靜脈血栓栓塞癥的外科干預(yù)與介入治療

靜脈血栓栓塞癥的外科干預(yù)與介入治療提綱概況及預(yù)防急性期診治慢性期治療1.概況及預(yù)防123VTE是人類健康嚴重的威脅VTE包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是繼缺血性心臟病和卒中之后位列第三的最常見的心血管疾病。RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.VTE：靜脈血栓栓塞癥在西方國家，每16秒就有1個人發(fā)生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人數(shù)超過843,000PE是猝死的主要原因之一，約占院內(nèi)死亡的10%VTE流行病學(xué)—北美資料

美國VTE年總發(fā)生例數(shù)>200萬癥狀性VTE每年超過60萬DVT,n=376,365,PE,n=237,058VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約29萬證實VTE并治療的患者為2萬(7%)突發(fā)致死性PE10萬(34%)可疑PTE為17萬(59%)

VTEImpactAssessmentGroupinEurope(VITAE)

ThrombHaemost2007;98:756–764

癥狀性VTE發(fā)生人數(shù)每年超過150萬

VTE相關(guān)死亡人數(shù)每年約543,500

突發(fā)致死性PTE435,000

癥狀性DVT為684,000VTE流行病學(xué)—歐洲資料VTE流行病學(xué)—中國資料內(nèi)科住院患者內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥預(yù)防中國專家建議(2015).中華老年醫(yī)學(xué)雜志病因Virchow’s三要素血流淤滯血管內(nèi)皮損傷高凝狀態(tài)NeuerfallvontodlicherEmboliderlungenarterieArchPatholAnat1856;10:225-8約80%PE是臨床無癥狀的易漏診約80%DVT是臨床無癥狀的

張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-244VTE的臨床表現(xiàn)VTE的不同時期表現(xiàn)PE一旦發(fā)生，死亡率高肺栓塞(PE)栓子遷移深靜脈血栓(DVT)PE栓子75~90%來源于下肢深靜脈血栓PE一旦發(fā)生，搶救難度大、死亡率高：術(shù)后3個月死亡率超過15%，其中11%發(fā)病1小時內(nèi)死亡外科手術(shù)后大約1/3的死亡和VTE相關(guān)“寂靜的殺手”預(yù)防＞治療5.張福先等,靜脈血栓栓塞癥診斷與治療..人民衛(wèi)生出版社.2013;239-2446.Chest2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S1978年開國大將國防部長羅瑞卿2006年北京大學(xué)醫(yī)學(xué)教授熊卓為2009年11月比利時亞歷山大親王09年2月波蘭著名前奧運會女子鏈球冠軍索科利莫維斯卡26歲2009年8月韓國前總統(tǒng)金大中2010年2月我國八一女藍隊員王凡25歲VTE的長期并發(fā)癥復(fù)發(fā)性VTE血栓后綜合癥(post-thromboticsyndrome，PTS)慢性血栓栓塞性肺高壓(chronicthromboembolicpulmonaryhypertension，CTEPH)復(fù)發(fā)性VTE主要發(fā)生在首次發(fā)作后6-12個月，但其危害持續(xù)數(shù)年1研究顯示：5年VTE復(fù)發(fā)率為24.3%，8年VTE復(fù)發(fā)率為29.7%2PTS多表現(xiàn)為水腫、疼痛、靜脈曲張，有些甚至表現(xiàn)為腿部疼痛性潰瘍3血栓后綜合癥的發(fā)病率約為23%-65%3CTEPH常發(fā)生于PE與復(fù)發(fā)性PE之后，如果未能及時接受治療，CTEPH可能會導(dǎo)致右心室功能不全，最終導(dǎo)致右心衰3研究顯示，PE后，CTEPH發(fā)生率，6個月為1.0%，1年為3.1%，2年為3.8%41.Heit,JAetal.ArchInternMed.2000;160:761-7682.PaoloPetal.Haematologica1997;82:423-4283.BosqueJJr,etal.Orthopedics.2012Mar;35(3):228-334.VittorioPengoetal.NEnglJMed2004;350:2257-64.防治指南國外指南ACP（美國醫(yī)師協(xié)會）ACCP（美國胸科醫(yī)師協(xié)會）AAOS（美國骨科醫(yī)師協(xié)會）ACOG（美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會）對VTE的預(yù)防有指南國內(nèi)指南中國骨科、血管外科、ICU、腫瘤都對VTE的預(yù)防有指南和共識13是否預(yù)防VTE是WHO的手術(shù)安全評價標準是否已進行VTE預(yù)防？預(yù)防之－患者評估重點科室（骨科、腫瘤科、ICU、血管外科、婦科）入院患者均進行VTE風(fēng)險評估評估量表：Caprini模型（危險因素評分）或各?？圃u估量表將Caprini量表鑲嵌在病例系統(tǒng)中，選擇后自動統(tǒng)計結(jié)果內(nèi)科住院患者的Padua評分CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277S外科住院患者的Caprini風(fēng)險評估模型1分2分3分5分41～60歲61～74歲年齡≥75歲卒中（1月內(nèi)）小手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)VTE病史擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)BMI>25kg/m2大的開放手術(shù)（>45分鐘）VTE家族史髖、骨盆或腿骨折腿腫脹腹腔鏡手術(shù)（>45分鐘）因子VLeiden(FVL)突變急性脊髓損傷（1月內(nèi)）靜脈曲張惡性腫瘤凝血酶原G20210A突變?nèi)焉锘虍a(chǎn)后臥病在床>72小時狼瘡抗凝物陽性有不明原因的或者習(xí)慣性流產(chǎn)史石膏固定抗心磷脂抗體陽性口服避孕藥或激素替代療法中心靜脈通路血清同型半胱氨酸升高膿毒癥（1月內(nèi)）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥嚴重肺病，包括肺炎（1月內(nèi)）其他的先天性或獲得性血栓疾病肺功能異常急性心梗充血性心衰（1月內(nèi)）腸道炎性疾病史需臥床休息的內(nèi)科患者外科住院患者的出血危險因素一般危險因素活動性出血既往大出血

