科室醫(yī)院感染管理小組(外科)

科室醫(yī)院感染管理小組手冊〔第二版〕科室：年度：科室醫(yī)院感染管理小組手冊填寫說明科室感染管理年度方案：每年年初由各科室感染管理小組共同研究制定，對本科室全年的醫(yī)院感染管理工作進行規(guī)劃。環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析：每月一次，將每月監(jiān)測結(jié)果進行登記，并對超標原因進行分析；監(jiān)測結(jié)果匯總分析可作為小組會議的內(nèi)容進行討論。醫(yī)院感染信息匯總表：每月一次，對本科室醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染病例細菌送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)感染細菌送檢率、Ⅰ類切口手術(shù)感染率等工程進行統(tǒng)計匯總。職業(yè)暴露登記：對本科室發(fā)生職業(yè)暴露的人員相關(guān)情況進行登記，并催促其到感染管理科進行下一步處理。感染管理培訓：每季度至少開展1次，要求科室全員參加，有相應(yīng)的講義、人員簽到、試卷、培訓小結(jié)。感染管理小組會議：每月至少一次，對本月醫(yī)院感染的問題進行探討，提出解決方法；也可進行科室全員知識培訓等?！踩缢o頁碼不夠，請續(xù)寫在反面〕手衛(wèi)生自查記錄：每月至少一次，根據(jù)手衛(wèi)生標準進行科室自查；每月選取不少于5名醫(yī)務(wù)人員，對其手衛(wèi)生知識、依從性、洗手正確率進行監(jiān)測；手衛(wèi)生知識可參照附件二內(nèi)容進行提問。科室自查反應(yīng)：每月一次，根據(jù)附件一《醫(yī)院感染管理質(zhì)量考核自查標準》進行科室自評，將出現(xiàn)的問題及整改措施進行記錄；檢查反應(yīng)情況可作為小組會議的內(nèi)容進行討論?？剖腋腥竟芾砟甓裙ぷ骺偨Y(jié)：每年年底，對本年度的醫(yī)院感染工作進行總結(jié)，查找缺乏及問題，提出下年改良措施。

醫(yī)院感染管理小組成員組長：科主任副組長：科護士長監(jiān)控醫(yī)師：監(jiān)控護士：醫(yī)院感染管理小組職責一、負責本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室醫(yī)院感染的特點，制定管理制度，并組織實施。二、對醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助調(diào)查。三、監(jiān)督本科室抗菌藥物使用情況。四、組織本科室預防與控制醫(yī)院感染知識的培訓。五、催促本科室人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。六、做好對衛(wèi)生員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。七、有針對性進行目標監(jiān)測，采取有效措施，降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率。八、定期對本科的空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒液等進行環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測，做好登記，并上報醫(yī)院感染管理科。九、積極參加醫(yī)院組織召開的醫(yī)院感染管理例會。醫(yī)院感染管理監(jiān)控醫(yī)師職責一、負責本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制制度貫徹落實。二、負責監(jiān)督本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度，做好個人防護。三、負責組織本科醫(yī)護人員預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。四、對本科醫(yī)院感染病例及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。五、科室發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，要及時催促主管醫(yī)生填報《醫(yī)院感染報告卡》，在24小時內(nèi)上報醫(yī)院感染管理科，同時催促進行病原學檢查，并做好科室登記工作。六、發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，立即向科主任及醫(yī)院感染管理科匯報，積極協(xié)助調(diào)查醫(yī)院感染發(fā)生原因，提出有效控制措施并積極投人控制工作。七、負責組織對本科醫(yī)院感染病例進行討論，記錄完善。八、監(jiān)督和指導本科醫(yī)師合理使用抗菌藥物，根據(jù)病原學檢驗及藥敏試驗結(jié)果對感染病人合理用藥。

醫(yī)院感染管理監(jiān)控護士職責一、負責參與本科醫(yī)院感染管理的各項工作，保證醫(yī)院感染預防和控制措施的貫徹落實。二、負責催促本科醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。三、負責組織本科醫(yī)護人員進行有關(guān)醫(yī)院感染管理知識的業(yè)務(wù)學習。四、催促檢查本科工作人員認真做好消毒隔離個人防護及醫(yī)療廢物平安管理等各項工作。五、負責做好本科室環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和消毒滅菌效果監(jiān)測工作，不合格者予以反應(yīng)。六、對住院病人進行預防醫(yī)院感染知識的指導和宣教工作。醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院感染管理中的職責一、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程等醫(yī)院感染管理的各項規(guī)章制度。二、掌握抗感染藥物臨床合理應(yīng)用原則，做到合理使用。三、掌握醫(yī)院感染診斷標準。四、參加預防控制醫(yī)院感染知識培訓。五、掌握自我防護知識正確進行各項技術(shù)操作，預防銳器刺傷。六、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例，及時送病原學檢驗及藥敏試驗，查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協(xié)助調(diào)查。傳染病的管理要求一、全體人員知曉傳染病防治的法律、法規(guī)、規(guī)章、處置等知識。二、發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定報告感染管理科。法定傳染病報告率100%。三、在醫(yī)院感染知識培訓中，參加傳染病相關(guān)知識的學習。科室感染管理年度工作方案消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測工程、頻率、正常值表1消毒滅菌效果監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準壓力蒸汽滅菌化學監(jiān)測生物監(jiān)測B-D試驗每包每周每天

