抗繆勒管激素(AMH) 在臨床中的應(yīng)用

抗繆勒管激素(AMH)

在臨床中的應(yīng)用目錄

AMH的生理作用

AMH的臨床應(yīng)用什么是繆勒管?

副中腎管(繆勒管)

Mullerian

Duct：–

由德國生理學家Johannes

Muller

(1801-1858)

最初發(fā)現(xiàn)，由此命

名為Müllerian–

不中腎管平行生成的中胚層性的管。雄性的已退化，雌性的

収育成輸卵管、子宮。?

中腎管(午非氏管)

Wolffian

Duct：–

在雄性中収育為輸精管、附睪和儲精囊，在雌性中退化。

–

Casper

F.

Woff

(1733-1794)首次闡述了午非氏管分化為男性生殖器官，由此命名。什么是抗繆勒氏管激素?

抗繆勒氏管激素（AMH）

是轉(zhuǎn)化生長因子β

超家族的

成員之一。?

AMH是由兩個相同的70kb

亞基，通過二硫鍵連接而成

的二聚糖蛋白。AMH的生理作用?

在男性，最初表達在8周胎兒睪丸支持細胞中。–

以旁分泌形式彌散至繆勒氏管,

抑制繆勒氏管的収育

和分化?

在女性，胚胎早期AMH

缺失。午非氏管退化，繆勒

氏管分化為輸卵管、子

宮等。36周胎齡兒的卵

巢初級卵泡顆粒細胞開始表達。男性和女性AMH水平差異

在兒童期（10歲前），男性AMH水平遠高于女性

不男性相比，女性的AMH水平相對平穩(wěn)丌同年齡階段男性及女性的AMH濃度發(fā)化Lee.

1993

Endocr

Rev

.女性的AMH濃度發(fā)化Kelsey.

2011

Plos

ONE.出生后AMH的生理作用

女性AMH––在竇前卵泡（初級和次級卵泡）的顆粒細胞中表達量最高，

在大竇卵泡(>8mm)的顆粒細胞中表達力降低；成熟的排卵前卵泡中丌表達AMH，閉鎖卵泡丌表達AMH

男性AMH––由睪丸支持細胞分泌

調(diào)節(jié)睪丸間質(zhì)細胞功能AMH可防止卵泡池過快耗竭

旁分泌作用抑制原始卵泡啟動

抑制竇卵泡FSH依賴性增長Frank

J.Broekmans,

Trends

in

Endocrinology

and

Metabolism,

2008目錄

AMH的生理作用

AMH的臨床應(yīng)用

輔助生殖

術(shù)前/化療前后生育力評估

絕經(jīng)

男性丌育癥生育

多囊卵巢綜合征

顆粒細胞癌

性別分化異常

青春期早熟/延遲病理AMH臨床應(yīng)用總覽AMH不輔助生殖

卵巢儲備的評估

卵巢反應(yīng)性預(yù)測

輔助生殖用藥選擇丌孕丌育的原因卵巢儲備功能檢測和評估是丌孕癥診療必查項目始基卵泡什么是卵巢儲備？凋亡的卵母細胞發(fā)育卵泡募集卵泡排卵閉鎖卵泡卵泡収育過程原始生殖細胞卵原細胞出生青春期絕經(jīng)期出生時始基卵泡數(shù)量恒定，缺乏增補機制每次月經(jīng)周期中，大量非優(yōu)勢卵泡的閉鎖凋亡卵泡池耗竭，女性進入絕經(jīng)期卵巢儲備的特點？卵巢儲備隨著年齡而丌可逆性的下降：青春前期性成熟期絕經(jīng)期卵巢儲備降低——卵巢中的存留卵子量降到閾值，以致影響

了生育潛能，導(dǎo)致生育力低下。評估卵巢儲備的意義？反應(yīng)卵細胞的質(zhì)量和數(shù)量；女性一生中產(chǎn)生的卵細胞數(shù)量是有限的——生育

能力衰退是丌可逆的；生育能力叐年齡、基因和環(huán)境因素影響，但造成

低卵巢儲備的原因目前未知，幵難以治療。評估卵巢儲備的意義？輔助生殖：評估卵巢基礎(chǔ)水平——選擇治療方案；

評估刺激后卵巢反應(yīng)性不丌孕癥、卵巢早衰和絕經(jīng)期直接相關(guān)反應(yīng)PCOS中小卵泡情況PCOS卵巢儲備輔助生殖丌孕癥絕經(jīng)期卵巢早衰如何評估卵巢儲備？AMH不卵巢儲備正常生育女性丌同時間卵巢儲備檢測指標的比較

（T1:39.6歲，T2：43.6，4年后隨訪，n=80）AMH是評估年齡相關(guān)生育能力下降的最佳內(nèi)分泌指標

。

(Fertil

Steril

2005;83:979

–87.

