中醫(yī)門診病歷模板-共10篇-.文檔

★中醫(yī)門診病歷模板_共10篇范文一：中醫(yī)院門診病歷模板中醫(yī)院骨科門診病歷模板頸椎病主訴：頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)頸部痛不適伴右上肢疼痛麻木，無其他肢體麻木、走路乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：頸部活動受限活動度可，頸項肌緊張，左右雙側(cè)壓痛，右臂叢神經(jīng)牽拉試驗陽性，右側(cè)壓頸試驗（Spurling試驗）陽性，右前臂、虎口區(qū)、手指痛覺減弱，左右上肢肌力正常，病理征陰性。輔助檢查：頸椎MRI提示：C67椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：神經(jīng)根型頸椎病處理：（處方引用）腰椎間盤突出癥主訴：腰痛伴左下肢痹痛8天。病史：患者8天前無明顯外傷出現(xiàn)腰部痛不適伴左下肢痹痛、麻木，無走路不穩(wěn)、乏力，語言清晰。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解。飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈弦細。查體：腰椎活動受限活動度可，雙側(cè)腰骶部壓痛，下腰部壓痛、叩擊痛，伴左下肢放射痛左直腿抬高試驗陽性，雙4字試驗陰性，左小腿及足部皮膚痛覺減退，左踇趾背伸肌力減弱病理征陰性。輔助檢查：腰椎MRI提示：L45椎間盤突出。診斷：中醫(yī)診斷：痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：腰椎間盤出癥處理：（處方引用）股骨頭缺血性壞死主訴：右髖關節(jié)疼痛、跛行、活動受限1月。病史：患者1月前無明顯外傷出現(xiàn)右髖關節(jié)疼痛、跛行，無小腿以下痹痛，無走路不穩(wěn)、乏力。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。長期酗酒病史。舌象：舌暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：跛行，右髖部壓痛，右髖關節(jié)活動受限，以內(nèi)旋及外展受限明顯，內(nèi)收肌壓痛，4字試驗陽性。輔助檢查：骨盤X光提示：右股骨頭壞死。診斷：中醫(yī)診斷：骨痹骨蝕（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：股骨頭缺血性壞死股骨頭無菌性壞死處理：（處方引用）膝關節(jié)疾病主訴：左膝關節(jié)疼痛、腫脹7天。病史：患者7月前無明顯外傷出現(xiàn)左側(cè)膝關節(jié)疼痛、跛行，上下樓梯疼痛加重，無小腿以下痹痛。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡、苔薄白脈象：脈細。查體：左膝關節(jié)腫脹，膝關節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)處壓痛、活動無受限，浮髕征陽性，麥氏試驗陰性研磨試驗陰性，髕骨摩擦試驗陽性，側(cè)方應力試驗陰性，抽屜試驗陰性。輔助檢查：左膝關節(jié)X光提示：膝關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：膝痹痹癥（肝腎虧虛）西醫(yī)診斷：骨性膝關節(jié)炎單側(cè)原發(fā)性膝關節(jié)?。ㄗ螅┨幚恚海ㄌ幏揭茫┘缰苎字髟V：右肩部疼痛、關節(jié)活動受限2月。病史：患者2月前無明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)肩部疼痛、關節(jié)活動受限，夜疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自服活血止痛藥物疼痛稍緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：右肩前、后方，肩峰下、三角肌止點、肱二頭肌長頭腱部壓痛，上臂外展、外旋、后伸時疼痛加劇，肩關節(jié)外展、內(nèi)旋、外旋受限，左右上肢感覺、肌力及肌張力正常，Hoffmannn征陰性。輔助檢查：右肩關節(jié)X光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肩痹痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肩周炎（右）處理：（處方引用）肱骨外上髁炎主訴：右肘關節(jié)外側(cè)疼痛3天。病史：患者3天前無明顯外傷出現(xiàn)右側(cè)右肘關節(jié)外側(cè)疼痛，壓痛明顯，活動疼痛加重。休息后未見明顯緩解，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦細。查體：右肱骨內(nèi)外上髁壓痛，局部腫脹，右肘關節(jié)活動受限活動度正常。輔助檢查：右肩關節(jié)X光提示：右肩關節(jié)退變、增生。診斷：中醫(yī)診斷：肘痹痹癥（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：肱骨外上髁上炎（右）處理：（處方引用）骨折病主訴：外傷致右腕部疼痛、關節(jié)活動受限1天。病史：患者1天前騎車跌傷出現(xiàn)右腕部疼痛、關節(jié)活動受限，活動疼痛加重，無前臂痹痛。休息后未見明顯緩解，自用正骨水外敷緩解不明顯，飲食睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡暗、苔薄白脈象：脈弦。查體：右腕關節(jié)軟組織高度腫脹，右腕部外觀畸形，捫及骨擦感，明顯觸痛，腕關節(jié)活動明顯受限，手指活動尚可。輔助檢查：DR提示：右橈骨遠端骨折，斷端明顯移位、成角。診斷：中醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折上肢骨折（氣滯血瘀）西醫(yī)診斷：右橈骨遠端骨折處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院外科門診病歷模板膽囊炎主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重12小時。病史：兩天前因進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉(zhuǎn)，12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38.5°，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18X10`9L。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴張。膽囊明顯增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1.5CM的強回聲光團伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。診斷：中醫(yī)診斷：膽脹膽石（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1.急性膽囊炎2.