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文檔簡介
典型事故案例分析烷基化車間2017.06目錄一、安全生產(chǎn)形勢二、典型事故案例分析1二氧化硫中毒事故案例2.烷基化甲醇塔水冷器著火事故分析3.山東石大科技石化有限公司“7?16”著火爆炸事故4.山東濱源化學(xué)有限公司“8?31”重大爆炸事故
一、安全生產(chǎn)形勢
6月1日上午,全國“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)萬里行”活動(dòng)啟動(dòng)儀式在重慶市萬盛經(jīng)開區(qū)舉行,按照國務(wù)院安委會(huì)辦公室安排部署,全國各地將以“全面落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任”為主題,聚焦改革發(fā)展、監(jiān)管執(zhí)法、事故預(yù)防和安全法規(guī)知識(shí)等內(nèi)容開展系列宣傳教育活動(dòng),推動(dòng)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,在全社會(huì)凝聚弘揚(yáng)安全發(fā)展理念、支持安全生產(chǎn)工作的共識(shí),推動(dòng)防范遏制重特大事故,實(shí)現(xiàn)事故總量、死亡人數(shù)和重特大事故“三個(gè)繼續(xù)下降”。全國“安全生產(chǎn)月”活動(dòng)于2017年6月在各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、國務(wù)院安委會(huì)有關(guān)成員單位、有關(guān)中央企業(yè)同時(shí)開展。活動(dòng)期間,全國將組織開展主題宣講進(jìn)企業(yè)、“6?16”企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任宣傳咨詢?nèi)铡⑵髽I(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)公告和隱患排查治理、生產(chǎn)安全事故警示教育、新聞發(fā)布和專家訪談等5類活動(dòng)。安監(jiān)、公安、交通、建設(shè)、教育、質(zhì)檢、民航、煤監(jiān)等負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門負(fù)責(zé)人要深入本行業(yè)領(lǐng)域、本地區(qū)重點(diǎn)企業(yè)對(duì)口宣講,有關(guān)中央企業(yè)、省屬企業(yè)負(fù)責(zé)人要面向企業(yè)職工深入交流研討
“安全生產(chǎn)萬里行”活動(dòng)將于6月至11月在全國各地展開。負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)的部門負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)專家和媒體記者,深入基層單位和重點(diǎn)企業(yè),開展事故隱患曝光行、試點(diǎn)城市專題行、科技強(qiáng)安專題行、監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法專題行、應(yīng)急演練專題行等活動(dòng)。國務(wù)院安委會(huì)辦公室通知要求,各地區(qū)、各有關(guān)部門和單位要層層建立活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制和工作協(xié)調(diào)機(jī)制,會(huì)同各級(jí)宣傳部門協(xié)商制定活動(dòng)宣傳方案,把“安全生產(chǎn)月”和“安全生產(chǎn)萬里行”活動(dòng)納入全年安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作,與業(yè)務(wù)工作同謀劃、同部署、同檢查、同考核、同落實(shí);同時(shí),要將活動(dòng)與防范遏制重特大事故、安全監(jiān)管監(jiān)察執(zhí)法工作職責(zé)和安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展結(jié)合起來,確?;顒?dòng)取得實(shí)效。