已確診的未治療的出血性疾病

重度腎衰竭或肝衰竭

血小板減少癥

急性腦卒中

高血壓未控制

腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻醉的前4小時內(nèi)或麻醉后12小時內(nèi)合并使用抗凝、抗血小板或溶栓藥物

手術(shù)相關(guān)的的特異性危險因素腹部手術(shù)男性，術(shù)前血紅蛋白水平＜13g/dL，惡性腫瘤，復(fù)雜外科手術(shù)（2次或以上的手術(shù)），剝離困難或不止一個吻合手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)膿毒癥，胰漏，前哨出血

肝臟切除術(shù)肝切除的大小，合并肝外組織的切除，原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，術(shù)前血紅蛋白及血小板計數(shù)較低心臟手術(shù)使用阿司匹林；術(shù)前3天內(nèi)使用氯吡格雷；BMI>25，非選擇性手術(shù)，5個或以上移植吻合處，老年患者；腎功能不全，CABG以外的手術(shù)，體外循環(huán)時間過長

胸外手術(shù)肺切除術(shù)或擴大切除術(shù)

出血會導(dǎo)致嚴重后果的手術(shù)開顱手術(shù) 脊髓手術(shù)脊髓創(chuàng)傷游離瓣重建手術(shù)CHEST2012;141(2)(Suppl):e227S–e277SVTE患者預(yù)防患者入院完成Caprini評估后進行VTE專項健康教育，并根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的處理方式：VTE風(fēng)險分度Caprini評分預(yù)防措施不采取預(yù)防措施VTE發(fā)生率極低度危險0健康宣教＜0.5%低度危險1～2宣教+機械預(yù)防1.5%中度危險3～4宣教+機械+藥物（評估出血風(fēng)險）3.0%高度危險≥5宣教+機械+藥物（評估出血風(fēng)險）6.0%回顧性的觀察性研究顯示：

我國內(nèi)科的VTE預(yù)防意識有待提高一項多中心、觀察性研究，自2007年7月到2008年6月，從11個省的19家醫(yī)院共納入1247例內(nèi)科住院患者。57.3%的患者有超過2個VTE危險因素57.3%20.2%的患者接受了ACCP指南推薦的預(yù)防措施中華老年雜志.2015;34(4):345-352GeJ,etal.ThrombRes.2010Oct;126(4):270-5但我國的VTE防治現(xiàn)狀仍不容樂觀有限的數(shù)據(jù)統(tǒng)計結(jié)果顯示：

