血透導(dǎo)管置管術(shù)患者的護(hù)理查房

護(hù)理查房主講人：張苗苗病史簡(jiǎn)介(MedicalRecords)病史簡(jiǎn)介患者中年女性，45歲，身高155cc,體重45kg，于2016年6月16日在我科行右頸內(nèi)長(zhǎng)期血透導(dǎo)管置管術(shù)。6月17日開(kāi)始行血液凈化治療。6月20號(hào)行肢體靜脈動(dòng)脈化術(shù)，術(shù)后震顫明顯，病情好轉(zhuǎn)后出院，出院后患者規(guī)律透析，每周2次；8月30號(hào)在我院血透中心開(kāi)瘺并開(kāi)始使用右上肢動(dòng)靜脈瘺透析?，F(xiàn)因”反復(fù)解血色尿1年余，規(guī)律透析2月余，發(fā)熱1天，09-0817:43:00非急診步行入院。自發(fā)病起患者神志清醒，重度貧血貌，口唇、臉結(jié)膜蒼白，全身皮膚晦暗，雙下肢輕度水腫。9月8日血透過(guò)程中出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、觀察血透導(dǎo)管周?chē)つw紅腫，有異常分泌物，考慮為導(dǎo)管感染，現(xiàn)予“舒普深”抗感染治療，但患者仍反復(fù)發(fā)熱，09-12經(jīng)拔管及抗感染（萬(wàn)古霉素）后體溫逐漸正常?，F(xiàn)病史病史簡(jiǎn)介T(mén)39.7℃

P122次／分R20次／分BP124/52mmHg實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：37g/l，白細(xì)胞計(jì)數(shù)：4.87x10E9/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù):1.39X10E12/L,血紅蛋白:33g/L,平均RBC血紅蛋白含量：23.7pg。檢查護(hù)理措施(Nursingmeasures)潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)有感染的危險(xiǎn)：患者抵抗力低下，與中心靜脈導(dǎo)管感染有關(guān)。存在問(wèn)題活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、高熱、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。心功能不全：與患者為尿毒癥患者，若透析不充分則可能會(huì)出現(xiàn)高鉀，心力衰竭，惡性心律失常等危及生命有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與長(zhǎng)期限制蛋白攝入，消化吸收功能紊亂等因素有關(guān)。護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)住院期間不發(fā)生感染病人能保持足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入，身體營(yíng)養(yǎng)情況有所改善?；顒?dòng)耐力增強(qiáng)充分透析，糾正貧血保持機(jī)體水、電解質(zhì)、酸堿平衡營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食護(hù)理：蛋白質(zhì)攝入，已優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如：牛奶、雞蛋、肉類(lèi)等。攝入的熱量：選擇植物蛋白低而熱能高的食物。改善病人飲食習(xí)慣：提供色香味俱全的食物，整潔舒適的進(jìn)食環(huán)境，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐。慢性腎衰竭病人的胃腸道癥狀比較明顯，口中常有異味，應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理。護(hù)理措施護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)：與中心靜脈導(dǎo)管感染有關(guān)注意病人有無(wú)體溫升高、寒戰(zhàn)。疲乏無(wú)力，食欲下降、咳嗽?？忍档茸⒁馐马?xiàng)病室定期通風(fēng)并作空氣消毒。