二、典型事故案例分析1.二氧化硫中毒事故案例1.事故經(jīng)過1997年11月5日11時(shí)20分,江西某廠氯磺酸分廠硫酸工段在檢修硫酸干燥塔過程中,因指揮協(xié)調(diào)不當(dāng)及違章作業(yè),發(fā)生一起急性SO2中毒死亡事故。11月5日,因硫酸生產(chǎn)不正常,經(jīng)分析認(rèn)為系統(tǒng)有堵塞,討論決定停車檢修。上午8時(shí),分廠副廠長在班前會(huì)上布置工作,由硫酸工段長蔡某負(fù)責(zé)組織干燥塔內(nèi)分酸管堵漏工作(此前已于4日下午3時(shí)開始,對(duì)干燥塔用水進(jìn)行不間斷噴淋沖洗)。會(huì)后,蔡某安排副工段長劉某帶操作工彭某做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作,準(zhǔn)備進(jìn)干燥塔內(nèi)堵漏。9時(shí)許,分廠安全員通知總廠安環(huán)科分管安全員和監(jiān)測站人員到現(xiàn)場辦理“高處作業(yè)票”、“罐內(nèi)安全作業(yè)票”等手續(xù)作取樣分析,約9時(shí)30分辦理好各種安全作業(yè)手續(xù)。10時(shí),沖洗停止,蔡某、劉某、彭某拿著堵漏工具、安全帽、防酸雨衣、安全帶和一具過濾式防毒面具(配7#濾毒罐),爬上干燥塔后,由劉某從人孔進(jìn)入塔內(nèi)堵漏,彭某在塔外平臺(tái)上協(xié)助并監(jiān)護(hù)。工段長蔡某也在塔上監(jiān)護(hù)。工作中,因安全帽前端帶子丟失,劉某不慎將安全帽掉落到塔內(nèi)分酸管的下一層(離人孔高度約1.2m),徒手難于撿取。約10時(shí)30分左右,堵漏工作完畢,劉某出塔休息。此時(shí),因焙燒爐溫已降至560℃以下,焙燒爐工把蔡某叫到焙燒崗位,要求空燒升溫。蔡叫爐工做了準(zhǔn)備,并問劉某、彭某二人(空間對(duì)話)搞好了嗎?劉答:“搞好了”。11時(shí)45分左右,蔡某指揮爐工啟動(dòng)風(fēng)機(jī),空燒升溫。11時(shí)左右,仍在干燥平臺(tái)上休息的劉某再次穿上雨衣,戴上防毒面具爬進(jìn)人孔,彭某用小鋼筋彎了一個(gè)小鉤遞給劉某勾取安全帽。彭某抓住人孔內(nèi)壁,感到氣味很重,嗆了一口,立即意識(shí)到情況不對(duì),趕緊呼叫“劉某”,沒有聽回聲,向時(shí)隱約聽到一聲倒地的聲音,彭某試圖沖進(jìn)塔內(nèi)救人,但因SO2氣味很重,無法呼吸,只好向塔下其它人員呼救。待氧氣呼吸器送到,分廠安全員配戴好后進(jìn)塔將劉某背出,立即在現(xiàn)場對(duì)劉某開展“口對(duì)口人工呼吸”和“胸外心臟擠壓”搶救,并使用強(qiáng)心和呼吸興奮劑等。但終因毒物濃度過高,中毒時(shí)間長,搶救無效死亡。
2.事故原因(1)違章指揮,違章操作。焙燒爐空燒時(shí),大量SO2有毒氣體進(jìn)入干燥塔內(nèi),使原作業(yè)環(huán)境完全改變。指揮者在人員尚未撤離檢修現(xiàn)場、有害氣體不能嚴(yán)密隔絕的情況下,同意并指揮空燒;操作者也在明知已開始空燒的情況下,未重新辦理任何手續(xù),再次進(jìn)入干燥塔內(nèi)勾取安全帽,冒險(xiǎn)交叉作業(yè),導(dǎo)致急性SO2中毒窒息。嚴(yán)重違反了《化工安全生產(chǎn)禁令》、《進(jìn)入容器、設(shè)備的八個(gè)必須》,是造成死亡事故發(fā)生的直接原因。(2)組織不嚴(yán)密,安全管理不到位。分廠領(lǐng)導(dǎo)把此次檢修只看成一般日常小項(xiàng)目檢修來處理,除在晨會(huì)上布置工作外,無詳細(xì)的全面計(jì)劃,未指定項(xiàng)目檢修總指揮和安全負(fù)責(zé)人,入塔檢修與空燒交叉進(jìn)行。安全意識(shí)淡薄,組織協(xié)調(diào)不力,是造成事故發(fā)生的主要原因。(3)隔離不嚴(yán)密。檢修前由于未按規(guī)定加裝盲板與焙燒爐安全隔絕,而只是用插板隔離。致SO2氣體從縫隙泄漏入干燥塔內(nèi),也是造成事故的主要原因之一。(4)防護(hù)不當(dāng)。據(jù)事故發(fā)生后采樣分析,干燥塔內(nèi)SO2含量達(dá)13000mg/m3,遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了過濾式防毒面具的適用范圍,起不到安全防護(hù)作用;同時(shí),安全帽平時(shí)保管不善,前繩帶丟失,造成工作中安全帽掉落,為事故的發(fā)生留下了隱患。3.防范措施SO2屬成酸氧化物,是具有強(qiáng)烈的特殊臭味的刺激性氣體,人若嗅之避之不及。