呼吸機相關(guān)性肺炎及其防治

呼吸機相關(guān)性肺炎及其防治VAP定義與分類定義：呼吸機相關(guān)性肺炎（Ventilator-associatedpneumonia，VAP）因非肺部感染性疾病經(jīng)氣管插管行機械通氣（MV）

48h以后

因感染行機械通氣

48

h

后肺部出現(xiàn)新的感染（臨床表現(xiàn)及實驗室檢查證實）撤機拔管48h內(nèi)出現(xiàn)的肺炎EurJInternMed.2010

;21(5):360-368ExpertRevAntiInfectTher.2012;10(5),

585–596演示者2015-06-14

08:17:41--------------------------------------------VAP定義與分類VAP:

分類5678Early-onset

VAPLate-onset

VAPTimefrom

Intubation插管

(days)0 1 2 3 4Am

J

Respir

Crit

Care

Med

2005;

171:388-416分類早發(fā)VAP：機械通氣<4d，多由敏感菌引起晚發(fā)VAP：機械通氣>5d，多由MDR或PDR引起兒童VAP國內(nèi)發(fā)病率：18-60%，8.4-49.3例/1000機械通氣日死亡率：>50%ICU第2位常見的院內(nèi)感染PICU

3-10%NICU

1.4-3.5/1000機械通氣日國外發(fā)病率：2.2-7.3/1000機械通氣日（美國）5.5/1000機械通氣日（德國）AmJInfectControl.2009，2011JtCommJQualPatient

Saf.2008新生兒VAP在國內(nèi)外發(fā)病率、病死率高發(fā)病率：28.3-50%NICU

1.4-3.5/1000機械通氣日死亡率：>50%NICU主要獲得性感染每用機械通氣1天，VAP的發(fā)生率增加1-3%發(fā)病率：2.2-7.3/1000機械通氣日（美國）5.5/1000機械通氣日（德國）AmJInfect

Control.2009，2011JtCommJQualPatient

Saf.2008VAP對患者預(yù)后的影響P<0.001JRelloetalEpidemiology&outcomesofVAPinalargeUSdatabase.(MediQual-ProfiledatabasebyCIC)Chest122:2115-21,Dec.

2002演示者2015-06-14

08:17:59--------------------------------------------近期對美國一個數(shù)據(jù)庫的分析顯示，與非VAP患者相比，VAP患者機械通氣時間、ICU住院時間及總住院時間均顯著延長。因此，VAP無疑將增加醫(yī)療資源的消耗及醫(yī)療費用的支出。另一方面，機械通氣及住院時間的延長又可以進(jìn)一步增加患者發(fā)生VAP的風(fēng)險，使得患者進(jìn)入到惡性循環(huán)中。VAP的發(fā)生氣管插管后，呼吸道局部防御功能受損胃腸道細(xì)菌的移位口咽部細(xì)菌的誤吸呼吸機管道的污染存在基礎(chǔ)疾病醫(yī)源性感染病因?qū)W因素—感染來源與途徑內(nèi)源性感染原發(fā)性—由存在于患者口腔部和胃腸道的潛在性病原微生引起感染，以球菌為主，革蘭陰性菌少數(shù)。繼發(fā)性—多數(shù)革蘭陰性桿菌和金葡菌所致。血源性—少見。病因?qū)W因素—感染來源與途徑外源性感染接觸感染：直接接觸和間接接觸空氣傳播—霉菌、病毒一種病原體可經(jīng)一種或多種傳播途徑病原菌來源演示者2015-06-14

08:18:03--------------------------------------------ICU的病源菌主要來源醫(yī)源性污染問題罪魁禍VAP:

病因?qū)W早發(fā)性VAP遲發(fā)性VAP細(xì)菌學(xué)肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌流感嗜血桿菌不動桿菌MSSAMRSA敏感GNB耐藥腸桿菌科大腸桿菌腸桿菌屬肺炎克氏菌ESBL

+ve菌變形桿菌屬克雷伯菌屬腸桿菌屬嗜肺軍團(tuán)菌粘質(zhì)沙雷氏菌洋蔥伯克霍爾德菌曲霉菌屬預(yù)后病情較輕，對預(yù)后影響小歸因病死率高病死率低罹患率高我國VAP的致病菌多為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，部分早發(fā)VAP，也可由MDR病原菌引起AmJRespirCritCareMed2005;171:

388-4161.