各項(xiàng)檢查治療嚴(yán)格無(wú)菌操作。加強(qiáng)生活護(hù)理。注意個(gè)人衛(wèi)生。2預(yù)防感染1注意事項(xiàng)護(hù)理措施有感染的危險(xiǎn)：與中心靜脈導(dǎo)管感染有關(guān)手衛(wèi)生（在接觸插管部位前后，觸碰維護(hù)導(dǎo)管及更換敷料時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，在對(duì)插管部位進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)在再觸摸該部位）每天評(píng)估導(dǎo)管（紅、腫、分泌物、氣味、插管口等）最大限度的消毒隔離預(yù)防措施（每天以置管處為中心旋轉(zhuǎn)消毒導(dǎo)管口，導(dǎo)管及周?chē)つw8-10cm,重復(fù)消毒3遍）置管處覆蓋無(wú)菌透氣貼膜或敷料不含酒精的茂康碘導(dǎo)管感染的預(yù)防3護(hù)理措施活動(dòng)無(wú)耐力：與貧血、高熱、水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)適當(dāng)增加活動(dòng)量，進(jìn)食前休息片刻，少量多餐防寒保暖避免過(guò)度勞累，提供安靜的休息環(huán)境根據(jù)病情和活動(dòng)耐力進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，已增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力護(hù)理措施護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)有關(guān)休息與體位，適當(dāng)?shù)呐P床休息以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)維持與監(jiān)測(cè)水平衡有無(wú)水腫，每天的體重有無(wú)增加，嚴(yán)格控制水的攝入量，兩次透析之間體重增加不超過(guò)5%，體重增加應(yīng)控制在3公斤以?xún)?nèi)，規(guī)律充分透析限制鈉鹽護(hù)理措施護(hù)理措施心功能不全：與患者透析不充分有關(guān)休息限制體力活動(dòng)，保證充分睡眠?？刂扑c，予低鹽，高熱量易消化飲食為宜，少量多餐，避免過(guò)飽。首選含鐵量高，吸收利用好的食物。給予舒適的體位，采取半臥或坐位。必要時(shí)低流量吸氧，流量為2-3升/分。記錄液體出入量，維持液體平衡。護(hù)理措施健康教育(HealthEducation)健康教育注意休息，根據(jù)其活動(dòng)耐力下降程度定休息方式、活動(dòng)強(qiáng)度及每次過(guò)度持續(xù)時(shí)間。及時(shí)添加含鐵豐富的食物，幫助糾正不良飲食習(xí)慣。讓家屬了解動(dòng)物血，黃豆、肉類(lèi)含鐵比較豐富。是防治缺鐵的理想食物，維生素C、肉類(lèi)、氨基酸、果糖可促進(jìn)鐵的吸收，茶，咖啡。牛奶等抑制鐵吸收，應(yīng)避免與含鐵的食物同時(shí)應(yīng)用。臥床休息，減輕心臟負(fù)擔(dān)。1健康教育密切觀察心率、呼吸、血壓及貧血的改善狀況。必要時(shí)吸氧。嚴(yán)格控制輸液速度及輸液總量，記錄24小出入量。向家屬講解病人情況，以便更好地照顧患者。充分透析，定期復(fù)查。2護(hù)理教學(xué)查房主講人：xxx主要內(nèi)容1病歷簡(jiǎn)介2護(hù)理原則3PICC的健康宣教患者姜東亮，男，52歲，腹瀉20余天，伴血便，無(wú)惡心嘔吐。11月16日急診120入院。查體：T37.3℃P70/分R20次/分BP130/70mmHg。鞏膜皮膚黃染，心律齊，70次/分，未聞及病理性雜音。兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張。肝肋下二指。脾肋未觸及。余查體無(wú)特殊。既往史：有飲酒史。余無(wú)特殊。一病歷介紹輔助檢查：腹PCT提示：腹腔密度降低。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功能示：谷草轉(zhuǎn)氨酶164U/L總膽紅素：144.2umol/L,尿素氮：1.2mmol/L，肌酐38.0umol/L尿酸：195umol/L,鉀2.6mmol/L，鈉132mmol/L氯93mmol/L血常規(guī)：血紅蛋白HB108g/L,WBC10.3×109/L,紅細(xì)胞3.23x1012/L，CRP32.16mg/L。