故在硫酸生產(chǎn)、檢修過程中,發(fā)生急性SO2中毒死亡事故在國內(nèi)報(bào)道中尚屬罕見。本文所述案例較為典型,教訓(xùn)極為深刻。筆者認(rèn)為有以下幾點(diǎn)值得引以為戒:(1)安全意識(shí)淡薄。習(xí)慣性違章指揮、違章作業(yè)。從事故分析中可以看出,本次干燥塔檢修屬違章作業(yè)。在焙燒爐未熄爐(壓火保溫)的情況下,未使用盲板進(jìn)行安全隔絕、僅以插板代替;指揮者在檢修人員未撤離現(xiàn)場,違章指揮交叉作業(yè),致SO2氣體從縫隙中泄漏入干燥塔內(nèi)。而操作者在明知已開始空燒、塔內(nèi)作業(yè)環(huán)境改變的情況下,未按規(guī)定要求重新進(jìn)行安全分析,僅憑經(jīng)驗(yàn)和麻痹心理冒險(xiǎn)蠻干(據(jù)彭某事后證實(shí),他們當(dāng)時(shí)認(rèn)為勾取安全帽僅需1~2分鐘),但事實(shí)上是再次進(jìn)入干燥塔內(nèi)勾取安全帽,導(dǎo)致了事故的發(fā)生。我們應(yīng)從本次事故中吸取教訓(xùn),從嚴(yán)強(qiáng)化安全監(jiān)督檢查工作,對(duì)化工檢修應(yīng)開展“危險(xiǎn)預(yù)測”活動(dòng)。通過識(shí)危險(xiǎn)物質(zhì)、危險(xiǎn)能量、危險(xiǎn)環(huán)境、危險(xiǎn)作為等在工作中容易發(fā)生意外的因素,提前采取有效對(duì)策,使預(yù)防工作從“出發(fā)型”向“發(fā)現(xiàn)型”轉(zhuǎn)變,真正做到防患于未然。(2)安全衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)匱乏,防護(hù)器材使用不當(dāng)。據(jù)事故發(fā)生后采樣分析:干燥塔內(nèi)SO2含量高達(dá)13000mg/m3,超過車間空氣中SO2的最高容許濃度(15mg/m3的886倍;超過男性吸入量低中毒濃度(TCLO)4ppm/1分鐘的1137倍;超過人吸入最低致死濃度(LCLO)1000ppm/10分鐘的4.5倍。在如此高濃度的環(huán)境中,過濾式防毒面具已根本無法起到防護(hù)作用。故劉某第二次進(jìn)塔后,立即發(fā)生閃電性猝死。說明應(yīng)加強(qiáng)職工安全衛(wèi)生防護(hù)知識(shí)和勞動(dòng)防護(hù)器材的選擇、使用方法等方面的專業(yè)教育,避免防護(hù)不當(dāng)造成的事故。平時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù)用品、器材的檢查,杜絕安全器材中的不安全因素(3)加大安全投入,配備必要的安全防護(hù)器材。為認(rèn)真吸取血的教訓(xùn),應(yīng)配置氧氣呼吸器和長管式呼吸器。同時(shí),還應(yīng)加強(qiáng)《化學(xué)事故應(yīng)急援預(yù)案》的演練,以備一旦發(fā)生事故時(shí)能迅速按“預(yù)案”開展救援工作。2.烷基化甲醇塔水冷器著火事故分析
1.事故經(jīng)過烷基化裝置在停車檢修過程中,清理甲醇塔水冷器管束,在封頭拆除及管束沖洗過程中,未出現(xiàn)異常;在進(jìn)行封頭安裝時(shí),封頭處著火,現(xiàn)場監(jiān)火人員用滅火器降火撲滅,這次著火事故未造成設(shè)備及人員傷害。2、事故原因(1)甲醇塔殼程存在可燃物的情況下未與所連接設(shè)備完全隔離并吹掃干凈。(2)施工過程中對(duì)設(shè)備松動(dòng)造成的泄漏未及時(shí)察覺,采取的預(yù)防措施不夠。(3)施工過程中用電動(dòng)風(fēng)炮,緊螺栓碰出的火花造成事故的發(fā)生。
3、防范措施(1)甲醇塔殼程出入口加盲板與所連接設(shè)備完全隔離并吹掃干凈。(2)施工前必須進(jìn)行氣體分析,合格后方可施工。(3)必須設(shè)置專人監(jiān)護(hù)施工作業(yè)。(4)在特殊條件下施工,要申請消防車監(jiān)護(hù)。3.山東石大科技石化有限公司“7?16”著火爆炸事故