VAP的診斷VAP臨床診斷微生物學(xué)診斷感染的生物標(biāo)志物感染和定植的鑒別分析血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)肺部感染評分(CPIS)VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)①患兒機械通氣48h后發(fā)生肺部炎癥②體溫>37.5℃，呼吸道吸出膿性分泌物，肺部可聞及濕羅音，外周血象白細(xì)胞增多③胸部X線片檢查示肺部出現(xiàn)新發(fā)生的或進(jìn)展性的浸潤陰影④除外

其他

病變：NRDS、MAS、CLD、肺不張⑤病原學(xué)：

經(jīng)氣管插管下呼吸道吸出分泌物細(xì)菌培養(yǎng)陽性，并除外污染、定植等演示者2015-06-14

08:18:11--------------------------------------------院內(nèi)感染中肺炎最為常見。早期慢性肺部疾?。–LD）。新的持續(xù)存在的滲出性改變2.

病原學(xué)診斷—標(biāo)本的留取疑診VAP患者經(jīng)驗性使用抗菌藥物前，應(yīng)留取標(biāo)本行病原學(xué)檢查– VAP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢查結(jié)果對VAP的診斷和治療具有重要意義獲取病原學(xué)標(biāo)本的方法侵入性方法經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）非侵入性方法經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（ETA）PSB和BAL

留樣用于診斷VAP準(zhǔn)確性更高ETA留取標(biāo)本的操作簡單，費用低廉，更容易實施推薦：與ETA相比，PSB和BAL取氣道分泌物用于診斷VAP的準(zhǔn)確性更高（1B）演示者2015-06-14

08:18:14--------------------------------------------VAP病原學(xué)診斷很重要標(biāo)本的留?。号c經(jīng)氣管導(dǎo)管內(nèi)吸引（ETA）相比，經(jīng)氣管鏡支氣管肺泡灌洗（BAL）和經(jīng)氣管鏡保護(hù)性毛刷（PSB）更重要三種標(biāo)本留取方法的特點方法陽性閾值敏感性特異性優(yōu)缺點ETA≥105CFU/ml38-100%14-100%優(yōu)點：取樣快、操作簡單、費用低，臨床易實施缺點：容易被定植菌污染PSB≥103CFU/ml50%(38-62%)90%(79-97%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點：操作較復(fù)雜、費用較高，臨床不易實施BAL≥104CFU/ml65%(54-74%)82%(71-91%)優(yōu)點：不容易被定植菌污染，更準(zhǔn)確缺點：操作較復(fù)雜、費用較高，臨床不易實施演示者2015-06-14

08:18:14--------------------------------------------三種標(biāo)本留取方法的特點，各有優(yōu)缺點3.

病原學(xué)診斷—氣道分泌物涂片檢查檢測快速，可第一時間初步區(qū)分G+菌、G-菌和真菌氣道分泌物定量培養(yǎng)需要48-72小時，耗時較長，不利于VAP的早期診斷和指導(dǎo)初始抗菌藥物的選擇以往研究顯示，分泌物涂片陰性預(yù)測價值明顯超過陽性（90%

VS

40%），因此對疑診VAP患者，分泌物涂片陰性，特別是G+菌的涂片結(jié)果為陰性時，對除外VAP更有意義納入21項研究的meta分析：NPV：91%PPV：40%指南推薦：氣道分泌物涂片檢查，有助于VAP診斷和病原微生物類型的初步判別(1C)ClinInfectDis.2012

;55(4):551-61演示者2015-06-14

08:18:17--------------------------------------------VAP的早期診斷一直是個難題。氣道分泌物涂片快速、簡便、臨床容易獲得，陰性預(yù)測值較高。尤其是G+菌涂片結(jié)果為陰性時4.