不得檢出任何微生物

使用中紫外線燈管輻射強度生物監(jiān)測半年必要時>70μw/cm2

〔新燈管≥90μw/cm2〕消毒后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測每季度細菌數(shù)≤20cfu/件不得檢出致病微生物滅菌后內(nèi)窺鏡生物監(jiān)測每月不得檢出任何微生物透析液生物監(jiān)測細菌每月內(nèi)毒素每季度細菌數(shù)≤200cfu/ml內(nèi)毒素﹤2EU/ml反滲水生物監(jiān)測細菌每月內(nèi)毒素每季度細菌數(shù)≤200cfu/ml內(nèi)毒素﹤1EU/ml呼吸機管路生物監(jiān)測每季度細菌數(shù)≤20cfu/100cm2表2消毒滅菌劑監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準使用中消毒劑其它消毒劑生物監(jiān)測化學監(jiān)測每季度每日細菌含量≤100cfu/ml〔含氯制劑〕皮膚黏膜消毒劑生物監(jiān)測每季度細菌含量≤10cfu/ml使用中滅菌劑生物監(jiān)測化學監(jiān)測每月每周每日不得檢出任何微生物〔戊二醛〕〔過氧乙酸〕表3醫(yī)護人員手衛(wèi)生監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學標準醫(yī)務(wù)人員手生物監(jiān)測每季度外科手細菌數(shù)≤5cfu/cm2衛(wèi)生手細菌數(shù)≤10cfu/cm2表4輸血科冰箱監(jiān)測監(jiān)測內(nèi)容監(jiān)測方法檢測時間衛(wèi)生學標準冰箱空氣生物監(jiān)測每月細菌數(shù)＜8cfu/10min或＜200cfu/m3無霉菌生長表5醫(yī)院重點科室環(huán)境監(jiān)測標準監(jiān)測科室監(jiān)測方法監(jiān)測時間衛(wèi)生學標準空氣物表非潔凈手術(shù)部〔室〕、產(chǎn)房、新生兒室、重癥監(jiān)護病房生物監(jiān)測每月細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(15min·直徑9cm平皿)細菌菌落數(shù)≤5cfu/cm2兒科病房、母嬰同室、婦科檢查室、人流室、治療室、注射室、換藥室、輸血科、供給室、血透室、急診室、化驗室、各類普通病室、感染疾病門診生物監(jiān)測每季度細菌菌落總數(shù)≤4cfu/(5min·直徑9cm平皿)細菌菌落數(shù)≤10cfu/cm2科耐藥菌監(jiān)測登記〔全年〕〔第一頁〕日期患者姓名住院號床號多重耐藥菌株標本實施隔離情況備注經(jīng)治醫(yī)生簽字檢驗單是否提示是否下達醫(yī)囑是否執(zhí)行醫(yī)囑環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測結(jié)果匯總分析月份空氣物表手使用中的消毒液超標原因分析醫(yī)院感染信息匯總表月份科室總感染例數(shù)a科室出院病人總數(shù)b醫(yī)院感染率〔%〕c醫(yī)院感染病例送細菌培養(yǎng)總例數(shù)d醫(yī)院感染病例細菌送檢率〔%〕eⅠ類切口手術(shù)感染例數(shù)fⅠ類切口手術(shù)總例數(shù)gⅠ類切口手術(shù)感染率〔%〕hⅠ類切口手術(shù)感染患者送細菌培養(yǎng)總例數(shù)iⅠ類切口手術(shù)感染細菌送檢率〔%〕j123季度456季度半年789季度101112季度全年c=a/be=d/ah=f/gj=i/f職業(yè)暴露登記表日期姓名部位是否報告患者血清學檢查情況銳器刺傷處理是否1月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)1月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞1月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕無個人防護用品登記和職業(yè)暴露登記、報告、追蹤。2：局部醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行不標準。3.測血糖用后的血片與采血針混裝，使用后的留置針〔帶血〕裸置于治療車下層。4.銳器盒存放銳器超過銳器盒的四分之三。5.無菌物品小包裝用后未注明開包日期，紗布放置過多〔不超過三分之二〕改良措施：1.醫(yī)務(wù)人員院感的預防和控制：醫(yī)護人員個人防護用品登記總務(wù)科負責，職業(yè)暴露登記、報告由各科負責，院感科督導。3.手衛(wèi)生：各科催促醫(yī)務(wù)人員要嚴格執(zhí)行標準，相關(guān)內(nèi)容記錄在院感記錄本上。4科室的清潔、消毒與隔離：催促醫(yī)務(wù)人員標準執(zhí)行制度，記錄完整。跟蹤檢查記錄：措施到位，改良明顯，但記錄不盡完善備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。1月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：1月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：止血帶未做到一人一帶，清潔不到位，發(fā)黑發(fā)污。.配完藥的注射器，空藥瓶不及時處理，在治療臺上裸放，處理針頭方法不正確，用手去拔，很容易發(fā)生職業(yè)暴露。利器盒使用不標準：裝的太滿、蓋子松動、甚至有的個別科室連封裝蓋子都不見了還在使用。疑為重復使用。處置間醫(yī)療廢物儲存柜〔周圍及底下〕成了衛(wèi)生死角。推拉門的縫隙里全是醫(yī)療廢物。醫(yī)療廢物有放現(xiàn)象。濕化瓶不能做到一用一消毒，濕化水使用不當：有的加自來水，有的加涼白開。含氯消毒液的配制使用欠標準，濃度過高或過低，消毒物品的浸泡時間往往過長，致使止血帶等腐蝕。開啟的消毒液無菌水無菌敷料等不能及時注明啟用時間，保存不當。工作人員操作前后未消毒手或洗手，洗手液、手消液等未按要求使用。手衛(wèi)生執(zhí)行差。治療室處置室環(huán)境衛(wèi)生差凌亂。科室交來的院感病例報告卡、質(zhì)量改良反應(yīng)表等無科主任的簽名。報告卡也未在院感工作手冊上登記?？股厥褂盟蜋z率低，Ⅰ類切口手術(shù)術(shù)前使用時間欠標準。12感工作手冊為按時填寫原因分析：改良措施：質(zhì)控小組加強監(jiān)管，有效落實消毒隔離措施。指導護士正確標準配制使用各種消毒液、手消液、洗手液；監(jiān)督指導正確使用無菌水及各種無菌物品。及時做好環(huán)境衛(wèi)生的清潔：清潔的環(huán)境更平安。及時去除各區(qū)衛(wèi)生死角。標準醫(yī)療廢物的分類與存儲，加強對病人的宣教，杜絕亂扔亂放廢物。正確使用濕化用水：一律使用滅菌水。不得用涼白開自來水等代替。