骨與關(guān)節(jié)化膿性感染

骨與關(guān)節(jié)化膿性感染骨與關(guān)節(jié)化膿性感染化膿性細(xì)菌引起的感染骨的感染、關(guān)節(jié)的感染第一節(jié)化膿性骨髓炎為常見病、是一種化膿性細(xì)菌感染“骨髓炎”為沿用詞，感染涉及骨膜、骨密質(zhì)、骨松質(zhì)、骨髓化膿性骨髓炎感染途徑血源性感染：細(xì)菌經(jīng)血液循環(huán)播散至骨骼

血源性骨髓炎創(chuàng)傷后感染：開放性骨折或骨折手術(shù)后出現(xiàn)了感染創(chuàng)傷后骨髓炎

直接蔓延：鄰近軟組織感染的直接蔓延外來(lái)性骨髓炎急性血源性骨髓炎慢性血源性骨髓炎創(chuàng)傷后骨髓炎局限性骨膿腫硬化性骨髓炎一.急性血源性骨髓炎發(fā)病情況與生活條件、衛(wèi)生狀況有關(guān)病因常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌，乙型溶血性鏈球菌占第二位。原發(fā)病灶常位于皮膚、粘膜（癤、癰、扁桃體炎和中耳炎）原發(fā)性病灶處理不當(dāng)及機(jī)體抵抗力低下好發(fā)部位兒童長(zhǎng)骨干骺端

血流緩慢、細(xì)菌易于停滯、沉積發(fā)病前往往有外傷史。

病理：骨質(zhì)破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼。干骺端菌栓阻塞小血管骨壞死并有充血、滲出與白細(xì)胞浸潤(rùn)蛋白溶解酶細(xì)菌、壞死的骨組織與骨髓組織膿腫(滲出物、破壞的碎屑）膿腔內(nèi)膿液骨膜下間隙骨膜下膿腫外層骨密質(zhì)壞死深部膿腫竇道骨髓腔大片死骨骨性包殼(死骨、膿液、炎性肉芽組織）死骨的命運(yùn)：被肉芽組織吸收為吞噬細(xì)胞清除從竇道排出大塊死骨不能排出慢性階段

病理：哈佛管筋膜間隙穿破皮膚膿液的擴(kuò)散途徑骨干髓腔蔓延－骨髓組織、松質(zhì)骨、內(nèi)2/3密質(zhì)骨壞死骨膜下－骨膜下膿腫外1/3密質(zhì)骨壞死穿破骨膜－深部膿腫穿破皮膚－竇道進(jìn)入關(guān)節(jié)－化膿性關(guān)節(jié)炎膿液的擴(kuò)散途徑膿腫穿破干骺端進(jìn)入關(guān)節(jié)屏障消失膿腫可直接穿入關(guān)節(jié)死骨的轉(zhuǎn)歸小塊：吸收、排出；經(jīng)“爬行替代”作用被新骨替代大片：長(zhǎng)期存留體內(nèi)、竇道長(zhǎng)期不愈至慢性期兒童多見，以脛骨上段和股骨下段多見，其次為肱骨與髂骨。起病急驟。有寒戰(zhàn)，繼之有高熱，有明顯的毒血癥癥狀。兒童可有煩躁、嘔吐、驚厥。重者有昏迷與感染性休克。早期患區(qū)劇痛，肢體呈半屈曲狀，拒絕活動(dòng)。局部皮溫增高、壓痛水腫、壓痛更明顯(骨膜下膿腫）疼痛減輕(膿腫穿破），局部紅、腫、熱、痛更為明顯病理性骨折自然病程3-4周膿腫穿破形成竇道轉(zhuǎn)入慢性階段臨床表現(xiàn)：臨床檢查1.WBC計(jì)數(shù)增高，在10×109以上，N占90%以上。血沉增快，C反應(yīng)蛋白增高。2.血培養(yǎng)可獲致病菌：在寒戰(zhàn)高熱期或初診時(shí)每隔2小時(shí)抽血培養(yǎng)一次，共三次。3.局部膿腫分層穿刺4.X線檢查：14天內(nèi)看不出，早期層狀骨膜反應(yīng)與干骺端骨質(zhì)稀疏。大膿腫散在蟲蛀樣骨破壞，可看到密度增高的死骨5.CT：可以提前發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫6.核素骨顯像：發(fā)病后48小時(shí)可有陽(yáng)性結(jié)果，不是定性診斷7.MRI檢查：具有早期診斷價(jià)值。發(fā)病后十四天小腿軟組織腫脹骨質(zhì)無(wú)變化一個(gè)月左右可出現(xiàn)早期X線表現(xiàn)---層狀骨膜反應(yīng)干骺端的骨質(zhì)疏松進(jìn)一步發(fā)展可出現(xiàn)蟲蛀樣骨破壞及大塊死骨等脛骨化膿性骨髓炎的發(fā)展過(guò)程發(fā)病40天發(fā)病80天發(fā)病3個(gè)月診斷起病急全身中毒癥狀明顯長(zhǎng)骨干骺端持續(xù)劇痛不愿意活動(dòng)肢體干骺端有一個(gè)明顯的壓痛區(qū)白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞增高局部分層穿刺具有診斷意義病因診斷目的在于獲得致病菌指導(dǎo)治療血培養(yǎng)穿刺液培養(yǎng)血培養(yǎng)需反復(fù)作蜂窩織炎和深部膿腫全身癥狀不一樣:急性骨髓炎毒血癥癥狀明顯部位不一樣：急性骨髓炎好發(fā)于干骺端，蜂窩織炎和深部膿腫不常見于此處體征不一樣：急性骨髓炎疼痛劇烈，但壓痛部位深，表面紅腫不明顯，出現(xiàn)癥狀與體征分離現(xiàn)象，而軟組織感染局部炎性表現(xiàn)明顯鑒別診斷必要時(shí)小切口引流，骨髓炎可發(fā)現(xiàn)骨膜下膿腫風(fēng)濕病與化膿性關(guān)節(jié)炎均為關(guān)節(jié)疾病疼痛部位在關(guān)節(jié)淺表關(guān)節(jié)可迅速出現(xiàn)腫脹和積液鑒別診斷骨肉瘤和尤文肉瘤