感染的生物標(biāo)志物臨床常用指標(biāo)：C-反應(yīng)蛋白(CRP)和前降鈣素原(PCT)CRP對感染性疾病的診斷特異性較低PCT與肺部感染密切相關(guān)，但是由于其敏感性較低并缺乏高質(zhì)量的RCT研究，目前還無證據(jù)支持PCT有助于VAP的診斷還需更多證據(jù)支持的指標(biāo)：人可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體(sTREM-1)：對機械通氣患者的前瞻性研究提示，sTREM-1的表達(dá)水平是肺炎非常強的獨立預(yù)測因素，但是否有助于VAP的診斷，研究結(jié)果則差異較大，甚至相反1,3-β-D葡聚糖(BG)和半乳甘露聚糖(GM)：是目前協(xié)助臨床診斷侵襲性真菌感染常用的生物標(biāo)志物演示者2015-06-14

08:18:17--------------------------------------------雖然生物標(biāo)志物對于VAP的早期診斷缺乏特異性，但可能是今后VAP早期診斷的方向5.

感染和定植的鑒別分析機械通氣患者臨床征象（如發(fā)熱、黃痰、白細(xì)胞增多或減少）出現(xiàn)影像學(xué)表現(xiàn)（肺部滲出）進(jìn)行微生物學(xué)檢查以明確病原菌分離的細(xì)菌菌落計數(shù)EAT：≥105CFU/mLPSB：≥103CFU/mLBAL：

≥104CFU/mL細(xì)菌濃度低于微生物學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)可考慮為致病菌仍需結(jié)合宿主因素、細(xì)菌菌屬和抗菌藥物使用情況綜合評估演示者2015-06-14

08:18:18--------------------------------------------區(qū)分感染和定植：臨床表現(xiàn)+影像學(xué)檢查+微生物檢查6.

血培養(yǎng)和胸腔積液的培養(yǎng)血培養(yǎng)血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但對VAP診斷的敏感性一般不超過25%ICU患者常置入較多的導(dǎo)管，即使血培養(yǎng)陽性，細(xì)菌亦大部分來自于肺外，源自肺炎的菌血癥不超過10%胸腔積液– 若患者有胸腔感染的征象，則要進(jìn)行診斷性胸腔穿刺以排除是否并發(fā)有膿胸或肺炎旁積液演示者2015-06-14

08:18:18--------------------------------------------血培養(yǎng)是診斷菌血癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但敏感性不高考慮胸腔感染進(jìn)行胸腔積液培養(yǎng)7.

臨床肺部感染評分（CPIS）可行性好，能對VAP的診斷量化，有助于臨床診斷VAPCPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷肺炎并評估感染的嚴(yán)重程度由6項內(nèi)容組成① 體溫② 外周血白細(xì)胞計數(shù)③ 氣管分泌物情況④ 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）⑤ 胸部X線片示肺部浸潤進(jìn)展⑥ 氣管吸出物微生物培養(yǎng)對CPIS在VAP診斷中的作用的meta分析結(jié)果顯示：CPIS診斷VAP的敏感性為65%

，特異性為64%，在VAP的診斷強度屬于中等推薦：CPIS有助于診斷VAP（1C）演示者2015-06-14

08:18:19--------------------------------------------CPIS綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的情況，用于診斷、并評估肺部感染的嚴(yán)重程度，有助于診斷VAPVAP的防治治防VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化預(yù)防方案演示者2015-06-14

08:18:28--------------------------------------------指南中VAP的預(yù)防將通過以下四個方面進(jìn)行闡述與器械相關(guān)的預(yù)防措施呼吸機清潔與消毒呼吸機回路的更換濕化器類型對VAP發(fā)生的影響HMEs的更換細(xì)菌過濾器吸痰裝置及更換頻率纖維支氣管鏡呼吸機清潔與消毒定義：指對呼吸整個氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機器表面消毒實施：應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生行政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)的消毒管理規(guī)定和呼吸機說明書的正規(guī)程序執(zhí)行所有一次性部件使用后應(yīng)按照衛(wèi)生部門相關(guān)規(guī)定丟棄并保證環(huán)境安全演示者2015-06-14

