分病例需要在術(shù)中適當(dāng)階段保持清醒；對(duì)麻醉藥物和方法可能造成的影響有充分預(yù)測(cè)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉禁忌證術(shù)前嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，已有腦疝者術(shù)前有意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者術(shù)前溝通交流障礙，有嚴(yán)重失語者術(shù)前未嚴(yán)格禁食禁飲者對(duì)手術(shù)極度焦慮恐懼，手術(shù)期間難以合作者術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病和長期大量吸煙者病理性肥胖合并有阻塞睡眠呼吸暫停綜合征者手術(shù)需要俯臥位者無經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（二）術(shù)中喚醒麻醉的實(shí)施術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒麻醉技術(shù)基本要點(diǎn)在開、關(guān)顱過程鎮(zhèn)痛充分在麻醉與清醒間平穩(wěn)過渡盡量減少鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物對(duì)皮層腦電描記和皮層直接刺激測(cè)試的影響有效控制氣道，避免呼吸抑制保證術(shù)中的舒適性而無誤吸、躁動(dòng)、遺留心理障礙等危險(xiǎn)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)前訪視讓患者明確手術(shù)及麻醉的重要性和必要性建立醫(yī)患雙方的信任和配合讓患者簡(jiǎn)單了解手術(shù)當(dāng)日的過程練習(xí)并適應(yīng)手術(shù)體位以緩解手術(shù)中的不適感覺呼吸道的準(zhǔn)備：氣道評(píng)估；呼吸系統(tǒng)合并癥處理胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前禁食禁飲治療藥物的檢查：抗癲癇藥等術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)麻醉前用藥

苯二氮卓類藥：咪達(dá)唑侖0.03-0.05mg/kg抗膽堿能藥：鹽酸戊乙奎醚1mg抗嘔吐藥：5－HT3拮抗劑、地塞米松、氟哌利多、胃復(fù)安等

抗癲癇藥：丙戊酸400mg術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)手術(shù)體位通常采用側(cè)臥位，病人感覺舒適，又便于醫(yī)生對(duì)于術(shù)中特殊情況的處理在病人背部、兩腿之間和腋下放置墊枕手術(shù)開始時(shí)加強(qiáng)毛毯覆蓋等保暖措施頭部放置合適的墊枕，頭架固定頭部鋪無菌手術(shù)單時(shí)應(yīng)注意最大限度地保持病人有良好的視野，能夠看到麻醉醫(yī)生。

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒麻醉方法局部麻醉清醒鎮(zhèn)靜術(shù)（monitoredanesthesiacare）靜脈全身麻醉

（asleep-awake-asleep）術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)局部麻醉

頭皮神經(jīng)阻滯枕大神經(jīng)枕小神經(jīng)耳顳神經(jīng)眶上神經(jīng)滑車上神經(jīng)和額支

切口浸潤麻醉顳肌區(qū)域阻滯硬膜表面浸潤麻醉術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)區(qū)域麻醉局麻藥物選擇局麻藥用法濃度（%）起效時(shí)間（min）作用時(shí)效（min）一次最大劑量（mg）利多卡因硬膜表面貼敷麻醉1.0

2.05

1060400布比卡因頭皮局部浸潤0.25

0.5

120

240150頭皮神經(jīng)阻滯0.25

0.515

30360

720200羅哌卡因頭皮局部浸潤0.25

0.51

3240

400300頭皮神經(jīng)阻滯0.5

1.02

4240

400

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)全身麻醉藥物使用原則給藥方法和劑量應(yīng)遵循個(gè)性化的原則給藥方法包括間斷、持續(xù)輸注、靶控輸注(TCI)和病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)等，或采用以上方法復(fù)合應(yīng)用短效麻醉藥，確保病人隨時(shí)能夠蘇醒配合檢查。異丙酚(1.5-6mg/kg.hr)間斷芬太尼(0.5-1.0μg/kg)雷米芬太尼(0.75μg/kg.hr)

皮層腦電監(jiān)測(cè)描記之前20min停止異丙酚輸注右旋美托咪啶用于輔助鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，引起呼吸抑制的危險(xiǎn)性小術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)鎮(zhèn)靜和全身麻醉時(shí)應(yīng)注意：吸入麻醉藥、安定和異丙酚抑制間歇期癲癇灶特異性棘波發(fā)放測(cè)試前停止輸注異丙酚和吸入麻醉藥不影響皮層腦電監(jiān)測(cè)結(jié)果右旋美托咪啶不影響皮層腦電監(jiān)測(cè)，但聯(lián)合舒芬太尼輸注用于患者睡眠中皮層腦電監(jiān)測(cè)會(huì)抑制癲癇波術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)常用藥物血漿濃度與臨床效應(yīng)關(guān)系