按照GB27950-2011《手消毒劑衛(wèi)生要求》，易揮發(fā)的醇類產(chǎn)品開瓶后的使用期限不超過30天〔如酒精、安爾碘〕，不易揮發(fā)的產(chǎn)品開瓶后的使用期限不超過60天〔如碘伏、雙氧水〕。充分發(fā)揮科室院感小組的作用。加強科室醫(yī)護人員的學習培訓。盡量逐步標準合理使用抗菌藥物，提高送檢率。跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：一季度院感質(zhì)控會議記錄時間：2018-1-28地點：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：上月問題反應(yīng)：本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：控制院內(nèi)感染是保證醫(yī)護人員和患者平安的一項重要工作，醫(yī)護人員的每一項操作應(yīng)嚴格遵守操作標準，稍有疏忽將釀成不可挽回的損失，因此提示醫(yī)護人員注意以下幾點：一、院內(nèi)感染、消毒隔離1、嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部下發(fā)《醫(yī)院感染管理方法》、《消毒技術(shù)標準》、《醫(yī)院感染診斷標準》。2、遵照執(zhí)行醫(yī)院的各項規(guī)章制度及操作常規(guī)。3、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例按要求報告及處理。4、特殊感染病人詳細詢問病史，對污染嚴重、外傷時間長的外地轉(zhuǎn)入病人呢，根據(jù)病情需要手術(shù)病人到感染手術(shù)間手術(shù)。5、嚴格執(zhí)行洗手制度，接觸病人前后、處置前后洗手。6、保證使用中長效消毒劑濃度，無過期物品。二、醫(yī)療廢物管理遵照執(zhí)行醫(yī)院下發(fā)的醫(yī)療廢物管理的各項規(guī)章制度，做好分類、登記、遇突發(fā)事件執(zhí)行醫(yī)療廢物應(yīng)急預案。本月科室進行了自檢，檢查的工程有：1、紫外線燈的使用情況。2、科室工作人員手衛(wèi)生情況。3、科室無菌物品消毒情況。4、科室消毒液的配制使用情況。5、無菌技術(shù)操作標準的執(zhí)行情況。6、一次性材料的使用情況。下面由質(zhì)控員匯報下發(fā)現(xiàn)的問題1、科室的紫外線燈管沒有堅持每周擦拭。2、科室工作人員衛(wèi)生手洗手方法均為熟練掌握。3、對氧氣濕化瓶、止血帶、壓舌板沒有按規(guī)定要求進行消毒。4、科室工作人員對消毒液的配制方法沒有熟練掌握。四：原因分析：五：整改措施：院感小組加強質(zhì)控，定期督導，不定期考核。發(fā)現(xiàn)經(jīng)常性的錯誤，提出整改措施不改的與經(jīng)濟掛鉤，直至達標為止。2月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)2月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞2月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕護士不知消毒隔離制度，和實際不相結(jié)合。2.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。3.治療室的治療臺有污漬。4.醫(yī)療垃圾有混放現(xiàn)象。5.科室院感管理控制小組活動記錄不健全6.病房環(huán)境整潔度有待提高7.醫(yī)務(wù)人員掌握院感知識需進一步加強8.拖布無分開使用的標記等。改良措施：1.組織學習消毒隔離制度，熟記制度、和實際相結(jié)合。2.每班的護士要互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。3.告知操作前后科室要保持一個良好的環(huán)境。操作完后及時清掃，保持清潔。4.每個護士要熟悉和知道垃圾的分類，進行相關(guān)內(nèi)容的培訓。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。2月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：2月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1、碘伏開啟后未標開啟時間或使用后未及時進行密封。2、換藥缸未24小時更換，生理鹽水開啟后已過期未及時丟棄。3、處置間或治療室臺面未及時清理。4、洗手池區(qū)域衛(wèi)生差或物品擺放混亂。5、戊二醛浸泡的鑷子筒和針頭缸信息標明不齊全。6、貯槽無開啟時間，貯槽下面透氣孔未關(guān)閉。7、醫(yī)療廢物存在混放現(xiàn)象，廢棄針頭處理不符合要求，存在職業(yè)暴露危險。原因分析：改良措施：1落實好消毒隔離制度、手衛(wèi)生標準、醫(yī)療廢物管理等，按醫(yī)院感染管理標準及要求執(zhí)行相關(guān)操作及治療。2、標準無菌物品的使用和管理，杜絕過期藥品和物品；碘伏、酒精等開瓶應(yīng)標明開啟時間，污染或過期不能再使用。3、對處置室、治療室、換藥室、治療車等應(yīng)按要求進行平面消毒，常規(guī)采用濃度500mg/L含氯消毒液。4、霧化、吸氧設(shè)施、止血帶能按要求消毒及保存。5、加強醫(yī)療廢物管理，《按照醫(yī)療廢物管理條例》執(zhí)行，并做好醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露的防護，發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露及時進行處理并上報。6、按照手衛(wèi)生標準要求，備用好各種手衛(wèi)生設(shè)施及用品，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：2月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1、棉枝未寫開始時間。?2、棉枝、無菌物品、治療巾、紗塊混放。?3、安爾碘蓋蓋不嚴。?4、污染的血糖針頭未按規(guī)定棄掉。四：原因分析：醫(yī)護人員消毒隔離觀念不強，沒有對病人的生命放在第一的觀念，護士長在科室中沒有嚴格要求醫(yī)護人員，導致工作松散，管理科管理力度不強獎懲未進行認真兌現(xiàn)。五：整改措施：1.增強對醫(yī)務(wù)人員無菌觀念和消毒知識的再培訓、提高消毒意識。2.加強科內(nèi)監(jiān)督檢查力度、獎懲兌現(xiàn)。3.加強醫(yī)護人員考核力度與獎金績效掛鉤。3月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)3月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞3月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1、護理站小抽屜物品較亂，文件夾放置較亂。2、醫(yī)療垃圾中發(fā)現(xiàn)有果皮存放，而且沒有醫(yī)療垃圾袋進行外包裝。3、體溫計消毒液更換不及時。4.