膽囊結(jié)石處理：（處方引用）膽結(jié)石主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天。病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，無皮膚鞏膜黃染，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛陽性。右上腹可觸及腫大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性。輔助檢查：腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴張。膽總管直徑2.0CM，膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2.3CM及2.0CM，后方伴聲影。診斷：中醫(yī)診斷：膽石癥（肝膽濕熱）西醫(yī)診斷：1.膽總管結(jié)石處理：（處方引用）闌尾炎主訴：轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛3小時。病史：3小時前因進食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自口服奧美拉唑、黃連素后腹痛未緩解?，F(xiàn)疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右下腹且為持續(xù)性。有少量排氣，排便，無尿頻、尿急、尿痛及腰痛癥狀，無咳嗽、咯痰，睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹平坦，右下腹麥氏點固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：X線檢查腹部透視未見膈下游離氣體。尿常規(guī)未見明顯異常。診斷：中醫(yī)診斷：腸癰（濕熱雍滯）西醫(yī)診斷：急性闌尾炎處理：（處方引用）腎結(jié)石主訴：右側(cè)腰腹部疼痛3小時。病史：3小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)腰腹部疼痛，疼痛向會陰部放射，無惡心、嘔吐，精神、納眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔黃膩脈象：脈弦。查體：腹軟，右側(cè)輸尿管走行區(qū)輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋緣下未觸及，未及異常包塊，腹部移動性濁音陰性，雙腎區(qū)不飽滿，腰肋凹存在，腎臟未觸及，右腎區(qū)輕叩痛，腸鳴音正常。輔助檢查：泌尿系平片：右腎結(jié)石。泌尿系B超提示：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水。診斷：中醫(yī)診斷：石淋（濕熱蘊結(jié)）西醫(yī)診斷：右腎輸尿管結(jié)石并右腎輕度積水處理：（處方引用）前列腺增生主訴：尿頻、尿不盡5個月。病史：5個月前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻，尿不盡現(xiàn)象，無尿痛及腰痛癥狀，飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈沉細。查體：外生殖器發(fā)育正常，無畸形，尿道口紅腫，余未見異常。輔助檢查：B超檢查提示：前列腺增大。診斷：中醫(yī)診斷：癃閉（脾腎陽虛）西醫(yī)診斷：前列腺增生癥處理：（處方引用）高州市中醫(yī)院眼耳鼻喉科門診病歷模板鼻出血主訴：左側(cè)鼻腔反復、間斷出血3天。病史：3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌紅、苔薄白脈象：脈洪。查體：鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷：鼻衄（胃火熾盛）西醫(yī)診斷：鼻出血處理：（處方引用）急性化膿性鼻竇炎主訴：右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞1周余。病史：1周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈弦。查體：右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷：鼻淵（肺經(jīng)郁熱）西醫(yī)診斷：急性化膿性鼻竇炎處理：（處方引用）白內(nèi)障主訴：雙眼視力漸進性下降2年。病史：2年前始出現(xiàn)雙眼視力下降，無眼紅眼痛及視物變形，進行性加重，未作治療。飲食、睡眠可，二便調(diào)。舌象：舌淡紅、苔薄白脈象：脈細。查體：視力：右眼0.06，左眼0.08。眼睛飽滿，無突出、內(nèi)陷、萎縮，無內(nèi)斜、外斜、上下斜，運動自如。晶體后囊白色不均勻混濁，玻璃體及眼底窺及不清。輔助檢查：無。診斷：中醫(yī)診斷：圓翳內(nèi)障（脾氣虛弱）西醫(yī)診斷：年齡相關性白內(nèi)障（雙側(cè)）處理：（處方引用）范文二：中醫(yī)門診病歷模板1.姓名：馬某性別：女年齡：59主訴：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手腳熱5年，便干、眼睛干1年現(xiàn)病史：食道炎、淺表性胃炎既往史：無望診：舌苔黃膩，腐苔，爪甲有棱聞診：口臭切診：脈細滑診斷：肝陰虛證，胃氣陰兩虛治療：竹茹10g石斛10g太子參30g佩蘭30g白薇10g沙參12g地骨皮12g煅瓦楞子30g枇杷葉15g桔梗15g生石膏15g蒼術12g萊菔子15g香櫞10g佛手10g蘆根30g葛根15g代赭子30g陳皮10g叩仁10g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：多吃羊胃、大蒜2.姓名：丁某性別：男年齡：25歲主訴：飯后肚脹1年，夢多5年，小便黃、大便時干時稀1年，手腳易出汗發(fā)涼2年，愛著急5年現(xiàn)病史：無既往史：無望診：額頭暗淡無光，手指節(jié)大，反甲，舌尖紅，苔黃膩切診：脈弱，左寸尤弱診斷：肝脾不調(diào)，心脾兩虛治療：柴胡10g郁金10g茯苓15g佩蘭30g枳實10g黨參15g生黃芪20g蒼術10g陳皮10g萊菔子30g竹茹10g石斛10g沙參10g當歸12g全瓜蔞30g香櫞10g佛手10g白茅根30g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服胃立康2盒4片天7天后復診主訴：一周內(nèi)面色改善，脘脹減輕，大便成形，仍口干望診：舌紅苔黃膩切診：脈細數(shù)治療：竹茹10g枳實10g枳殼30g旋復花（包）10g柴胡12g茯苓15g佩蘭30g萊菔子30g沙參10g青皮10g陳皮10g香櫞子30g佛手10g叩仁6g木香10g厚樸10g石斛10白茅根30g7劑水煎服每日一劑，早晚飯后半小時服醫(yī)囑：少吃涼食范文三：羅湖區(qū)中醫(yī)院肛腸科門診病歷模板深圳市羅湖區(qū)中醫(yī)院肛腸科門診病歷姓名：性別：年齡：歲就診時間：2015年05月27日09時00分科室：肛腸科主訴：反復肛門腫物脫出1周?，F(xiàn)病史：患者1年前發(fā)現(xiàn)肛門腫物脫出，反復發(fā)作，偶伴肛門疼痛，無伴便鮮血，無肛門下墜感。既往史：體健，否認藥物過敏史。體查：BP:11886mmHg,神清，雙瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。