肝硬化醫(yī)學課件

肝硬化

（Hepaticcirrhosis）此ppt下載后可自行編輯講授目的和要求1.掌握本病的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、診斷和治療原則2.熟悉本病的輔助檢查、鑒別診斷3.了解本病的發(fā)病機制、病理及預后講授主要內容定義

病因和發(fā)病機制病理臨床表現(xiàn)實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療

定義各種慢性肝病發(fā)展的晚期階段病理上以肝臟彌漫性纖維化、假小葉和再生結節(jié)形成為特征以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)，晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴重并發(fā)癥正常肝臟肝硬化病因和發(fā)病機制

病毒性肝炎HBV最常見HCV酒精中毒：80g/d,10年膽汁淤積循環(huán)障礙：布加綜合征工業(yè)毒物、藥物免疫紊亂

自身免疫性肝炎

遺傳代謝疾?。焊味範詈俗冃?，Alpha-1抗胰蛋白酶缺乏血色病營養(yǎng)障礙血吸蟲病等寄生蟲感染原因不明網狀支架塌陷：廣泛肝細胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷再生結節(jié)形成：殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結節(jié)狀肝細胞團假小葉形成：大量纖維結締組織增生，形成纖維束，自匯管區(qū)-匯管區(qū)或自匯管區(qū)-中央靜脈延伸擴展，包繞再生結節(jié)或將殘留肝小葉重新分割肝內血循環(huán)紊亂：血管床縮小、閉塞或扭曲，血管受再生結節(jié)擠壓；肝內門靜脈、肝靜脈和肝動脈小支相互形成支通吻合支等，形成門脈高壓肝硬化的演變發(fā)展過程各種原因肝細胞彌漫變性壞死,肝小葉纖維支架塌陷纖維組織增生、肝細胞結節(jié)狀再生損傷與修復反復交替肝小葉結構改建、肝血液循環(huán)途徑改建,肝變形、變硬門靜脈高壓癥、肝功能不全

病理

形態(tài)：早大晚小，質硬色黃分類：小結節(jié)性肝硬化直徑多小于3mm，最常見大結節(jié)性肝硬化.

直徑大于3mm,最大達5cm大小結節(jié)混合性肝硬化大小結節(jié)混合臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)多樣，起病常隱匿，病情進展緩慢，可潛伏3～5年或10年以上，少數(shù)因短期大片肝壞死，3～6個月可發(fā)展成肝硬化臨床上分為肝功能代償期和失代償期

代償期

癥狀較輕、缺乏特異性疲乏無力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉。間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解肝輕度腫大，質地堅硬或偏硬，無或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大肝功能檢查正?；蜉p度異常失代償期肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)失代償期肝功能減退表現(xiàn)：癥狀：1）消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等2）營養(yǎng)不良：營養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱等3）黃疸：皮膚鞏膜黃染，尿色深4）出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：

a.肝合成凝血因子減少

b.脾功能亢進

c.毛細血管脆性增加5）內分泌紊亂主要有雌激素↑、雄激素↓－男性患者睪丸萎縮、毛發(fā)脫落及乳房發(fā)育等女性有月經失調、閉經、不孕等；蜘蛛痣、毛細血管擴張、肝掌腎上腺皮質功能減退；促黑素細胞激素增加，造成色素沉著抗利尿激素增多，甲狀腺激素下降6)不規(guī)則低熱。7）低白蛋白血癥圖示肝掌和蜘蛛痣圖示男性乳房發(fā)育和腹壁靜脈曲張門脈高壓癥表現(xiàn)-肝硬化主要死因之一臨床表現(xiàn)腹水門腔側支循環(huán)建立和開放：食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、奇V

腹壁靜脈曲張：臍V-臍旁V、腹壁V

痔靜脈擴張：直腸上V-直腸中、下V

脾腫大：脾功能亢進腹水腹水形成的機制：是肝功能減退和門靜脈高壓共同作用的結果門脈高壓:內臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少漏入腹腔有效循環(huán)血容量不足：腎血流減少，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活致排鈉排尿量減少低蛋白血癥；白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓下降，毛細血管內液體漏入腹腔抗利尿激素，醛固酮增多致水重吸收增多淋巴液生成增多;超過淋巴循環(huán)引流能力門腔側枝循環(huán)開放1）食管胃底靜脈曲張；其破裂出血是門靜脈高壓癥最常見的并發(fā)癥，死亡率高2）腹壁靜脈曲張：3）痔靜脈擴張4)腹膜后吻合支曲張，5）脾腎分流圖示側枝循環(huán)建立和開放胃靜脈曲張

食管胃底靜脈曲張

門脈高壓胃病

脾大是門靜脈高壓癥較早出現(xiàn)的體征脾功能亢進外周血白細胞、血小板減少，貧血易并發(fā)感染及出血脾功能亢進及脾大并發(fā)癥一上消化道出血

1）食管胃底靜脈曲張破裂出血：誘因：粗糙食物，腹內壓增高等，表現(xiàn)為大量嘔血或柏油樣便，伴失血性休克2)消化性潰瘍和急性出血性糜爛性胃炎3)門脈高壓性胃?。何葛つは碌膭屿o脈開放，毛細血管擴張，廣泛滲血