08:18:29--------------------------------------------臨床上呼吸機的清潔和消毒容易疏漏，應(yīng)嚴(yán)格呼吸機各部件的清洗和消毒，以免交叉感染VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化預(yù)防方案演示者2015-06-14

08:18:36--------------------------------------------指南中VAP的預(yù)防將通過以下四個方面進(jìn)行闡述與操作相關(guān)的預(yù)防措施氣管插管路徑與鼻竇炎防治聲門下分泌物引流氣管切開的時機動力床治療抬高床頭使患者保持半臥位俯臥位通氣腸內(nèi)營養(yǎng)氣管內(nèi)導(dǎo)管套管壓力控制外源性感染口腔衛(wèi)生呼吸機相關(guān)性氣管支氣管炎控制外源性感染與VAP醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生研究顯示：醫(yī)護(hù)人員手上定植有G-菌、金黃色葡萄球菌等回顧性研究顯示：洗手及酒精消毒可降低VAP的發(fā)生率醫(yī)務(wù)人員宣教回顧性研究發(fā)現(xiàn)：對醫(yī)護(hù)人員宣教可顯著降低VAP的發(fā)生率并縮短機械通氣時間環(huán)境衛(wèi)生保護(hù)性隔離……院感控制重要措施AmJInfect

Control,1981,9:112-119JHosp

Infect,2004,57:223-227Arch

Bronconeumol,2010,46:188-195指南建議：加強醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生可降低VAP的發(fā)生率(A1nnCInte)rn

Med,1978,89:777-780演示者2015-06-14

08:18:39--------------------------------------------ICU患者VAP的發(fā)生控制環(huán)節(jié)有很多，其中手衛(wèi)生是被大家密切關(guān)注的多項研究發(fā)現(xiàn)，加強醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生可降低VAP

的發(fā)生率口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率建立人工氣道破壞了機械通氣患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，口腔護(hù)理是對氣道的重要保護(hù)口護(hù)方法：使用生理鹽水、洗必泰、聚維酮碘沖洗，用牙刷刷洗牙齒和舌面腔護(hù)理降低VAP的發(fā)生率口用聚維酮碘行口腔護(hù)理不能降低VAP的發(fā)生率用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率指南建議：機械通氣患者使用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率(1C)演示者2015-06-14

08:18:41--------------------------------------------建立人工氣道破壞了機械通氣患者口鼻腔對細(xì)菌的天然屏障作用，口腔護(hù)理是對氣道的重要保護(hù)

Meta分析發(fā)現(xiàn)，患者使用洗必泰行口腔護(hù)理可降低VAP的發(fā)生率VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化預(yù)防方案演示者2015-06-14

08:18:48--------------------------------------------指南中VAP的預(yù)防將通過以下四個方面進(jìn)行闡述藥物預(yù)防霧化吸入抗菌藥物靜脈使用抗菌藥物選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)益生菌預(yù)防應(yīng)激性潰瘍選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)定義：SDD：通過清除患者消化道內(nèi)可能引起繼發(fā)性感染的潛在病原體，從而達(dá)到預(yù)防嚴(yán)重呼吸道感染或血流感染的目的SOD：是SDD的一部分，主要清除口咽部潛在病原體常見病原體包括：G-桿菌、甲氧西林敏感的金葡菌及酵母菌等經(jīng)典SDD包括以下方面：靜脈使用抗菌藥物，預(yù)防早發(fā)的內(nèi)源性感染口咽和胃腸道局部應(yīng)用不易吸收的抗菌藥物（P:多粘菌素E、T:妥布霉素、A:兩性霉素B），預(yù)防晚發(fā)的內(nèi)源性二重感染嚴(yán)格的衛(wèi)生制度預(yù)防潛在的病原體的傳播每周兩次咽喉和腸道標(biāo)本病原學(xué)監(jiān)測，以評估治療有效性并早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌演示者2015-06-14