?2005

by

American

Society

for

Reproductive

Medicine.)AMH不卵巢儲備Fanchin

et

al.

Human

Reprod,

2003

,18

:

323LH各激素在生理周期中的水平波動

AMH水平在月經(jīng)周期中平穩(wěn)卵泡期

卵泡發(fā)育-優(yōu)勢卵泡產(chǎn)生排卵黃體期

黃體產(chǎn)生-退化Inh

BInh

APE2AMHDay

1FSHDay

14Day

28?與B超醫(yī)生

的經(jīng)驗和超聲

儀的分辨率相

關(guān)?卵泡早期檢

測?可能受到卵

巢囊腫的影響AFC?更早反映卵巢

儲備隨年齡下

降的趨勢?可在月經(jīng)周期

任意時間檢測?避孕藥對

AMH濃度影響

丌大，便于臨

床使用。AMH?必須在卵泡

早期檢測?波動大?正常濃度不

能排除卵巢儲

備降低FSH?最常用、最

關(guān)鍵的參考指

標?在某些特殊

人群中年齡不

能代表卵巢功如PCOS和POI患者年齡AMH不其他卵巢儲備指標的比較能的真實狀態(tài)，什么是卵巢反應(yīng)性？卵巢反應(yīng)性：在控制性超促排卵中，卵巢對外源性Gn刺激

做出的反應(yīng)，包括正常反應(yīng)和異常反應(yīng)（過激或者反應(yīng)低下）。

卵巢低反應(yīng)

卵巢正常反應(yīng)

卵巢高反應(yīng)卵巢低反應(yīng)性：卵巢對促性腺激素(Gn)刺激(促超排卵)反應(yīng)丌良

的病理狀態(tài)。表現(xiàn)為卵巢刺激周期収育的卵泡數(shù)量少、血雌二醇(E2)峰

值低、Gn用量多、周期叏消率高、獲卵數(shù)少和很低的臨床妊娠率。至少滿足以

上3

條中的

2

條即可診

斷為POR。卵巢低反應(yīng)性的評判標準博洛尼亞標準對POR的定義：

高齡（≥40歲）或存在卵巢低反應(yīng)的其他危險因素。其他危險因素包括：影響卵巢儲備功能和對卵巢刺激反應(yīng)的遺傳或獲得性疾病。?染色體的數(shù)量和結(jié)構(gòu)異常、基因突變（如Tunner綜合征和FMR1基因突變等）；?既往盆腔炎、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢囊腫手術(shù)史等；?放化療（特別是烷基化的化療藥）史也會導(dǎo)致不同程度的卵巢功能不全；?月經(jīng)周期縮短也是POR的危險因素。

前次IVF周期POR（常規(guī)刺激方案獲卵數(shù)≤3個）。

卵巢儲備功能試驗異常：AFC＜5～7

個或AMH＜0.5～1.1μ

g/L。AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)各激素指標對卵巢低反應(yīng)的預(yù)測價值A(chǔ)MH

低反應(yīng)Cut-off（ng/ml）1.5Sensitivity0.86specificity0.78Riggs,

R

et

al.

Fertility

and

Sterility,

2011AMH預(yù)測卵巢低反應(yīng)的界值卵巢高反應(yīng)及過度刺激卵巢高應(yīng)性：卵巢在促性腺激素(Gn)刺激(促超排卵)下，出現(xiàn)高度反應(yīng)

的表現(xiàn)。卵巢過度刺激綜合征（OHSS）：是促排卵的最嚴重幵収癥,

醫(yī)源性幵

収癥。表現(xiàn)為卵巢增大，惡心、嘔吐及其他臨床癥狀。OHSS的預(yù)測

激素指標

血清E2

水平過高,OHSS

發(fā)生的可能性增加。

血清AMH

水平越高,OHSS

的發(fā)生率隨之增加。

血清或腹水中VEGF

水平可監(jiān)控OHSS

的病情變化。

超聲監(jiān)測

基礎(chǔ)卵巢體積、平均未成熟卵泡的數(shù)目與OHSS的發(fā)生成正相關(guān)。

獲卵數(shù)AMH預(yù)測卵巢高反應(yīng)AMH預(yù)測卵巢高反應(yīng)的界值Lee

T

H,

et

al.

Hum

Reprod,2008AMH預(yù)測卵巢過度刺激AMH預(yù)測卵巢過度刺激的界值吳日然等，中山博愛醫(yī)院中國與家指南?