胸廓外形正常，呼吸運動可，雙肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕羅音。心界正常,心率70次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)無病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及胃腸蠕動波，未見腹壁淺靜脈曲張；腹軟，無腹肌緊張，右下腹壓痛，無明顯反跳痛，Murphy征（-），肝脾肋下未及；雙腎區(qū)叩痛（-），雙側(cè)輸尿管行程區(qū)無壓痛及叩擊痛，無移動性濁音，腸鳴音正常，未聞及血管雜音。?？撇轶w：（截石位）視診：肛周未見明顯瘺口、裂口，3、6-7、11點處分別可見腫物隆起，大小約1×1×1cm、2×1×1cm、1×1×1cm，局部淡紅。指診：肛管及直腸中下段空虛，未捫及明顯硬結(jié)及包塊，指套無血染，肛管張力可。肛門鏡檢：3、7、11點粘膜跨齒線隆起，以7、11點為甚，局部充血、血管曲張，無糜爛及明顯出血點。診斷：中醫(yī)診斷：混合痔（濕熱下注）西醫(yī)診斷：混合痔處理：1.化痔栓1枚bid外用（2盒）；2.龍珠軟膏3gbid外用（2支）；3.地奧司明片2粒bidpo(2盒)；4.中藥湯劑7劑。范文四：門診病歷模板南寧市第七人民醫(yī)院門診病歷醫(yī)療機構(gòu)：南寧市第七人民醫(yī)院姓名:住址:性別:科別：針灸五科年齡:婚姻:主訴：（★無主訴單項否決為丙級病歷）現(xiàn)病史：既往史：（復診病人不需要再次書寫）(女性病人記錄月經(jīng)史)就診時間：聯(lián)系電話:聯(lián)系人:2015年03月16日初診日期:2015年03月16日醫(yī)保證號:過敏史:體格檢查：（記錄陽性體征和必要的陰性體征。需專科情況時，專科體征應突出。）望診聞診切診:(舌、脈象。)輔助檢查結(jié)果：（符合檢驗結(jié)果互認的結(jié)果，注明檢查醫(yī)院及檢查時間、檢查號。）中醫(yī)診斷：(中醫(yī)診斷無證候否決為丙級病歷)西醫(yī)診斷：（★無診斷單項否決為丙級病歷;主次診斷均應列出，排列恰當;中醫(yī)診斷或西醫(yī)診斷缺一項否決為丙級病歷)處理：（★無任何處理意見又未說明原因的，單項否決為丙級病歷）（應記錄門診處方用藥）（★門診使用了特殊使用抗菌素，單項否決丙級）（病人拒絕檢查、治療或住院，應有記錄及患者簽名）（.）醫(yī)師簽名：（★無簽名單項否決為丙級病歷）范文五：門診病歷模板牙髓炎模版一主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，冷水熱水刺激加重，放射至頭部，夜間疼痛明顯，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面深齲洞，探及穿髓點，探（+-），叩（+-），松（+-），冷（+++）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，牙槽骨無明顯暗影。診斷：牙髓炎處理：牙局麻下開髓引流，去齲，揭髓頂，置失活劑+丁香油酚棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復診。不適隨診。二、主訴：牙復診檢查：牙暫封存，叩（+-），松（+-），冷（+-），近中、遠中、腭根根管口探痛（+-）。處理：牙去暫封，拔根髓3，側(cè)長3，擴挫至30#，近頰17mm,遠頰17mm，腭18.5mm，反復沖洗，封CP+碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復診。不適隨診。三、主訴：牙復診檢查：牙暫封部分缺失，叩（+），松（+-），冷（+-）處理：牙去暫封，反復沖洗根管，封CP+碘仿棉球，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復診。不適隨診。四主訴：牙復診檢查：檢查：牙暫封存，叩（+-），松（+-），冷（+-），近中、遠中、腭根根管通暢。處理：去暫封，根管糊劑+牙膠尖根充3，恒墊底，酸蝕，粘接，玻璃離子樹脂充填牙遠中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）醫(yī)囑：24小時以內(nèi)勿用患側(cè)咀嚼，若無不適，2周后行全冠修復。根尖周炎主訴：上后牙疼痛3天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙疼痛，咬合疼痛明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面深齲洞，髓腔暴露，探（-），叩（+++），松（+-），冷（-）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜增寬，根尖周牙槽骨暗影明顯，牙槽骨吸收至根中13。診斷：根尖周炎處理：去齲、開髓引流，去齲，揭髓頂，疏通根管3，置CP+碘仿棉球，降咬合，暫封。囑：勿用患側(cè)咀嚼，一周后復診。不適隨診。中齲主訴：右上后牙酸痛10天現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)上后牙冷水刺激時酸痛，咬合無明顯疼痛，遂來我院，要求治療。檢查：牙遠中鄰（牙合）面齲洞，未探及穿髓點，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無明顯異常。診斷：中齲處理：去齲，備洞，清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填牙遠中鄰（牙合）洞，調(diào)（牙合）。口腔衛(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，不適隨診。楔狀缺損主訴：牙齒酸痛2周現(xiàn)病史：10天前患者發(fā)現(xiàn)牙冷水刺激時酸痛，咬合無明顯疼痛，患者有橫向刷牙習慣。現(xiàn)來我院，要求治療。檢查：牙牙冠頰側(cè)頸13呈楔狀缺損，未探及穿髓點，探（-），叩（-），松（-），冷（+）。X線片示：牙冠部分缺失，牙周膜、牙槽骨無明顯異常。診斷：楔狀缺損處理：清洗牙面，酸蝕，粘接，樹脂充填頰側(cè)頸13缺損洞，調(diào)磨?？谇恍l(wèi)生宣傳教育。囑：注意口腔清潔，避免橫向刷牙。不適隨診。牙周病、牙齦炎主訴：牙齒松動、出血1個月現(xiàn)病史：一個月前患者發(fā)現(xiàn)口內(nèi)數(shù)牙松動，咀嚼無力，刷牙時易出血，無冷水熱水刺激，咬合疼痛不明顯，自服消炎藥不詳，癥狀無明顯緩解，遂來我院，要求治療。檢查：牙，牙齦紅腫，BOP,叩（+-），松（ⅠⅡⅢ），冷（-），牙周袋深度，牙結(jié)石。X線片示：牙周部分暗影，部分牙槽骨萎縮，吸收至根12診斷：牙髓炎處理：牙局部雙氧水+生理鹽水沖洗，刮除牙結(jié)石，牙周袋內(nèi)上碘甘油?？诜姿帲ㄗ詡洌??？谇恍l(wèi)生宣教。囑：擇期潔牙。殘根拔除主訴：患者要求拔除患牙?，F(xiàn)病史：患者1年前右下后牙疼痛，口服消炎藥，疼痛緩解，后牙冠逐漸脫落，發(fā)現(xiàn)牙根遺留在牙槽窩內(nèi)，遂來我院要求拔除患牙。檢查：C6殘根，叩（+-），松（ⅠⅡⅢ），X線片示：C6殘根，根尖周部分暗影。診斷：C6殘根處理：局麻下拔除C6殘根，縫合拔牙創(chuàng)，咬沙棉球止血。囑：1、所咬棉球應在40~60分鐘后取出。2、拔牙當日不漱口和不刷牙，不用舌舔、觸或吮吸傷口，以免出血。