心電監(jiān)護儀使用后消毒處理不完善；5.含氯消毒液配制濃度不正確；6.治療室、換藥室臺面有灰塵；7.銳器盒未及時封閉、日期模糊，大于四分之三未封存改良措施：1、護理站小抽屜內(nèi)存放護士常用各類物品，種類多，使用者拿取后未放回至原位。2、每日有上午班護士更換體溫計消毒液，收回的體溫計要及時消毒，防止交叉感染。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。3月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：3月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：醫(yī)護人員手衛(wèi)生依從性逐步提高，但未到達95%，洗手正確率逐步提高，但未到達100%，洗手指征知曉率未到達100%。院感病例存在漏報現(xiàn)象，局部醫(yī)護人員對院感診斷標準掌握欠佳。病人的標本采集、保存時間不標準，陽性率低。多重耐藥菌消毒隔離措施、標準預防措施執(zhí)行不到位。醫(yī)療垃圾與生活垃圾偶有混裝，各類登記本登記不及時。導管相關(guān)性感染未做到監(jiān)測。原因分析：重視程度不夠，檢查力度小。局部醫(yī)護人員對相關(guān)規(guī)定不熟悉。未落實獎懲措施。改良措施：提高認識，加大檢查力度。認真學習院感相關(guān)管理制度。檢查中出現(xiàn)的問題，要問責并進行處分。進行導管相關(guān)感染監(jiān)測跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：3月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：重癥醫(yī)學科參加人員：主持人：內(nèi)容：上月問題反應(yīng)：本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：科室在消毒隔離方面有了明顯的進步，表達在醫(yī)療垃圾和生活垃圾分類明確，消毒液使用等方面，但還存在著諸多缺乏：1、手衛(wèi)生不到位，無菌操作前后不洗手，合格率低。2、紫外線燈每周一次擦拭不到位。3、消毒液能到達消毒作用，但濃度太高對工作人員傷害很大。4、一次性物品存在過期現(xiàn)象。5、處置室的醫(yī)療垃圾生活垃圾分類不清。四：原因分析：1.消毒液配制方法未掌握2.院感控制責任心不強五：整改措施：1、嚴格按照手衛(wèi)生標準執(zhí)行，人人七步洗手法過關(guān)，院感小組不定期的督導。2、紫外線燈75%酒精擦拭堅持每周一次，院感小組每月一次監(jiān)測。3、消毒液標準配制濃度合格，院感小組成員每天監(jiān)測。4、定期查看一次性物品有無過期，如有發(fā)現(xiàn)及時更換。5要求醫(yī)生換完藥后一定要把垃圾分類放置。4月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)4月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞4月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕床單元雜亂。抽查坐便器用后未消毒。抽查治療室地面不整潔，有雜物。治療室柜子雜亂。皮膚消毒液過期。治療盤欠清潔。壓脈帶浸泡桶濃度＜500mg/L。病區(qū)走廊手消液配備不全。抽問醫(yī)護人員醫(yī)院感染爆發(fā)定義、上報流程及處置預案不知曉。抽查醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運桶未每天消毒。改良措施：科室質(zhì)控小組將院感考核標準傳達每位醫(yī)務(wù)人員及保潔員，使人人知曉。做好環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測及紫外線監(jiān)測，落實物表消毒隔離制度。發(fā)揮科室消毒隔離員的作用，調(diào)動其積極性。督查清潔工轉(zhuǎn)運垃圾時不要著地，應(yīng)放置于轉(zhuǎn)運車內(nèi)。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。4月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：4月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：抽查手衛(wèi)生醫(yī)生步驟有誤病人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后，未及時進行終末消毒并登記床單有污漬處置室有垃圾未及時清理浸泡壓脈帶過濾箱發(fā)霉醫(yī)療廢物處置室垃圾混裝，臟亂，未及時清理清潔工轉(zhuǎn)運前垃圾散落地上原因分析：病房通風效果差，病人較多。質(zhì)控小組，對手衛(wèi)生分析缺乏，護士手衛(wèi)生正確率大于醫(yī)生改良措施：1.強化護理人員消毒隔離意識2.強化護理人員院感觀念3.護士長常態(tài)化督查跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：4月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：醫(yī)療垃圾突擊檢查，顯示醫(yī)療垃圾分類尚清楚，未見一次性輸液垃圾管理漏洞，但當班護士馬妹丹未能對垃圾及時清理，違反不超過四分之三的規(guī)定。現(xiàn)場查看治療室，洗手設(shè)施完整清潔，但執(zhí)行手衛(wèi)生管理制度有瑕疵，護士××未能嚴格執(zhí)行。3.感控相關(guān)知識考核，5人參加，4人合格，合格率為80%。護士××不合格。四：原因分析：醫(yī)療垃圾處理的規(guī)定未能得到嚴格執(zhí)行，局部醫(yī)護人員的重視程度不夠。治療室的管理只注重硬件設(shè)施的維護與管理，對規(guī)章制度的執(zhí)行與檢查等相關(guān)方面有所無視。3.感控相關(guān)知識的學習應(yīng)常抓不懈，防止出現(xiàn)應(yīng)付式的學習現(xiàn)象。五：整改措施：利用業(yè)務(wù)學習時間重新學習醫(yī)療垃圾處理規(guī)定，強調(diào)紀律與處分。對未執(zhí)行規(guī)定的護士馬妹丹給予扣除績效分2分的處分。2.加強治療室手衛(wèi)生管理制度、無菌物品管理制度、消毒隔離制度等相關(guān)規(guī)章的學習，提高檢查與催促的頻率，對違規(guī)行為加大處分力度。對本次檢查中護士××給予扣除績效分3分的處分。3.加強業(yè)務(wù)學習，開展感控知識的系統(tǒng)性學習，定期進行感控知識的考核，通過考核促進學習。對本次考核不合格的護士××扣除當月津貼10元。效果跟蹤評價跟蹤檢查醫(yī)療垃圾的處置情況，未發(fā)現(xiàn)違反管理制度的現(xiàn)象。治療室的管理情況得到進一步改善，醫(yī)護人員熟悉治療室相關(guān)規(guī)章制度，能在做好治療室設(shè)施設(shè)備維護的同時，嚴格按相關(guān)規(guī)定開展工作。3.通過感控知識的業(yè)務(wù)學習，提高了全體醫(yī)護人員的防控意識，自覺主動學習有關(guān)知識。