賠償申請書范文十篇

第賠償申請書范文十篇

賠償申請書范文十篇

賠償申請書范文篇1

申請人：______________

法定代表人：_____________

本申請人所屬（寫明船籍和船名），于______年______月______日______時______分在（寫明港口或海域名稱及其經(jīng)緯度）發(fā)生海損事故，給（寫明受損害方的國籍和名稱）造成重大經(jīng)濟(jì)損失。根據(jù)（援引海商法有關(guān)規(guī)定、國際慣例或司法解釋）的規(guī)定，特提出限制賠償責(zé)任的申請如下：

（寫明請求限制責(zé)任的債權(quán)種類、金額和責(zé)任限制總額等）

此致

中華人民共和國______海事法院

申請人：_______（公章）

_____年______月______日

附：（寫明享有責(zé)任限制權(quán)的證明材料）

海損事故責(zé)任限制申請書格式

申請人：單位名稱、國籍、地址

法定代表人：姓名、職務(wù)

申請事項(xiàng)：______________________________________________________

事實(shí)和理由：____________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

此致

____________海事法院

申請人：（公章）

法定代表人：

日期：

賠償申請書范文篇2

申請人：尹，男、漢族、干部，__年_月_日出生，在__縣__局稅務(wù)所工作，現(xiàn)住__縣__局家屬樓_棟東單元401室。

請求事項(xiàng)：

1、懇請給予受害人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

2、賠償受害人尹醫(yī)藥費(fèi)、住院期間生活費(fèi)、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金等共66136.51元。

事實(shí)和理由：

在__年9月28日下午3時30分左右，所長駕駛晉HW6699轎車帶領(lǐng)尹、徐去__鄉(xiāng)新寨村清查漏管戶，途中由于長時間堵車，當(dāng)走到殷家灣大橋大約5時30分左右，不幸被駕駛的拉煤大車發(fā)生車禍，造成死亡；尹、徐受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)__縣公安局交警大隊(duì)認(rèn)定，韓負(fù)事故的全部責(zé)任。申請人尹受傷后立即送往縣人民醫(yī)院急診科搶救治療。次日入住__省人民醫(yī)院骨科治療。診斷為：

1、左肩部、胸部軟組織損傷。

2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

3、右側(cè)胸腔積液。

4、腦外傷綜合癥。

于同年10月14日出院。

受傷給本人帶來了莫大的.傷害，導(dǎo)致本人身體和心里受到嚴(yán)重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈?zāi)X悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時常還有失控現(xiàn)象，后又經(jīng)多方醫(yī)院檢查，醫(yī)生囑托還需繼續(xù)休養(yǎng)治療，直到恢復(fù)正常為止?，F(xiàn)經(jīng)忻州人力資源和社會保障局于__年12月8日作出（）第0012號WZ忻人社工認(rèn)字《工傷認(rèn)定決定書》，申請人受傷系工傷。

綜上所述，懇請給予申請人尹在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹醫(yī)藥費(fèi)15366.81元；陪侍費(fèi)1800元；住院期間生活費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)2500元；交通費(fèi)2670元；一次工傷性醫(yī)療補(bǔ)助金27800元；精神損害撫慰金16000元，共合計(jì)66136.51元。