08:18:49--------------------------------------------一直以來，選擇性消化道去污染(SDD)/選擇性口咽部去污染(SOD)是預(yù)防VAP的重要措施益生菌對VAP發(fā)生率的影響危重患者腸道菌群失調(diào)：危重病人常因腸蠕動減弱、應(yīng)激性激素增加、藥物、營養(yǎng)攝取的變化等原因，伴有腸道微生物菌群的改變，表現(xiàn)為潛在致病菌的優(yōu)勢生長益生菌的作用：可調(diào)節(jié)胃腸道菌群，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響嚴(yán)格塞選納入標(biāo)準(zhǔn)，最終納入6項RCT，結(jié)果顯示：應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)生率和病死率指南建議：機械通氣患者不建議常規(guī)使用腸道益生菌預(yù)防VAP(2B)演示者2015-06-14

08:18:51--------------------------------------------危重患者容易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)盡管益生菌可調(diào)節(jié)胃腸道菌群，對胃腸道的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生有益的影響，但meta分析發(fā)現(xiàn)應(yīng)用腸道益生菌不能降低VAP的發(fā)生率和病死率VAP的預(yù)防器械相關(guān)預(yù)防措施操作相關(guān)預(yù)防措施藥物預(yù)防集束化預(yù)防方案演示者2015-06-14

08:18:59--------------------------------------------指南中VAP的預(yù)防將通過以下四個方面進(jìn)行闡述集束化方案

(ventilator

care

bundles，VCB)美國健康促進(jìn)研究所(IHI)提出VCB主要包括以下四點：近年來，口腔護(hù)理、清除呼吸機管路的冷凝水、手衛(wèi)生、戴手套、翻身等也被加入到VCB中床頭抬高每日喚醒預(yù)防應(yīng)激性潰瘍預(yù)防DVT演示者2015-06-14

08:19:03--------------------------------------------從以上VAP的預(yù)防措施可以看出，某單一的措施往往不能達(dá)到滿意的預(yù)防效果。近年來逐步提出VAP預(yù)防bundles，包括床頭抬高、每日喚醒、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防DVT、手衛(wèi)生等等集束化方案明顯降低VAP的發(fā)生率實施前：2.7-13.3%例/1000機械通氣日實施后：0-9.3

%例/1000機械通氣日指南建議：機械通氣患者應(yīng)實施VCB(1C)。演示者2015-06-14

08:19:05--------------------------------------------集束化方案有利于降低VAP的發(fā)生，減少機械通氣日VAP的治療抗菌藥物糖皮質(zhì)激素物理治療演示者2015-06-14

08:19:10--------------------------------------------VAP的治療包括物理治療和藥物治療VAP的抗菌藥物治療抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則初始經(jīng)驗性抗感染治療的給藥時機VAP的抗菌藥物治療抗菌藥物的選擇抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療單藥/聯(lián)合用藥策略抗菌藥物目標(biāo)性治療經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物抗菌藥物的使用療程抗感染治療療程抗感染治療的降階梯治療動態(tài)監(jiān)測血清PCT/CPIS演示者2015-06-14

08:19:11--------------------------------------------VAP的抗菌藥物治療包括經(jīng)驗性治療、目標(biāo)性治療氣道局部用藥抗菌藥物的Ⅰ.

抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則——給藥時機病死率（%）VAP患者應(yīng)盡早行抗菌藥物的經(jīng)驗性治療

（1C）– 抗感染時機延遲可使VAP病死率升高，醫(yī)療費用增加，機械通氣時間和住院天數(shù)延長延遲給藥可使VAP患者病死率升高各對照組P值均<0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。1.LunaCM.Chest.

1997;111:676-685.2.IreguiM.Chest.

2002;122(1):262-8.3.LunaCM.EurRespirJ.

2006;27:158-64.演示者2015-06-14

08:19:11--------------------------------------------早期經(jīng)驗性治療開始的時機非常關(guān)鍵，抗感染延遲將導(dǎo)致VAP病死率升高Ⅰ.

