機(jī)械通氣培訓(xùn)課件：呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置

呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)概述機(jī)械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)概述機(jī)械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則呼吸機(jī)概念什么是呼吸機(jī)？呼吸機(jī)是一種能代替、控制或改變?nèi)说恼Ｉ砗粑?，增加肺心臟儲(chǔ)備能力的裝置呼吸機(jī)發(fā)展史負(fù)壓呼吸機(jī)1928年

10月，Drinker和Shaw用他們研制的一臺(tái)被世人稱為“鐵肺”的箱式體外負(fù)壓通氣機(jī)治療一個(gè)因脊髓灰質(zhì)炎呼吸衷竭而昏迷的8歲女孩獲得成功，從而開創(chuàng)了機(jī)械通氣史上的一個(gè)里程碑呼吸機(jī)發(fā)展史正壓呼吸機(jī)1946年，美國Bennett公司研制出第一臺(tái)初具現(xiàn)代呼吸機(jī)基本結(jié)構(gòu)的間歇正壓呼吸機(jī)并應(yīng)用于臨床負(fù)壓通氣VS正壓通氣Pressure壓力Volume容量IEIE負(fù)壓通氣正壓通氣正壓機(jī)械通氣根據(jù)與病人連接的方式可分為有創(chuàng)機(jī)械通氣無創(chuàng)機(jī)械通氣有創(chuàng)正壓呼吸機(jī)有創(chuàng)正壓呼吸機(jī)呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)概述機(jī)械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則機(jī)械通氣的過程時(shí)間壓力A觸發(fā)B吸氣過程C吸呼切換D呼氣過程機(jī)械通氣的過程開始送氣送氣過程結(jié)束送氣呼氣觸發(fā)呼吸機(jī)自動(dòng)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）病人觸發(fā)時(shí)間壓力觸發(fā)機(jī)器自動(dòng)觸發(fā)（時(shí)間觸發(fā)）

：病人無自主呼吸或無力觸發(fā)時(shí)間如：設(shè)置呼吸頻率為10次/min，病人無觸發(fā)，呼吸機(jī)將每6秒送氣一次壓力觸發(fā)病人觸發(fā)：病人吸氣引起管路壓力下降或流量發(fā)生變化壓力觸發(fā)流量觸發(fā)時(shí)間壓力壓力觸發(fā)：病人吸氣時(shí)氣道內(nèi)壓力降低，呼吸機(jī)檢測到此壓力變化而起動(dòng)送氣，從而完成同步吸氣。t病人觸發(fā)——壓力觸發(fā)壓力壓力PEEP觸發(fā)靈敏度時(shí)間流量觸發(fā)：在呼吸機(jī)環(huán)路內(nèi)輸送一恒定的持續(xù)氣流，由微機(jī)檢測呼吸回路中入口和出口兩端的氣流流速，當(dāng)兩端氣流流速差值達(dá)預(yù)定水平時(shí)即觸發(fā)呼吸機(jī)送氣。較壓力觸發(fā)敏感?；A(chǔ)氣流病人觸發(fā)——流量觸發(fā)吸氣過程呼吸機(jī)輸出的不是多少壓力、多少容量，而是多大流速的氣體隨著氣體進(jìn)入呼吸回路及病人肺部，產(chǎn)生一定容量及壓力以容量為目標(biāo)（潮氣量恒定，容量控制VCV）以壓力為目標(biāo)（吸氣壓力恒定，壓力控制PCV或壓力支持PSV）壓力時(shí)間吸呼切換流速0容量控制VCV：時(shí)間切換由潮氣量、吸氣流速、流速波形、平臺(tái)時(shí)間決定吸氣時(shí)間壓力0吸呼切換時(shí)間流速時(shí)間0壓力控制PCV：時(shí)間切換直接設(shè)定吸氣時(shí)間，送氣時(shí)間達(dá)到設(shè)置的吸氣時(shí)間時(shí)切換吸氣時(shí)間壓力吸呼切換時(shí)間壓力支持PSV：流速切換呼氣靈敏度：流速下降至峰值流速的百分比時(shí)切換壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度呼氣過程呼氣末正壓(PEEP)：在正壓通氣過程中，給予一個(gè)呼氣相的氣道正壓，使氣道壓力≥0，此氣道正壓稱為呼氣末正壓。維持氣道和肺泡的開發(fā)或擴(kuò)張狀態(tài)壓力PEEP時(shí)間指令通氣與自主呼吸呼吸機(jī)觸發(fā)時(shí)間切換（呼吸機(jī)切換）病人觸發(fā)流速切換（病人切換）指令通氣自主呼吸指令通氣自主呼吸呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)概述機(jī)械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則呼吸模式介紹呼吸模式輔助/控制通氣(A/C)（指令通氣）同步間歇指令通氣(SIMV)（指令通氣+自主呼吸）自主呼吸(Spont)（自主呼吸）雙相氣道正壓通氣（Bi-level）選擇A/C、SIMV還是PSV取決于醫(yī)生判斷應(yīng)該對(duì)患者實(shí)施多大程度的輔助。輔助/控制通氣(A/C)控制通氣(Control)病人無自主呼吸時(shí)，呼吸機(jī)按預(yù)置好的參數(shù)對(duì)病人進(jìn)行控制通氣。觸發(fā)、吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制時(shí)間壓力輔助通氣(Assist)病人有自主呼吸時(shí)，病人觸發(fā)后呼吸機(jī)給予輔助通氣病人觸發(fā)，吸氣過程、切換由呼吸機(jī)控制時(shí)間壓力輔助/控制通氣(A/C)Control＋Assist，可自動(dòng)轉(zhuǎn)換病人有自主呼吸則觸發(fā)呼吸機(jī)行Assist如無自主呼吸或不能在機(jī)械通氣周期內(nèi)觸發(fā)呼吸機(jī)(呼吸過慢、微弱），則行控制通氣。時(shí)間壓力AC輔助/控制通氣(A/C)可提供較高輔助安全，病人呼吸做功較少容易產(chǎn)生呼吸機(jī)依賴，呼吸肌萎縮輔助/控制通氣(A/C)容量控制