我國外科對VTE預(yù)防意識有待改善

秦志強等，廣西地區(qū)肺栓塞患者獲得性危險因素的調(diào)查.ChineseJournalofNewClinicalMedicine.2014;7(1):14-17.SilvyLaporte,etal.ClinicalPredictorsforFatalPulmonaryEmbolismin15520PatientsWithVenousThromboembolismFindingsFromtheRegistroInformatizadodelaEnfermedadTromboEmbolicavenosa(RIETE)Registry.Circulation.2008;117:1711-1716.我國數(shù)據(jù)顯示：手術(shù)在PE常見危險因素中排第三位歐洲最大的VTE登記研究RIETE則顯示：手術(shù)在VTE患者常見危險因素中排第九位但我國的VTE防治現(xiàn)狀仍不容樂觀2.早期診治123DVT的診斷---評估臨床特征評分惡性腫瘤（正在或前6個月接受過治療）1偏癱或近期下肢制動1臥床>3天或12內(nèi)接受過需要全麻/腰麻的大手術(shù)1全肢腫脹1小腿周徑差別>3cm（膝下10cm）1既往有DVT病史1沿深靜脈走形區(qū)域有壓痛1患肢有凹陷性水腫1淺靜脈側(cè)枝循環(huán)形成（非靜脈曲張）1與DVT類似的其他診斷-2>2分的患者患DVT的可能性大，<2分者可能性小如果患者雙側(cè)下肢均有癥狀，則評判最重側(cè)WellsPs,AndersonDR,Rodgerm,etal.EvaluationofD-dimerinthediagnosisofsuspecteddeep-veinthrombosis.nEnglJmed2003;349:1227–35.DVT的診斷---聯(lián)合DVT的診斷---病因診斷藥物治療腔內(nèi)治療手術(shù)治療主流方法治療方式抗凝、溶栓肝素類華法林新型口服抗凝藥尿激酶rt-PACDTPMT……切開取栓抗凝治療的目的早期及時的抗凝治療－防止肺栓塞的發(fā)生－防止血栓擴展到大靜脈中后續(xù)持續(xù)的抗凝治療－防止復(fù)發(fā)－預(yù)防慢性并發(fā)癥指南推薦：抗凝是基礎(chǔ)

ACCP9指南推薦行長期抗凝治療，以預(yù)防血栓復(fù)發(fā)疾病ACCP9推薦內(nèi)容推薦級別首發(fā)發(fā)作的無原因近端DVT或PE，出血風(fēng)險低?；蛑形ｉL期抗凝治療2B無原因的VTE二次發(fā)作，出血風(fēng)險低?；蛑形ｉL期抗凝治療1BVTE腫瘤患者長期抗凝治療1B2B（出血風(fēng)險高危）KearonC,etal.Chest2012;141;e419S-e494S治療方式對比12項RCTs對比668例急性DVT患者抗凝與溶栓排除：慢性、復(fù)發(fā)性超過14天上肢靜脈血栓Thrombolysisforacutedeepveinthrombosis

LI

Watsonetal.CochraneDatabaseofSystematicReviews2004,Issue3溶栓組PTS發(fā)生率明顯減少(RR0.66;95%CI0.47to0.94).下肢潰瘍發(fā)生率也降低(RR0.53;95%CI0.12to2.43).靜脈功能獲得改善(RR0.43;95%CI0.06to3.17)出血并發(fā)癥增加(RR1.73;95%CI1.04to2.88)，嚴格選擇標準后風(fēng)險下降治療方式對比結(jié)論溶栓可以降低急性DVT患者PTS的風(fēng)險并保留靜脈的通暢性，嚴格標準后可以提高安全性和接受程度腔內(nèi)治療方法導(dǎo)管介入的比例在增高BashirR,etal.JAMA2014USAPatientsreceivingCDIsforDVT髂股靜脈血栓的介入治療器械CDTAngioJetAngioVacAspirexEKOSCDT(Catheter-directedthrombolysis)在影像指引下，將溶栓藥物通過導(dǎo)管直接注入血栓處CDT在急性IFDVT溶栓成功率和減輕近期癥狀療效顯著