凝血功能：11-16PT:16.1s;INR:1.35;PTT:54.6s;TT:24.5s;DD2聚體2.48mg/L11-19PT:16.1sINR:1.35APTT:51.6sFbg:1.77g/LTT:23.3sDD2聚體1.00mg/L11-21PT:16.5s;INR:1.39;PTT:56.0s;TT:23.4s;DD2聚體1.28mg/L11-23PT:14.5s;PTT:43.3s;TT:23.7s;Fbg:1.88g/LDD2聚體8.04mg/L11-23PT:15.1s;INR:1.27;PTT:51.5s;TT:22.1s;Fbg:1.74g/L;DD2聚體3.54mg/L一病歷介紹診斷酒精性肝硬化肝性腦病肝功能衰竭高脂血癥血凝異常診療計(jì)劃護(hù)肝治療退黃疸治療冷沉淀改善凝血功能冬眠合劑治療一病歷介紹酒精性肝硬化是由于長(zhǎng)期大量飲酒所致的肝硬化。是酒精肝的終末階段。酒精性肝硬化的發(fā)生與飲酒者的飲酒方式、性別、遺傳因素、營(yíng)養(yǎng)狀況及是否合并肝炎病毒感染有關(guān)。一次大量飲酒較分次少量飲酒的危害性大，每日飲酒比間斷飲酒的危害性大。飲酒的女性較男性更易發(fā)生酒精性肝病。什么是酒精性肝硬化一般于50歲左右出現(xiàn)癥狀，男女比例約為2：1，常于60歲前后死亡。早期常無(wú)癥狀，以后可出現(xiàn)體重減輕、食欲不振、腹痛、乏力、倦怠、尿色深、牙齦出血及鼻出血等。面色灰黯、營(yíng)養(yǎng)差、毛細(xì)血管擴(kuò)張、蜘蛛痣、肝掌、腮腺非炎性腫大、掌攣縮男性乳房發(fā)育、睪丸萎縮和陰毛呈女性分布厭氧菌所致的原發(fā)性腹膜炎，肝性腦病等。臨床表現(xiàn)蜘蛛痣肝掌本病無(wú)特效治療，關(guān)鍵在于戒酒和早期診斷，針對(duì)病因和加強(qiáng)一般治療，使病情緩解及延長(zhǎng)其代償期，對(duì)失代償期患者主要是對(duì)癥治療，改善肝功能和搶救并發(fā)癥；對(duì)有門(mén)脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效措施，包括選擇好適應(yīng)證和時(shí)機(jī)進(jìn)行手術(shù)治療。治療二護(hù)理原則護(hù)理診斷2護(hù)理目標(biāo)3護(hù)理評(píng)估1護(hù)理措施41.致病因素了解有無(wú)病毒性肝炎（乙型、丙型或乙型與丁型重疊感染）或輸血史；有無(wú)長(zhǎng)期大量飲酒；有無(wú)在血吸蟲(chóng)病流行區(qū)生活史；是否患有引起肝臟淤血（如慢性充血性心力衰竭）或肝內(nèi)膽汁淤積的疾??；有無(wú)長(zhǎng)期服用某些損肝藥物或反復(fù)接觸某些化學(xué)毒物；有無(wú)遺傳和代謝疾病（如肝豆?fàn)詈俗冃裕?；有無(wú)營(yíng)養(yǎng)障礙；護(hù)理評(píng)估2.身體狀況（1)代償期：可有食欲不振，惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。

(2)失代償期：肝功能減退表現(xiàn)：

①消化系癥狀：食欲減退，惡心、嘔吐、腹瀉、黃疸等。

②出血征象：鼻出血，牙齦出血，皮膚粘膜瘀斑瘀點(diǎn)等。

③內(nèi)分泌功能失調(diào)表現(xiàn)：肝掌，蜘蛛痣。門(mén)靜脈高壓：側(cè)枝循環(huán)建立與開(kāi)放、脾大、腹水肝臟情況：肝臟縮少，堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)樣，邊緣銳，一般無(wú)壓痛3.心理社會(huì)狀況護(hù)理評(píng)估肝硬化腹水4.輔助檢查肝功能檢查如血清白蛋白、血清轉(zhuǎn)氨酶等有無(wú)異常及其程度；血常規(guī)檢查有無(wú)全血細(xì)胞減少；腹水是漏出液還是滲出液；血氨是否增高，有無(wú)氮質(zhì)血癥；有無(wú)電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；內(nèi)鏡直視有無(wú)食管、胃底靜脈曲張及其程度、范圍；X線檢查食管有無(wú)蟲(chóng)蝕樣充盈缺損、胃底有無(wú)菊花樣充盈缺損；B超和CT檢查顯示的肝脾大小、腹水情況，有無(wú)門(mén)靜脈增寬等。