(VCV)輔助/控制通氣(A/C)壓力控制

(PCV)容量控制

(VCV)呼吸機(jī)提供恒定的潮氣量給病人通氣，而氣道壓將隨病人氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。壓力0優(yōu)點(diǎn)：保證通氣量缺點(diǎn)：設(shè)置固定流速，可能與患者需求不匹配。因此臨床上頻繁的出現(xiàn)氣道高壓報(bào)警、患者比較緊張煩躁、三凹征、負(fù)壓性肺水腫等壓力控制

(PCV)優(yōu)點(diǎn)：氣道壓力穩(wěn)定，同步性較好缺點(diǎn)：以設(shè)置的壓力為目標(biāo)進(jìn)行送氣，其流速是接近正常生理的減速波，人機(jī)同步性較容控好。然而潮氣量會(huì)隨患者病情的變化而變化，可能與患者需求不匹配PEEP時(shí)間呼吸機(jī)提供恒定的通氣壓力給病人通氣，而病人潮氣量將隨氣道阻力和順應(yīng)性的變化而變化。壓力自主呼吸(SPONT)時(shí)間由病人觸發(fā)病人在一定程度上可控制吸氣過程和切換（潮氣量、吸氣時(shí)間）壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度對(duì)病人的輔助相對(duì)較小通常作為撤機(jī)前的模式或鍛煉自主呼吸病人更舒適、人機(jī)同步性更好鍛煉自主呼吸，避免呼吸機(jī)依賴需病人自主做功較多，容易引起呼吸肌疲勞持續(xù)氣道正壓

(CPAP)自主呼吸(SPONT)壓力支持(PSV)壓力支持

(PSV)病人觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后得到一定水平的壓力支持時(shí)間壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度壓力支持

(PSV)優(yōu)點(diǎn)能有效地幫助病人克服人工氣道產(chǎn)生的阻力，減少呼吸做功，防止呼吸肌疲勞缺點(diǎn)病人無自主觸發(fā)時(shí)無通氣，可引起窒息需根據(jù)病人病情調(diào)整支持水平回路有大量氣體泄露，可引起持續(xù)吸氣壓力輔助，呼吸機(jī)就不能切換到呼氣相窒息通氣雙向轉(zhuǎn)換