CDT適應(yīng)癥廣泛的下肢近段急性深靜脈血栓形成發(fā)病小于等于14天健康狀況良好，肢體有良好的功能狀態(tài)預(yù)期生存期≥1年沒有嚴重的出血風(fēng)險無溶栓禁忌溶栓(CDT)禁忌(相對)癥結(jié)構(gòu)性顱內(nèi)疾病顱內(nèi)出血史3個月內(nèi)的缺血性腦卒中活動性出血近期顱腦、脊髓手術(shù)史／近期頭顱外傷或腦損傷出血高危因素出血危險因素（相對溶栓禁忌）收縮壓>180舒張壓>110近期出血(非顱內(nèi))近期外科手術(shù)／微創(chuàng)手術(shù)>3個月的缺血性卒中抗凝中其它：創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇，心內(nèi)膜炎或心包積液糖尿病視網(wǎng)膜病變懷孕大于75y，體重輕小于60kg等CDT治療方法多孔溶栓導(dǎo)管持續(xù)或脈沖灌注溶栓藥物入路：順行：經(jīng)小隱靜脈/大隱靜脈：適與中央型和混合型DVT，膕靜脈：適用于血栓僅局限于髂股靜脈的中央型DVT逆行：頸內(nèi)靜脈／對側(cè)股靜脈CDT治療方法－藥物與劑量尿激酶：25萬U加入NS50ml中一次性經(jīng)溶栓導(dǎo)管注入，然后①高壓泵脈沖式注射尿激酶，60-80萬U/24h，分2次給藥，每次1小時內(nèi)注完。注射尿激酶間歇期經(jīng)導(dǎo)管滴注肝素100-150mg/24h；②經(jīng)導(dǎo)管持續(xù)勻速泵入尿激酶（24h總量60~80萬U），同時給予患者皮下注射低分子肝素5000U，每12h一次。rtPA常規(guī)推薦使用總劑量是50mg，最多不超過100mg。給藥方法是將rt-PA50mg溶于生理鹽水100ml中，首先給予10mg靜脈推注，其余40mg在2h內(nèi)勻速靜脈泵入。急性下肢深靜脈血栓形成導(dǎo)管溶栓的專家共識2012CDT治療方法－監(jiān)測抗凝、溶栓過程中需每日復(fù)查凝血指標。置管溶栓后每48h行深靜脈造影復(fù)查若顯示導(dǎo)管側(cè)孔段血栓大部或全部溶解，根據(jù)溶栓段長度可將導(dǎo)管后撤20-30cm病史在7天內(nèi)者溶栓導(dǎo)管在術(shù)后4-5d拔出，病史在7-14天者拔管時間延長至6-8天

CDT治療方法－中止中止指標包括：⑴溶栓過程中發(fā)生出血或嚴重感染并發(fā)癥時；⑵纖維蛋白原水平<1.0g/L；⑶腘靜脈以上主干靜脈恢復(fù)通暢；⑷連續(xù)4-5天溶栓后造影見溶栓結(jié)果無進展CDT治療方法－支架靜脈支架自膨式支架適用與慢性髂腔靜脈受壓或阻塞病變（1c）不建議用于股膕靜脈（2c）術(shù)后管理術(shù)后標準抗凝（1a）應(yīng)用彈力襪30-40mmHg至少2年（1c）CDTvs系統(tǒng)性溶栓系統(tǒng)溶栓：溶栓效果差（殘余血栓多）,出血并發(fā)癥高鏈激酶小劑量－不優(yōu)于抗凝，大劑量－嚴重出血和肺栓塞并發(fā)癥Rt-pa完全血栓清除8.9%無改善33.8%