2015年7月16日7時(shí)39分,山東石大科技石化有限公司(以下簡稱“石大科技公司”)液化烴球罐在倒罐作業(yè)時(shí)發(fā)生泄漏著火,引起爆炸,在事故救援過程中造成2名消防隊(duì)員受輕傷,直接經(jīng)濟(jì)損失2812萬元。石大科技公司位于日照市嵐山區(qū)虎山鎮(zhèn)西潘村北側(cè)沿海路西側(cè),成立于2009年12月18日,為中國石油大學(xué)(華東)的校辦企業(yè),是山東石大科技集團(tuán)公司收購日照源豐瀝青化工有限公司51%的股權(quán)之后發(fā)起成立的。主要產(chǎn)品有:汽油、柴油、液化石油氣、液化氣、石油焦、道路瀝青、石腦油、燃料油、硫磺、MTBE、苯、甲苯、丙烯、丙烷等。事故現(xiàn)場圖片爆炸現(xiàn)場受損嚴(yán)重(一)事故經(jīng)過石大科技公司申請山東省特檢院日照分院對(duì)液化烴球罐區(qū)12個(gè)球罐進(jìn)行壓力容器定期檢驗(yàn),事故發(fā)生前已完成7#罐和9#罐之外的其它10個(gè)球罐檢驗(yàn)。為對(duì)7#罐進(jìn)行檢測,采取經(jīng)7#球罐底部注水線向罐內(nèi)注水加壓,同時(shí)滿罐存水的6#罐通過罐底脫水線連接臨時(shí)消防水帶向罐區(qū)排水井排水,7#罐內(nèi)液化石油氣通過罐頂?shù)蛪和咚狗趴站€導(dǎo)入6#罐的方法,將7#罐內(nèi)的液化石油氣倒入6#罐。倒罐作業(yè)前,311罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥處于關(guān)閉狀態(tài),低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。倒罐作業(yè)過程中,當(dāng)班人員每小時(shí)進(jìn)行巡檢,最后一次巡檢時(shí)間為16日上午7時(shí)27分。倒罐作業(yè)的同時(shí),兩名外來施工女工在7#罐的腳手架上從事刷清漆劑作業(yè)。7月16日7時(shí)37分38秒,連接6#罐底脫水線的排水消防水帶發(fā)生液化石油氣泄漏,消防水帶在地面上浮起,且越來越高;7時(shí)38分24秒,消防水帶呈“甩龍”狀劇烈舞動(dòng);7時(shí)39分20秒,發(fā)生爆燃;9時(shí)16分,6#罐和相鄰的8#罐底部區(qū)域發(fā)生爆炸;9時(shí)27分15秒,8#罐發(fā)生罐體撕裂并爆炸;9時(shí)37分56秒,6#罐發(fā)生爆炸飛出,現(xiàn)場形成蘑菇云爆炸,并導(dǎo)致2#罐和4#罐倒塌,2#罐和7#罐著火,多罐及罐區(qū)上下管線、管廊支架等設(shè)備設(shè)施不同程度損壞。第一次爆炸發(fā)生后,救援指揮部組織人員撤離到安全區(qū)域,并制定維持穩(wěn)定燃燒的救援方案。7月17日7點(diǎn)24分左右,現(xiàn)場救援人員關(guān)閉最后一處著火點(diǎn)7#罐頂部磁翻板液面計(jì)的母管閥門后,罐區(qū)明火全部熄燃。
(二)事故原因1.直接原因。石大科技公司在進(jìn)行倒罐作業(yè)過程中,違規(guī)采取注水倒罐置換的方法,且在切水過程中無人現(xiàn)場值守,致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出,泄漏過程中產(chǎn)生的靜電放電或消防水帶劇烈舞動(dòng)金屬接口及捆綁鐵絲與設(shè)備或管道撞擊產(chǎn)生火花引起爆燃。違規(guī)倒罐、無人監(jiān)守是導(dǎo)致本次事故發(fā)生的直接原因。由于廠區(qū)沒有儀表風(fēng),氣動(dòng)閥臨時(shí)改為手動(dòng)操作并關(guān)閉了6#罐的根部手閥,事故發(fā)生后儲(chǔ)罐周邊火勢較大,不能進(jìn)入現(xiàn)場打開根部手閥、緊急切斷閥和注水線氣動(dòng)閥,無法通過向6#罐注水的方式阻止液化石油氣繼續(xù)排出;罐頂安全閥前后手動(dòng)閥關(guān)閉,瓦斯放空線總管在液化烴罐區(qū)界區(qū)處加盲板隔離,無法通過火炬系統(tǒng)對(duì)液化石油氣進(jìn)行安全泄放。重要安全防范措施無法正常使用,是導(dǎo)致本次事故后果擴(kuò)大的主要原因。2.管理原因。
(1)石大科技公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是嚴(yán)重違反石油石化企業(yè)“人工切水操作不得離人”的明確規(guī)定,切水作業(yè)無實(shí)時(shí)監(jiān)護(hù),泄漏時(shí)未能第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)和處置。二是企業(yè)違規(guī)將罐區(qū)在用球罐安全閥的前后手閥、球罐根部閥關(guān)閉,將低壓液化氣排火炬總管加盲板隔斷。