此致

申請人：

20__年_月_日

賠償申請書范文篇3

申請人：劉，男，滿族，20__年_月_日出生，住北京市朝陽區(qū)遠(yuǎn)洋一方_號院_號樓_單元_號。

被申請人：__市__區(qū)__人民政府，住所地：__市__區(qū)__大街15號。

法定代表人：董

請求事項(xiàng)：

請求被申請人對申請人賠償財(cái)產(chǎn)損失元。

事實(shí)與理由：

20__年1月3日，北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)衙門村經(jīng)濟(jì)合作社將位于本村西北位置的14畝土地承包給石，作為種植養(yǎng)殖使用，承包期限為30年。20__年3月3日，因石無能力經(jīng)營，將上述承包地中9畝土地轉(zhuǎn)包給王，并經(jīng)過衙門村村民委員會的同意。20__年9月26日，經(jīng)與衙門村村委會協(xié)商同意后，王又將上述承包地轉(zhuǎn)包給申請人劉，轉(zhuǎn)讓費(fèi)50萬元，并于當(dāng)日申請人與衙門村村委會簽訂《補(bǔ)充協(xié)議》，約定將原承租人王承租的九畝養(yǎng)殖用地承包權(quán)轉(zhuǎn)讓給申請人，合同權(quán)利義務(wù)和原合同一致，申請人與村委會直接形成承包關(guān)系。

簽訂合同之后，申請人按照承包合同約定投入大量資金建設(shè)養(yǎng)殖設(shè)施，在20__年底開始修建牛舍、擠奶廳、辦公室、員工臨時宿舍、庫房等設(shè)施，并于20__年7月經(jīng)村委會同意申請注冊了北京__科技有限公司。20__年3月左右，養(yǎng)殖的基礎(chǔ)設(shè)施剛剛建設(shè)完畢，被申請人在沒有任何通知的情況下，以申請人建設(shè)的房屋屬于違法建設(shè)為由強(qiáng)制拆除了全部建筑。申請人認(rèn)為被申請人的強(qiáng)拆行為嚴(yán)重違法，侵犯了申請人的`合法權(quán)益，故向北京市順義區(qū)人民法院提起行政訴

訟，__市__區(qū)人民法院于20__年3月20日作出編號為（20__）順行初字第11號《行政判決書》，確認(rèn)被申請人于20__年3月25日作出的《違法建設(shè)拆除通知書》違法。

為此，申請人根據(jù)《國家賠償法》第四條和第九條等相關(guān)法律規(guī)定，特提起行政賠償申請，請依法支持申請人的申請。

此致

北京市順義區(qū)馬坡鎮(zhèn)人民政府

附件：

1、身份證復(fù)印件一份；

2、判決書復(fù)印件一份；

3、賠償清單復(fù)印件一份。

劉年月日申請人：

賠償申請書范文篇4

賠償申請人:袁影，女，現(xiàn)年51歲，住永川區(qū)桂山路74號2-3-4#，

電話:。

被賠償申請義務(wù)機(jī)關(guān):永川區(qū)公安局，法定代表人:李豐川，職務(wù)局長:

地址:重慶市永川區(qū)人民東路66號

賠償申請事項(xiàng):

1、請求法院依法責(zé)判令被賠償申請人對申請人排除妨礙、恢復(fù)名譽(yù)、消除影響、賠禮道歉。

2、請求法院依法判令被賠償申請人限制人身自由37天的損失費(fèi)元。

3、請求法院依法判令被賠償申請人賠償一次性精神撫慰金5萬元。賠償申請書。

事實(shí)和理由:

一、賠償申請人于20__年12月12日以及20__年4月28日向重慶市第五中級人民法院賠償委員會遞交了賠償申請。至今4個多月未作出賠償決定。根據(jù)最高人民法院關(guān)于刑事賠償和非刑事司法賠償案件立案工作的暫行規(guī)定(試行)第十五條;上級人民法院賠償委員會對下級人民法院、下級人民法院賠償委員會的賠償案件立案工作進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)的規(guī)定。因此，賠償申請人再次向重慶市第五中級人民法院賠償委員會提起申請。

賠償申請人于20__年6月8日收到重慶市公安局渝公確復(fù)字[20__]第8號確認(rèn)復(fù)查決定書，申請人不服，因被申請人在20__年8月6日實(shí)施刑事拘留申請人時沒有傳喚證、拘傳證、拘留證以及現(xiàn)場勘驗(yàn)筆錄，甚至今日還沒有釋放證明書，經(jīng)申請人多次索要以上文書，被申請人仍拒絕送達(dá)(附證據(jù)20__。12。30申請書)，永川公安局以涉嫌偽造公文羈押申請人37天純屬故意超越職權(quán)、濫用職權(quán)、亂抓亂捕玩忽職守的違法行為。賠償申請書。