二膽石癥：發(fā)生率約30%，1）膽汁酸減少降低了膽紅素膽固醇溶解性2）庫普弗細胞減少，易發(fā)生膽系感染，膽道粘膜缺血壞死脫落3）脾功能亢進致慢溶血，膽紅素增多，與鈣結合形成結石核心4）雌激素滅活減少至膽囊收縮無力,排空障礙利于結石形成。三、感染1自發(fā)性腹膜炎——致病菌多為革蘭陰性桿菌，表現(xiàn)為發(fā)熱腹痛、腹水迅速增長、腹膜刺激征等腹水細菌培養(yǎng)有助確診.2.膽道感染；腹痛發(fā)熱黃疸。3.肺部、腸道及尿路感染；仍以革蘭陰性菌常見，厭氧菌及真菌日益增多。四門靜脈血栓形成或海綿樣變形；門靜脈血流瘀滯形成，門靜脈主干，腸系膜上下靜脈血栓形成，緩慢者可無明顯癥狀，急性發(fā)作時可引起腹痛，便血，休克甚至死亡門靜脈海洋變性：肝門部或肝內門靜脈分支阻塞后，在門靜脈周圍形成細小迂曲的血管。五肝腎綜合征(HRS)腎臟無實質性病變由于嚴重門靜脈高壓，體循環(huán)血流減少，多種擴血管物質不能被肝臟滅活，引起腎臟血流灌注不足，出現(xiàn)腎衰竭。臨床主要表現(xiàn)為少尿，無尿，氮質血癥。肝腎綜合征診斷標準：1、肝硬化合并腹水。2、急進型患者血肌酐在2周內升高2倍，肌酐大于226umol/L，緩進型大于133umol/L。3、停利尿劑至少兩天并經白蛋白擴容后血肌酐值沒有改善。4、排除休克。5、近期沒有使用腎毒性或擴血管藥物治療。6、排除腎實質性疾病六：電解質和酸堿平衡紊亂：攝入不足及利尿，大量放腹水，腹瀉和繼發(fā)醛固酮增多等原因。低鈉血癥、低鉀低氯血癥和代謝性堿中毒，容易誘發(fā)肝性腦病。持續(xù)低鈉血癥常發(fā)生在肝功能C級患者，可引起肝腎綜合征并發(fā)癥肝性腦?。鹤顕乐夭l(fā)癥，最常見的死亡原因肝肺綜合征:指嚴重肝病、肺血管擴張和低氧血癥組成的三聯(lián)征。晚期肝硬化患者當動脈氧分壓明顯下降，排除了心肺疾病，應考慮HPS?；颊叨喟橛泻粑щy，尤以立位時加重。無有效治療，預后差原發(fā)性肝癌：短期內出現(xiàn)肝迅速增大、持續(xù)肝區(qū)疼痛、肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊或血性腹水，應懷疑診斷標準

一確定有無肝硬化：肝功能減退和門脈高壓癥的臨床表現(xiàn)，肝功能試驗白蛋白、膽紅素、凝血酶原時間異常等指標提示肝功能失代償B超或CT以及內鏡檢查二尋找肝硬化原因三肝功能評估實驗室和其他檢查血常規(guī)：貧血、血象三少尿常規(guī)：有黃疸時膽紅素、尿膽原增加。肝功能試驗：代償期大多正常或輕度異常，失代償期多有全面損害，ALT、AST

、膽固醇脂

、白蛋白

、γ-球蛋白

、PT

、PIIIP、透明質酸酶、板層素

。氨基比林、吲哚菁綠清除試驗異常免疫學檢查：T淋巴細胞、IgG、IgA

、非特異性自身抗體（ANA、AMA、SMA）、病毒血清學標記（+）沒有合并感染的肝硬化腹水：常為漏出液合并自發(fā)性腹膜炎時：漏出液與滲出液之間

TB：淋巴細胞為主

PHC：血性影像學檢查：X-Ray:蟲蝕樣、蚯蚓狀充盈缺損→食道靜脈曲張B超：肝脾大小、形態(tài)；門靜脈與脾靜脈內徑；腹水CT、MRI：顯示左右肝比例、肝脾表面狀況、腹水內鏡檢查：胃鏡：直接窺見靜脈曲張的部位、范圍、程度、有無糜爛、出血等，對判斷出血部位、病因有重要意義，并可行內鏡下治療腸鏡：痔靜脈曲張及門脈高壓性腸病腹腔鏡：觀察肝臟的大體形態(tài)并取肝組織活檢肝組織活檢：確定診斷、代償期肝硬化的早期診斷，肝硬化結節(jié)與小肝癌鑒別鑒別診斷肝脾腫大鑒別診斷血液病、代謝性疾病等，必要時肝穿刺活檢腹水鑒別診斷結核性腹膜炎、縮窄性心包炎、慢性腎小球腎炎等肝硬化并發(fā)癥的鑒別診斷上消化道出血：消化性潰瘍、糜爛出血性胃炎、胃癌等肝性腦病：低血糖、尿毒癥、DM酮癥、中毒、腦血管意外等肝腎綜合征：慢性腎炎、腎小管壞死

