醫(yī)學(xué)培訓(xùn)課件：《急性胰腺炎》

急

性

胰

腺

炎

定義急性胰腺炎（Acutepancreatitis）是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺及胰周圍組織自我消化的急性化學(xué)性炎癥臨床以急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特征病因機(jī)制和病理病因膽道疾?。ㄎ覈?guó)最常見病因）其他：胰管阻塞、手術(shù)創(chuàng)傷、內(nèi)分泌代謝紊亂、感染等飲食因素：酗酒（國(guó)外）、暴飲暴食

胰酶→十二指腸→腸激酶→胰蛋白酶→激活各種消化酶→食物消化正常情況下胰腺不被自身的酶所消化1.以前體或酶原形式存在2.被分割包裹在脂蛋白的包膜中形成酶原顆粒，與細(xì)胞漿不直接接觸3.腺泡細(xì)胞產(chǎn)生一種胰蛋白酶抑制物，抑制胰酶的活性

膽道疾病：“共同通道”學(xué)說①.壺腹部出口梗阻-結(jié)石、蛔蟲、感染，Oddi括約肌痙攣膽道內(nèi)壓升高逆流胰管②.Oddi括約肌松弛-排石、炎癥等引起十二指腸液，腸激酶→胰管→激活胰酶→AP③.膽道炎癥-細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素、溶血卵磷脂→膽胰間淋巴管交通支→胰腺→激活胰酶→AP

酗酒與暴飲暴食：①刺激胰液及胰酶分泌②乳頭水腫及Oddi括約肌痙攣③蛋白栓子阻塞胰管

發(fā)病基礎(chǔ)：胰腺分泌過度旺盛胰液排泄障礙胰腺血循環(huán)紊亂（缺血敏感）生理性胰蛋白酶抑制物質(zhì)減少機(jī)制：胰腺消化酶激活胰腺自身消化

病理急性水腫型胰腺炎—自限性急性出血壞死性胰腺炎—高病死率

急性水腫性胰腺炎

90%預(yù)后好胰腺腫大水腫胰腺周圍少量脂肪壞死組織學(xué)檢查間質(zhì)水腫、充血和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)散在點(diǎn)狀脂肪壞死

急性出血壞死性胰腺炎

大體標(biāo)本胰腺呈紅褐色有大范圍出血脂肪壞死灶和鈣化灶鏡下胰腺組織壞死為凝固性壞死炎性細(xì)胞浸潤(rùn)包繞臨床表現(xiàn)癥狀：1.腹痛：最主要表現(xiàn)，95%，特點(diǎn)：①誘因

飽餐、飲酒（酒醉12－48h）；膽源性②部位

中上腹，可呈束腰帶狀向腰背部放射，嚴(yán)重時(shí)可有全腹痛、壓痛肌緊張及反跳痛③性質(zhì)

輕重不一、劇烈時(shí)呈持續(xù)性鈍痛、刀割樣、鉆痛或絞痛，極少數(shù)人，老年人隱痛或無痛④緩解方式

進(jìn)食仰臥加重

彎腰抱膝位減輕主要表現(xiàn)首發(fā)癥狀臨床表現(xiàn)

2.惡心、嘔吐：90%，頻繁、劇烈，吐后腹痛不緩解3.腹脹：腸鳴減弱，可麻痹性腸梗阻4.發(fā)熱：輕中度，持續(xù)3~5天，可高熱5.低血壓及休克：可急可緩

僅見于出血壞死型有效血容量不足血管活性物質(zhì)釋放臨床表現(xiàn)6.皮下瘀斑Grey-Turner征兩側(cè)肋季部及腹部形成暗灰藍(lán)色瘀血斑Cullen征臍周圍出現(xiàn)青紫色瘀血斑7.黃疸：結(jié)石、胰頭腫大，壓迫；肝細(xì)胞損害8.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂：脫水、嘔吐—代堿、低鉀、低鎂、低鈣、高糖9.其他：心率加快，移動(dòng)性濁音，胰性腦病、心肺腎功能不全低鈣手足抽搐為預(yù)后不佳的表現(xiàn)Cullen征和Grey-Turner征并發(fā)癥局部并發(fā)癥

胰腺膿腫、胰腺假性囊腫、胰源性腹水全身并發(fā)癥

敗血癥及真菌感染消化道出血多器官功能衰竭M(jìn)SOF

并發(fā)急性腎衰竭、ARDS、心力衰竭、DIC、胰性腦病、血栓性靜脈炎、皮下及骨髓脂肪壞死慢性胰腺炎和糖尿病輔助檢查淀粉酶測(cè)定血清淀粉酶：6-12h開始升高，48h開始下降，持續(xù)3-5天尿淀粉酶：12-14h開始升高，下降慢，持續(xù)1-2周血清淀粉酶升高超過正常值5倍即可確診本病

血生化檢查高血糖常見持續(xù)＞10mmol／L示壞死低血鈣低于＜1.5mmol／L預(yù)后不良其他檢查：影像學(xué)檢查治療原則大多水腫型為自限性；出血壞死型應(yīng)積極搶救治療內(nèi)科治療嚴(yán)格禁食、禁飲加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療原則減少胰腺外分泌抑制胰酶活性維持水電解質(zhì)平衡，保持血容量，抗菌，解痙鎮(zhèn)痛—禁單獨(dú)應(yīng)用嗎啡！！血液凈化處理多器官功能衰竭減少胰腺分泌制酸劑生長(zhǎng)抑素（somatostatin）施他寧：14肽，首劑250mg，3mg/12h生長(zhǎng)抑素類似物（Octreotide）

善得定（善寧）：8肽，100mg/支/6~8hCCK受體拮抗劑：丙谷胺抑制胰酶活性抑肽酶（aprotinin）20~50萬(wàn)U/d加貝酯（Foy）100~300mg/d5-Fu葉綠素a止血芳酸等鎮(zhèn)痛禁用：?jiǎn)岱龋黾覱ddi括約肌壓力膽堿能受體拮抗劑（阿托品），誘發(fā)或加重腸麻痹嚴(yán)重腹痛患者，可肌肉注射哌替啶止痛，每次50-100mg治療原則內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開術(shù)（EST）外科治療①胰包膜切開及引流②病灶清除術(shù)③胰腺切除：包括部分或全胰切除。④持續(xù)腹腔灌洗⑤膽道手術(shù)：對(duì)膽道結(jié)石、蛔蟲等，應(yīng)作適當(dāng)處理，才能提高手術(shù)療效，但勿進(jìn)行侵襲性較大的手術(shù)。治療原則對(duì)癥處理：胃腸減壓營(yíng)養(yǎng)支持---TPN腹腔灌洗：急性胰腺炎的腹腔滲出液含有多種有害物質(zhì)，可致低血壓、呼吸衰竭、肝衰竭和血管通透性的改變等。在重癥胰腺炎中，一般認(rèn)為腹腔滲出液可自行吸收。如腹脹明顯，腹腔滲出液多者應(yīng)作腹腔灌洗。

急性重型胰腺炎的營(yíng)養(yǎng)支持可概括與三個(gè)階段：第一階段應(yīng)以全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（TPN）為主，一般需2～3周；第二階段通過空