部分惡性骨腫瘤可有腫瘤性發(fā)熱。但起病不急，部位以骨干居多數(shù)，特別是尤文肉瘤，早期不會(huì)影響關(guān)節(jié)活動(dòng)，表面有曲張的血管并可摸到腫塊。必要時(shí)活檢。鑒別診斷治療目的:是盡早控制感染,使病變?cè)诩毙云谥斡?防止演變?yōu)槁怨撬柩讓?duì)疑有骨髓炎的病例應(yīng)立即開始足量抗生素治療-聯(lián)合應(yīng)用。5天內(nèi)應(yīng)用。四種結(jié)果：1.在X線片改變出現(xiàn)前全身及局部癥狀消失。2.在X線片改變出現(xiàn)后全身及局部癥狀消失，說(shuō)明骨膿腫已被控制，有被吸收的可能上兩種情況不需手術(shù)治療，但抗生素宜連續(xù)用3-6周。3.全身癥狀消退，但局部癥狀加劇，需手術(shù)引流。4.全身癥和局部癥狀均不消退，說(shuō)明①耐藥性②有骨膿腫形成③產(chǎn)生遷徙性膿腫需切開引流治療-抗生素治療手術(shù)治療

目的：Ⅰ引流膿液，減少毒血癥癥狀Ⅱ阻止轉(zhuǎn)變?yōu)槁怨撬柩资中g(shù)治療宜早：抗生素治療后48-72小時(shí)36小時(shí)

手術(shù)方式：Ⅰ鉆孔引流Ⅱ開窗減壓手術(shù)治療－鉆孔引流及開窗減壓

傷口處理單純閉式引流：閉合切口、負(fù)壓吸引、每日可注入少量高濃度抗生素負(fù)壓封閉引流術(shù)（VSD)閉式灌洗引流：閉合切口、擺管、沖洗、1500－2000ML／天，共三周；或體溫下降、連續(xù)三次培養(yǎng)陰性傷口不閉合：傷口充填碘仿沙條、5－10后作延遲縫合閉式灌洗引流輔助治療全身輔助治療：降溫、補(bǔ)液、補(bǔ)充熱量，輸新鮮血局部輔助治療：