5月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)5月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞5月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕小瓶碘伏未注明開啟時間?????????????????????2.銳器盒放置時間過長3.運送垃圾時沒穿工作服4.手衛(wèi)生依從性不強改良措施：1、嚴格按醫(yī)療廢物管理條例包裝醫(yī)療垃圾即時封口2.小瓶碘伏和棉簽要及時注明開啟時間3.保潔人員工作時必須著裝整齊，運送垃圾戴帽子口罩4.統(tǒng)一規(guī)定垃圾運送車消毒時間5.不管是后勤或臨床人員，要繼續(xù)提高手衛(wèi)生依從性。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。5月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：5月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：消毒的物品一周二次的記錄的時間不符換藥室、配藥室的治療臺有污漬。3.護士不知消毒隔離制度，和實際不相結(jié)合。4.棉簽、碘伏沒有記錄開包日期。5.治療車擺放混亂，衛(wèi)生不清潔。6.每周的物品消毒沒有照常進行原因分析：科室護士長及組長質(zhì)控也不到位。2科室護士對相關(guān)知識欠缺乏。改良措施：組織學習消毒隔離制度，熟記制度、和實際相結(jié)合。每班的護士要互相監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)、及時整改。告知操作前后科室要保持一個良好的環(huán)境。護士長每周的二次檢查要嚴格進行下去、養(yǎng)成良好的習慣。每個護士要熟悉和知道垃圾的分類，進行相關(guān)內(nèi)容的培訓。告知護士操作完后及時清掃，保持清潔。7.每周帶著質(zhì)控員進行自檢、查找原因、進行整改。跟蹤檢查記錄：經(jīng)過整改，不定期巡查，未出現(xiàn)上述不良問題，上述問題得到改良，整改效果滿意。檢查人：時間：5月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：重癥醫(yī)學科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：二季度環(huán)境衛(wèi)生學檢測結(jié)果合格。三：本月存在問題：1、清潔工抹布未分區(qū)使用2、治療室的醫(yī)療垃圾處理不及時3、個別工作人員進入治療室未戴口罩4、心電監(jiān)護儀用完后未消毒擦拭5、治療車內(nèi)，4包已開封的大棉簽未寫開封時間多重耐藥菌管理：4-6月我科有2例多重耐藥菌，為：大腸埃希菌，2例患者在檢驗報告出具之前出院，未引起院感流行爆發(fā)，存在的問題同上一季度，整改措施：6月23號全科護士學習多重耐藥菌感染預防與控制，要求醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準，做好標準預防，環(huán)境的清潔消毒，病房的終末消毒處理及抗菌藥物的管理。職業(yè)暴露管理：二季度職業(yè)暴露一人，存在的問題：操作技術(shù)不熟練，經(jīng)驗缺乏、注意力不集中致針刺傷。整改措施：提高操作技能和熟練程度，處理針頭時要精力集中，增強自我防護意識。手衛(wèi)生管理：要求護理人員手衛(wèi)生依從率≥95%，我科二季度手衛(wèi)生依從率為：79.17%，91.67%，83.33%，手消劑消耗量達標，存在的問題：未養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習慣，工作忙未及時洗手，缺乏手衛(wèi)生的相關(guān)制度與標準，缺乏手衛(wèi)生的風險意識，監(jiān)管、指導力度不夠。整改措施：擬定于7月再次進行手衛(wèi)生知識的培訓，努力提高醫(yī)務(wù)人員對手衛(wèi)生重要的認識，用知識改變觀念，用觀念改變行為，加強手衛(wèi)生的監(jiān)管、指導力度。五：整改措施：1、加強清潔工的管理。2、要求做完治療后，及時處理醫(yī)療垃圾，保持治療室整潔。3、對該護士提出批評，講解進治療室戴口罩的重要性。4、用完心電監(jiān)護后及時酒精擦拭消毒，按規(guī)定放置備用。5、增加檢查的催促力度，要求每天先用已開封并在有效期內(nèi)的大棉簽，在護理完后，當天開封未用完的棉簽放于檢查室，防止過期。6月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)6月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞6月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.院感質(zhì)控工作手冊及培訓：醫(yī)院感染管理工作手冊完成情況良好。2.醫(yī)院感染病例報告管理：漏報醫(yī)院感染病例1例。3.消毒液、消毒隔離及病區(qū)環(huán)境衛(wèi)生管理：大多數(shù)科室執(zhí)行良好，少局部科室存在消毒登記不標準、不完整現(xiàn)象。在病房走廊上存放使用過的被服未及時清理；病區(qū)走廊上飲水機、病人使用的輸液架欠清潔〔有灰塵、污漬、污垢〕。工作臺面欠整潔，治療室存在放置醫(yī)療垃圾桶未及時清理；消毒記錄本為按時登記。使用中的碘伏消毒液、手消毒劑已過期；消毒液：碘伏開啟后未標明開啟時間。存在壓脈帶未完全做到一人一根一用一消毒情況。4.重點環(huán)節(jié)高危因素感控措施執(zhí)行：未血導管感染及留置導尿管醫(yī)院感染病例；5.職業(yè)暴露防護：職業(yè)暴露處置流程提問護士答復正確。6.醫(yī)療廢物處置管理：醫(yī)療廢物丟棄桶外，醫(yī)療廢物桶未加蓋，醫(yī)療垃圾桶滿載未做到滿2/3時就包裝去除。有用黃色醫(yī)療垃圾桶套黑色袋子收集生活垃圾，使用利器盒不知道使用時間〔不超過48小時〕。改良措施：針對檢查過程中存在的問題，科內(nèi)要加強醫(yī)院感染知識培訓，增強醫(yī)院感染工作意識，對醫(yī)院感染病例漏報，科主任要加強醫(yī)院感染診斷標準的培訓，加強醫(yī)院感染病例診斷、報告的管理?？剖野l(fā)生院感病例按照醫(yī)院感染報告制度在24小時內(nèi)上報。認真落實醫(yī)院消毒隔離制度，加強病原學檢查結(jié)果追蹤評價，及時發(fā)現(xiàn)問題.3.護士長需加強醫(yī)院感染管理工作，認真執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理制度，加強手衛(wèi)生及醫(yī)療廢物管理。跟蹤檢查記錄：檢查過程中存在的問題已向在場人員當面進行反應(yīng)并要求進行書面整改，并要求各醫(yī)療小組及時落實整改措施。備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。