缺血性迷路卒中的診斷與治療課件

缺血性迷路卒中的診斷與治療

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缺血性內(nèi)耳卒中的概念卒中系指因血液循環(huán)障礙（出血或缺血)所致的一種血管性疾病。缺血性內(nèi)耳卒中，系指因內(nèi)耳缺血性循環(huán)障礙所致的一種內(nèi)耳血管性疾病。為眩暈、頭暈、耳聾和行立起坐不穩(wěn)的常見病因之一，為當今臨床上的常見多發(fā)病。

2內(nèi)耳（迷路）的解剖、生理基礎

內(nèi)耳由三個職能部門組成：

1、耳蝸主管聽覺功能。受損后引起耳聾、耳鳴。

2、半規(guī)管主管轉體運動中的平衡功能。受損后引起眩暈發(fā)作和不穩(wěn)。

3、前庭（橢圓囊和球囊）主管直線運動中的動態(tài)和靜態(tài)平衡功能，受損后引起頭暈和不穩(wěn)右側內(nèi)耳膜迷路圖3

眩暈、頭暈和頭昏的鑒別

眩暈發(fā)作性的外物或自身旋轉感。

頭暈行立起坐翻身中的搖晃感。

頭昏持續(xù)性的頭腦不清醒感。4迷路的血液供應（1）

迷路的血液通常是由小腦下前動脈或基底動脈下段的分支迷路動脈供應。經(jīng)內(nèi)耳孔、內(nèi)聽道底入內(nèi)耳，分為前庭支和耳蝸支，再細分至耳蝸、半規(guī)管、橢圓囊和球囊各處，以提供血液保證。

5迷路的血液供應（2）

內(nèi)耳的各分支動脈均為很細的終末動脈，側枝循環(huán)甚差，常易遭受先天、后天諸多致病因素的損傷，和被血栓或栓子所阻塞，導致內(nèi)耳缺血、缺氧和細胞壞死，而出現(xiàn)眩暈、頭暈、耳鳴、眼震、耳聾和行立不穩(wěn)等臨床癥狀。6

病因

以高血壓病、動脈硬化癥、動脈痙攣、高脂血癥、高粘度血癥、高同型半胱氨酸血癥、高纖維蛋白血癥、糖尿病、低血壓和重度貧血等為其最常見的病因。老年人多由高血壓和動脈硬化等引起，中、青年人多由低血壓和貧血等所致。有人認為迷路動脈微栓塞的發(fā)病率很低，但其致病作用仍不宜忽視。7

發(fā)病機制（1）1、血管本身原因（內(nèi)因）

由于上述諸病因的共同作用，促使迷路動脈內(nèi)壁受損、管腔狹窄，再液成分改變和血液粘稠度增加，血流變緩，以及其側支循環(huán)功能和血液循環(huán)上的先天缺陷等原因，極易引發(fā)內(nèi)耳供血灌注壓和灌注量的不足甚至動脈管腔的梗阻，引起內(nèi)耳缺血缺氧、細胞水腫甚至壞死，引起半規(guī)管、前庭和耳蝸功能受損的相應臨床癥狀。

8發(fā)病機制（2）

2、誘發(fā)原因（外因）由于血壓低下也可促進本病的發(fā)生和發(fā)展，故本病多易在睡眠、休息等安靜狀態(tài)中，或服用降血壓藥、血管擴張藥過量之時發(fā)病或加重。

3、迷路受損多為一側，也可兩側同時受損，但后者受損程度可不完全一致。如迷路動脈梗塞將同時引發(fā)全迷路（半規(guī)管、前庭和耳蝸）癥狀；如僅只損傷其分支中的一支動脈(如耳蝸動脈或前庭動脈)，則僅出現(xiàn)相應的耳蝸或前庭、半規(guī)管癥狀。