皮膚牽引或石膏托固定

作用⑴止痛

⑵防止關(guān)節(jié)攣縮畸形

⑶防止病理性骨折小結(jié)病理：骨質(zhì)的破壞、死骨的形成、新生骨、膿腫擴(kuò)散臨床表現(xiàn)：兒童多見、長(zhǎng)骨干骺、全身癥狀、局部癥狀臨床檢查：血常規(guī)、血培養(yǎng)、膿腫分層穿刺、X線檢查診斷：（四點(diǎn)）鑒別診斷：蜂窩織炎、深部膿腫、風(fēng)濕病、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨肉瘤、尤文肉瘤治療：全身支持治療、抗生素應(yīng)用、鉆孔引流或開窗減壓、局部固定二、慢性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎未能徹底控制，反復(fù)發(fā)作演變的結(jié)局急性炎癥消退后，若有死骨、竇道形成，即為慢性骨髓炎頑固數(shù)年或數(shù)十年不能痊愈死骨形成和新生骨形成病理死骨形成，成為異物及有細(xì)菌生長(zhǎng)的病灶，新生骨形成（包殼），形成竇道外周骨膜形成新骨成為骨殼，骨殼有多個(gè)孔道排膿，竇道經(jīng)久不愈，竇道口皮膚癌變死骨排凈后，竇道口閉合，兒童小的腔隙填充，成人殘留細(xì)菌，感染復(fù)發(fā)、金黃色葡萄球菌為主要致病菌，大部分為混合感染臨床表現(xiàn)急性血源性骨髓炎急性期過(guò)后，仍有持續(xù)或間斷低熱、局部的腫痛；竇道經(jīng)久不愈，或時(shí)愈時(shí)發(fā)。竇道開放時(shí)，無(wú)全身癥狀；竇道閉合時(shí)，可出現(xiàn)急性化膿性感染的癥狀；多處竇道者對(duì)肢體功能影響大，肌肉萎縮可發(fā)生病理性骨折，肢體短縮、成角畸形，多有關(guān)節(jié)攣縮僵硬X線表現(xiàn)平片：可見骨質(zhì)增厚、硬化、不規(guī)則的骨腔和大小不等的死骨。增生硬化明顯時(shí)，骨腔、死骨被遮蓋而不能顯示。竇道造影：可了解竇道與骨腔、死骨的關(guān)系。診斷病史體征X線片治療手術(shù)治療為主原則：病灶清除術(shù)——清除死骨、炎性肉芽組織、消滅無(wú)效腔手術(shù)指征：死骨、無(wú)效腔、竇道流膿手術(shù)禁忌：急性發(fā)作、包殼未充分形成手術(shù)方法：清除病灶-消滅無(wú)效腔-閉合傷口細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)抗生素手術(shù)方法1、病灶清除術(shù)過(guò)多切除骨質(zhì)會(huì)形成骨缺損或容易發(fā)生病理骨折。但病灶清除是否徹底是決定術(shù)后竇道能否閉合的關(guān)鍵。不重要部位的慢性骨髓炎，可將病骨整段切除，一期縫合傷口病程久，有竇道口皮膚癌變或足部骨質(zhì)損毀嚴(yán)重者，可施行截肢術(shù)2、消滅無(wú)效腔的方法（1）碟形手術(shù)：只用于無(wú)效腔不大，削去骨量不多的病例（2）帶蒂肌瓣填充術(shù)：要保留肌瓣的血管、神經(jīng)，不易過(guò)長(zhǎng)，避免張力與扭轉(zhuǎn)（3）閉式灌洗小兒骨腔容易閉合，持續(xù)沖洗2-4周（4）慶大霉素-骨水泥珠鏈填塞和二期植骨（5）缺損骨修復(fù)抗生素磷酸鈣人工骨抗生素緩釋作用，微孔誘導(dǎo)新骨，骨傳導(dǎo)作用骨搬移術(shù)傷口的閉合傷口應(yīng)該一期縫合；若周圍軟組織缺少不能縫合時(shí)，敞開換藥，修復(fù)骨缺損后性皮瓣或肌皮瓣覆蓋術(shù)傷口不能閉合，竇道不能消滅的主要原因是病灶清除不徹底與不能消滅無(wú)效腔三、局限性骨膿腫Brodie,sabscess多發(fā)生于長(zhǎng)骨干骺端，脛骨、股骨、肱骨細(xì)菌毒力小，病人抵抗力高病理：膿液-炎性肉芽組織-感染性瘢痕組織無(wú)急性血源性骨髓炎病史，輕微外傷或機(jī)體抵抗力降低時(shí)，出現(xiàn)局部紅腫熱痛，反復(fù)發(fā)作病程長(zhǎng)，持續(xù)數(shù)年X線：干骺端囊性病變，周圍有骨硬化區(qū)，與骨囊腫鑒別。治療：偶發(fā)-抗生素，反復(fù)發(fā)作-手術(shù)四、硬化性骨髓炎硬化性骨髓炎又名Garre‘s病，此病較少見。病因不明，不易找到致病菌。好發(fā)于長(zhǎng)管狀骨骨干，以脛骨為好發(fā)部位。X線片：多量骨密質(zhì)增生。慢性病程，局部皮溫增高，疼痛，少有紅腫、穿破。骨干增粗?？股亍Ｓ不嵌?，抗生素難以進(jìn)入病灶，部分需手術(shù)治療。四、硬化性骨髓炎病因不完全確定，一般認(rèn)為骨組織的低毒感染脛骨多見慢性病程，局部疼痛及皮膚溫度高X線：多量骨密質(zhì)增生，大片濃白陰影治療：抗生素，手術(shù)開窗五、創(chuàng)傷后骨髓炎最常見原因是開放性骨折術(shù)后感染，其次為骨折切開復(fù)位或其他骨關(guān)節(jié)手術(shù)后出現(xiàn)感染。