藥物誘導(dǎo)切皮自主呼吸清醒鎮(zhèn)痛或鎮(zhèn)靜異丙酚（μg／ml）4

62

6--0.8

1.81

3雷米芬太尼（ng／ml）4

84

6<1

3--1

2蘇芬太尼（ng／ml）1

31

3<0.2--0.02

0.2術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)

負(fù)荷劑量：0.5～1.0μg/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2～0.7μg/kg/hr起效時(shí)間：5～10min右美托咪定的用法用量術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中氣道管理術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)常用氣道管理方法鼻咽通氣道喉罩氣管插管氣管插管配合氣管導(dǎo)管內(nèi)交換裝置術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（三）喚醒麻醉術(shù)中監(jiān)測(cè)

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)呼吸功能監(jiān)測(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)：頻率、潮氣量呼吸音：有無分泌物等異常呼吸音呼氣末二氧化碳濃度(PETCO2)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治鲂g(shù)中喚醒麻醉技術(shù)循環(huán)功能監(jiān)測(cè)心電圖脈搏氧飽和度直接動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)結(jié)合既有的設(shè)備和技術(shù)條件適當(dāng)選擇

術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)Ramsay評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)1分:清醒、焦慮和激動(dòng)不安2分:清醒、平靜合作、定向力好3分:嗜睡、對(duì)指令有反應(yīng)4分:嗜睡、輕叩眉間反應(yīng)活躍5分:入睡、輕叩眉間反應(yīng)遲鈍6級(jí)：深睡眠或意識(shí)消失，處于麻醉狀態(tài)。術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)BispectralIndex(BIS)5cm術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測(cè)：BISBIS用于喚醒麻醉中意識(shí)恢復(fù)的判斷BIS<60,意識(shí)恢復(fù)的可能性<5%，記憶缺失BIS>60，意識(shí)恢復(fù)是同步的BIS>80，50%以上的病人能喚醒BIS>90，幾乎所有病人都可喚醒術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)BIS數(shù)值的意義清醒輕/中度鎮(zhèn)靜深度鎮(zhèn)靜常規(guī)麻醉深度催眠腦電圖直線輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)中度催眠狀態(tài)1007060400BIS術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)EEG監(jiān)測(cè)在手術(shù)麻醉中的應(yīng)用術(shù)中癲癇病灶定位動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中應(yīng)用臨時(shí)阻斷夾頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)心肺轉(zhuǎn)流術(shù)顱內(nèi)外血管搭橋術(shù)藥物性“腦保護(hù)”Propofol:50-300mcg/kg/minor10-50mgbolusesThiopental:25-150mgbolusestokeeptheEEGsilent術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)EEG監(jiān)測(cè)時(shí)的麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC鎮(zhèn)痛藥：芬太尼0.5-3μg/kg/hr、瑞芬太尼、舒芬靜脈麻醉藥：苯二氮卓類藥Propofol：50-300μg/kg/minTitratetoEEGstatedesired.Avoidrapidchangesinanestheticlevels.IfsuchisunavoidableinformsurgeonandneuromonitoringpersonnelASAP.術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)誘發(fā)電位(EvokedPotentials)感覺誘發(fā)電位(SEP)SomatosensoryEvokedPotentials(SSEP)AuditoryEvokedPotentials(AEP)VisualEvokedPotentials(VEP)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotentials(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)Electromyography(EMGs)Othermotormonitoring術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)體感誘發(fā)電位(SSEP)刺激外周感覺神經(jīng)、顱神經(jīng)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)感覺通路的完整性：specificallythedorsalcolumnsofthespinalcord.CEA：subcorticalischemia(EEGlooksatcortexonly).術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)聽覺誘發(fā)電位(AEP)監(jiān)測(cè)第8對(duì)顱神經(jīng)的完整性對(duì)麻醉無特殊要求術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)視覺誘發(fā)電位(VEP)臨床很少應(yīng)用視覺刺激，枕區(qū)記錄對(duì)麻醉藥物敏感，麻醉方法與SSEP監(jiān)測(cè)時(shí)相似術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)SSEP：麻醉技術(shù)吸入麻醉藥：0.5-1.0MAC肌肉松弛藥：無限制鎮(zhèn)痛藥：持續(xù)輸注避免單次、快速給藥與監(jiān)測(cè)醫(yī)師的及時(shí)有效溝通術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(MEP)用于監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)通路的完整性，與SSEPs相補(bǔ)充MEPsmeasuretheintegrityofthemotorneuronoutput.MEPsareanoutcomemeasured:Anerveisstimulatedandanoutcomeismeasuredfromamuscleoragroupofmuscles.術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)MEP：基本原理方法學(xué)及設(shè)備同SSEPs相似刺激部位：外周神經(jīng)、脊髓、皮層（直接、間接）DirectSpinalCordStimulation(DSCS)TranscranialMotorEvokedPotential(tcMEP)CorticalMotorEvokedPotentials(cMEP)EMGsOthermotormonitoring術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)EMG：麻醉技術(shù)麻醉誘導(dǎo)：常用藥物均可用于誘導(dǎo)插管肌松：小劑量短效肌松藥麻醉維持吸入麻醉/TIVA鎮(zhèn)痛藥肌松藥：插管后不再使用；如果使用需監(jiān)測(cè)肌松程度（