護(hù)理評(píng)估肝硬化CT營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與嚴(yán)重肝功能減退、門(mén)靜脈高壓所致厭食、消化和吸收障礙有關(guān)。體液過(guò)多與門(mén)靜脈高壓、低蛋白血癥及水、鈉潴留有關(guān)疲乏與肝硬化引起的營(yíng)養(yǎng)不良、能量代謝障礙有關(guān)。焦慮與需要漫長(zhǎng)時(shí)間治療、擔(dān)憂本病預(yù)后及手術(shù)效果有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、全身水腫、瘙癢、長(zhǎng)期臥床等有關(guān)。潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病、感染、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、肝腎綜合征。護(hù)理診斷病人營(yíng)養(yǎng)素的攝入量增加，營(yíng)養(yǎng)狀況有所改善。病人的腹水和肢體水腫有所減輕，增強(qiáng)了身體的舒適感。病人生活自理能力增強(qiáng)，活動(dòng)耐力有所增加。病人情緒穩(wěn)定，愿意訴說(shuō)其內(nèi)心感受來(lái)緩解心理壓力，治療的信心增強(qiáng)。病人皮膚保持完整病人能說(shuō)出常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的誘因，未發(fā)生上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥。護(hù)理目標(biāo)（一）生活護(hù)理1.指導(dǎo)合理飲食（1）飲食護(hù)理原則：高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、少粗纖維的易消化飲食。（2）飲食護(hù)理要點(diǎn)：①病人飲食以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)每天每公斤體重1～1.5g。有血氨升高者，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)；②補(bǔ)充足夠維生素；③有腹水者應(yīng)低鹽或無(wú)鹽飲食④食管、胃底靜脈曲張者切勿食用粗糙食物，藥物應(yīng)磨成粉末；2.指導(dǎo)休息與活動(dòng)護(hù)理措施（二）病情觀察病人有無(wú)發(fā)熱，以判斷肝臟病變是否在發(fā)展或并發(fā)感染或出血或發(fā)生癌變；有無(wú)腹部異常體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎等；有無(wú)嘔血及黑便，有無(wú)皮膚、粘膜出血點(diǎn)、淤斑，及時(shí)發(fā)現(xiàn)上消化道等部位的出血；有無(wú)突發(fā)性格、行為異常及精神神經(jīng)癥狀，防肝性腦病發(fā)生；有無(wú)進(jìn)食量不足、嘔吐、腹瀉、多尿或少尿，并監(jiān)測(cè)血生化與腎功能的變化，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿失衡。護(hù)理措施（三）心理護(hù)理與病人討論引起疾病有關(guān)的危險(xiǎn)因素，講解疾病的發(fā)生過(guò)程，提供病人所需合適的學(xué)習(xí)資料。講解各項(xiàng)檢查前后的注意事項(xiàng)，包括檢查過(guò)程和飲食控制等，正確留取各類(lèi)標(biāo)本。盡量主動(dòng)滿足病人生理、心理需求，讓病人對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感。做好解釋工作，減輕病人緊張、不安和恐懼心理護(hù)理措施（四）腹水的護(hù)理體位：輕度腹水者采取平臥位。大量腹水者取半臥位。遵醫(yī)囑限制鈉、水?dāng)z入：一般鈉的攝入量限制在每日500～800mg；進(jìn)水量限制在每日約1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，應(yīng)限制在500ml以?xún)?nèi)。