七氟醚與靜脈麻醉課件

七氟醚與靜脈麻醉此ppt下載后可自行編輯Comparisonbetweenlowflowsevofluraneanesthesiaandtotalintravenousanesthesiaduringintermediate-durationsurgery:effectsonrenalandhepatictoxicity

SahinSH

HIPPOKRATIA2011,15,1:69-74KeywordsSevoflurane

七氟醚opioid

阿片類物質(zhì)Lowflowanesthesia

低流量吸入麻醉remifentanil

瑞芬太尼UrinaryGlucose尿糖Totalintravenousanesthesia(TIVA)全憑靜脈麻醉preoperativeandpostoperativevalues術(shù)前和術(shù)后的數(shù)值carbon-dioxsideabsorbentsCO2吸收劑近十年低流量麻醉在成人麻醉中廣泛應(yīng)用低流量吸入麻醉明顯減少麻醉藥物的浪費(fèi)和預(yù)防空氣污染七氟醚的降解產(chǎn)物復(fù)合物A（CompoundA）在大鼠中具有劑量依賴腎毒性。但是大多數(shù)研究者調(diào)查并沒有發(fā)現(xiàn)低流量吸入七氟醚可以影響手術(shù)病人的腎功能。研究背景七氟醚和地氟醚等在血和組織中的溶解度均較以前吸入麻醉藥物低，但是使用現(xiàn)代吸入麻醉藥實(shí)施全身麻醉后仍然會(huì)出現(xiàn)對(duì)腎臟和肝細(xì)胞的損傷。腎臟或肝臟的損傷可能是由以醚為基礎(chǔ)的麻醉藥、靜脈麻醉藥或是患者手術(shù)壓力所致研究背景研究目的在中等長度手術(shù)中，比較低流量吸入七氟醚和全憑靜脈麻醉對(duì)肝腎功能的影響。研究對(duì)象入選條件：80名行腰椎間盤突出切除術(shù)的患者，手術(shù)時(shí)間預(yù)計(jì)120-240分鐘排除條件：任何已知肝臟疾病或肝臟功能不全（ALT或AST＞40U/L），腎臟功能不全（肌酐＞1.5mg/dL），酗酒病史，糖尿病，不穩(wěn)定心絞痛，近六個(gè)月心梗史者均除外

主要篩查指標(biāo)主要篩查指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后連續(xù)三天靜脈血液中尿素氮（BUN），肌酐，血清ALT，AST，乳酸脫氫酶（LDH）和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐數(shù)值。方法步驟（1）患者術(shù)前30分鐘預(yù)先使用咪唑安定（0.05mgkg-1;im），80例患者被隨機(jī)分組行吸入麻醉（S組，n=40）或TIVA（T組，n=40）麻醉誘導(dǎo)使用丙泊酚(2mgkg-1),瑞芬太尼(1μgkg-1)，阿曲庫銨(0.5mgkg-1)。誘導(dǎo)后S組使用七氟醚（濃度0,8-2.5%），瑞芬太尼(0.2μgkg-1min-1)，阿曲庫銨(0.5mgkg-1)，使用氧氣和空氣各占50%，流量5Lmin-110分鐘后改為1Lmin-1