TOF>3/4）術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)體溫監(jiān)測(cè)喚醒麻醉中可選用直腸作為測(cè)溫部位麻醉中核心體溫應(yīng)維持在36°C以上對(duì)于喚醒麻醉術(shù)中低體溫，預(yù)防重于治療，麻醉醫(yī)生應(yīng)結(jié)合所及的條件并針對(duì)不同的情況采取行之有效的措施以維持體溫穩(wěn)態(tài)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)（四）喚醒麻醉的并發(fā)癥及防治術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒麻醉常見并發(fā)癥喚醒期躁動(dòng)呼吸抑制高血壓與心動(dòng)過速癲癇發(fā)作惡心嘔吐顱內(nèi)壓增高術(shù)中寒戰(zhàn)術(shù)后創(chuàng)傷性心理障礙術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)喚醒期躁動(dòng)原因：鎮(zhèn)痛不全；定向力恢復(fù)不良；催醒不當(dāng)：納洛酮、氟嗎西尼、多沙普侖；缺氧和二氧化碳蓄積；尿潴留與尿管刺激；其他因素：麻醉初期知曉、束縛制動(dòng)、血流動(dòng)力學(xué)異常、藥物的神經(jīng)精神作用等預(yù)防及處理：術(shù)前做好解釋工作，消除焦慮和恐懼；消除不良刺激，包括喚醒期鎮(zhèn)痛完善，避免尿潴留、病人留置導(dǎo)尿等；術(shù)中維持平穩(wěn)，避免知曉，避免缺氧、二氧化碳儲(chǔ)留等；避免使用拮抗劑，尤其是麻醉鎮(zhèn)痛藥拮抗劑、佳蘇侖；放松強(qiáng)制制動(dòng)術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)呼吸抑制原因:舌后墜；麻醉藥物的作用；術(shù)前病人本身有呼吸功能障礙或合并睡眠呼吸暫停綜合征。預(yù)防和處理：麻醉前訪視評(píng)估；加強(qiáng)呼吸監(jiān)測(cè)：ETCO2呼吸抑制發(fā)生后及時(shí)進(jìn)行輔助或控制呼吸，并針對(duì)原因進(jìn)行處理術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)高血壓與心動(dòng)過速原因：麻醉變淺意識(shí)恢復(fù)、疼痛刺激二氧化碳蓄積和缺氧顱內(nèi)壓升高預(yù)防與治療：麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)靜水平，避免病人焦慮緊張；麻醉喚醒期適宜的鎮(zhèn)痛水平，避免疼痛刺激；保持呼吸道通暢，避免鎮(zhèn)痛藥和全麻藥抑制呼吸；藥物治療。術(shù)中喚醒麻醉技術(shù)術(shù)中癲癇發(fā)作原因：術(shù)前有癲癇皮層功能區(qū)定位時(shí)可誘發(fā)癲癇的大發(fā)作與局限性發(fā)作個(gè)別病例可出現(xiàn)癲癇的持續(xù)狀態(tài)或連續(xù)性癲癇發(fā)作預(yù)防和治療麻醉前訪視抗癲癇藥？麻醉前用藥：鎮(zhèn)靜藥，抗膽堿