4、康復情況

如病人迷路血液循環(huán)的恢復和代償較快較好，則可獲得較快較好的恢復或完全康復，否則將殘留有不同程度的后遺癥。

9臨床表現(xiàn)（1）

本病多見于中、老年人，男女二性均可患病。發(fā)病可急可緩。根據(jù)其發(fā)病機制的不同其臨床表現(xiàn)各異。

1.短暫性缺血發(fā)作型

急性起病。病人常于睡眠、休息或服用降血壓藥、血管擴張藥過量之中或之后，或生氣、激動、煙灑過量之時突發(fā)眩暈。前者多因血液灌注壓下降，后者多因動脈痙攣血流灌注量減少，引起急性迷路供血不足所致。發(fā)作無定時，可一日發(fā)病一次至數(shù)次，或數(shù)日、數(shù)月甚至數(shù)年才發(fā)一次。一次發(fā)作一般持續(xù)數(shù)秒鐘數(shù)分鐘至半小時，很少持續(xù)一日或以上者。由于內(nèi)耳血液循環(huán)的恢復和代償較快較好，故可獲得較快較好的恢復或完全康復，多次發(fā)病后可殘留有不同程度的后遺癥10臨床表現(xiàn)（2）

2.進展性卒中型

發(fā)病后，出現(xiàn)進展性眩暈、不穩(wěn)、惡心、嘔吐和耳鳴、耳聾等迷路癥狀，系因內(nèi)耳迷路的進行性缺血所致。癥狀由輕變重，持續(xù)進展，數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)方達高峰。查體可見自發(fā)性眼球震顫明顯，病耳呈現(xiàn)神經(jīng)性聾（重振試驗陽性）和半規(guī)管、耳石功能低下。如果內(nèi)耳循環(huán)功能迅速改善和恢復，眩暈和不穩(wěn)等癥狀多可逐漸減輕和消失，但高齡和重癥病人多殘留有一定的聽力障礙和不同程度的頭暈、不穩(wěn)，且以夜晚和暗處為重。11臨床表現(xiàn)（3）

3.完全性卒中型

發(fā)病突然，眩暈、頭暈、不穩(wěn)等半規(guī)管、前庭癥狀和耳鳴、耳聾等耳蝸癥狀突出，且很快達到高峰（多在數(shù)十分鐘至數(shù)小內(nèi)）。系因內(nèi)耳缺血發(fā)生較急較重和較完全，再加其自身循環(huán)代償功能較差或很差所致。眩暈、惡心、嘔吐和不穩(wěn)等癥狀常表現(xiàn)得較嚴重和突出，因而耳蝸受損癥狀在病初常被掩蓋或被忽視，甚至等眩暈發(fā)作緩解后才被察覺。

查體可見自發(fā)性眼球震顫，病灶側神經(jīng)性聾和半規(guī)管、耳石功能低下，甚之呈死迷路。如只有耳蝸缺血，臨床上則僅表現(xiàn)為不同程度的突聾甚至完全性聾，偶可伴有短暫的輕微頭暈和不穩(wěn)。如內(nèi)耳供血能很快而較好地改善，數(shù)日后，眩暈、不穩(wěn)等癥狀可逐漸緩解，但聽力改善一般較慢。此型多數(shù)病人常殘留有或多或少的半規(guī)管、前庭和耳蝸受損的后遺癥，而需較長時間的康復治療。甚至一次犯病，即可留下終身殘疾。12輔助檢查（1）

迷路MRI（T1W1、T2W1、DW1、PWI、PWI/DW1)和水成像檢查，可顯示有不同程度的缺血性水腫，如為出血可顯示高密度的出血灶和含鐡血黃素。血管造影內(nèi)聽動脈及其耳蝸、前庭動脈顯影不理想。13輔助檢查（2）