3、當日宜進軟食，食物不易過熱，避免用患側(cè)咀嚼。4、24小時之內(nèi)，唾液中帶血絲屬正常情況，如有明顯出血，請及時到醫(yī)院就診。5、術后2——3天不要做過重體力勞動及劇烈運動。6、5-7天拆線。7、3個月后假牙修復缺失牙。粘液腺囊腫主訴：下唇包塊2個月現(xiàn)病史：患者2個月前不慎咬傷下唇，傷口愈合以后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)一個淡藍色半透明的包塊，約綠豆大小，患者自行用針挑破，流出粘性液體，包塊未消除，遂來我院要求治療。檢查：右下唇呈淡藍色腫塊，質(zhì)地柔軟，直徑0.3cm,境界清楚，基底部可活動，無壓痛。診斷：粘液腺囊腫處理：局麻下剝離囊腫+微波燒灼囊壁止血。囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。粘液腺囊腫易復發(fā)，避免再次咬唇。復發(fā)性口腔潰瘍主訴：舌頭疼痛3天現(xiàn)病史：患者口腔內(nèi)數(shù)年來多次出現(xiàn)潰瘍，約1——2周潰瘍愈合。3天前在舌部出現(xiàn)新的潰瘍面，疼痛明顯?？诜姿幉辉敗Ｋ靵砦以阂笾委?。檢查：舌部表面可見類圓形潰瘍，覆蓋黃色假膜，周圍呈紅色充血帶，潰瘍中央凹陷，自覺疼痛明顯?；撞枯^柔軟，與周圍組織無粘連。診斷：復發(fā)性口腔潰瘍處理:紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康復新液：10ml含漱tid.囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1——2周后若潰瘍?nèi)匀淮嬖?，及時復診?？谇槐馄教μ\主訴：口腔疼痛糜爛10天現(xiàn)病史：患者10天前發(fā)現(xiàn)口腔內(nèi)糜爛疼痛、口干，食辛辣食物時疼痛加重。口服消炎藥不詳，癥狀未緩解。遂來我院要求治療。檢查：患者口腔內(nèi)左右頰粘膜出現(xiàn)白色網(wǎng)狀花紋，中央部分粘膜糜爛，自覺疼痛。診斷：口腔扁平苔蘚伴感染處理：紅霉素腸溶膠囊0.25mg,q6h,奧硝唑分散片0.5，bid,VitB1，20mg，tid,左旋咪唑，25mg,tid,地塞米松,20mg,tid，康復新液：10ml含漱tid囑：注意口腔清潔衛(wèi)生，防止感染。避免辛辣食物刺激。1周后復診?？烧植苛x齒修復2002-09-01主訴：左上后牙缺失，要求修復。現(xiàn)病史：患者半年前左上后牙因松動而拔除，現(xiàn)影響咀嚼，要求修復。檢查：B5678缺失，牙槽嵴愈合良好，低平，無骨尖、骨突，無壓痛。B4牙體組織完整，叩（-）,無松動，齦（-）。左下后牙無過長。診斷：上牙列缺損治療設計：今向患者講明其牙體情況、修復方式、療程、費用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況建議可摘局部義齒修復B567。處理：1.今日行上頜鑄造可摘局部義齒修復。行牙體預備，取印模，灌模型，取頜位記錄。2.約日戴牙。2002-09-10復診：患者無不適主訴。處理：1.戴義齒，就位順利，基托和連接桿與黏膜組織密貼，無壓痛，無翹動，固位力可。調(diào)合，拋光，戴牙。2.常規(guī)醫(yī)囑。樁冠修復主訴：右下后牙牙體缺損2月，要求修復?，F(xiàn)病史：患者于2月前右下后牙缺損，于我院行牙體治療，今來我科要求冠修復治療。檢查：C6牙合面大面積樹脂充填，叩（+-），松（ⅠⅡⅢ）。全口衛(wèi)生良好，牙齦未見紅腫。X線片示：C6根管內(nèi)可見高密度的充填物影像恰到根尖，根尖周無明顯異常，牙槽骨無明顯吸收。診斷：C6牙體缺損治療計劃：今向患者講明其牙體情況、修復方式、療程、費用及需磨除部分牙體組織，患者表示理解，基于患者自身情況。病人知情同意并選擇修復。處置：1、交代及記錄具體工作——向患者詳細解說即將進行的操作步驟及注意事項。2、比色，C6牙體預備，縮齦線排齦，藻酸鹽印墨材料取模，記錄咬合關系，戴暫冠。囑：1、保持口腔衛(wèi)生，勿咬過硬食物，避免過冷過熱刺激。暫冠脫落或有不適，請及時就診。2、復診時間：固定橋修復2002-09-01主訴：上前牙缺失，要求修復?，F(xiàn)病史：患者三個月前因外傷拔除上前牙，現(xiàn)影響發(fā)音美觀而要求修復。檢查：B1缺失，牙槽嵴愈合良好，豐滿，無骨尖、骨突，無壓痛。缺牙間隙可，咬合關系正常（包括覆牙合、覆蓋及牙合關系）。A1B2牙體組織完整，牙齦粉紅色，無傾斜扭轉(zhuǎn)，叩（-）,無松動，齦（-）。X-ray示：A1B2（臨牙）根尖未見異常，牙周膜未見增寬，牙根形態(tài)正常。既往史：無特殊記載。家族史：無。全身情況：良好。診斷：上牙列缺損治療設計：（1）B1固定義齒修復（2）B1可摘局部義齒修復（3）B1種植義齒修復處理：1.今向患者講明其牙體情況、療程、費用、修復方式及各種修復方法的利與弊，患者表示理解，患者接受磨除部分牙體組織，要求行（）固定橋修復。今日行A1B2烤瓷固定橋修復。2%利多卡因局麻下牙體預備，排齦，取印模，灌模型。制作暫時冠，調(diào)合，ZOE黏固（羧酸鋅黏固）。比色：，不適復診。2.約日戴牙。復診：患者無不適主訴。檢查：口內(nèi)暫時冠完整，無脫落。處理：1.取暫時冠，戴烤瓷橋，就位順利，邊緣密合，固位好，接觸點緊密，顏色滿意，調(diào)合，粘結(jié)。2.常規(guī)醫(yī)囑。正畸門診病歷范文六：門診病歷模板門診病歷模板1急性上呼吸道感染主訴流涕咽疼3天現(xiàn)病史患者在3天前因受涼后出現(xiàn)流涕、咽疼，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，曾自服感冒藥癥狀加重，來診。體檢查：咽部充血，扁桃體Ⅱ°腫大，雙肺，呼吸平穩(wěn)，呼吸活動兩側(cè)均等，左右清音，呼吸音清。心率：85次分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，各瓣膜區(qū)，未聞及雜音及，心包摩擦音。腹部平坦，無壓疼。2上感1主訴鼻塞，流涕，咳嗽3天現(xiàn)病史患者在3天前，受涼后出現(xiàn)鼻塞，流涕，咳嗽，無咯痰及呼吸困難，無惡心嘔吐。體檢雙肺，呼吸音清，無啰音。，心率：85次分，心律齊，未聞及雜音.3上感2主訴咽痛伴吞咽痛3天。現(xiàn)病史患者3天前出現(xiàn)咽痛吞咽痛，發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，體溫37。心率80次分，律齊，雙肺呼吸音清。咽：咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。4上感3主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前，無明顯誘因出現(xiàn)流涕、咽疼，未治療，以后癥狀逐漸加重，今來診。體檢心率：85次分，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清.5上感4主訴流涕咽疼2天現(xiàn)病史2天前受涼后出現(xiàn)流涕咽疼，無惡心及嘔吐，無頭疼，無發(fā)燒，伴有輕度咳嗽，自服藥物（具體藥物不詳）無效來診。體檢心率：95次分，心律齊，未聞及雜音，肺部，雙肺，呼吸音清，咽部充血。6急性上呼吸道感染（新生兒）主訴發(fā)熱1小時現(xiàn)病史家長代訴：患兒1小時前無明顯誘因開始出現(xiàn)發(fā)熱，無畏寒.鼻塞.流涕.咳嗽.嘔吐.腹痛腹瀉等，由家長抱送來診。體檢體溫:38.0℃，呼吸:21次min,神清，精神反應可，無發(fā)紺及三凹征，前囟已閉，眼窩無凹，皮膚彈性可，手足口未見皰疹。