三是沒有制定倒罐操作規(guī)程,未對(duì)作業(yè)過程進(jìn)行預(yù)先危險(xiǎn)性分析,沒有安全作業(yè)方案,沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。四是未按照規(guī)定對(duì)重大危險(xiǎn)源進(jìn)行管控,球罐區(qū)自動(dòng)化控制設(shè)施不完善;緊急切斷閥因工廠停儀表風(fēng)改為手動(dòng)失去安全功效。五是100萬噸/年含硫含酸重質(zhì)油綜合利用裝置項(xiàng)目,2014年10月取得試生產(chǎn)(使用)方案備案告知書前屬非法生產(chǎn)。六是操作人員無證上崗。七是安全培訓(xùn)不到位,專業(yè)素質(zhì)低,崗位技能不足。(2)中國石油大學(xué)(華東)安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不力。(3)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。一是日照市嵐山區(qū)安監(jiān)局貫徹國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位。二是日照市嵐山區(qū)質(zhì)監(jiān)局對(duì)企業(yè)特種設(shè)備的日常監(jiān)管,特別是對(duì)企業(yè)停產(chǎn)期間特種設(shè)備安全使用及運(yùn)行情況監(jiān)管不力。三是日照市嵐山區(qū)經(jīng)信局“管行業(yè)必管安全”意識(shí)不夠強(qiáng),履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任不力。四是日照市嵐山區(qū)化工辦貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和“管行業(yè)必管安全”的要求不到位,履行化工企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不力。(視頻)(三)國家層面的應(yīng)對(duì)措施1.國務(wù)院安委辦對(duì)該起事故掛牌督辦(2)國務(wù)院安委辦開展專項(xiàng)安全大檢查(3)下發(fā)油氣罐區(qū)防火防爆十條規(guī)定4.山東濱源化學(xué)有限公司“8?31”重大爆炸事故
2015年8月31日23時(shí)18分,山東濱源化學(xué)有限公司(以下簡稱“濱源公司”)新建年產(chǎn)2萬噸改性型膠粘新材料聯(lián)產(chǎn)項(xiàng)目二胺車間混二硝基苯裝置在投料試車過程中發(fā)生重大爆炸事故,造成13人死亡,25人受傷,直接經(jīng)濟(jì)損失4326萬元。濱源公司位于山東省東營市利津縣刁口鄉(xiāng),企業(yè)員工210人。公司下設(shè)銷售部、生產(chǎn)一部、生產(chǎn)二部、行管部等七個(gè)部門和三個(gè)直屬辦公室。其中,生產(chǎn)二部下設(shè)二胺車間、二酚車間、公用工程車間和總調(diào)度辦;二胺車間下轄硝化工段(即:混二硝基苯裝置)、硝化配套工段、加氫工段、二胺精餾工段。(一)事故經(jīng)過。8月28日,硝化裝置投料試車。28日15時(shí)至29日24時(shí),先后兩次投料試車,均因硝化機(jī)控溫系統(tǒng)不好、冷卻水控制不穩(wěn)定以及物料管道閥門控制不好,造成溫度波動(dòng)大,運(yùn)行不穩(wěn)定停車。8月31日16時(shí)38分左右進(jìn)行第三次投料。投料后,4#硝化機(jī)從21時(shí)27分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大,最高達(dá)到96℃(正常溫度60-70℃);5#硝化機(jī)從16時(shí)47分至22時(shí)25分溫度波動(dòng)較大,最高達(dá)到94.99℃(正常溫度60-80℃)。車間人員用工業(yè)水分別對(duì)4#、5#硝化機(jī)上部外殼澆水降溫,中控室調(diào)大了循環(huán)冷卻水量。期間,硝化裝置二層硝煙較大,再次進(jìn)行停車處理,并決定當(dāng)晚不再開車。22時(shí)24分停止投料,至22時(shí)52分,溫度趨于平穩(wěn)。為防止硝化再分離器(X1102)中混二硝基苯凝固,車間人員在硝化裝置二層用膠管插入硝化再分離器上部觀察孔中,試圖利用“虹吸”方式將混二硝基苯吸出,但未成功。
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