再次，證人也具有不同于訴訟代理人或辯護(hù)人的訴訟地位。證人參加刑事訴訟不是為當(dāng)事人提供法律服務(wù)，而是客觀地陳述其所感知的案件事實(shí)，而不管其陳述是有利于還是不利于一方的當(dāng)事人。強(qiáng)調(diào)證人作證是向國家盡義務(wù)，而不是向當(dāng)事人盡義務(wù)，具有重大的意義，它可以為我們提供理解很多證人制度的鑰匙:

第一，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人就應(yīng)當(dāng)如實(shí)提供證言，如果故意作偽證，就意味著他在故意違反法定的義務(wù)，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)由此而引起的法律責(zé)任。為此，各國法律不僅在實(shí)體上規(guī)定了偽證罪，而且在程序上規(guī)定了作證的宣誓或者具結(jié)程序。

第二，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么經(jīng)司法機(jī)關(guān)合法傳喚，證人就應(yīng)當(dāng)出庭作證，證人拒不出庭作證就不應(yīng)僅被視為對當(dāng)事人的不負(fù)責(zé)任，而應(yīng)視為對國家法律的公然對抗。正是從這個角度來理解，強(qiáng)制作證便具有了理論根基。

第三，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么證人作證的費(fèi)用就應(yīng)由國家承擔(dān)。

第四，證人作證既然是向國家盡義務(wù)，那么國家就有責(zé)任保障證人的人身安全。

根據(jù)以上規(guī)定被賠償申請人非法刑事拘留申請人的違法行為理應(yīng)承擔(dān)侵權(quán)賠償?shù)呢?zé)任。賠償請求人根據(jù)新頒布的國家賠償法第二十四條、第十一條、第十七條(1)(4)項(xiàng)、第十八條(1)項(xiàng)，第二十二條、第二十三條，第三十五條的規(guī)定，故請求人依法向重慶市第五中級人民法院要求依法判決賠償。

現(xiàn)將計(jì)算方式列羅如下:

1、非法拘留37天125，43元5倍=4640，005倍=23204，55元

2、20__年6月9日至20__年4月2日共計(jì)270天，減去羈押時間37天，其余233天125，42元=29225，00元(以20__年社會職工平均工資計(jì)算為標(biāo)準(zhǔn))。

3、20__年6月9日確認(rèn)申請人進(jìn)京辦事的火車費(fèi)238元，汽車費(fèi)27元，住宿費(fèi)2個月210元/月=420元。生活費(fèi)每月按500元2個月=1000元。

4、三星牌手機(jī)一塊270。00元(以票據(jù)為證、新手機(jī))。

根據(jù)最高人民法院的確定民事精神賠償責(zé)任若干問題的解釋第8，第9條的規(guī)定以及最高人民法院關(guān)于審理名譽(yù)權(quán)案件若干問題的解答(2)之規(guī)定，因此，賠償申請人要求重慶市第五中級人民法院判令永川區(qū)公安局賠償申請人一次性精神撫慰金50000元?？傆?jì):103699，55元。

根據(jù)以上事實(shí)和法律規(guī)定，故賠償申請人依法再次向慶市第五中級人民法院判令被申請人給予賠償。

此致

重慶市第五中級人民法院賠償委員會

賠償申請人袁影

20__年5月4日

賠償申請書范文篇5

申請人：_____，性別_____，_____年_____月_____出生，漢族，_______公司職工，住___市____區(qū)__街道__樓__單元__號，電話：_________