抗菌藥物初始經(jīng)驗性治療原則——抗菌藥物的選擇進(jìn)行初始經(jīng)驗性治療時，選擇抗菌藥物應(yīng)重點考慮以下三個因素VAP發(fā)生的時間（早發(fā)/晚發(fā)）本地區(qū)（甚至本病區(qū)）細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）以及患者是否存在MDR菌感染高危因素可能的病原菌可選擇藥物早發(fā)VAP（≤4天）、不存在或低多藥耐藥菌感染高危因素肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌抗菌藥物敏感的G-腸桿菌大腸埃希氏菌肺炎克雷伯菌變形桿菌沙雷氏菌MSSA廣譜青霉素/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦）或2代/3代頭孢菌素（如頭孢呋辛、頭孢噻肟）或喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星、環(huán)丙沙星）或窄譜碳青霉烯類（如厄他培南）晚發(fā)VAP（≥5天）、存在高多藥耐藥菌感染高危因素：⑴90天內(nèi)曾使用抗菌藥物；⑵入院超過5天；⑶居住在耐藥菌高發(fā)的社區(qū)或特殊醫(yī)療機構(gòu)；⑷正在接受免疫抑制治療或存在免疫功能障礙上述病原菌銅綠假單胞菌產(chǎn)ESBL腸桿菌科菌（如肺炎克雷伯菌）不動桿菌屬MRSA頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶頭孢吡肟）或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）考慮G-耐藥菌感染可聯(lián)用：⑴喹諾酮類（如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星）⑵氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）考慮G+耐藥菌感染可聯(lián)用：⑴利奈唑胺⑵糖肽類（如萬古霉素，替考拉寧）演示者2015-06-14

08:19:12--------------------------------------------進(jìn)行初始經(jīng)驗性治療時，選擇抗菌藥物應(yīng)重點考慮以下三個因素

VAP發(fā)生的時間（早發(fā)/晚發(fā)）本地區(qū)（甚至本病區(qū)）細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測資料（如病原菌譜及耐藥譜等）以及患者是否存在MDR菌感染高危因素抗菌藥物初始經(jīng)驗性抗感染治療-單藥/聯(lián)合用藥策略頭孢吡肟VS

頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星或左氧氟沙推薦：

VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療，若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療(1B)。演示者2015-06-14

08:19:19--------------------------------------------頭孢吡肟

VS

頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星或左氧氟沙治療VAP，氧合指數(shù)、CRP等炎癥指標(biāo)變化無影響所以指南推薦：

VAP患者初始經(jīng)驗性抗感染治療常規(guī)選用恰當(dāng)抗菌譜的單藥抗感染治療，若考慮病原體為多重耐藥致病菌，可選擇抗菌藥物的聯(lián)合治療抗菌藥物的目標(biāo)性治療:充分評估患者的臨床特征并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下進(jìn)行針對性治療的一種策略一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療VAP常見致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)多為MDR/XDR/PDR銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MRSA產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷白菌Ⅱ.

抗菌藥物目標(biāo)性治療演示者2015-06-14

08:19:19--------------------------------------------VAP的治療目標(biāo)是盡快有經(jīng)驗性治療轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療VAP常見致病菌(尤其是晚發(fā)VAP)多為MDR/XDR/PDR銅綠假單胞菌鮑曼不動桿菌MRSA產(chǎn)ESBL的大腸埃希菌或肺炎克雷白菌抗菌藥物的目標(biāo)性治療

單獨使用三代頭孢增加ESBL耐藥的機會，四代頭孢仍存在爭議，可選擇碳青霉烯類藥物或替加環(huán)素抗感染

幾種藥物總體在臨床治愈率、病死率及不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異，但利奈唑胺微生物學(xué)治愈率高于萬古單藥治療30-50%可產(chǎn)生耐藥菌，聯(lián)合用藥可降低不充分治療和無效治療的發(fā)生率目前不動桿菌對碳青霉烯類、含舒巴坦的b-類酰胺酶復(fù)方制劑、氨基糖苷類、四環(huán)素類及多粘菌素等仍有較高敏感性，在治療泛耐藥、全耐藥鮑曼不動桿菌感染引起的VAP時，主張選擇兩類或三類抗菌藥聯(lián)合治療此外，還需考慮藥物在危重患者體內(nèi)的PK/PD，影響因素有：藥物的作用方式(時間/濃度依賴)藥物的表觀分布容積與蛋白結(jié)合率患者的病理生理狀態(tài)(是否存在嚴(yán)重的毛細(xì)血管漏)血漿蛋白水平及循環(huán)、肝、腎功能情況患者接受治療的手段(CRRT/ECMO等)病原菌的MIC有條件需行藥物濃度監(jiān)測演示者2015-06-14

08:19:20--------------------------------------------目標(biāo)性治療的藥物選擇原則Ⅱ.