咽充血，扁桃體I度腫大，兩肺呼吸音清，心率95次min，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，腹股溝去未及包塊，神經(jīng)系統(tǒng)檢查陰性(-)。8急性支氣管肺炎（小兒）主訴發(fā)熱2天現(xiàn)病史（家長代訴）2天前受涼后出現(xiàn)流涕進而發(fā)熱，自測體溫38.9°c，曾服布洛芬等藥物無效來診。體檢心率：105次分,，心律齊，無心音分裂，無額外心音，未聞及雜音，呼吸運動，兩側(cè)，對稱，平穩(wěn)，呼吸活動度，兩側(cè)均等，雙肺可聞及干性羅音。，腹部，平坦。9急性支氣管炎1主訴咳嗽10余天現(xiàn)病史10天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，無發(fā)燒，無咽疼、流涕，無惡心及嘔吐，無頭暈無頭疼。自服藥物無效來診（具體藥物不詳）。體檢心率：70次分，心律齊，未聞及雜音.左肺呼吸音粗糙。10急性支氣管炎2現(xiàn)病史2天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，無咯痰，無發(fā)燒，無惡心及嘔吐。曾服護彤等藥物治療無效，今來診。體檢心率：110次分，心律齊，未聞及雜音.左下肺可聞及少量干性羅音。11急性支氣管炎3主訴發(fā)熱、咳嗽、胸疼5天現(xiàn)病史5天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽、胸疼.測體溫38.2°.伴頭疼，無出大汗及夜間盜汗，咯少量白痰，左側(cè)胸部刺痛，深呼吸時疼痛加重。自服退熱藥及消炎藥（具體藥物不詳）,無效來診.體檢心率：100次分，心律齊，未聞及雜音，肺部，呼吸運動，兩側(cè)，對稱，呼吸過快,左下肺可聞及支氣管肺泡呼吸音。12急性支氣管炎4主訴反復發(fā)熱、咳嗽5天現(xiàn)病史患兒5天前無明顯誘因下開始出現(xiàn)發(fā)熱，咳嗽，有痰，鼻塞，嘔吐胃內(nèi)容物一次，曾多次予先鋒治療，癥狀未見改善。于今天來診，接診時癥見：患兒精神疲倦，發(fā)熱，咳嗽，有痰，無氣促。體檢肺：呼吸正常，雙側(cè)呼吸活動度正常，語顫正常，雙肺叩診清音，肺肝濁音界、肺下界、呼吸時肺下緣移動度均正常。雙肺可聞及干性啰音，語音傳導無異常。無胸膜摩擦音、哮鳴音。心：心尖搏動位于第4、5肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，心臟搏動節(jié)律整，心率92次分，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。13慢性阻塞性肺疾病主訴咳嗽、胸悶、氣短2年,加重2天現(xiàn)病史2年來，反復咳嗽氣喘，每年均有發(fā)作，靜脈輸入激素類藥物可獲緩解。曾在外院拍胸片，間斷服用氨茶鹼等藥物。近來發(fā)作頻繁，活動感氣促?？却又亍ｓw檢T36.5℃，呼吸促，無鼻翼扇動.無發(fā)紺。鼻粘膜充血，咽部充血,咽后壁淋巴濾泡增生，扁桃體I度腫大無膿點。頜下淋巴無腫大無觸痛。桶狀胸，兩肺呼吸音低、聞及哮鳴音，心率86次分,心音有力.律規(guī)整。腹平坦，肝脾未觸及。14慢性肺源性心臟病主訴心絞痛現(xiàn)病史經(jīng)上級醫(yī)院診斷為肺心病、心絞病，按市二院治療方案口服藥物治療中，每逢情緒激動或勞累后仍可誘發(fā)心絞痛發(fā)作，特來取藥。體檢血壓：13080mmHg，雙肺音清，心律整，第一心音低鈍，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）15肺炎主訴畏寒發(fā)熱咳嗽1周現(xiàn)病史1周前，因旅途勞累加之受涼，出現(xiàn)畏寒寒戰(zhàn)發(fā)熱，體溫達40度。在外院靜點治療后，仍時有發(fā)熱，體溫波動在37.5--38.5度間，伴胸痛、咳嗽，咯黃痰。體檢體溫:℃，脈搏:次min，呼吸:次min，血壓:BPmmHg，神清，呼吸平穩(wěn)。皮膚無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結(jié)末觸及。咽充血，扁桃無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸動度均等。雙肺呼吸音粗，肺底聞及濕羅音。心臟聽診正常。16支氣管哮喘主訴反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘2年?，F(xiàn)病史患者近年來，反復出現(xiàn)胸悶、咳嗽、氣喘。用藥及診斷不祥。平常經(jīng)采用抗炎平喘治療后，病情可基本穩(wěn)定，夜眠食欲可。今上述癥狀再次出現(xiàn)。故來診。體檢血壓：13080mmHg，呼吸；18次分鐘；雙肺呼吸音粗，哮嗚音散在。劍下見心臟博動，腹部觸診正常，神經(jīng)系統(tǒng)（-）17鼻出血主訴左側(cè)鼻腔反復、間斷出血3天現(xiàn)病史3天前因鼻腔干燥，挖鼻后出現(xiàn)左側(cè)鼻腔出血，量不大，為鮮血，經(jīng)自行填塞鼻孔后可暫時血止，但易復發(fā)，不伴有鼻塞、膿涕、清涕，不伴有頭痛及嗅覺減退，無其他鼻外傷及手術史，無高血壓、心臟病及其他疾病史。否認藥物及食物過敏史。體檢鼻外觀無畸形，左側(cè)鼻腔可見活動性出血，吸引器吸凈積血及凝血塊后可見鼻中隔向左偏曲，有一骨嵴，骨嵴前端近黎氏區(qū)黏膜有一活動性出血點，下鼻甲不大，右側(cè)鼻腔黏膜光滑，鼻甲不大，無異常分泌物。17鼻腔異物主訴右鼻腔膿涕、鼻塞、臭味兩周余現(xiàn)病史兩周前始感右側(cè)鼻塞，漸進性加重，伴有右鼻腔膿涕，有臭味，無上感史，無打噴嚏流清涕史，不伴頭痛，追問病史后得知曾有將紙團塞入右鼻腔史。體檢鼻外觀正常，右側(cè)鼻腔較多膿性分泌物，吸凈后可見鼻黏膜輕度腫脹，總鼻道有一灰白色異物，左鼻腔正常。18鼻中隔偏曲主訴雙側(cè)漸進性鼻堵伴頭痛4年?，F(xiàn)病史四年前開始出現(xiàn)雙側(cè)交替間斷性鼻堵，伴有雙側(cè)顳側(cè)頭痛，右側(cè)明顯，偶伴有右側(cè)鼻出血。上述癥狀感冒后加重，曾在外院就診，診斷為“鼻中隔偏曲”，用麻黃素治療，無明顯好轉(zhuǎn)。體檢鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔呈C形右偏，中隔前下端可見蟻棘突，右側(cè)下甲肥大，對麻黃素效果尚可，各鼻道及嗅裂未見膿性分泌物。19變應性鼻炎主訴雙側(cè)間斷鼻癢、打噴嚏、流清涕兩年余。現(xiàn)病史患者連續(xù)兩年開始出現(xiàn)雙側(cè)鼻部搔癢難忍、似蟻行感，嚴重時耳部和眼部也出現(xiàn)搔癢，鼻部搔癢時出現(xiàn)打噴嚏，每次平均連續(xù)13個，流清水樣鼻涕，間斷出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵。不伴有頭痛發(fā)熱等癥狀。每次發(fā)作多在晨起發(fā)作，持續(xù)約一小時，嚴重時可全天發(fā)作。全年發(fā)作，春秋季節(jié)明顯季。有青霉素、磺胺藥物過敏史。父親有哮喘病史，有一哥哥也有類似疾病病史，曾Imp為“變應性鼻炎”。體檢雙側(cè)鼻腔粘膜蒼白水腫，下鼻甲最為明顯，用1％的麻黃素收縮后鼻甲可縮小。20急性鼻炎主訴鼻塞、打噴嚏、流清涕四天余?，F(xiàn)病史四天前受涼后出現(xiàn)雙側(cè)鼻堵、水樣鼻涕、嗅覺減退，癥狀逐漸加重，并伴有全身不適、頭痛。體檢鼻粘膜充血、腫脹，總鼻道可見水樣鼻涕，中鼻道未見膿性分泌物。