(ApneaVentilation)呼吸機(jī)監(jiān)測一次呼吸開始到下一次呼吸開始的時(shí)間如果這個(gè)時(shí)間超過了操作者設(shè)定的窒息通氣間隔時(shí)間(默認(rèn)值：20秒)，窒息通氣開始按照預(yù)設(shè)值（壓力控制或容量控制方式）工作當(dāng)呼吸機(jī)監(jiān)測到病人有二次連續(xù)的自主呼吸，窒息通氣自動(dòng)停止，按原模式通氣同步間歇指令通氣(SIMV)同步間歇指令通氣(SIMV)A/C+自主呼吸時(shí)間壓力SIMV原理每個(gè)呼吸周期分為同步窗自主呼吸窗同步窗 自主呼吸窗SIMV原理在同步窗內(nèi)病人有觸發(fā)，呼吸機(jī)給予一次輔助通氣A，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸在同步窗內(nèi)病人無觸發(fā)，同步窗結(jié)束后呼吸機(jī)給予一次控制通氣C，之后進(jìn)入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗內(nèi)有觸發(fā)，給予一次輔助通氣A 同步窗內(nèi)無觸發(fā)，給予一次控制通氣C同步窗 自主呼吸窗 同步窗自主呼吸可提供較高輔助，也可提供較小輔助相對(duì)A/C模式，人機(jī)同步性有所改善可以鍛煉自主呼吸機(jī)對(duì)病人的輔助需設(shè)置合理同步間歇指令通氣(SIMV)呼吸機(jī)的基本模式呼吸模式呼吸方式輔助/控制通氣A/C容量控制VCV壓力控制PCV同步間歇指令通氣SIMVVCV+PSV/CPAPPCV+PSV/CPAP自主呼吸SPONT持續(xù)氣道正壓CPAP壓力支持PSV雙水平正壓通氣Bilevel在呼吸周期間呼吸器產(chǎn)生兩種不同水平的PEEP（CPAP），其時(shí)間、壓力各自調(diào)節(jié)，病人可以在兩個(gè)水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。它是自主呼吸、時(shí)間調(diào)節(jié)、壓力控制為其特征的一種通氣模式。BiLevel屬定壓型通氣模式，有吸氣壓（Phigh）和呼氣壓（Plow）兩個(gè)水平，其兩個(gè)水平壓力調(diào)節(jié)互不影響；吸氣壓時(shí)間（Thigh），呼吸頻率（f）。這四個(gè)參數(shù)調(diào)節(jié)方式可有多種通氣模式。Bilevel的優(yōu)勢PCV

的局限性呼氣有一定阻力吸氣時(shí)間設(shè)定過長會(huì)引起不同步在任何輔助通氣下都允許病人自主呼吸人機(jī)更加同步為自主呼吸提供更多支持呼吸監(jiān)測更完善減少鎮(zhèn)靜劑的使用ThisStudyWasDoneAtMDAndersonHospitalOnAdult

Patients如何應(yīng)用Bilevel常比通氣氣道壓力釋放通氣（APRV）T參數(shù)調(diào)節(jié)增加平均氣道壓是改善氧合的重要方法－增加PEEPH－增加PEEPL－延長TH增加PEEPH與PEEPL的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼堿氧合進(jìn)一步惡化時(shí)，可嘗試IRV或APRV什么是APRVAPRV

（氣道壓力釋放通氣）很好地利用了一個(gè)瞬間呼氣實(shí)現(xiàn)壓力釋放通氣時(shí)TL極短APRV

也是一種反比通氣所有自主呼吸均在高壓時(shí)段完成Spontaneous

BreathsPTrelease?APRV的優(yōu)勢APRVvs

PC-IRVLowerpeakairway

pressuresLesssedation

requiredFewerptsrequirepressor

agentsBettercardiacindexBetterurineoutputCriticalCare2001;5:221-226APRVvsSIMVinPediatricPatients

(n=15)MHalfer,RLinetal.PediatrCritCareMed2001;2:

243-46臨床優(yōu)勢總結(jié)能在較低PIP情況下有效的進(jìn)行氣體交換，但不增加MAP允許自主呼吸患者較舒適在高低拐點(diǎn)加強(qiáng)通氣效果APRV的應(yīng)用哪些患者不適合采用APRV氣道阻力增高的病人無法在2秒內(nèi)排空肺的病人哮喘及COPD

病人呼吸模式的應(yīng)用及參數(shù)設(shè)置呼吸機(jī)概述機(jī)械通氣的過程呼吸模式介紹參數(shù)設(shè)置的基本原則參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)的主要原則有效：維持基本通氣和氧合安全：避免呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷(ALI)循環(huán)抑制等舒適：提高人機(jī)協(xié)調(diào)性參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)（建議值）參數(shù)設(shè)置與調(diào)節(jié)呼吸頻率容量控制相關(guān)參數(shù)壓力控制相關(guān)參數(shù)壓力支持相關(guān)參數(shù)公共參數(shù)PEEP觸發(fā)靈敏度氧濃度呼吸頻率對(duì)于COPD患者，常設(shè)置較慢頻率，有利于改善氣體陷閉對(duì)于ARDS患者，常使用較快頻率、較小潮氣量，有利于避免氣壓傷CO2潴留，可通過提高呼吸頻率改善；但頻率過快會(huì)導(dǎo)致呼氣時(shí)間不足，產(chǎn)生內(nèi)源性PEEP成人：通常12~20次/min（建議值）呼氣時(shí)間不足，導(dǎo)致內(nèi)源性PEEP流速時(shí)間0容量控制VCV潮氣量流速波形峰值流速平臺(tái)時(shí)間容量控制相關(guān)參數(shù)潮氣量（VT）由理想體重IBW決定通常6~12ml/kg監(jiān)測平臺(tái)壓，使平臺(tái)壓＜30cmH2O－避免肺過度膨脹(容積傷)理想體重男性=