方法步驟（2）誘導(dǎo)后T組使用丙泊酚(0.1-0.168mgkg-1min-1),瑞芬太尼(0.2μgkg-1min-1)，阿曲庫銨(0.5mgkg-1)，氣體流量5Lmin-110分鐘后改為1Lmin-1潮氣量調(diào)整為8mlkg-1，調(diào)整通氣率使ETCO2達(dá)到30to40mmHg。在兩組中平均動(dòng)脈壓低于70mmHg大于10min被定義為低血壓。出現(xiàn)低血壓時(shí)可使用加快液體速度或、和減少麻醉藥濃度。心率小于45-50次min-1被定義為心動(dòng)過緩，心動(dòng)過緩可使用阿托品。方法步驟（3）在手術(shù)停止前10分鐘，停止麻醉氣體并增加新鮮氣體從1L到5Lmin-1。拔管前使用阿托品和新斯的明拮抗，術(shù)后每日2g頭孢唑啉使用3天，非甾體類抗炎藥物術(shù)中術(shù)后禁止使用。結(jié)果討論有研究報(bào)道，許多麻醉和手術(shù)操作均有可能影響肝腎功能，如抗生素、手術(shù)的壓力、已經(jīng)存在的腎臟疾病、術(shù)中血壓、手術(shù)部位、麻醉藥物等。本研究中，和T組相比，S組術(shù)后血尿素氮、血肌酐和尿糖和術(shù)前差值顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，兩組之間數(shù)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些輕微的腎功能異?？紤]可能是手術(shù)壓力所致。討論一在過去研究中均使用芬太尼在低流量麻醉中鎮(zhèn)痛。本研究使用瑞芬太尼協(xié)助鎮(zhèn)痛。Muellejans等報(bào)道，瑞芬太尼耐受性好，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。和使用芬太尼的病人相似，在ICU中是維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的金標(biāo)準(zhǔn)。瑞芬太尼的另一優(yōu)勢(shì)在于其代謝不依賴于肝腎功能，因此有肝腎功能損傷的病人使用很有優(yōu)勢(shì)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定是患者低流量麻醉對(duì)肝腎功能影響的重要因素。討論二七氟醚被二氧化碳吸收劑分解為化合物A，可以對(duì)大鼠產(chǎn)生腎毒性。很多研究顯示復(fù)合物A在中等長度手術(shù)中（3-4h）并不會(huì)對(duì)患者腎臟功能產(chǎn)生影響。在手術(shù)的前兩個(gè)小時(shí)，復(fù)合物A的含量逐漸升高，然后達(dá)到平臺(tái)期。Frink等發(fā)現(xiàn)復(fù)合物A在手術(shù)2小時(shí)候開始減少，4小時(shí)后陡降。在我們的研究中，平均麻醉時(shí)間為124-132分鐘。討論三Eger等報(bào)道，志愿者實(shí)施吸入七氟醚2-4小時(shí)，在吸入七氟醚2小時(shí)后腎臟損傷標(biāo)記物并沒有升高，但是在吸入七氟醚4小時(shí)后，可以檢測(cè)出輕微蛋白尿和增加的尿α谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（GST）。因此我們推出引起腎臟損傷的界限是80and168ppm-h。相反，另外的研究發(fā)現(xiàn)，在同樣的背景下，吸入4小時(shí)或8小時(shí)七氟醚都不會(huì)引起腎臟損傷。我們不能在循環(huán)中測(cè)出復(fù)合物A的濃度，但腎功能指標(biāo)可以用脈血液中尿素氮（BUN），肌酐，和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐數(shù)值表示。和這些研究相似，120和240min低流量吸入七氟醚都沒有造成腎臟損傷。討論三血肌酐并不是反應(yīng)腎臟功能很敏感的一個(gè)指標(biāo)。血肌酐可能反映腎臟功能較大的急劇的改變，但更為敏感的指標(biāo)是使用51-Cr-EDTA測(cè)量腎小球?yàn)V過率（GFR）。由于本研究無法使用51-Cr-EDTA測(cè)量腎小球?yàn)V過率（GFR），因此我們主要通過血液中尿素氮（BUN），肌酐，和尿液中葡萄糖，尿蛋白，尿肌酐數(shù)值來評(píng)估腎功能。討論四Kharasch等報(bào)道，通過檢測(cè)血肌酐、尿素氮、肌酐清除率、尿蛋白、尿糖等來評(píng)估腎功能，長時(shí)間（17小時(shí)）低流量吸入七氟醚和異氟醚對(duì)腎臟的損傷無差異。復(fù)合物A和任何腎功能指標(biāo)無相關(guān)性。沒有任何證據(jù)顯示低流量吸入七氟醚具有腎臟毒性，即使是高濃度復(fù)合物A暴露。蛋白尿和尿糖均無特異性。討論四很多研究表明吸入麻醉藥對(duì)肝臟功能的影響可以用轉(zhuǎn)氨酶的活性表達(dá)，轉(zhuǎn)氨酶的升高被稱為麻醉藥物相關(guān)肝臟損傷的金指標(biāo)。這些酶缺乏特異性，很多器官都具有這種酶。丙泊酚是一種起效迅速、作用時(shí)間短的一種麻醉藥物。過去研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚干擾肝臟關(guān)于共同代謝的肝藥酶，長時(shí)間輸注丙泊酚造成干擾血清轉(zhuǎn)氨酶從而造成亞臨