21急性扁桃體炎主訴發(fā)熱、咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史患者發(fā)病來伴頭痛、全身乏力，無張口困難，無寒戰(zhàn)、抽搐，無呼吸困難。既往史：無“高血壓、糖尿病”史，無“風濕性心臟病、腎炎”史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，急性面容，體溫380C。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常。鼻腔黏膜無充血，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つっ黠@充血，雙舌腭弓充血腫脹，雙扁桃體11度腫大，隱窩處可見點狀膿性分泌物，咽后壁淋巴濾泡紅腫。喉：會厭正常，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。22急性化膿性鼻竇炎主訴右側(cè)頭痛、流膿涕、鼻塞一周余。現(xiàn)病史一周前感冒后出現(xiàn)右側(cè)頭痛，頜面部明顯，伴有大量膿性涕，鼻涕難以擤盡，右側(cè)鼻塞呈持續(xù)性。自服“感冒通”三天，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。體檢右側(cè)鼻粘膜腫脹、充血，鼻腔內(nèi)大量膿性分泌物，麻黃素收縮鼻腔后，用吸引器吸出鼻腔膿液，見右側(cè)中鼻道仍有膿液，中鼻道充血狹窄。鼻中隔高位右偏。右側(cè)頜面部紅腫壓痛。左側(cè)鼻腔無明顯充血，無膿涕。23急性會厭炎主訴咽痛5小時現(xiàn)病史患者因著涼，今天晨起時自覺咽部疼痛。2小時前患者感到咽痛加劇，1小時前患者并感到咽部有球狀物阻塞感，同時感到乏力，畏寒。沒有發(fā)熱，沒有呼吸困難。體檢T38°CP100次分R34次分B.P13080mmHg呼吸平穩(wěn)。鼓膜無充血無穿孔，標志清晰。各鼻甲無腫脹，雙中鼻道無膿涕無新生物。張口無受限，口臭明顯，口腔較多分泌物畜流。扁桃體I度大，表面無偽膜。咽后壁輕度充血少量淋巴濾泡增生。無聲嘶，無喉鳴。會厭充血，高度腫脹呈球形。聲門無法窺及。頸部各區(qū)未觸及腫大淋巴結(jié)，頸部各區(qū)無腫脹壓痛。24急性咽炎主訴咽痛伴吞咽痛3天?，F(xiàn)病史發(fā)病來無發(fā)熱、頭痛，無張口困難。即往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史。體檢一般情況可。體溫不高。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物。口咽黏膜明顯充血，咽后壁淋巴濾泡紅腫，雙扁桃體1度腫大，表面無膿性分泌物，雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：右頜下可及一1.0X2.0cm腫大淋巴結(jié),質(zhì)韌，邊界清、活動有觸痛。25慢性單純性鼻炎主訴間斷性雙側(cè)鼻堵二年余?，F(xiàn)病史兩年前感冒后開始出現(xiàn)雙側(cè)交替性、間斷性鼻堵，伴有少量粘性涕，無膿血性鼻涕，不伴有打噴嚏、鼻癢、頭痛、頭昏等不適。未到醫(yī)院進行正規(guī)治療。體檢雙側(cè)下甲粘膜腫脹，慢性充血，表面光滑，麻黃素收縮反應佳，中鼻道無膿涕，鼻中隔無明顯偏曲。26慢性咽炎主訴咽部異物感1月?，F(xiàn)病史發(fā)病來有時輕度咽痛、咽部發(fā)干。無發(fā)熱、頭痛及吞咽困難，進食順利。既往史：無糖尿病、高血壓史，無藥物過敏史，無腫瘤家族史。體檢一般情況好。耳：雙耳廓對稱無畸形，外耳道無紅腫，雙鼓膜完整、標志清，乳突無壓痛。鼻：外鼻無畸形，鼻前庭正常，鼻腔黏膜無充血、腫脹，雙下鼻甲無腫大，鼻腔內(nèi)無新生物及膿性分泌物。咽：鼻咽黏膜光滑，咽隱窩無新生物?？谘署つぢ猿溲屎蟊诹馨蜑V泡明顯增生，咽側(cè)索肥厚。雙扁桃體1度腫大，表面無干酪性分泌物，舌扁桃體增生。雙側(cè)梨狀窩清晰。喉：會厭正常，雙室?guī)ΨQ，雙聲帶無充血腫脹、運動好。頸部淋巴結(jié)：未及腫大淋巴結(jié)。27咽異物主訴食魚后咽部異物感3小時現(xiàn)病史患者3小時前食魚時出現(xiàn)左咽部異物扎刺感，咳之不能排出異物。異物感持續(xù)存在，吞咽時刺痛感加劇。體檢雙扁桃體無紅腫，左扁桃體上極可見魚刺狀異物一個。咽后壁無充血，舌根會厭谷犁狀窩等部位未見異物。28急性化膿性中耳炎主訴右耳痛3天伴流膿1天現(xiàn)病史3天前出現(xiàn)頭痛、鼻堵，輕低熱，繼而出現(xiàn)右耳痛，今晨起發(fā)現(xiàn)右耳有分泌物流出，聽力稍下降，無眩暈及惡心嘔吐。既往無中耳炎史。體檢右耳道可見多量粘膿性分泌物，清理后見鼓膜緊張部中央小穿孔，有搏動溢膿。左耳道清潔，鼓膜正常。29急性外耳道炎主訴挖耳后右耳劇痛一天。現(xiàn)病史昨天用發(fā)卡挖耳，不久便出現(xiàn)右耳痛，張口時加重。無耳溢液，無聽力下降。體檢右耳屏壓痛（＋），耳廓牽拉痛（＋）。軟骨部外耳道皮膚彌漫性腫脹，輕度充血，無分泌物，耳道變窄，鼓膜看不見。左耳（—）鼻、咽、喉（－）。30急性外耳濕疹主訴左耳癢伴流黃水3天現(xiàn)病史3天前無明顯誘因出現(xiàn)左耳奇癢難忍，有燒灼感。并出現(xiàn)左耳道流大量黃水，不粘，無特殊臭味。輕微耳鳴，持續(xù)低調(diào)。無明顯聽力減退。無耳痛。無眩暈及口眼歪斜。2年前患過蕁麻疹。否認“腳氣”、哮喘等其它過敏性疾病。否認藥物、食物過敏史。體檢耳廓及耳道皮膚糜爛、滲出、腫脹，黃色痂皮覆蓋。耳道輕度狹窄，堆積淡黃色液體及上皮脫屑。鼓膜完整，輕度充血。表面附著分泌物及上皮屑。31良性陣發(fā)性位置性眩暈主訴眩暈2天現(xiàn)病史患者無感冒等誘因出現(xiàn)眩暈2天，患者每于臥位或右側(cè)臥位時出現(xiàn)短暫眩暈，每次發(fā)作持續(xù)40秒左右。伴有惡心、嘔吐，無聽力下降，無意識喪失。既往：3個月前類似發(fā)作，1天后自發(fā)緩解，聽力無下降。否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，神清、精神可。Bp：13090mmHg。耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。水平眼震，右耳朝下時向右，左耳朝下時向左。電測聽（-）聲導抗（-）OAE（-）ABR（-），前庭功能試驗：位置性和變位性試驗（+）水平眼震，潛伏期3秒，持續(xù)時間20秒，有疲勞。32慢性外耳道炎主訴雙耳騷癢三月?，F(xiàn)病史三個月來常感到耳內(nèi)劇癢，挖耳后可有短暫緩解。有時耳內(nèi)有少量黃水樣分泌物。偶有耳鳴、耳悶，無明顯聽力減退。既往史：無特殊。體檢雙側(cè)外耳不寬，皮膚增厚，粗糙，后壁附有薄層黃色痂皮。雙側(cè)鼓膜完整，輕度粗糙。鼻、咽、喉（－）。33梅尼埃病主訴眩暈、嘔吐，伴有頭脹1小時現(xiàn)病史4年前患者無明顯誘因出現(xiàn)眩暈，發(fā)作持續(xù)3-4小時左右，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心、嘔吐，伴有頭脹，無意識喪失，伴有右耳聽力下降，低頻耳鳴?？诜炌５人幬锞徑?，以后每年類似發(fā)作一次，聽力波動性，發(fā)作時下降，有復聽，此次相同癥狀發(fā)作1小時。既往：否認高血壓、心臟病，腦血栓、糖尿病史，無藥物過敏史。體檢一般情況可，神情、精神可。Bp：13090mmHg。耳廓無畸形，外耳道無紅腫，鼓膜標志清楚，完整，無充血、內(nèi)陷。