50

+

0.91

x

(Ht

-

152.4)女性=

45.5

+

0.91

x

(Ht

-

152.4)TheAcuteRespiratoryDistressSyndromeNetwork:Ventilationwithlowertidalvolumesascomparedwithtraditionaltidalvolumesforacutelunginjuryandtheacuterespiratorydistresssyndrome.NEnglJMed2000;

342:1301-1308方波遞減波較符合正常生理－（通常選擇遞減波）流速時(shí)間0遞減波方波流速波形遞減波的優(yōu)勢氣道峰壓低改善人機(jī)協(xié)調(diào)性降低呼吸功促進(jìn)氣體分布、減少死腔－延長吸氣時(shí)間流速波形成人一般設(shè)置40~60

L/min作用滿足病人吸氣初期的通氣需求調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間注意監(jiān)測氣道峰壓吸氣/呼氣時(shí)間病人主觀感受人機(jī)協(xié)調(diào)性峰值流速流速不足峰值流速壓力0時(shí)間流速過大峰值流速壓力0時(shí)間平臺(tái)時(shí)間的設(shè)定可以促進(jìn)氣體在肺內(nèi)的均勻分布根據(jù)病人情況設(shè)定－建議呼吸周期10%－不超過呼吸周期15%平臺(tái)時(shí)間壓力控制PCV吸氣壓力吸氣時(shí)間壓力上升梯度壓力控制相關(guān)參數(shù)吸氣壓力根據(jù)潮氣量及呼吸頻率設(shè)置和調(diào)節(jié)評(píng)估－氣道壓力－血?dú)庵笜?biāo)－氧飽和度－胸廓活動(dòng)度吸氣壓力吸氣時(shí)間成人0.8~1.2

s（參考）COPD可適當(dāng)延長呼氣時(shí)間ARDS可適當(dāng)延長吸氣時(shí)間兒童0.6~1s（參考）新生兒0.3~0.6s（參考）吸呼比參考值：1:1.5~1:2吸氣時(shí)間延長吸氣時(shí)間，增加平均氣道壓改善氧合實(shí)施反比通氣監(jiān)測平臺(tái)壓縮短吸氣時(shí)間，延長呼氣時(shí)間減輕氣體陷閉吸氣時(shí)間PCV時(shí)吸氣時(shí)間評(píng)估吸氣時(shí)間流速時(shí)間0吸氣時(shí)間合適吸氣時(shí)間過長吸氣時(shí)間過短壓力上升梯度從基線壓上升到設(shè)置壓力的時(shí)間CIRCcmH2OINSPEXPPS40302010010-806042000204060-80.V

L min20

04812s2610PLOT UNFREEZE壓力上升梯度建議設(shè)置默認(rèn)值50%自主吸氣較強(qiáng)可適當(dāng)增加呼吸較平穩(wěn)可適當(dāng)降低壓力上升梯度壓力支持PSV壓力支持呼氣靈敏度壓力支持相關(guān)參數(shù)壓力支持PS壓力支持PS5~7cmH2O可克服人工氣道阻力若病人需要額外輔助，需適當(dāng)增加壓力支持評(píng)估－潮氣量－呼吸頻率－有無呼吸困難時(shí)間呼氣靈敏度EsensPSV時(shí)流速下降至峰值流速的百分比時(shí)切換為呼氣壓力流速時(shí)間0呼氣靈敏度呼氣靈敏度對(duì)吸氣時(shí)間的影響吸氣峰流量45%25%15%TI呼氣靈敏度呼氣靈敏度漏氣量過大時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)持續(xù)送氣，無法切換為呼氣首先處理漏氣其次可通過調(diào)高呼氣靈敏度或打開漏氣補(bǔ)償LC處理40%