6月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：6月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：病原學送檢率較低。聯(lián)合用藥時間較長。?更換抗菌藥時無做藥敏試驗，病歷無分析。4.患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)床及死亡后沒有及時清潔床單位，終末消毒沒有記錄或記錄不標準；原因分析：1、對病原學檢查重視不夠。?2、認為細菌培養(yǎng)時間長，對治療無指導意義。改良措施：提高病原學檢查對指導臨床用藥的認識，做到有樣必采。?2、對感染性疾病的治療，盡量做到使用抗菌藥物前進行病原學檢查及藥物敏感試驗。3.更換藥物時及時做好病歷分析，并記錄。4.臨床科室護士按照標準對患者床單員進行日常清潔消毒和死亡終末消毒及記錄，并做好科內(nèi)的清潔人員和護工人員的質(zhì)控督導工作；跟蹤檢查記錄：經(jīng)過加強細菌耐藥監(jiān)測工作，醫(yī)生們對病原學檢查的認識逐步提高，通過2個月的觀察，臨床標本送檢逐步增多。措施落實有效。更換藥物時有分析，有記錄。檢查人：時間：6月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1.34床多耐病人隔離措施不到位，工人及科內(nèi)護士不清楚科內(nèi)的多耐病人及消毒落實，治療盤不清潔，垃圾桶較多無相應(yīng)垃圾袋外套。2.病房內(nèi)儀器設(shè)備外表有較多塵3.洗手時機答復不全4.無含氯消毒液溶度監(jiān)測試紙及配置的消毒液使用前沒有進行溶度監(jiān)測或溶度不達標；四：原因分析：1.清潔員人員工作責任心欠缺，清潔人員培訓不到位；2.科室護士檢查質(zhì)控不到位，對消毒液使用前溶度監(jiān)測流于形式。五：整改措施：1.護士長做好和科主任的溝通工作，一定要按照消毒技術(shù)標準進行操作。2.強化對科內(nèi)的清潔人員和護工人員的質(zhì)控督導工作；7月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)7月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞7月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.醫(yī)護人員進行護理治療時未帶口罩帽子2.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類不清，利器盒、垃圾袋使用不合理。3.消毒液、無菌物品使用未注明開啟日期，無菌包布不清潔。4.利器盒及一巾一帶使用不標準，護士操作時未戴口罩。改良措施：1.醫(yī)護人員進行護理治療操作時，戴口罩帽子。2.醫(yī)療垃圾與生活垃圾分類清楚，合理使用利器盒與垃圾袋。3.消毒液、無菌物品使用時及時注明開啟日期，保持無菌包布清潔。4.利器盒密封使用，嚴格執(zhí)行無菌操作制度。跟蹤檢查記錄：大局部人員符合院感要求，根本掌握院感、標準預防的概念及流程，持續(xù)改良有成效。備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。7月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：7月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：免洗手消毒液開啟日期不標準；洗手池過于臟亂〔護理間〕；院感手冊未及時完成一床一刷一套一抹布執(zhí)行不到位原因分析：醫(yī)護人員醫(yī)院感染管理意識不強，知識缺乏。改良措施：嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)院感染。加強消毒液管理，做好消毒液監(jiān)測。3.加強無菌觀念培訓，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：7月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：重癥醫(yī)學科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1.分類收集醫(yī)療廢物符合率低2.治療車、二級護士站醫(yī)療廢物超過容器的3/43.局部多耐病人醫(yī)療垃圾未使用雙層黃色垃圾袋4.織物桶未加蓋、外溢，感染織物未扔在專用桶5.局部垃圾桶未套上垃圾袋使用6.醫(yī)廢間未隨手關(guān)閉四：原因分析：五：整改措施：培訓醫(yī)護人員“醫(yī)療廢物管理操作流程〞。培訓醫(yī)護人員如何進行醫(yī)療廢物管理的宣教。向患者和照護者宣教醫(yī)療廢物管理的目的、方法及考前須知等知識。多耐病人醫(yī)療垃圾處理時是否使用雙層黃色垃圾袋；織物桶有無加蓋、不外溢，感染織物扔專用桶內(nèi)；垃圾桶是否套上垃圾袋使用；醫(yī)廢間有無隨手關(guān)閉。8月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)8月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞8月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕科室感染質(zhì)控小組履行職責不到位，院感管理資料不健全。醫(yī)院感染管理記錄本登記欠完整。洗手不標準抽查5人，1人不合格口腔護理個別人員不使用治療車，存在用物欠標準現(xiàn)象。保潔員消毒隔離措施欠到位，緩沖間環(huán)境欠整潔，存在戴手套連續(xù)工作習慣，手衛(wèi)生知識和技能需要加大培訓。改良措施：積極開展院感知識培訓，加強對院感工作的日常監(jiān)督。具體問題當場進行反應(yīng)，強化檢查力度。3、定期學習院感知識，熟知標準預防知識。4、定期考核對手衛(wèi)生的知曉率、熟知手衛(wèi)生概念、掌握正確洗手方法。5、宣傳無菌操作的重要意義、催促每個醫(yī)務(wù)人員認真執(zhí)行無菌操作。跟蹤檢查記錄：繼續(xù)將院感知識、無菌操作落實到位、落實到每一位醫(yī)務(wù)人員，持續(xù)改良有成效備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。8月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：8月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1.病房地上有丟棄棉簽。2.損傷性廢物與感染性廢物未別離。3.酒精瓶上未注明開瓶日期。原因分析：科內(nèi)院感培訓落實不到位。護士長日常監(jiān)督力度缺乏改良措施：嚴格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度加強醫(yī)護人員職業(yè)防護。3.強化健康教育，告知患者不得隨意丟棄棉簽，遵守醫(yī)院感染管理相關(guān)制度。跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：8月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：重癥醫(yī)學科參加人員：主持人：內(nèi)容：上月問題反應(yīng)二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：二、三病房存在一次性物品過期情況。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低。衛(wèi)生用品缺。3.病區(qū)院感質(zhì)控檢查不及時，資料沒整理打印。四：原因分析：1.病區(qū)藥品管理質(zhì)控人員對病區(qū)藥品、一次性物品檢查不仔細，護士長缺乏監(jiān)管。2.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生低原因是：本院工作特點是病區(qū)住院的都是同一病種，查房治療護理工作都是同一進行。五：整改措施：1.認真落實醫(yī)院感染管理方法，方案第四季度進行科內(nèi)院感培訓。2.按年方案對病區(qū)護士、手衛(wèi)生、洗手指證考核，完成對護工手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物、消毒液配置培訓。病區(qū)護士長及院感質(zhì)控護士加強手衛(wèi)生標準管理，及時領(lǐng)用手衛(wèi)生用品。3.加強對治療室消毒管理，治療室紫外線消毒后關(guān)閉門窗，減少走動。4.因現(xiàn)階段病區(qū)易呼吸道及腸道疾病，病區(qū)要做好病房空氣及餐具、消毒隔離工作，防病區(qū)爆發(fā)流行。如有爆發(fā)要及時報告，病區(qū)醫(yī)生要合理使用抗生素，病區(qū)質(zhì)控護士統(tǒng)計上報不要漏報。對確診院感有困難的病人上報討論。5.醫(yī)療廢物收集要及時、登記臺賬要相符。9月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)9月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞9月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.手術(shù)部位感染〔切口感染〕監(jiān)測：0類手術(shù)165例，無切口感染。I類切口手術(shù)445例，感染1人；感染率0.2%；2.醫(yī)院感染病例標本送檢率低；3.手術(shù)科室抗菌藥物應(yīng)用不標準；4.醫(yī)院感染病例上報不及時，有漏報現(xiàn)象。改良措施：1.要求科內(nèi)加強醫(yī)院感染病例送檢，提高感染病例送檢率，指導科室用藥，到達標準治療。2.嚴格按照抗菌藥物使用標準執(zhí)行圍手術(shù)期用藥；加強《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》的學習。3、嚴格監(jiān)督檢查醫(yī)院感染病例上報情況，發(fā)現(xiàn)病例上報不及時、瞞報、漏報現(xiàn)象加大考核力度，防止漏報。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。9月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：9月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：醫(yī)療垃圾筒桶壁不清潔，治療臺面有醫(yī)療垃圾滯留，存在垃圾混放現(xiàn)象；醫(yī)務(wù)人員洗手依從性低，操作時未嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，不戴口罩；3.少數(shù)人員對院感知識掌握不到位，提問答復不出、不熟練。原因分析：規(guī)章制度執(zhí)行不到位，沒有按制度要求執(zhí)行。工作責任心不強，平安和感控意識不強。理論知識掌握不牢固。4.督查不到位。改良措施：將存在問題以口頭及書面形式反應(yīng)到相關(guān)個人并進行追蹤復查加強培訓指導，要求臨床醫(yī)務(wù)人員掌握無菌操作原則及消毒隔離制度并嚴格執(zhí)行，認真學習醫(yī)療廢物管理制度并嚴格執(zhí)行,加強工作責任心教育，強化平安意識，要求醫(yī)務(wù)人員操作時按標準洗手戴口罩帽子,并做好個人防護，操作完畢及時做好終末處置。3.協(xié)助總務(wù)科催促醫(yī)療廢物專職收集人員每天及時收集醫(yī)療垃圾，按標準佩戴齊全個人防護用品。跟蹤檢查記錄：對存在的問題都進行復查,根本上都能及時改正?？谇豢剖褂靡淮涡砸握咒亯|，醫(yī)生操作時儀表符合要求，注意無菌操作，操作完后能及時終末處理，病區(qū)醫(yī)護人員操作時也能認真的戴口罩帽子等,及時進行終末處理，也能認真做好手衛(wèi)生；醫(yī)療垃圾分類標識正常使用，做到醫(yī)療垃圾分類處理，專職人員每天佩戴好防護用品并及時收集。檢查人：時間：9月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：使用后的器械沒有初步處理，外表還有較多血跡；2、科室有開啟使用的“醫(yī)用潤寶〞未寫開啟日期。3.治療車外表較多污跡、銹跡，柜內(nèi)物品雜亂；4.各類檢查登記本，如：“空氣消毒登記本、醫(yī)療用品消毒登記本、醫(yī)療廢物交接登記本〞等存在漏登記或登記漏項等不良現(xiàn)象；5、更換的污病號服沒有標準放置處理。6、科室監(jiān)護室儀器物表上較多塵，清潔衛(wèi)生做得不到位四：原因分析：五：整改措施：10月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)10月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞10月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.棉簽開封后未標注開啟日期、酒精、碘伏、生理鹽水未標注開啟日期，過期未作更換2.保潔人員抹布與拖把混用。3.醫(yī)療廢物暫存間較臟，不標準，醫(yī)療廢物交接記錄提前簽名。改良措施：1.院感小組會議強調(diào)各科消毒隔離制度的監(jiān)督、落實。2.強化保潔人員院感知識培訓。跟蹤檢查記錄：備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。10月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：10月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1.無干手設(shè)施，水龍頭是手觸式。2.醫(yī)療垃圾和生活垃圾混裝，分類不標準。3.個別醫(yī)務(wù)人員防護不到位，戴口罩、帽子不標準。4.無菌物品開啟后無開啟時間標識。消毒液啟用后沒有開啟時間標識，戊二醛、84等消毒液無濃度監(jiān)測登記。5.個別床單元不整潔。6.采購科索證件不全，未送院感科審核。原因分析：局部人員工作責任心不強，消毒隔離意識較差。改良措施：1.配置合理洗手設(shè)施。2.做好醫(yī)療垃圾的分類收集。暫存點有明顯的醫(yī)療廢物警示標識和“禁止吸煙、飲食〞的警示標識。