水平旋轉(zhuǎn)性眼震2度，向左。電測聽：低頻下降型聽力曲線，骨導下降：PTA45dB。重振、閾上聽功能試驗（+）聲導抗：A型鼓室壓圖，鐙骨肌反射（+）耳蝸電圖：－SPAP>0.38OAE：耳蝸功能中度受損ABR：潛伏期（-），閾值65dB甘油實驗（+）前庭功能試驗：右側(cè)前庭功能減退。34外耳道異物主訴右耳內(nèi)突然劇痛及響動10分鐘現(xiàn)病史10分鐘前，于睡眠中突感右耳內(nèi)有一小蟲進入，致耳內(nèi)劇痛，響動聲大，十分恐懼。無藥物過敏史。體檢右耳道深部可見褐色物，堵塞耳道，鼓膜無法檢視。用2％酚甘油滴滿耳道至耳道內(nèi)響動消失后，取出褐色物，為一蟑螂。鼓膜前下表皮擦傷充血，鼓膜完整。左耳：（－）。35先天性耳前瘺管主訴左耳前腫痛3天?，F(xiàn)病史患者自幼發(fā)現(xiàn)左側(cè)耳前小孔，局部無紅腫及疼痛，無分泌物溢出，未予處置。于十年前起漸覺左耳前不適，局部腫痛，自行用水蒸氣熏蒸好轉(zhuǎn)。此后間斷反復發(fā)作左耳前腫痛，共5次，擠壓局部有分泌物溢出，無耳道流膿，聽力無減退，不伴發(fā)熱及頭痛，消炎治療（具體不詳）后癥狀緩解。3天前洗頭后左耳前再次出現(xiàn)腫痛，為跳痛，難以忍受，不伴發(fā)燒，頸部無腫痛。1.8歲時“雙側(cè)扁桃體切除術”。2.十年前“剖宮產(chǎn)”手術史。體檢左耳輪腳前方皮膚紅腫，隆起，有明顯壓痛和波動感，其上可見有一個針尖大小孔，有少量膿性分泌物溢出。外耳道寬潔、無紅腫，無異常分泌物，鼓膜完整，光錐等標志清楚，無充血、凹陷、液平。頸淋巴結(jié)未及。右耳（－）鼻、咽、喉（－）36耵聹栓塞主訴雙耳聽力減退2天現(xiàn)病史2天前游泳后，出現(xiàn)雙側(cè)耳朵聽力減退，但尚能聽見對方談話，聲音較前變小。雙耳堵塞悶脹感。輕度低調(diào)持續(xù)耳鳴。無耳痛、耳道流膿。無眩暈。體檢雙側(cè)耳道被棕黑色塊狀物堵塞，觸之軟。取出雙側(cè)耳道耵聹團塊后，見耳道骨部皮膚完整，無潰爛及上皮堆積。雙耳鼓膜完整。范文七：中醫(yī)院門診病歷中醫(yī)院門診病歷姓名：XXX性別：男年齡21工作單位：蘭州理工大學技術工程學院住址：蘭州理工大學技術工程學院藥物過敏史：無初診病歷記錄就診時間：2012年06月04日09時科別：腫瘤科主訴：結(jié)腸癌根治術后一年余病史:患者去年無意間發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹溝處有一腫大包塊，遂來我院門診。B超現(xiàn)實：雙腎積水，右側(cè)輸管上段擴張23右下腹異?；芈晥F，性質(zhì)待定。2011年4月19腫瘤系列顯示：CA199591.00uml↑，EA8.920ngml↑。于2011年4月29日再我院普外剖腹探查，結(jié)腸癌根治，輸尿管吻合術。術中見腹腔少量紅色血性積液，回盲腸部可見一4cm×5cm×6Cm大小腫物，質(zhì)地較硬，闌尾未見，局部腸腔明顯變窄，回腸擴張，腫物與髂外血管及輸尿管粘連嚴重，活動度差，輸尿管擴張明顯，肝脾及主動脈旁未觸及明顯異常。術中診斷為回盲腸腫瘤，術中進行右半結(jié)腸切除術，輸尿管支架置入術及斷段吻合術。術后病理回報顯示：中分化腺癌，癌組織侵及漿膜外，上下切緣未見癌組織，淋巴結(jié)未轉(zhuǎn)移，術后進行六療程化療。目前患者神清，精神可，納食可，夜寐安，二便調(diào)。既往身體健康，否認傳染病，史，曾接種，藥物不詳。體格檢查：T:36.4℃P:80次分R：20次分BP：12070mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，精神不振，面容萎黃，表情憂郁，神智意識清晰，言語清晰，步入病房，自動體位，查體合作，對答切題。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，全身皮膚既往粘膜無黃染，無皮疹及出血點，無肝掌及蜘蛛痣。頭顱五官端正畸形，瞼結(jié)膜略蒼白，無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大圓形，對光反射靈敏。咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大，無頸靜脈怒張，無肝頸靜脈回流，頸動脈無異常搏動。胸廓對稱無畸形，兩側(cè)呼吸動度一致，肋間隙無增寬，觸覺語顫無增減，叩診正常，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心尖搏動無彌散，心界正常，心率65次分，律齊。腹平軟，有壓痛，觸及腹部包塊，肝脾肋下未觸及。其他正常。輔助檢查血常規(guī)：WBC7.5×109L尿常規(guī):黃，清，蛋白微量診斷中醫(yī)診斷：內(nèi)科癌病脾虛濕熱癥處理：1.中醫(yī)治療：健脾益氣，除熱化濕。參苓白術散加減。蓮子肉10g薏苡仁20g砂仁10g桔梗10g白扁豆15g白茯苓20g黨參60g甘草20個g白術20g山藥20g黃芩10g水煎服一日一次共十日2.注意飲食，起居，忌肥甘，戒煙酒。3.6月14注意復診醫(yī)師簽字:XXX甘肅省門診病歷班級:09中本A班學號:109501123姓名:張懷周范文八：中醫(yī)門診病歷感冒初診2012-3-89:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理，經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒—風熱西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。金銀花9g連翹9g竹葉6g荊芥9g牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g蘆根9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：咳嗽初診2012-3-89:00am主訴:咳嗽咳痰8天現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.8℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音，心率80次分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。胸部平片：雙肺紋理增多增粗。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽—風熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：疏風清熱，宣肺止咳，方取桑菊飲加減。桑葉9g菊花9g杏仁6g連翹9g薄荷3g桔梗12g蘆根9g黃芩9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：初診2012-3-89:00am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不節(jié)后，出現(xiàn)上腹脹痛，呈持續(xù)性，餐后尤甚，致不思飲食，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1℃神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次分，腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音5次分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常。