抗菌藥物目標(biāo)性治療對VAP患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療– 抗菌藥物的目標(biāo)性治療是在對患者臨床特征充分評估并獲取病原學(xué)培養(yǎng)及藥敏結(jié)果的前提下，按照致病菌藥敏結(jié)果給予抗菌藥物針對性治療的一種策略病原菌可選擇的藥物銅綠假單胞菌頭孢菌素類藥物（如頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟），或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南），或β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）可聯(lián)合使用抗假單胞菌的喹諾酮類（環(huán)丙沙星、左氧氟沙星），或氨基糖苷類（如阿米卡星、慶大霉素）鮑曼不動桿菌含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類復(fù)方制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦，氨芐西林/舒巴坦），或碳青霉烯類（如亞胺培南、美羅培南）可聯(lián)合使用氨基糖苷類（如阿米卡星），或四環(huán)素類（如米諾環(huán)素、多西環(huán)素、替加環(huán)素），或喹諾酮類（如左氧氟沙星、環(huán)丙沙星），或多粘菌素E產(chǎn)ESBL腸桿菌β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦），或碳青霉烯類

（如亞胺培南、美羅培南），或四環(huán)素類（如替加環(huán)素）MRSA利奈唑胺，或糖肽類（如萬古霉素，替考拉寧），或四環(huán)素類（如替加環(huán)素）演示者2015-06-14

08:19:20--------------------------------------------對VAP患者進(jìn)行經(jīng)驗性抗感染治療基礎(chǔ)上，一旦獲得病原學(xué)證據(jù)應(yīng)及時轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療常見病源菌及推薦使用抗生素經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物MDR/PDR感染時，靜脈用藥肺組織難以達(dá)到理想濃度，提高劑量可增加副作用風(fēng)險局部氣管用藥支氣管分泌物峰濃度可達(dá)靜脈給藥的200倍，谷濃度保持在靜脈給藥的20倍以上影響臨床療效因素：藥物微粒大小<1um易被呼氣氣流清楚>20um只沉積在鼻、咽、喉及上部氣管1-5um最適宜，沉積在細(xì)支氣管和肺泡pH值粘稠度霧化裝置超生霧化：微粒直徑在3-3.6um，流速低、顆粒小、濃度高，適于插管患者噴霧吸氣增強型噴霧振蕩篩噴霧演示者2015-06-14

08:19:21--------------------------------------------局部氣管用藥支氣管分泌物峰濃度可達(dá)靜脈給藥的200倍，谷濃度保持在靜脈給藥的20倍以上影響臨床療效因素，可能會誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物常用霧化抗菌藥物：氨基糖苷類：妥布霉素、慶大霉素、阿米卡星頭孢他定、萬古霉素、美羅培南、多粘菌素等多項研究顯示：與單純靜脈給藥比，聯(lián)合霧化吸入抗菌藥物可提高VAP治愈率，但不降低病死率常見副作用：支氣管痙攣氣道阻塞室上性心動過速增加多重耐藥菌發(fā)生風(fēng)險指南推薦：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療

(2C)。JAntimicrobChemother,2010,65:2645-2649AmJRespirCritCare

Med,2011,184:106-115演示者2015-06-14

08:19:22--------------------------------------------常用經(jīng)氣管局部使用抗菌藥物及副作用指南推薦：對多重耐藥非發(fā)酵菌肺部感染，全身抗感染治療效果不佳時，可考慮聯(lián)合霧化吸入氨基糖苷類或多粘菌素類等藥物治療Ⅳ.