肝肺綜合征與肺部感染、哮喘等治療無特效治療針對病因及加強一般治療失代償期以對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥為主治療原則：應是綜合性的，首先針對病因進行治療，后期主要針對并發(fā)癥治療一、一般治療休息飲食：高熱量，高蛋白質，高維生素，易消化軟食肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時，限制或禁食蛋白質腹水時應少鹽或無鹽禁酒、避免進食粗糙、堅硬食物，禁用損害肝臟的藥物限制水鈉攝入，低鹽飲食

避免感染支持治療:維持水、電解質平衡，應用復方氨基酸、白蛋白或新鮮冰凍血漿保護或改善肝功能一去除或減輕病因慢性乙型肝炎：失代償肝硬化患者，HBV-DNA陽性時，均應給予抗病毒治療。拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋，失代償期不宜使用干擾素慢性丙型肝炎肝功能代償肝硬化患者，嚴密觀察下抗病毒治療代償期可予干擾素聯(lián)合利巴韋林方案。肝功能失代償肝硬化患者：不宜干擾素治療，有條件肝移植二、慎用損傷肝臟藥物。三、維護腸內營養(yǎng)，是機體獲得能量最好的方式。以碳水化合物為主，適量蛋白質攝入。有肝性腦病，肝功能衰竭患者，應限制蛋白質攝入。四、保護肝細胞；甘利欣，多烯磷脂酰膽堿，還原型谷胱甘肽等門靜脈高壓癥狀及并發(fā)癥的治療1.腹水治療1）.限制鈉、水的攝入：無鹽或低鹽飲食鈉鹽：500～800mg(氯化鈉1.5～2.0g)／日水：1000ml／d左右，顯著低鈉血癥，500ml/日以內2）.利尿劑：主要使用螺內酯和呋塞米聯(lián)合應用，比例100mg：40mg

最大劑量：螺內酯400mg/d：呋塞米160mg/d3）.經頸靜脈肝內門腔分流術TIPS，可緩解門靜脈高壓，增加腎臟血流，減少腹水4）.排放腹水加輸注新鮮冰凍血漿，白蛋白，放1000ml腹水，輸注白蛋白80g。

5）.自發(fā)性腹膜炎；針對革蘭陰性菌并兼顧革蘭陽性球菌的抗生素。如頭孢三代及喹諾酮類藥物。多系腸源性感染，注意保持大便通暢，維護腸道菌群。.一級預防：針對有靜脈曲張尚未出血者。1、對因治療。2、口服PPI或H2受體拮抗劑，3、減少內臟血流，降低靜脈壓力，普萘洛爾，使心率下降，但不能低于55次/分。4、內鏡結扎治療。二級預防，應在出血后的第六天，再次出血：60％會再出血。TIPS,硬化劑注射、靜脈套扎、首選藥物普萘洛爾，PPI口服等2食管胃底靜脈曲張破裂出血的治療及預防食管靜脈曲張出血

內鏡治療內鏡下套扎治療

abc

組織黏合劑治療胃底靜脈曲張

a：胃底靜脈曲張

b：注射組織黏合劑

c：治療6個月后復查

3其他并發(fā)癥治療1）、膽石癥，以內科保守治療為主2）、感染，選擇G－菌、腹水濃度高、肝腎毒性小的廣譜抗生素，三代頭孢首選。3）、門靜脈血栓形成，對于近期發(fā)生的血栓可采用抗凝，介入溶栓等治療。對于血栓時間長，出現(xiàn)機化的患者可采取TIPS手術?；謴驼?shù)天后停藥4）、肝硬化低鈉血癥；限制水鈉攝入，血管加壓素，避免濃鈉，可加重腹水。5）.肝腎綜合征：主要療法：血管活性藥物加輸注白蛋白特利加壓素聯(lián)合白蛋白治療擴容基礎上聯(lián)合應用奧曲肽TIPS：可促進腎功能恢復和難治性腹水的消退，試用于1型HRS。肝移植6）、肝肺綜合癥；吸氧及高壓氧艙，肝移植。四手術治療目的：降低門脈壓力，消除脾功能亢進適用癥：食管胃底靜脈曲張破裂出血各種治療無效，或出血后預防再出血特別是伴有脾功能亢進者方法：分流術、斷流術、脾切除術禁忌證：黃疸、腹水、肝損嚴重、有并發(fā)癥者TIPS手術有效延長生存期。肝移植，終末期肝硬化治療的最佳選擇。五患者教育休息，禁酒；避免辛辣刺激食物等，限制水鈉攝入，避免感染等。

預后酒精性肝