急性期的感染以髓腔內(nèi)感染最為嚴(yán)重，有高熱、寒戰(zhàn)等毒血癥癥狀。骨折附近的皮膚肌肉壞死感染，骨折段暴露于空氣中，病程轉(zhuǎn)入慢性。治療原則：①急性期立即敞開創(chuàng)口引流。②全身性使用抗生素。③分次清創(chuàng)。④用管型石膏或外固定支架固定。五、創(chuàng)傷后骨髓炎⑤在骨密質(zhì)上鉆洞，或用骨刀將暴露于空氣中死骨削去一層。⑥有骨缺損者一般于傷口愈合后六月內(nèi)沒有復(fù)發(fā)才可手術(shù)植骨；也可在抗生素保護(hù)下提前移植自體骨。⑦必須植自體骨。⑧創(chuàng)傷后骨髓炎伴有皮膚缺損的，必要時(shí)還須植皮。⑨開放性骨折有大段骨壞死者，在取出壞死骨段后必須在短期內(nèi)安裝上外固定器，以防肢體出現(xiàn)短縮，并在合適的時(shí)間內(nèi)作植骨術(shù)。六、化膿性脊椎炎椎體化膿性骨髓炎椎間隙感染椎體化膿性骨髓炎成年人、腰椎多見、多局限于椎體、可形成椎旁膿腫病原菌以金黃色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：血液播散、直接蔓延、淋巴引流播散化膿性脊椎炎起病急、全身中毒癥狀明顯，寒戰(zhàn)高熱腰背部、頸部的疼痛，不能翻身，椎旁肌痙攣、局部有叩擊痛早期X線檢查無(wú)異常，CT有助于診斷治療以保守治療為主，全身應(yīng)用足量有效抗生素。大型的椎旁膿腫必須引流。睡石膏床。椎體化膿性骨髓炎化膿性脊椎炎椎間隙感染成人多見、腰椎多見病原菌以金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌多見細(xì)菌侵入途徑：醫(yī)源性感染、血液播散（泌尿道感染）化膿性脊椎炎致病菌以金黃色葡萄球菌及白色葡萄球菌最為常見。感染途徑：1、手術(shù)器械污染直接帶入椎間隙。2、經(jīng)血液途徑播散，泌尿道感染最為常見。椎間隙感染化膿性脊椎炎因手術(shù)污染所致的椎間隙感染起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱。腰背痛加重、可有放射痛，不敢翻身、精神緊張、恐懼腰部肌痙攣，壓痛，活動(dòng)障礙，神經(jīng)根刺激體征。白色葡萄球菌所致者，全身癥狀、體征都比較輕，病程趨于慢性。血源性椎間隙感染一般見于成年人。腰椎發(fā)病率高。起病緩慢，有發(fā)熱、食欲不振等癥狀。腰椎病變者都有腰背痛與坐骨神經(jīng)痛。病程趨向慢性。X線表現(xiàn)X線表現(xiàn)一個(gè)月左右才出現(xiàn)。分為4個(gè)階段。治療經(jīng)治療后約1/2病例局限于椎間盤內(nèi)，另1/2病變炎癥擴(kuò)散至鄰近椎體。后期表現(xiàn)為出現(xiàn)骨橋，極為硬化，但很少有骨性融合。治療以非手術(shù)治療為主。足量抗生素與全身支持療法。手術(shù)適用于保守治療無(wú)效和已出現(xiàn)截癱者。椎體切除減壓和病灶清除術(shù)。第二節(jié)化膿性關(guān)節(jié)炎為關(guān)節(jié)內(nèi)的化膿性感染多見于兒童的髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)常見致病菌為金黃色葡萄球菌85％左右，其次為白色葡萄球菌細(xì)菌進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的途徑血源性傳播直接蔓延關(guān)節(jié)開放性損傷醫(yī)源性病理發(fā)展的階段漿液性滲出期關(guān)節(jié)軟骨無(wú)破壞可逆漿液纖維素性滲出期關(guān)節(jié)軟骨不同程度的破壞不可逆膿性滲出期滑膜、關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨均有破壞

起病急。有寒戰(zhàn)高熱，體溫可達(dá)39℃以上，小兒驚厥多見。病變關(guān)節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛和功能障礙。關(guān)節(jié)腔內(nèi)膿性積液。如果穿透關(guān)節(jié)，致蜂窩織炎嚴(yán)重，形成瘺管則轉(zhuǎn)為慢性階段。臨床表現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)高至10*109/L以上，中性分類增多，血沉增快。關(guān)節(jié)液外觀可為漿液性，纖維蛋白性或膿性。鏡檢可見多量膿細(xì)胞。寒戰(zhàn)期血培養(yǎng)可檢出病原菌。臨床檢查-化驗(yàn)臨床檢查-X-r