(Set)35%(Leak

Rate)25%

(Set)Flow呼氣靈敏度一般設(shè)置25%COPD可適當(dāng)增大ARDS可適當(dāng)減小呼氣靈敏度呼氣靈敏度在COPD患者中的設(shè)置呼氣靈敏度呼氣靈敏度對(duì)呼吸形式和人機(jī)協(xié)調(diào)性的影響呼氣靈敏度呼氣靈敏度對(duì)吸氣做功的影響呼氣靈敏度呼氣靈敏度在COPD患者中的設(shè)置適當(dāng)增大ETS－改善人機(jī)協(xié)調(diào)－降低PEEPi－降低呼吸觸發(fā)做功呼氣靈敏度呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設(shè)置呼氣靈敏度呼氣靈敏度對(duì)呼吸形式的影響呼氣靈敏度呼氣靈敏度對(duì)呼吸功的影響呼氣靈敏度呼氣靈敏度在ALI/ARDS患者中的設(shè)置適當(dāng)降低ETS－改善呼吸形式－降低呼吸功呼氣靈敏度呼氣靈敏度過大呼氣靈敏度呼氣靈敏度過小呼氣靈敏度公共參數(shù)觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓氧濃度觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)成人-0.5~-2

cmH2O(參考)流量觸發(fā)成人1~3

L/min

(參考)兒童1~2

L/min

(參考)新生兒0.5~1L/min

(參考)通常選擇流量觸發(fā)，觸發(fā)做功更小，響應(yīng)速度更快觸發(fā)靈敏度越小，越容易觸發(fā)，但容易引起誤觸發(fā)觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較觸發(fā)靈敏度流量觸發(fā)與壓力觸發(fā)比較響應(yīng)速度更快降低病人觸發(fā)做功無效觸發(fā)病人有吸氣動(dòng)作，但不能觸發(fā)呼吸機(jī)送氣常見于COPD患者原因內(nèi)源性PEEP觸發(fā)靈敏度、PEEP設(shè)置不當(dāng)無效觸發(fā)的處理調(diào)節(jié)觸發(fā)設(shè)定降低觸發(fā)靈敏度改壓力觸發(fā)為流量觸發(fā)觀察內(nèi)源性PEEP慢性阻塞性肺病/哮喘患者解除阻塞應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑設(shè)定呼氣末正壓設(shè)置合適的呼氣時(shí)間IntensiveCare

Med(2006)32:1515-1522雙觸發(fā)在一次觸發(fā)送氣后，緊接著又發(fā)生了一次吸氣努力觸發(fā)送氣雙觸發(fā)的原因及處理潮氣量過?。ㄔ黾映睔饬?？）壓力不足（增加吸氣壓力？）吸氣時(shí)間過短（延長吸氣時(shí)間？）患者自主呼吸較強(qiáng)（考慮鎮(zhèn)靜？）誤觸發(fā)患者并無吸氣觸發(fā)，而呼吸機(jī)不斷、不規(guī)律觸發(fā)送氣誤觸發(fā)的原因及處理管路積水：管路排水管路漏氣：矯正漏氣觸發(fā)靈敏度太小：增加觸發(fā)靈敏度呼氣末正壓PEEP呼氣末正壓PEEP呼氣末肺泡壓大于0實(shí)際上PEEP在整個(gè)呼吸周期皆存在使呼吸周期的基線上臺(tái)，影響峰壓、平臺(tái)壓和平均氣道壓呼氣末正壓的生理學(xué)意義無氣道陷閉的肺組織，如ARDS增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡改善通氣血流比增加肺順應(yīng)性減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷呼氣末正壓的生理學(xué)意義氣道陷閉的肺組織，如COPD改善吸氣觸發(fā)做功呼氣末正壓(PEEP)一般設(shè)置3~5cmH2O根據(jù)病人個(gè)體情況設(shè)置COPD一般設(shè)置內(nèi)源性PEEP的50％～75％ARDS最佳PEEP設(shè)置由ARDS

net發(fā)布的關(guān)于利用PEEP-FiO2表格選擇快速法：床旁最佳PEEP設(shè)置肺復(fù)張后利用PEEP遞減法壓力指數(shù)法根據(jù)監(jiān)測食道壓設(shè)置COPD——PEEP的選擇直接測量PEEPi，50％～75％

PEEPi作為PEEP水平的選擇標(biāo)準(zhǔn)，一般不超過80%逐漸提高PEEP水平，通過觀察機(jī)械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺(tái)壓不變或略有降低，達(dá)一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP

為最佳PEEPPEEPi測量PEEP設(shè)置為0按呼氣暫停鍵注意自主呼吸干擾ARDS——PEEP的選擇由ARDS

net發(fā)布的關(guān)于利用PEEP-FiO2表格選擇快速法：床旁最佳PEEP設(shè)置肺復(fù)張后利用PEEP遞減法壓力指數(shù)法根據(jù)監(jiān)測食