14輔助檢查（3）15輔助檢查（4）1、聽力檢查純音聽閾電測聽、聽力重振檢查。

2、前庭功能檢查橢圓囊和球囊功能檢查。

3、半規(guī)管功能檢查水平、前、后半規(guī)管功能檢查。均應有相應的功能下降等異常。16診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)、既往病史和無其它腦病和耳病的并存特點，?？勺鞒鲈\斷。早期內(nèi)耳MRI水成像檢查可協(xié)助診斷。根據(jù)高（低）血壓病、動脈硬化癥等既往病史可作出病因診斷。17鑒別診斷（1）

1、出血性迷路卒中系由迷路出血所致的一種急性迷路出血性循環(huán)障礙性疾病。常由高血壓、動脈硬化所引起。病發(fā)突然，病情迅速達高峰，眩暈、耳聾、惡心、嘔吐癥狀嚴重而突出，耳內(nèi)深處明顯的痛脹感，迷路影像學檢查可見出血灶。具有明確的高血壓病和動脈硬化等相應的既往病史

2、美尼爾病美尼爾病性眩暈一般于多次發(fā)病后才出現(xiàn)聽力障礙，且無高血壓和動脈硬化相應的既往病史

3、椎動脈供血不全椎動脈供血不全性眩暈多發(fā)生于中、老年人，眩暈發(fā)作與頸部活動明顯有關，且伴有一定的腦干缺血癥狀和體征，影象學檢查可發(fā)現(xiàn)椎動脈變窄或受壓。

18鑒別診斷（2）4、前庭神經(jīng)元炎病前有感染史，眩暈呈持續(xù)性，無聽力障礙。

5、聽神經(jīng)瘤聽神經(jīng)瘤性眩暈多伴有第VII對等其它腦神經(jīng)、腦干和小腦受損癥狀和體征；可助鑒別。顱腦CT、MRI影像學檢查可顯示內(nèi)耳孔（道）擴大和相應的骨質破壞，如腫瘤較大可在小腦-橋腦角處出現(xiàn)腫瘤陰影。

19鑒別診斷（3）

6、TULLIOSYNDROME（上半規(guī)管頂部破裂綜合癥眩暈多由聲音所誘發(fā)，可有顱腦外傷史，病后多無聽力障礙，上半規(guī)管功能檢查提示功能降低，迷路MRI成像檢查顯示上半規(guī)管頂部有破裂處，可助確診。20

鑒別診斷（4）7、內(nèi)淋巴管擴大小時眩暈發(fā)作、耳聾進行性加重,內(nèi)耳MRI可助確診21治療（1）

1.對癥處理對眩暈、嘔吐較劇病例，可及時給予適量的抗暈、鎮(zhèn)吐藥，以減輕癥狀。

2.調(diào)整血壓血壓過高（收縮壓＞180mmHg，或平均血壓≥130mmHg）者可給予適量降壓藥，使其維持在150-160/90-100mmHg之間為宜，以解除血管痙攣和改善迷路的血液供應。如血壓過低可給予適量升壓藥，以提高迷路的血液灌注壓和改善迷路的血液供應。

22治療（2）

3、改善血液循環(huán)

（1）、溶栓療法對發(fā)病6小時以內(nèi)的完全性迷路卒中，且無任何禁忌證者，可試行尿激酶等溶栓治療。盡快地再通被梗塞的迷路血管和減少神經(jīng)細胞的死亡。（2）、降纖、抗凝、抗血小板治療其它病人可根據(jù)病情需要，試行巴曲酶、克栓靈、706代血漿、低分子肝素、阿斯匹林、鹽酸氯吡格雷（波立維）等降纖、抗凝和抗血小板藥物治療。

（3）松齡血脈康治療具有極強的抗氧化、調(diào)血脂、降血粘度、抗血小板聚集等多重作用機制，起到穩(wěn)壓、維護微循環(huán)、改善血流變等作用。且經(jīng)國家批準為治療急性缺血性腦卒中的一類新藥和臨床驗證認為安全有效，估計對缺血性迷路卒中病人應能取得相應的療效。