被申請人：_____市______有限責(zé)任公司

地址：_____市_____區(qū)___街道___號

法定代表人：_____職務(wù)：_____

電話：________郵編：_____

申請事項(xiàng)和理由：

申請人______訴被申請人_____有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于____年__月__日已審理完結(jié)，下達(dá)了_____民初字第___號民事判決書，并于____年__月__日發(fā)生了法律效力。該判決書規(guī)定，被告_____市______有限公司在本判決書生效后__日內(nèi)賠償給______工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)___萬元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于____年__月__日以前歸還的__萬元，至今分文未付。致使申請人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》第_____條、_____條之規(guī)定，特請求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

敬禮！

申請人：

20__年__月__日

賠償申請書范文篇6

（向人民法院賠償委員會申請國家賠償用）

賠償請求人：_________________

賠償義務(wù)機(jī)關(guān)：_________________

法定代表人：_________________

復(fù)議機(jī)關(guān)：_________________

法定代表人：_________________

案由和賠償?shù)木唧w請求：_________________

事實(shí)與理由：

此致

________________人民法院賠償委員會

附：_________________

賠償請求人：

______年______月______日

賠償申請書范文篇7

賠償請求人:，男，73歲，蒙古族，現(xiàn)住，電話:。

賠償義務(wù)機(jī)關(guān):_縣人民政府。

法定代表人:郭建平職務(wù):縣長

住所地:__縣_鎮(zhèn)

請求事項(xiàng):要求賠償義務(wù)機(jī)關(guān)磴口縣人民政府因違法行政給賠償請求人楊玉林所造成的一切損害依法承擔(dān)和履行國家賠償責(zé)任。

事實(shí)與理由:

1995年1月1日，本人響應(yīng)盟委、行署和_縣縣委、政府關(guān)于開發(fā)烏蘭布和沙漠的決定，懷著一腔報(bào)國之心，與磴口縣沙金蘇木簽訂了定開發(fā)治理額爾特坑南沙灘1000畝沙漠的合同，并在磴口縣公證處作了公證。之后，我?guī)е鴥蓚€兒子和十幾年經(jīng)營照相館、修理鋪積攢下來的資金，一頭扎進(jìn)烏蘭布和沙漠，開始了對承包土地的開發(fā)和治理。經(jīng)過努力，我結(jié)合沙區(qū)的實(shí)際首創(chuàng)了井灌打井提水灌溉的方法，投資15萬元打了5口深水井，投資21萬元開墾可耕地300畝，在開發(fā)的1000畝沙地上種了3000多棵白楊樹、500多棵果樹和小麥、玉米、籽瓜等農(nóng)作物。正當(dāng)我的開發(fā)取得初步成果的時候，1996年9月12日，沙金蘇木團(tuán)結(jié)嘎查書記沙拉扣、村長尹饅頭及沙金蘇木土地資源管理站站長楊五和村民敖騰(尹饅頭弟弟)、李延寶(尹饅頭大舅哥)五個人，開著兩輛推土機(jī)到了我開發(fā)的土地上，借口以沙金蘇木當(dāng)時給我劃的地不是當(dāng)前的這塊地為由，要給我重新劃地。對此，我當(dāng)然不能接受。但他們強(qiáng)行將推土機(jī)開入我開發(fā)的土地，將我承包區(qū)內(nèi)的一口機(jī)井添埋，推倒楊樹300多棵，霸占耕地600余畝，其中100多畝是已經(jīng)開始耕種的好地。事發(fā)第二天，我即找到當(dāng)時沙金蘇木的黨委書記李榮濱反映了情況，又向分管政法的李再河副縣長作了反映。李縣長讓我到法院通過訴訟解決此事。1996年10月3日，我向磴口縣人民法院遞交了民事訴訟狀，狀告沙金蘇木政府私自重新劃地并授意楊五等人侵權(quán)搶地。但在訴訟開始之后，磴口縣政府卻徇私舞弊，通過非法發(fā)放土地證和違法進(jìn)行土地等一系列行為，使土地權(quán)屬問題成為該案的焦點(diǎn)。導(dǎo)致我的案件一波三起，讓一樁簡單的民事案件變成一起民事訴訟和行政訴訟交織的復(fù)雜案件?，F(xiàn)在案件雖然歷經(jīng)20__年，卻由于磴口縣政府的從中作梗，導(dǎo)致法院認(rèn)定我的承包合同效力待定，使案件一托再托，我至也未能得到補(bǔ)償。我認(rèn)為，磴口縣政府的違法行政行是造成我案件遲遲得不到公正解決和得不到賠償?shù)闹饕?，已?yán)重侵害了我的合法權(quán)益。根據(jù)中華人民共和國行政訴訟法第六十七條之規(guī)定:公民、法人或者其他組織的合法權(quán)益受到行政機(jī)關(guān)或者行政機(jī)關(guān)工作人員作出的具體行政行為侵犯造成損害的，有權(quán)請求賠償和中華人民共和國國家賠償法第二條之規(guī)定:國家機(jī)關(guān)和國家機(jī)關(guān)工作人員違法行使職權(quán)侵犯公民、法人和其他組織的合法權(quán)益造成損害的，受害人有依照本法取得國家賠償?shù)臋?quán)利，我要求磴口縣政府對其違法行政給我造成的損害承擔(dān)賠償責(zé)任。