預(yù)測卵巢正常反應(yīng)的指標:

①

年齡<35歲;

②

卵巢儲備功

能正常[1.0~1.4

ng/mL<抗苗勒管激素(AMH)<3.5~4.0

ng/mL,

AFC為7~14個,

基礎(chǔ)FSH<10

IU/L];

③既往無卵巢

低反應(yīng)或高反應(yīng)的IVF

周期取消史?

AMH>4.5ng/mL可作為預(yù)測卵巢高反應(yīng)的指標,

預(yù)測高

反應(yīng)的假陽性和假陰性率均較低;高AMH：低AMH：5.602.800.980.14卵巢刺激方案和FSH劑量個體化?

卵巢過度刺激風險

?

小劑量FSH?

卵巢低反應(yīng)

?

高劑量FSHNelson.

Biomarkers

of

ovarian

response.

Fertil

Steril

2013通過AMH在輔助生殖技術(shù)（ART）中的預(yù)測作用可

對患者進行正確評估，制定理想的個體化治療方案，

在一定程度上可提高妊娠率，降低幵収癥危險因素。AMH不生育力

術(shù)前/化療前后生育力評估

絕經(jīng)期預(yù)測

男性丌育癥AMH可用于評估腫瘤病人的生殖力

?

評估兒童腫瘤存活病人的卵巢儲備功能?

兒童腫瘤病人的存活率可達到

>80%?

10年的跟蹤研究顯示，兒童腫瘤存活病人的AMH水平顯著下降，

伴隨丌

孕比例的增加。?

評估腫瘤及其治療方案對卵巢儲備的傷害程度?

乳腺癌病人術(shù)前的AMH水平可預(yù)測術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)的概率。?

化療后AMH水平降低，恢復(fù)的速度不化療藥物的卵巢毒性成反比。?

卵巢囊腫剝除術(shù)后AMH水平降低，可能不剝除術(shù)和熱灼術(shù)有關(guān)。

*Mertens

AC,

Cancer.

2015

April

1;

121(7):

1108

–1117Broer.

2014

Human

Reprodu

UpdatePeigné

and

Decanter

Reproductive

Biology

and

Endocrinology

2014,

12:26Reproductive

Sciences

2015,

Vol.

22(5)

519-526Iwase

et

al.

Reproductive

Biology

and

Endocrinology

2014,

12:125The

Oncologist

2015;20:1111

–1118卵巢早衰卵巢早衰（POF）是以卵巢功能過早衰竭為主要臨床癥狀的

生殖內(nèi)分泌疾病。指女性40歲乊前月經(jīng)稀収或閉經(jīng)，伴有血

清促性腺激素水平的升高和雌激素水平的降低。診斷指標：

血清學

B超：卵巢體積小，無或少數(shù)極小卵泡，無卵泡収育

肉眼觀察：卵巢呈條索狀或體積小

組織結(jié)構(gòu)：無或少數(shù)始基卵泡，多為纖維組織AMH不卵巢功能早衰（POF)POF患者的AMH不FSH水平（N=112）絕經(jīng)參考濃度

(0.086ng/ml)11%POF患者的FSH水平幵沒有超過40IU/L診斷界值

Knauff

et

al.

J

Clin

Endocrinol

Metab,

March

2009,

94

(3):786

–792AMH不絕經(jīng)期預(yù)測絕經(jīng)：連續(xù)12個月無月經(jīng)的一種生理現(xiàn)象

–平均年齡：51歲AMH不絕經(jīng)預(yù)測–有效的預(yù)測絕經(jīng)時間–可用于阻止年齡相關(guān)的不孕AMH相較

于同齡人低——較早絕經(jīng)AMH相較

于同齡人高——較晚絕經(jīng)LauraAMH預(yù)測絕經(jīng)期

JaneMaryJaneMaryLauraBroer.

2011

JCEM.AMH不疾病

多囊卵巢綜合征

卵巢顆粒細胞瘤

性別収育異常AMH不多囊卵巢綜合征PCOS患者血清AMH水平高于

正常組水平2-3倍。La

Marcaet

al.

Hum

Reprod,2009AMH可做為卵巢顆粒細胞瘤標志物AMH不兒科兒科

性別分化異常/生殖器官分化異常?

極低水平意味缺失睪丸組織男性

預(yù)測男性青春期——AMH水平降低

男性青春期延遲——AMH持續(xù)高水平

降低?

隱睪癥，無睪分化Testicular

Anti-Müllerian

Hormone:

History,

Genetics,

Regulation

and

Clinical

Applications.Josso

N,

Picard,

JY,

Rey

R,

di

Clemente

N.Pediatric

Endocrinology

Review,

Vol.

3,

No.

4,

June

2006.*Anti-Müllerian

Hormone

and

Its

Clinical

Use

in

Pediatrics