醫(yī)療廢物有交接記錄。醫(yī)療廢物運出后，能及時對暫存間進行清潔和消毒處理。3.加強消毒隔離知識培訓和醫(yī)療廢物管理培訓。跟蹤檢查記錄：經(jīng)屢次指導均按要求，無菌物品有開啟時間標識，使用中含氯消毒劑每天進行濃度監(jiān)測并有記錄，使用中戊二醛滅菌劑每周進行濃度監(jiān)測并有記錄。檢查人：時間：10月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：重癥醫(yī)學科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：銳器盒開啟超過24小時仍在使用治療盤內(nèi)有開啟后未及時丟棄的棉簽和膠布治療盤中有未處理的止血帶治療室未關(guān)門個別護士在治療室未戴口罩治療室內(nèi)有未毀型的注射器四：原因分析：1.醫(yī)護人員感控意識不強2.個別護士工作不認真五：整改措施：對工作中不符合無菌操作原則的相關(guān)人員當場批評，要求立即改正2.科室護士長、科主任加強相關(guān)管理規(guī)定及制度的執(zhí)行與落實11月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)11月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞11月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕1.我科手衛(wèi)生依從性合格率76%，醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識不強。2.消毒液濃度不達標3.個別醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物分類處理意識不強，存在醫(yī)療垃圾混裝在生活垃圾內(nèi)。4.個別護士職業(yè)防護意識淡薄改良措施：1.加強科室手衛(wèi)生標準培訓力度，強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識，每位醫(yī)務(wù)人員必須掌握洗手指征。2.加大手衛(wèi)生監(jiān)督力度，發(fā)現(xiàn)未按手衛(wèi)生標準操作醫(yī)務(wù)人員，給予一定的處分。3.定期監(jiān)測消毒液濃度；4.科室要加強醫(yī)療廢物的管理，進行醫(yī)療廢物分類培訓，醫(yī)療廢物分類應(yīng)清楚，處置標準，包裝袋應(yīng)黃黑清楚，存放、登記、簽字要標準。5.加強培訓職業(yè)暴露和職業(yè)防護的知識跟蹤檢查記錄：通過培訓及加大監(jiān)督力度，不斷強化醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標準意識，強化無菌操作意識，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性。備注：各科室、部門《自查考核評分標準表》見附錄。11月環(huán)境衛(wèi)生及消毒效果監(jiān)測結(jié)果匯總分析項目采樣份數(shù)合格不合格合格率%再次監(jiān)測結(jié)果合格不合格空氣物體外表醫(yī)務(wù)人員手使用中消毒劑使用中滅菌劑合計評價分析：質(zhì)控員簽名：11月醫(yī)院感染質(zhì)量控制自查考核小結(jié)時間：地點：參加人員：主持人：內(nèi)容：存在問題：1.1類切口術(shù)前大于2小時用藥2.術(shù)后持續(xù)使用抗菌藥物大于48小時所選品種不符合規(guī)定4.抗菌藥物預防性使用率過高，且大多患者術(shù)前、術(shù)后均無發(fā)熱、白細胞升高等感染跡象，術(shù)后也未出現(xiàn)切口感染。原因分析：預防用藥相關(guān)知識缺乏認識存在誤區(qū)改良措施：1.預防用藥最正確時間是術(shù)前0.5-2小時或在麻醉誘導開始前靜脈給藥，假設(shè)手術(shù)時間長〔大于3小時〕或者手術(shù)時間超過該藥的2半衰期及術(shù)中失血過多〔大于1500ml〕時可在術(shù)中追加1劑抗菌藥物。2.在選用抗菌藥物時應(yīng)選擇針對葡萄球菌且在骨關(guān)節(jié)中濃度高的藥物，如頭孢唑林鈉或頭孢拉定等第一代頭孢菌素，或頭孢呋辛鈉等第二代頭孢菌素，或林可霉素類。但是實際上多數(shù)使用的是三代頭孢菌素與β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復方制劑和氟喹諾酮類，屬于用藥不合理。乳腺和甲狀腺手術(shù)中可能感染的病原菌主要是革蘭氏陽性菌，也應(yīng)首選第一或第二代頭孢菌素或青霉素類較為合理，但是大多數(shù)選用的是頭孢噻肟鈉、頭孢他啶和頭孢哌酮鈉等三代頭孢菌素。其實，三代和四代的頭孢菌素對格蘭陽性球菌比一代、二代和青霉素類并不具優(yōu)勢，作為無感染指征的圍手術(shù)期用藥時不合理的。3.針對1類切口手術(shù)預防使用抗菌藥物中存在的問題，采取綜合治理措施，健全抗菌藥物分級管理規(guī)定制度，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，嚴格落實醫(yī)院的各項規(guī)章制度，保證醫(yī)療質(zhì)量和用藥平安。跟蹤檢查記錄：檢查人：時間：11月院感三級網(wǎng)絡(luò)會議內(nèi)容記錄時間：2018-1-28地點：外科參加人員：主持人：內(nèi)容：一.上月問題反應(yīng)：二.本月科室院感監(jiān)測情況：三：本月存在問題：1、消毒隔離：操作者未戴口罩。2、無菌物品的保管：無菌物品未按順序排放。3、手衛(wèi)生：擦手紙用完未及時添加。4、消毒隔離：安爾碘未注明開瓶時間。5、污物處理：感染性廢物放置過滿；拖把標示掉落未及時粘貼，抽血時未做到一人一巾。四：原因分析：五：整改措施：1.加強消毒隔離知識培訓，讓大家掌握相關(guān)知識。2.加強消毒隔離質(zhì)量監(jiān)控12月份手衛(wèi)生自查記錄表合計①②③④ababababababababab洗手正確率：手衛(wèi)生知識知曉率：手衛(wèi)生依從性：洗手正確率=①/(①+②)手衛(wèi)生知識知曉率=④/③手衛(wèi)生依從性=a／(a+b)12月消毒隔離及消毒液濃度監(jiān)測登記消毒方法日期含氯消毒液75%酒精精精無菌物品更換設(shè)備儀器保潔簽名配置濃度消毒物品聽診器體溫表消毒杯無菌容器敷料罐500mg/L1000mg/L濕化瓶各種管道物表擦拭吸引器瓶1-11-21-31-41-51-61-71-81-91-101-111-121-131-141-151-161-171-181-191-201-211-221-231-241-251-261-271-281-291-301-31備注：根據(jù)需要在相應(yīng)欄內(nèi)打“√〞12月感染環(huán)節(jié)質(zhì)量自查記錄時間：地點：檢查人：檢查內(nèi)容：感染預防檢查存在問題〔包括現(xiàn)場查看、查資料、提問、操作等〕治療室無菌柜、治療臺面、醫(yī)療垃圾桶不清潔，有積灰；換藥室內(nèi)敷料過期，生理鹽水無開瓶時間，垃圾桶不清潔，換藥車上醫(yī)療廢物未及時清理，一次性注射器用后未毀形；首次處理浸泡桶