現(xiàn)就磴口縣政府政府在我案件審理期間所作違法行政行為一一列舉如下:

1、在案件審理過程中及土地權(quán)屬未明的情況下，磴口縣政府違法向占地楊五發(fā)放土地證

1996年10月3日，我向磴口縣法院起訴沙金蘇木蘇木長秦杰私自重新劃地授意楊五等人侵權(quán)搶地。1998年12月14日磴口縣法院判決，雙方所簽合同符合當(dāng)前國家開發(fā)政策，應(yīng)為有效。但四至界限不清，雙方應(yīng)完善合同內(nèi)容，保持現(xiàn)狀，繼續(xù)履行各自義務(wù)，沙金蘇木賠償楊玉林機(jī)井損失、開墾地費(fèi)用10500元。1998年12月25日我不服，以自己承包的地已被侵占應(yīng)恢復(fù)原狀為由，向巴盟中級法院上訴。巴盟中級法院于1999年4月27日裁定，原判決事實(shí)不清，證據(jù)不足，發(fā)回重審。1999年5月18日，磴口縣法院重審后裁定，因所爭議的土地所有權(quán)和性質(zhì)有爭議，需確認(rèn)后再行審理，裁定中止。原因是1998年3月12日磴口縣土地局給沙金蘇木土地管理站站長楊五辦理了磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證。

我認(rèn)為，根據(jù)土地登記規(guī)則第20條規(guī)定，尚未確定土地使用權(quán)、所有權(quán)的土地，由土地管理部門進(jìn)行登記造冊，不發(fā)土地證書。磴口縣土地局給楊五辦理磴國用(1998)字第a141013號集體土地使用證的行為是錯誤和違法的。這里邊不排除土地局向土地局工作人員楊五徇私的可能。

3、在鐵的事實(shí)面前，磴口縣人民政府于20__年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20__]159號作出了關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定，再次將爭議土地認(rèn)定為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有。