抗菌藥物的使用療程

--抗感染治療療程抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素作出決定抗感染治療療程是否恰當(dāng)極其重要療程過短療程過長

無法完全清除致病菌治療失敗或肺炎復(fù)發(fā)清除病原菌效益下降增加誘發(fā)耐藥機會增加臟器負(fù)擔(dān)增加醫(yī)療費用增加藥物不良反應(yīng)演示者2015-06-14

08:19:23--------------------------------------------抗菌藥物的療程是臨床的難題抗感染療程需結(jié)合患者感染的嚴(yán)重程度、潛在的致病菌、臨床療效等因素作出決定抗感染治療療程短療程適用于：初始抗感染治療恰當(dāng)單一致病菌無膿腫免疫功能正常者較長療程適用于：初始抗感染治療無效多重耐藥菌感染復(fù)發(fā)風(fēng)險高免疫缺陷者演示者2015-06-14

08:19:27--------------------------------------------指南推薦：短療程適用于：長療程適用于：抗菌藥物的使用療程

--抗感染治療的降階梯治療降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識，研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP患者– 對VAP患者進(jìn)行抗菌藥物初始經(jīng)驗治療48-72h后，需及時評估患者臨床情況，根據(jù)細(xì)菌學(xué)監(jiān)測及藥敏試驗結(jié)果調(diào)整為可覆蓋病原菌、窄譜、安全及經(jīng)濟(jì)效應(yīng)比高的藥降階梯治療VAP降低肺炎復(fù)發(fā)率復(fù)發(fā)率P=0.03IbrahimEH.CritCareMed.

2001;29(6):1109-15.演示者2015-06-14

08:19:27--------------------------------------------降階梯治療策略已成為重癥感染患者抗菌藥物治療的國際共識，研究顯示，降階梯治療同樣適用于VAP患者動態(tài)監(jiān)測血清PCT動態(tài)監(jiān)測血清PCT有助于評估抗菌療效，連續(xù)監(jiān)測可指導(dǎo)用藥PCT水平建議＜0.25μg/L不使用或停止使用抗菌藥物0.25～0.5μg/L或與治療前相比下降幅度≥80%降階梯或停止使用抗菌藥物≥0.

5μg/L或與治療前相比下降幅度＜80%繼續(xù)沿用原抗菌方案≥0.

5μg/L或高于治療前水平更換抗菌藥物2項RCT研究發(fā)現(xiàn)按照以上原則調(diào)整抗感染方案可顯著縮短抗菌藥物使用天數(shù)、減少抗菌藥物的暴露，但不影響病死率及住院時間。指南推薦：運用血清PCT水平變化指導(dǎo)ICU

VAP的抗菌治療策略，可減少抗菌藥物暴露及選擇壓力，有利于確定適宜的用藥療程Eurrespirj,2009,34:1364-1375Lancet,2010,375:463-474演示者2015-06-14

08:19:29--------------------------------------------2項RCT研究發(fā)現(xiàn)動態(tài)監(jiān)測PCT，根據(jù)PCT的下降幅度調(diào)整抗感染方案，可顯著縮短抗菌藥物使用天數(shù)、減少抗菌藥物的暴露動態(tài)監(jiān)測CPISCPIS試一項綜合了臨床、影像和微生物學(xué)指標(biāo)，用于評估肺炎嚴(yán)重程度、抗感染療效和預(yù)后的評分系統(tǒng)CPIS>6分：連續(xù)10-21天抗感染治療CPIS

≤

6分：給予環(huán)丙沙星單藥治療，3天后再次評估≤6分者則停藥CPIS抗感染治療不僅減少抗菌藥物暴露和降低治療費用，還可減少抗菌藥物耐藥和二重感染的發(fā)生，但不影響病死率。Amjrespircritcare

med,2000,162:505-511演示者2015-06-14

08:19:30--------------------------------------------CPIS的動態(tài)監(jiān)測也能減少抗菌藥物暴露和降低治療費用，還可減少抗菌藥物耐藥和二重感染的發(fā)生，但不影響病死率。應(yīng)用糖皮質(zhì)激素對于危重患者使用糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)謹(jǐn)慎，尤其在沒有充分證據(jù)支持時，使用糖皮質(zhì)激素激素可能增加患者的死亡風(fēng)險糖皮質(zhì)激素28天病死率更高1指南推薦：VAP治療不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素(1C)1.RanzaniOT.CritCareMed.

2012;40(9):2552-61.演示者2015-06-14