遵醫(yī)囑使用利尿劑記錄尿量，注意不良反應(yīng)。改善低蛋白血癥按醫(yī)囑靜滴人血白蛋白等。了解腹水情況：記錄出入液量，定期測(cè)量腹圍和體重。協(xié)助腹腔放液或腹水濃縮回輸。腹腔穿刺放腹水護(hù)理皮膚護(hù)理護(hù)理措施（五）潛在并發(fā)癥的護(hù)理注意觀察生命體征、意識(shí)狀態(tài)和嘔吐物及排泄物的情況保證身心兩方面休息，減少交流時(shí)間保持大便通暢，禁用肥皂水灌腸，并注意做好肛門(mén)皮膚的護(hù)理指導(dǎo)病人在嘔血時(shí)采用側(cè)臥位病人大量出血時(shí)，及時(shí)通知醫(yī)生床邊準(zhǔn)備搶救器械，如負(fù)壓吸引，氣管切開(kāi)包等。護(hù)理措施肝性腦病原理（五）治療配合1.用藥護(hù)理：明確所用藥物的名稱(chēng)、劑量、給藥時(shí)間和方法，觀察藥物療效和不良反應(yīng)；使用利尿劑時(shí)，劑量不宜過(guò)大，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。2.引流管護(hù)理護(hù)理措施病人能否自己選擇符合飲食治療計(jì)劃的食物，能否保證每日所需熱量、蛋白質(zhì)、維生素等營(yíng)養(yǎng)成分的攝入。能否陳述減輕水、鈉潴留的有關(guān)措施，腹水和皮下水腫及其引起的身體不適是否有所減輕。能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力是否有所增加。皮膚有無(wú)皮膚破損和感染，瘙癢是否減輕或消失。病人有無(wú)黑便或/和嘔血、行為異常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。護(hù)理評(píng)價(jià)

PICC是最安全的中心靜脈輸液工具之一，目前臨床應(yīng)用較廣泛。PICC置管是將中心靜脈導(dǎo)管由外周血管送入中心靜脈的一種方法，現(xiàn)已發(fā)展成為一種方便、有效、安全的置管技術(shù)。它避免了反復(fù)靜脈穿刺所導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎或化療藥物外滲的化學(xué)性靜脈炎與組織壞死。二PICC置管健康教育適應(yīng)癥腫瘤病人化療靜脈應(yīng)用高滲、強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、高濃度、刺激性藥物需長(zhǎng)期靜脈輸液、周邊靜脈狀況不好TPN營(yíng)養(yǎng)支持PICC適應(yīng)癥與禁忌癥禁忌癥有全身感染或預(yù)定置管部位有感染。預(yù)定置管部位有放療史、靜脈血栓史、外傷史、血管外科手術(shù)史、乳癌根治術(shù)后患者。置管目的減少藥物對(duì)外周血管的刺激，保護(hù)血管，防止靜脈炎的發(fā)生。預(yù)防藥物外滲導(dǎo)致局部紅腫、壞死、感染。減少反復(fù)穿刺的痛苦。置管前健康宣教置管前健康宣教PICC優(yōu)點(diǎn):只需外周穿刺，護(hù)士可操作，穿刺危險(xiǎn)小、創(chuàng)傷小、成功率高。外周留置感染率低，經(jīng)濟(jì)有效，且容易拔管，能提供穩(wěn)定的靜脈輸液、采血途徑。減少靜脈炎發(fā)生，不影響工作和學(xué)習(xí)，提高了腫瘤患者的生存質(zhì)量。不受年齡限制，可長(zhǎng)期留置。置管前健康宣教置管過(guò)程中可能發(fā)生的情況穿刺失敗送管困難、拔導(dǎo)絲困難出血局部神經(jīng)、動(dòng)脈損傷可能刺激神經(jīng)導(dǎo)致心率失?？赡苤霉芮敖】敌讨霉芎罂赡馨l(fā)生的并發(fā)癥和意外穿刺處滲血、滲液、疼痛、感染機(jī)械性靜脈炎發(fā)生纖維蛋白鞘形成穿刺肢體水腫、血栓形成導(dǎo)管斷裂、位移、阻塞發(fā)生以上情況時(shí)，需及時(shí)治療甚至拔管可能！機(jī)械性靜脈炎PICC置管置病人于平臥位，盡量靠穿刺對(duì)側(cè)，身體成一直線。囑病人放松，避免過(guò)度緊張導(dǎo)致血管收縮。當(dāng)送管15CM時(shí)囑病人頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，耳朵貼枕頭、下巴貼肩部。及時(shí)換藥（視頻）拔管注意事項(xiàng)按壓針眼處10分鐘。48h后可撕去貼膜。72h后沐浴。如針眼