B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：胃痛—飲食停滯西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計劃:1.暢情志，清淡飲食。2.中醫(yī)治則：消食導滯，和胃止痛，方取保和丸加減。山楂9g神曲9g萊菔子9g半夏9g茯苓9g陳皮9g連翹9g甘草3g厚樸9g檳榔9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：初診2012-3-89:00am主訴:上腹脹痛2天現(xiàn)病史：入院前2天飲食不潔后，出現(xiàn)腹痛，以臍周為主，呈持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，同時出現(xiàn)腹瀉，呈黃色浠水樣，夾有粘液，日10余次，泄后腹痛稍緩解，伴肛門灼熱感，時有惡心欲吐，無畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無黑便等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.1℃神清神疲，舌紅苔厚膩，脈滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次分，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音10次分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常。B超：肝膽胰脾腎未見明顯異常。糞便常規(guī)：膿球（++）。初步診斷：中醫(yī)診斷：泄瀉—傷食西醫(yī)診斷：急性胃炎診療計劃:1.暢情志，清淡飲食。2.中醫(yī)治則：消食導滯，方取保和丸加減。山楂9g神曲9g萊菔子9g半夏9g茯苓9g陳皮9g連翹9g甘草3g厚樸9g黃連5g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：初診2012-3-89:00am主訴:反復頭暈視物旋轉(zhuǎn)2天現(xiàn)病史：入院前2天起床如廁時突然出現(xiàn)頭暈視物旋轉(zhuǎn)，較劇烈，伴惡心欲嘔，出冷汗，經(jīng)平臥閉目休息后緩解，之后上述病情反復發(fā)作，以改變體位時多發(fā)，日3-5次，無頭痛意識障礙，無四肢麻木乏力，無耳鳴聽力下降，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情稍好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1℃Bp13080mmHg神清神疲，形體肥胖，舌淡苔白膩，脈弦滑，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次分，律齊，腹部未見異常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)未見異常，四肢肌力、肌張力正常，病理征未引出，小腦征（-）。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。顱腦CT：未見異常。心電圖：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：眩暈—痰濁上蒙西醫(yī)診斷：后循環(huán)缺血診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：燥濕化痰，健脾和胃，方取半夏白術天麻湯。半夏9g白術9g天麻9g陳皮9g茯苓9g蔓荊子9g生姜3g甘草3g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：初診2012-3-89:00am主訴:尿頻尿急尿痛3天現(xiàn)病史：入院前3天不潔性交后，出現(xiàn)小便次數(shù)增多，日20余次，每次量少，尿道口灼熱刺痛，輕度畏冷發(fā)熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹瀉黑便，無腰酸背痛等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.2℃神清神疲，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次分，腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音5次分，無氣過水音。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。血淀粉酶：正常尿常規(guī)：WBC(+++)RBC(+)PRO(-)。初步診斷：中醫(yī)診斷淋證—熱淋西醫(yī)診斷：尿道炎診療計劃:1.暢情志，得飲水。2.中醫(yī)治則：清熱利濕通淋，方取八正散加減。木通9g萹蓄9g滑石9g車前子9g大黃6g梔子8g瞿麥9g甘草3g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：范文九：中醫(yī)門診病歷感冒初診2012-3-89:00am主訴:咽痛鼻塞咳嗽2天現(xiàn)病史：入院前2天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量少，難咯，并感輕度畏寒，全身酸痛不適，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，未予注意，未經(jīng)任何處理，經(jīng)休息上述病情無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T37.1℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音清，未及干濕性羅音，心率80次分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。初步診斷：中醫(yī)診斷：感冒—風熱西醫(yī)診斷：急性上呼吸道感染診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：辛涼解表，宣肺清熱，方取銀翹散加減。金銀花9g連翹9g竹葉6g荊芥9g牛蒡子9g淡豆9g薄荷3g甘草3g桔梗12g蘆根9g水煎X3劑水煎服日一劑3.不適隨訪。醫(yī)生簽名：咳嗽初診2012-3-89:00am主訴:咳嗽咳痰8天現(xiàn)病史：入院前8天不慎受涼后，出現(xiàn)咽痛、鼻塞，繼而出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性非刺激性，較劇烈，痰呈黃綠色，量多，易咯，并感輕度畏寒，無寒戰(zhàn)高熱，無頭暈頭痛，無胸悶心悸，無腹痛腹瀉等，就診于當?shù)卦\所，予“藥物口服”(具體用藥欠祥)，咳嗽咳痰無好轉(zhuǎn)，今求診我院。既往史：既往體鍵。體格檢查：T36.8℃神清神疲，咽紅，舌紅苔黃，脈浮數(shù)，雙肺呼吸音粗，未及干濕性羅音，心率80次分，腹部未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：未見異常。胸部平片：雙肺紋理增多增粗。初步診斷：中醫(yī)診斷：咳嗽—風熱犯肺西醫(yī)診斷：急性支氣管炎診療計劃:1.避風寒，慎起居。2.中醫(yī)治則：疏風清熱，宣肺止咳