我由于對磴口政府20__年6月28日作出的磴政地權(quán)字[20__]第1號土地權(quán)屬文件做出了關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地確權(quán)決定不服，先后向巴盟行署申請行政復(fù)議，被維持;向磴口縣法院提起行政訴訟，被維持;又向巴盟中級法院提起上訴，被維持;我又于20__年向內(nèi)蒙古高級人民法院遞交了行政申訴狀。內(nèi)蒙古高級人民法院于20__年6月13日以[20__]內(nèi)行監(jiān)字第41號行政判決書，認(rèn)定磴口縣政府的確權(quán)決定適用法律錯誤，判決撤銷了臨河法院[20__]法行字第12號行政判決，撤銷了磴口縣政府地權(quán)字[20__]第1號土地確權(quán)決定，并判決由磴口縣政府重新做出具體行政行為。但磴口縣政府對高院判決書中提出的司法建議，一直不予理會，遲遲不作出新的行政行為。直至我向巴盟中級人民法院申請強(qiáng)制執(zhí)行后，磴口縣人民政府才于20__年11月15日以磴口縣人民政府文件磴政字[20__]159號作出了關(guān)于沙金蘇木溫都爾毛道(團(tuán)結(jié))嘎查額爾特地區(qū)的土地重新確權(quán)決定。但令人匪夷所思的是，磴口縣人民政府竟然僅以內(nèi)蒙古高院行政判決書作為確權(quán)的法律依據(jù)，就再次作出了該片土地仍為團(tuán)結(jié)嘎查集體所有的確權(quán)決定。

綜上所述，磴口縣人民政府在我的案件審理過程中，為了逃避責(zé)任，多次濫用職權(quán)，違法行政，徇私舞弊，給我造成極大的損害，嚴(yán)重侵害了我的合法權(quán)益，磴口縣政府對此應(yīng)承擔(dān)不可推卸的責(zé)任。為此，我要求磴口縣人民政府對我的損失承擔(dān)國家賠償責(zé)任(具體賠償項(xiàng)目及金額附后)。

此致

敬禮

__縣人民政府

賠償申請書范文篇8

申訴人：馬，男，漢族，39歲，系常熟市工具公司職工，住沙家浜。電話：

被訴人：常熟市工具有限公司。

法定代表人：系該公司總經(jīng)理。

住所地：沙家浜鎮(zhèn)。

仲裁請求：

一、由被訴人承擔(dān)經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金7000元。

事實(shí)與理由：

申訴人于20__年到工具廠上班，從事專業(yè)的拉絲工作，合同每年一簽，合同約定每月保底工資是1000元，到了20__年6月30日，被訴人關(guān)閉了拉絲車間，要求申訴人到另一個車間參加勞動，可是申訴人根本不會操作，無法適應(yīng)新的工種。因此，正在履行的勞動合同發(fā)生了的變更，改變了原有工種，造成了勞動合同中止。

根據(jù)國家勞動法規(guī)定：勞動者不能勝任新的工作，經(jīng)過培訓(xùn)也不能勝任工作的，由用人單位解除勞動合同的，應(yīng)給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)為按職工在本企業(yè)的工作年限，每工作一年支付一個月工資，現(xiàn)在申訴人在公司已經(jīng)工作了6年，應(yīng)得到7個月的平均工資。即71000元=7000元的補(bǔ)償金。在簽定勞動合同后，被訴方一直沒有給申訴人辦理社會保險(xiǎn)，損害了申訴人的合法權(quán)益。勞動法規(guī)定：建立用工關(guān)系，必須要簽定合同和辦理社會保險(xiǎn)。原勞動部《違反和解除勞動合同的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法（勞動部20__年12月3日發(fā)布）第十條規(guī)定：用人單位解除勞動合同后，未按規(guī)定給予勞動者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)模~發(fā)給經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金外，還須按該經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金數(shù)額的百分之五十支付額外經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。未依法為勞動者繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)的；用人單位未繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)或者繳納標(biāo)準(zhǔn)低于法定標(biāo)準(zhǔn)的，均為未依法為勞動者繳納社會保險(xiǎn)費(fèi)，申請人可以要求解除勞動合同，中止勞動關(guān)系。至此，被申訴人與申訴人解除勞動關(guān)系，必須給予經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。

綜上所述，申訴人根據(jù)有關(guān)規(guī)定，享有仲裁請求所述的權(quán)利。為了維護(hù)申訴人的合法權(quán)益，特向仲裁委員會委申請仲裁，請依法公正裁決。

此致

常熟市勞動爭議仲裁委員會

申訴人：馬__

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