CDT：溶栓藥物劑量降低，出血風(fēng)險降低，血栓清除增加SchwiederG,GrimmW,SiemensHJ,FlorB,HildenA,GmelinE,etal.Intermittentregionaltherapywithrt-PAisnotsuperiortosystemicthrombolysisindeepveinthrombosis(DVT)–aGermanmulticentertrial.ThrombHaemost1995;74:1240-3.IFDVT治療文獻匯總作者(年度)研究類型干預(yù)方法結(jié)果大出血或死亡Manningetal2012前瞻CDT（尿激酶）成功率78.6％瓣膜功能83.0％PTS：7.1%大出血：1.7%死亡：2Edenetal2012RCTCDT（尿激酶）vs規(guī)范抗凝-21天血栓PTS明顯降低（41.1%vs55.6%）2年6個月通暢率（65.9%vs45.5%）2年大出血：3%例Patraetal2014前瞻CDT（鏈激酶）聯(lián)合PMT6個月通暢率：71.4%PTS：20.7%死亡：6.8%Srinivasetal2015前瞻CDT（鏈激酶）聯(lián)合PMT技術(shù)成功率：100％1年通暢率：85.7%PTS：14.3%死亡：12.5%（腫瘤）Engeberger2015RCTEKOSvsCDT3個月通暢率：100%vs96%PTS：無差別EKOS：1例Huangetal前瞻CDTvsPMT血栓清除率：67.7%vs81.5%1年通暢率：88.9%vs93.8%Villalta:5.1vs2.1CDT優(yōu)勢與不足優(yōu)點：減少出血風(fēng)險，提高血栓清除率提高藥物的溶栓效率，快速開放受阻的靜脈可以降低PTS的發(fā)生率

不足血栓負荷大時，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管溶栓時間相對長穿刺點并發(fā)癥藥物機械血栓清除術(shù)（PMTPharmaco－mechanicalthrombectomy）優(yōu)勢:與CDT相比，在通暢率和出血風(fēng)險有相似的有效性和安全性縮短治療時間，減少住院時間和降低費用當擁有充分的專業(yè)知識和資源時，優(yōu)于CDT溶栓禁忌的患者，可選擇PMT/MTPMT器械機械旋轉(zhuǎn)型－Aspirex\Trellis血流變型－AngioJet超聲輔助型－EKOS器械無止境……PMT設(shè)備類型設(shè)備名稱血栓清除機制對血栓的作用遠端保護裝置（DEP）充分接觸靜脈壁（Wallcontact?）機械力學(xué)血栓抽吸流變型（Hydrodynamic(rheolytic)）Angiojet??Venturi效應(yīng)（流體力學(xué)作用）－－旋轉(zhuǎn)型（Rotational）Trellis??高速旋轉(zhuǎn)碎栓??Aspirex/Rotarex??－－AmplatzThrombectomyDevice(ATD)?－－?超聲輔助型（Ultrasoundassisted）EkosLysus

system

－－超聲消融－－PMT設(shè)備對比PMT設(shè)備類型設(shè)備名稱優(yōu)勢不足流變型（Hydrodynamic(rheolytic)）Angiojet適應(yīng)癥廣可單獨應(yīng)用機械碎栓，不依賴溶栓與CDT相比，治療時間明顯縮短溶血，腎功能損害，心動過緩，作用直徑較小，大直徑血管內(nèi)使用受限旋轉(zhuǎn)型（Rotational）Trellis局部溶栓（藥物只作用于局部，不進入系統(tǒng)），適用于CDT禁忌者栓塞風(fēng)險最小可作用于大血管內(nèi)膜損傷，治療時間長于流變型PMTAspirex/RotarexAmplatzThrombectomyDevice(ATD)費用相對低栓塞風(fēng)險高（缺乏保護裝置）血栓清除不完全（與其它PMT相比）超聲輔助型（Ultrasoundassisted）EkosLysus

system

可作用于瓣膜后方的血栓（優(yōu)于其它PMT）內(nèi)膜損傷小對慢性血栓有一定作用增加溶栓時間（與其它PMT相比）PMT設(shè)備對比手術(shù)比例多于腔內(nèi)（既往）適用人群年齡<60歲左下肢DVT急性進展合并cockett一期介入治療充分預(yù)擴張大直徑支架一定后擴張抗凝＋抗血小板我院經(jīng)驗手術(shù)取栓CaseyET等薈萃分析了1970-1990年8項手術(shù)取栓研究，611例髂股靜脈血栓結(jié)論：手術(shù)取栓可降低33%的PTS的發(fā)生CaseyET,etal.Treatmentofacuteiliofemoraldeepveinthrombosis.JVascSurg.2012;55:1463–1473.優(yōu)點經(jīng)濟有效不受設(shè)備限制不足全麻、出血、輸血、切口并發(fā)癥手術(shù)視頻髂股靜脈狹窄的介入治療基本原則直接血管造影不充分IVUS可提供很好的輔助不建議單純球囊擴張成型由于彈性回縮，往往需要支架置入髂股靜脈狹窄的介入治療自膨式血管支架股總靜脈